老年人內(nèi)在能力研究進(jìn)展

梁葉田，安蘭茹，高亞暄，李慧娟，吳景梅，張瑞麗*

1.河北醫(yī)科大學(xué)第四醫(yī)院，河北 050000；2.河北普愛養(yǎng)老服務(wù)有限公司

2015 年世界衛(wèi)生組織（WHO）發(fā)布的“關(guān)于老齡化與健康的全球報(bào)告”[1]中以老年人的功能為出發(fā)點(diǎn)，將健康老齡化定義為：發(fā)展和維護(hù)老年健康生活所需的功能發(fā)揮的過程，而功能發(fā)揮是內(nèi)在能力與個(gè)體所處環(huán)境之間相互作用的結(jié)果[2]。因此，健康老齡化的實(shí)現(xiàn)取決于個(gè)體的內(nèi)在能力水平、環(huán)境因素及其兩者之間的相互作用，其中內(nèi)在能力是功能發(fā)揮的基礎(chǔ)，它不同于以往用來描述老年人的疾病、缺陷等消極概念，而是以能力為中心表現(xiàn)出積極的內(nèi)涵[3]，其最終目的是促進(jìn)健康老齡化。內(nèi)在能力的提出為健康老齡化提供了新的方向，即在整個(gè)生命歷程中維持內(nèi)在能力和功能發(fā)揮，尤其是在老年人的衰老過程中實(shí)現(xiàn)內(nèi)在能力與功能發(fā)揮的優(yōu)化[4]。當(dāng)下在解決老年人復(fù)雜的健康問題時(shí)，以疾病為中心的診療模式已難以提供優(yōu)質(zhì)的醫(yī)療服務(wù)，難以滿足老年人的多樣化需求[5-6]，但以內(nèi)在能力水平反映老年人健康狀況，可對老年人的照護(hù)重點(diǎn)從疾病的治療轉(zhuǎn)移到內(nèi)在能力的優(yōu)化[7]，這將有助于更好地捕捉老齡化的異質(zhì)性，并幫助研究人員和臨床人員從刻板的老年觀念轉(zhuǎn)向更個(gè)性化的干預(yù)措施，以促進(jìn)健康老齡化。此外，當(dāng)下評價(jià)老年人能力時(shí)多使用日常生活活動(dòng)能力量表（ADL）和工具性日常生活活動(dòng)能力量表（IADL），雖然ADL 和IADL 能夠很好地檢測出能力受損的老年人，但在該工具檢測到個(gè)體有能力缺陷時(shí)，該個(gè)體已然是處于能力嚴(yán)重受損的狀態(tài)[1]，并不利于對老年人能力下降的早期預(yù)防和干預(yù)。然而，內(nèi)在能力的提出即為找到早期干預(yù)的時(shí)機(jī)，為減少依賴性老年人口提供了可能。WHO 的報(bào)告雖然指出內(nèi)在能力能夠區(qū)分和預(yù)測老年人的護(hù)理依賴風(fēng)險(xiǎn)，但目前尚缺乏公認(rèn)的量化內(nèi)在能力的研究結(jié)果。因此，本研究旨在總結(jié)并分析現(xiàn)有內(nèi)在能力的相關(guān)研究，為今后量化內(nèi)在能力提供參考依據(jù)。

1 內(nèi)在能力的概念及結(jié)構(gòu)

