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    腹瀉型腸易激綜合征肝郁脾虛證中醫(yī)研究進(jìn)展

    2022-11-19 23:23:29劉雅萍王紅霞
    實(shí)用中醫(yī)藥雜志 2022年8期
    關(guān)鍵詞:維溴銨肝郁脾虛

    劉雅萍,王紅霞,王 威

    (1.天津中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院2019級(jí)碩士研究生、國(guó)家中醫(yī)針灸臨床醫(yī)學(xué)研究中心,天津 300193;2.天津中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院,天津 300193)

    腸易激綜合征(irritable bowel syndrome,IBS)是一種以腹痛、腹脹或腹部不適為主要癥狀,與排便相關(guān)或伴隨排便習(xí)慣如頻率和(或)糞便性狀改變,通過(guò)臨床常規(guī)檢查,尚無(wú)法發(fā)現(xiàn)能解釋這些癥狀的器質(zhì)性疾?。?]。臨床上常見(jiàn)的排便習(xí)慣異常表現(xiàn)為便秘、腹瀉,或便秘與腹瀉交替[2]。IBS的分類(lèi)主要是根據(jù)IBS患者排便習(xí)慣的改變,數(shù)據(jù)表明,糞便性狀比排便頻率更能反映結(jié)腸通過(guò)時(shí)間[3-4],所以羅馬IV標(biāo)準(zhǔn)建議根據(jù)Bristol糞便性狀量表進(jìn)行IBS亞型分類(lèi),即根據(jù)排便異常時(shí)的主要糞便性狀,將IBS分為腹瀉型腸易激綜合征(irritable bowel syndrome with diarrhea,IBS-D)、便秘型腸易激綜合征(irritable bowel syndrome with constipation,IBS-C)、混合型腸易激綜合征(mixed irritable bowel syndrome,IBS-M)和未定型腸易激綜合征(irritable bowel syndrome unsubtype,IBS-U)4種亞型。臨床觀察和相關(guān)文獻(xiàn)顯示,我國(guó)IBS腹瀉型發(fā)病率最高[5]。我國(guó)普通人群IBS總體患病率1.4%~11.5%,僅25%的IBS患者到醫(yī)院就診[1]。IBS的發(fā)病機(jī)制尚未被完全闡明,目前認(rèn)為是多因素共同致病的結(jié)果,相關(guān)的發(fā)病機(jī)制有腸-腦互動(dòng)異常,內(nèi)臟高敏感,胃腸道動(dòng)力異常,腸道低度炎癥通過(guò)激活腸道免疫-神經(jīng)系統(tǒng),焦慮、抑郁及急性和慢性應(yīng)激等[1]。

    中醫(yī)古書(shū)籍中沒(méi)有“腸易激綜合征”的病名,腸易激綜合征的中醫(yī)病名根據(jù)主要癥狀的不同,屬“泄瀉”“便秘”“腹痛”等范疇[5]。首載“泄瀉”的《內(nèi)經(jīng)》對(duì)于腹瀉癥狀有著“鶩溏”、“飧泄”、“濡泄”、“洞泄”、“注下”、“后泄”等病名概括。對(duì)于肝郁脾虛型IBS-D的癥狀,古醫(yī)籍中也有所論述,《類(lèi)經(jīng)·卷三十》曰:“木強(qiáng)則侮土,故善瀉也?!庇涊d了肝脾與泄瀉的關(guān)系。飲食、起居、情志失宜與泄瀉的關(guān)系在《素問(wèn)·舉痛論》表述為“怒則氣逆,甚則嘔血及飧泄。”而肝氣郁滯、橫逆乘脾的具體病機(jī)則在《景岳全書(shū)·雜病謨·泄瀉》有所表述:“凡遇怒氣便作泄瀉者,必先以怒時(shí)夾食,致傷脾胃,故但有所犯,即隨觸而發(fā),此肝脾二臟之病也。蓋以肝木克土,脾氣受傷而然?!逼洳∫虿C(jī)、診斷及治法的歸納總結(jié)對(duì)于臨床工作及研究有著重要意義。

    1 病因病機(jī)

    脾胃虛弱和(或)肝失疏泄是IBS發(fā)病的重要環(huán)節(jié),諸多原因?qū)е缕⑹Ы∵\(yùn),運(yùn)化失司,肝失疏泄,橫逆犯脾,脾氣不升則泄瀉[6]。肝郁脾虛被認(rèn)為是腸易激綜合征腹瀉型的基本病機(jī),肝郁脾虛的代表方痛瀉要方常被用作腸易激綜合征腹瀉型的基本方[5]。肝郁脾虛證IBS-D的病因病機(jī)在歷代醫(yī)家的論述中也各有不同。陳婷等[7]總結(jié)出肝木影響脾土主要表現(xiàn)為兩種情況:一為疏泄不及,土失木疏,氣壅而滯,則發(fā)為腹痛、腹脹;一為疏泄太過(guò),橫逆脾胃,致脾胃運(yùn)化失司,而致泄瀉。同時(shí)腹痛等癥狀也可以是由于脾虛影響肝之疏泄,即“土壅木郁”而導(dǎo)致的。周亨德教授認(rèn)為肝郁脾虛為發(fā)病之本,肝若不能疏泄則氣機(jī)郁結(jié),可引起肝脾之不和,而脾失于健運(yùn)則脾主升清功能失常,“清氣在下,則生饗泄”(《素問(wèn)·陰陽(yáng)應(yīng)象大論》)[8]。沈舒文教授認(rèn)為情志失調(diào),肝失柔和,肝陽(yáng)怒張,脾土受伐,運(yùn)化失司,腹痛、腹瀉發(fā)作[9]。所謂“肝為起病之源,脾為傳病之所”。劉周懷等[10]認(rèn)為肝氣郁結(jié),肝失疏泄,橫逆脾土,脾失健運(yùn),升降失調(diào),則可出現(xiàn)排便異常;肝木疏泄太過(guò),往往導(dǎo)致腹瀉,肝氣郁結(jié)則導(dǎo)致腹痛和便秘。徐景藩教授認(rèn)為肝木不梳,橫克中土,氣機(jī)郁滯,不通則痛,則令腹痛,脾主運(yùn)化水濕功能不得肝氣之條達(dá),水濕并走腸道,傳導(dǎo)失司則致泄瀉,總的來(lái)說(shuō),以肝郁為標(biāo),脾虛為本[11]。

    2 臨床表現(xiàn)

    《腸易激綜合征中醫(yī)診療專(zhuān)家共識(shí)意見(jiàn)(2017)》[6]中注明肝郁脾虛證的主要表現(xiàn)為腹痛即瀉,瀉后痛減,同時(shí)伴有急躁易怒;次要表現(xiàn)或兼有兩脅脹滿(mǎn),或納呆,或身倦乏力,舌淡胖,可有齒痕,苔薄白,脈弦細(xì)。歷代醫(yī)家對(duì)于肝郁脾虛證IBS-D的臨床表現(xiàn)也各有論述。張聲生等[12]通過(guò)對(duì)360例IBS-D患者研究發(fā)現(xiàn),肝郁脾虛證IBS-D主要癥狀頻次依次為腹痛即瀉、瀉后痛緩,脈弦或弦細(xì),腸鳴矢氣,腹部脹痛、痛處不定,情志抑郁、善太息,苔薄白。時(shí)樂(lè)等[13]通過(guò)分析211例IBS-D患者,發(fā)現(xiàn)在肝郁脾虛證中,出現(xiàn)的最多的癥狀依次為腹瀉、腹痛、腸鳴、黏液便、排便不盡感。魏瑋等[14]認(rèn)為肝郁脾虛證IBS-D臨床常見(jiàn)腹痛即瀉,瀉后痛減,腸鳴矢氣,少腹拘急,胸脅脹滿(mǎn),食欲不振,便下黏液,舌淡紅苔薄白,脈弦細(xì)。可見(jiàn)不同醫(yī)家對(duì)于肝郁脾虛證IBS-D癥狀描述略有不同,但對(duì)于其主要癥狀的認(rèn)識(shí)都是腹痛、腹瀉,瀉后痛減,同時(shí)可伴有以情志抑郁、急躁、兩脅和(或)腹部脹滿(mǎn)等為主的情志異常及氣機(jī)不暢的癥狀,舌脈普遍表現(xiàn)為淡紅舌薄白苔,脈弦或弦細(xì)。