“內(nèi)在能力”一詞最早出現(xiàn)在20 世紀(jì)70 年代的植物生理學(xué)領(lǐng)域，用來描述豆芽主軸不對稱生長的能力[8]，后也應(yīng)用于分子生物學(xué)領(lǐng)域[9]。20 世紀(jì)80 年代，Garfield[10]在其書中將內(nèi)在能力解讀為個(gè)體潛力的一部分，這一能力對自我實(shí)現(xiàn)與自我突破起著重要作用。之后內(nèi)在能力又出現(xiàn)在哲學(xué)領(lǐng)域，用以表示人的主體能力，其外在表現(xiàn)為生產(chǎn)力和生產(chǎn)力所形成的最終物質(zhì)[11]。經(jīng)過幾十年的發(fā)展，諸多科學(xué)領(lǐng)域中都涉及了“內(nèi)在能力”這一術(shù)語，如哲學(xué)、經(jīng)濟(jì)、教育、管理、建筑、醫(yī)學(xué)等。雖然內(nèi)在能力出現(xiàn)在諸多不同的科學(xué)領(lǐng)域，但其內(nèi)涵是相通的，都表示某個(gè)主體所儲存或具備的一種能力，需要通過外在表現(xiàn)將其物質(zhì)化或具體化[8-11]。由于全球老齡化的加重，近年來內(nèi)在能力不斷出現(xiàn)在老年醫(yī)學(xué)領(lǐng)域以及相關(guān)公共衛(wèi)生政策文件當(dāng)中，用來表示老年人在任何時(shí)候都能動(dòng)用的全部身體機(jī)能和腦力。在WHO 提出老年人的內(nèi)在能力后，相關(guān)專家先后對英國老齡化數(shù)據(jù)、法國圖盧茲衰弱診所數(shù)據(jù)、英國赫特福德郡老齡化研究數(shù)據(jù)進(jìn)行分析，以確定和驗(yàn)證了社區(qū)居民發(fā)生護(hù)理依賴的風(fēng)險(xiǎn)因素，并提出了內(nèi)在能力的構(gòu)成，包括認(rèn)知、運(yùn)動(dòng)、心理、感官（視力、聽力）和活力領(lǐng)域5 個(gè)領(lǐng)域[12]。認(rèn)知在廣義層面上指人的認(rèn)識活動(dòng),包括知覺、記憶、思維、想象、學(xué)習(xí)、語言理解和產(chǎn)生等心理現(xiàn)象；在狹義層面上,指的是記憶或思維[13]。運(yùn)動(dòng)能力是指一個(gè)人從一個(gè)地方走動(dòng)到另一個(gè)地方的身體能力[14]。心理能力即從事心理活動(dòng)所需要的能力[15]。抑郁是老年人最常見的心理、社會(huì)能力受損的精神健康問題之一[16-17]。視力是指眼分辨力的大小，反映黃斑中心凹的視功能[18]。聽力是指聽覺器官感受聲音的能力[19]。活力用來描述有助于個(gè)體內(nèi)在能力的生理因素，這些因素可能包括能量平衡和新陳代謝，其中營養(yǎng)不良是導(dǎo)致老年人活力下降的一個(gè)關(guān)鍵原因[14]。

內(nèi)在能力結(jié)構(gòu)提出后，WHO 在“老年人綜合照護(hù)（ICOPE）手冊：初級保健中以人為本的評估和路徑指南”[14]中介紹了與內(nèi)在能力下降相關(guān)的優(yōu)先事項(xiàng)，分別是認(rèn)知減退、行動(dòng)能力受損、抑郁癥狀、視力受損、聽力受損、營養(yǎng)不良；認(rèn)知能力減退包括記憶力、注意力的衰退以及獨(dú)立思考的能力下降等問題；行動(dòng)能力受損是影響老年人健康衰老的決定性因素之一；抑郁癥狀被定義為在大多數(shù)情況下或至少2 周內(nèi)一直有2 種或多種抑郁癥狀同時(shí)出現(xiàn)但不符合嚴(yán)重抑郁的診斷標(biāo)準(zhǔn)；在感官領(lǐng)域，視力與聽力受損會(huì)影響老年人與周圍環(huán)境的安全性互動(dòng)，以及成為老年人主動(dòng)與環(huán)境發(fā)生交流的阻礙因素；在活力領(lǐng)域，營養(yǎng)不良是造成老年人活力下降的關(guān)鍵原因之一。將這些概念轉(zhuǎn)化為實(shí)踐之前，有學(xué)者在老齡化縱向研究中進(jìn)行了內(nèi)在能力結(jié)構(gòu)的應(yīng)用與驗(yàn)證，表明了使用該結(jié)構(gòu)進(jìn)行內(nèi)在能力測量的可行性[20-21]。關(guān)于內(nèi)在能力結(jié)構(gòu)中的假設(shè)領(lǐng)域也已得到了多項(xiàng)研究數(shù)據(jù)[22-27]的支持。要想將其理論概念轉(zhuǎn)化為實(shí)踐，有必要對內(nèi)在能力進(jìn)行有效測量。