    3 治療方法

    3.1 中藥

    痛瀉要方。痛瀉要方在《腸易激綜合征中醫(yī)診療專(zhuān)家共識(shí)意見(jiàn)》[6]中已經(jīng)被用作治療肝郁脾虛證IBS-D的標(biāo)準(zhǔn)方,說(shuō)明痛瀉要方治療該病證有著公認(rèn)的療效,古今醫(yī)家對(duì)于痛瀉要方都有著許多論述和研究。蔡淦教授臨證常用痛瀉要方加味治療腸易激綜合征,腹痛重用白芍,加用甘草,腹脹加柴胡、枳殼,或青皮、木香,腹瀉甚者加葛根,大便糊或白色粘液便者加澤瀉、茯苓、薏苡仁等隨證加減之法[15]。姚思杰等[16]收集116例肝郁脾虛證IBS-D患者并隨機(jī)均分為58例,治療組予痛瀉要方顆粒劑治療,對(duì)照組予匹維溴銨片治療,結(jié)果顯示患者中醫(yī)證候療效總有效率治療組明顯高于對(duì)照組(P<0.05)。王雅霄等[17]給予痛瀉要方加減治療48例肝郁脾虛證IBS-D患者作為治療組,與給予匹維溴銨片的50例肝郁脾虛證IBS-D患者進(jìn)行對(duì)照,結(jié)果總有效率治療組(89.5%)優(yōu)于對(duì)照組(76.0%),兩組比較有顯著性差異(P<0.05)。說(shuō)明以痛瀉要方為基本方對(duì)于肝郁脾虛證IBS-D的療效明顯優(yōu)于西藥。

    四逆散。四逆散疏肝理脾,透邪解郁,為調(diào)和肝脾的基礎(chǔ)方,臨床上常用此方加減治療肝脾氣郁所致的脘腹脹痛諸癥。周向陽(yáng)等[18]以四逆散加減治療肝郁脾虛證IBS-D患者120例,腸鳴泄瀉者加防風(fēng)、木香、厚樸,便溏完谷不化、乏力者加黃芪、黨參、炒苡仁等,結(jié)果顯示臨床治愈86例、有效34例、總有效率為100%。尹秋鳳等[19]予加味四逆散加減治療肝郁脾虛證IBS-D,結(jié)果顯示在諾丁漢健康量表NHP評(píng)分、證候積分上,治療組的改善情況優(yōu)于對(duì)照組。谷春雨等[20]予加味四逆散治療肝郁脾虛證IBS-D患者60例作為治療組,對(duì)照組予匹維溴銨片治療,結(jié)果總有效率治療組(92.5%)高于對(duì)照組(77.5%),差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。表明以四逆散為基礎(chǔ)方進(jìn)行IBS-D的治療療效甚佳,對(duì)比西藥治療,對(duì)于癥狀的改善更加顯著。

    參苓白術(shù)散。參苓白術(shù)散是治療腹瀉病的傳統(tǒng)古方,因腹瀉病位主要在脾,病性主要為濕,參苓白術(shù)散健脾益氣,滲濕止瀉,故對(duì)于各種泄瀉,尤其是脾虛濕盛泄瀉均有效果。鄒濟(jì)源等[21]運(yùn)用升清健脾固腸法治療肝郁脾虛證IBS-D,其方藥組成以參苓白術(shù)散為底方進(jìn)行加減,并于西藥進(jìn)行對(duì)比,顯示出升清健脾固腸法能有效改善臨床癥狀,提高療效和患者生活質(zhì)量。孫大娟等[22]在參苓白術(shù)散為底方及基礎(chǔ)上加減組成自擬方加味理腸飲,治療肝郁脾虛證IBS-D30例,并與匹維溴銨片進(jìn)行對(duì)照,結(jié)果總有效率加味理腸飲組(90%)高于對(duì)照組(70%),差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。林文成等[23]運(yùn)用參苓白術(shù)散聯(lián)合氟哌噻噸美利曲辛片治療肝郁脾虛證IBS-D,擬以參苓白術(shù)散改善腹瀉腹痛的癥狀,配合氟哌噻噸美利曲辛片改善患者抑郁、焦慮等癥狀,結(jié)果臨床癥狀和精神狀態(tài)均獲得顯著療效。

    3.2 針灸

    針灸不論是改善癥狀還是根治、康復(fù),都有不可替代的作用。對(duì)于“泄瀉”,針灸辨證取穴的療效也較好,WHO更是將“泄瀉”列為針灸的優(yōu)勢(shì)病種之一[24]。研究發(fā)現(xiàn)針灸可能通過(guò)對(duì)中樞神經(jīng)系統(tǒng)、免疫系統(tǒng)、內(nèi)分泌系統(tǒng)、胃腸動(dòng)力的調(diào)節(jié)作用,多環(huán)節(jié)、多層次、多靶點(diǎn)的作用機(jī)制來(lái)治療的IBS[25]。王茜等[26]采用針刺結(jié)合艾灸治療肝郁脾虛證IBS-D患者56例為治療組,對(duì)照組用馬來(lái)酸曲美布汀片口服,結(jié)果顯示臨床總有效率治療組(89.29%)高于對(duì)照組(78.18%),差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。同時(shí)研究發(fā)現(xiàn)針灸具有糾正腸道菌群失調(diào)、減緩或加速腸道運(yùn)動(dòng)及激活和釋放腦腸肽的作用。裴麗霞等[27]通過(guò)針刺治療肝郁脾虛證IBS-D患者,并與口服得舒特進(jìn)行對(duì)照,結(jié)果總有效率針刺組(90.0%)高于西藥組(80.0%),差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。儲(chǔ)浩然等[28]通過(guò)針刺天樞、上巨虛、肝俞、脾俞、太沖,得氣后對(duì)天樞、上巨虛施以艾炷進(jìn)行溫針灸治療肝郁脾虛證IBS-D患者,與常規(guī)針刺組進(jìn)行對(duì)照,結(jié)果顯示溫針灸組療效顯著優(yōu)于常規(guī)針刺組,認(rèn)為溫針灸具有疏通經(jīng)絡(luò)、運(yùn)行氣血、調(diào)節(jié)免疫的作用。李?lèi)偟龋?9]采用針刺結(jié)合隔姜灸神闕穴治療肝郁脾虛證IBS-D,與口服蒙脫石散與氟哌噻噸美利曲辛片聯(lián)合治療進(jìn)行對(duì)照,結(jié)果總有效率治療組(91.5%)高于對(duì)照組(73.9%),針灸治療IBS-D療效確切,并能改善焦慮抑郁狀態(tài)。綜上所述,針灸治療肝郁脾虛證IBS-D療效顯著,且優(yōu)于口服馬來(lái)酸曲美布汀片、得舒特、蒙脫石散與氟哌噻噸美利曲辛片等,溫針灸療效相比單純針刺更明顯。

    3.3 其他

    穴位埋線。魏景景等[30]采用中藥湯劑結(jié)合穴位埋線治療肝郁脾虛證IBS-D,與單純中藥湯劑進(jìn)行對(duì)照,結(jié)果顯示在IBS-SSS量表評(píng)分、中醫(yī)辨證癥狀分級(jí)計(jì)分和臨床療效以及IBS-QOL評(píng)分方面,治療組均優(yōu)于對(duì)照組(P<0.05)。曹洪銘等[31]將100例肝郁脾虛證IBS-D患者隨機(jī)均分,采用埋線療法與匹維溴銨合用洛哌丁胺進(jìn)行對(duì)照,結(jié)果總有效率埋線療法組(88.0%)高于西藥合用組(78.0%),臨床癥狀評(píng)分明顯低于對(duì)照組,埋線療法治療該病證療效顯著優(yōu)于匹維溴銨及洛哌丁胺。

    五音療法。李琳等[32]通過(guò)五音療法(肝郁選用“角”調(diào)式樂(lè)曲,如《漢宮秋月》《漁舟唱晚》等;脾虛選用“徵”調(diào)式樂(lè)曲《喜相逢》和“宮”調(diào)式樂(lè)曲《秋湖月夜》[33])聯(lián)合痛瀉要方加味治療該病證,同時(shí)與單純中藥湯劑組及單純西藥組(匹維溴銨片)對(duì)照,結(jié)果顯示五音療法聯(lián)合中藥組療效明顯優(yōu)于單純西藥組和單純中藥組,能減輕臨床癥狀、提高生活質(zhì)量、改善患者焦慮和抑郁情緒。周澤鵬[34]予腸激靈顆粒治療肝郁脾虛證IBS-D作為對(duì)照組,治療組在此基礎(chǔ)上聯(lián)合五行音樂(lè)(以宮角兩調(diào)為主,佐以徽調(diào))輔助治療,結(jié)果心境惡劣、行為障礙、自體意象積分改善治療組顯著優(yōu)于對(duì)照組。

    穴位敷貼。張樹(shù)卿等[35]運(yùn)用逍遙煎劑以及穴位貼敷聯(lián)合西藥(匹維溴銨與酪酸梭菌雙歧桿菌)治療肝郁脾虛證IBS-D,對(duì)照組予單純西藥治療,結(jié)果顯示治療組對(duì)于腹痛腹瀉等癥狀及社會(huì)、心理健康的改善顯著優(yōu)于對(duì)照組,并能提高生活質(zhì)量。章細(xì)霞等[36]將藥桂芍巴布劑敷神厥穴治療肝郁脾虛證IBS-D,與馬來(lái)酸曲美布汀進(jìn)行對(duì)比,結(jié)果總有效率穴位敷貼組為86.8%、西藥組為76.9%,組間比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

    推拿療法。陳勇等[37]予馬來(lái)酸曲美布汀片治療肝郁脾虛證IBS-D作為對(duì)照組,治療組在此基礎(chǔ)上采用“疏肝行氣,調(diào)神解郁”推拿法(掌按中脘、氣海、關(guān)元等穴,掌運(yùn)神闕穴,指推法從巨闕穴推至神闕穴,點(diǎn)揉肝俞穴、膽俞穴,一指禪推法于百會(huì)穴、風(fēng)池穴),結(jié)果總有效率治療組(91.2%)高于對(duì)照組(70.6%),中醫(yī)癥狀積分及IBS-SSS評(píng)分均低于對(duì)照組(P<0.05)。李原宇[38]用抑木扶土膏(痛瀉要方加味)推拿治療(取穴足太陰經(jīng)穴、足厥陰肝經(jīng)穴,足陽(yáng)明胃經(jīng)及相應(yīng)背俞穴、任脈諸穴為主)肝郁脾虛證IBS-D,并于痛瀉要方加減進(jìn)行對(duì)照,結(jié)果治療組療效優(yōu)于對(duì)照組。

    栓劑療法。張寧[39]予凝結(jié)芽孢桿菌活菌片聯(lián)合蒙脫石散治療肝郁脾虛證IBS-D作為對(duì)照組,治療組予芪黃栓肛門(mén)塞入保留,結(jié)果顯示對(duì)于大便狀性狀及排便習(xí)慣的療效和情緒癥狀積分改善治療組均強(qiáng)于對(duì)照組,中醫(yī)癥狀療效及評(píng)分治療組也優(yōu)于對(duì)照組(P<0.05)。

    穴位注射。田春燕[40]用中藥痛瀉要方加減聯(lián)合參麥注射液穴位注射(取穴雙側(cè)天樞、太沖、足三里、上巨虛)治療肝郁脾虛證IBS-D作為治療組,并與匹維溴銨聯(lián)合金雙歧進(jìn)行對(duì)照,結(jié)果總有效率治療組93.33%、對(duì)照組66.67%,提示治療組臨床癥狀改善程度、范圍優(yōu)于對(duì)照組。

    4 小 結(jié)

    中醫(yī)治療IBS有著較高的治愈率及緩解率,并且不良反應(yīng)少。但是,中醫(yī)治療的大樣本、多中心、隨機(jī)雙盲的對(duì)照試驗(yàn)仍然十分缺乏,各種治療方案的循證證據(jù)級(jí)別也不夠高,對(duì)于各種療法的治療機(jī)制闡述不全面,動(dòng)物實(shí)驗(yàn)較少,對(duì)于治療效果的客觀指標(biāo)不夠。今后應(yīng)該設(shè)立大樣本、多中心、隨機(jī)雙盲對(duì)照試驗(yàn),加強(qiáng)對(duì)治療機(jī)制的研究,增加動(dòng)物實(shí)驗(yàn),以提高循證醫(yī)學(xué)的水平。

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