2 內(nèi)在能力的測量

內(nèi)在能力的最終目的是通過早期發(fā)現(xiàn)內(nèi)在能力的降低給予及時(shí)有效的干預(yù)和臨床反應(yīng)，從而延緩失能與護(hù)理依賴的發(fā)生[28]，不可或缺的一步就是對個(gè)體進(jìn)行系統(tǒng)的內(nèi)在能力評估。因此，需要對內(nèi)在能力的每個(gè)領(lǐng)域進(jìn)行科學(xué)有效地測量，以持續(xù)監(jiān)測老年個(gè)體的身心功能。

2.1 認(rèn)知能力 認(rèn)知能力障礙是老年人發(fā)生失能和有照護(hù)需求的較強(qiáng)預(yù)測因素，但認(rèn)知能力的衰退往往是從相對年輕的時(shí)候就開始了，隨著認(rèn)知能力下降的發(fā)展，即使個(gè)體還能維持正常的生活能力[29]，其患癡呆癥的風(fēng)險(xiǎn)也會(huì)上升。因此，對年齡接近老年期的個(gè)體和低齡老年人也有必要進(jìn)行認(rèn)知能力下降的評估。目前，國內(nèi)外已經(jīng)有大量老年人認(rèn)知功能評估工具，對于在初級保健機(jī)構(gòu)中使用的認(rèn)知能力評估工具，WHO推薦簡易智力狀態(tài)評估（Mini-Cog）、蒙特利爾認(rèn)知評估（MoCA）、簡易精神狀態(tài)量表（MMSE）、全科醫(yī)生認(rèn)知評估（GPCOG）。其中MMSE 是目前最具影響力的工具，具備方法簡單、易于使用的特點(diǎn)，適用于基層醫(yī)院和基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)；MoCA 也是應(yīng)用極為廣泛的工具之一，但操作時(shí)間較MMSE 長；GPCOG 受文化和教育偏見的影響較小，但兩部分測試中難以獲得知情者部分的測試結(jié)果，且該量表的應(yīng)用較少。

2.2 運(yùn)動(dòng)能力 保持運(yùn)動(dòng)能力是老年人避免依賴、維持自主權(quán)的重要途徑[14]，一旦老年人運(yùn)動(dòng)能力衰退，不僅會(huì)導(dǎo)致老年人力資源的減少，還將需要額外的資源來支持老年人的生活[30]。老年人的運(yùn)動(dòng)能力主要受肌肉質(zhì)量、靈活性、平衡和協(xié)調(diào)性的影響，因此，對老年人運(yùn)動(dòng)能力的評估也主要集中在握力、步行速度測試、計(jì)時(shí)起立行走測試、平衡測試等[31-33]，WHO 表示通過簡易體能狀況（SPPB）的測試，即可全面地評估一個(gè)人的行動(dòng)能力[14]。除此之外，隨著科學(xué)技術(shù)的發(fā)展，更多的智能設(shè)備、先進(jìn)儀器也應(yīng)用于老年人各種能力的評估，如可穿戴設(shè)備檢測老年人的活動(dòng)能力，體成分分析儀通過生物電阻抗測量老年人四肢骨骼肌、脂肪的含量[34-35]等。

2.3 心理能力 抑郁、焦慮、人格特征、應(yīng)對能力等都是心理能力的重要組成部分[14]，但抑郁情緒與抑郁癥是老年人最常見的不良情緒和心理問題[36-37]。以往研究表明抑郁癥狀可能是導(dǎo)致老年人失能的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，還可與其他條件協(xié)同導(dǎo)致嚴(yán)重的失能[38]。老年抑郁也有許多評估工具，多數(shù)采用問卷調(diào)查的方式通過他評或自評完成評估，如病人健康問卷（PHQ-9），不僅具備良好的特異度和靈敏度，還具備精簡、用時(shí)短的特點(diǎn)[39-40]；簡版老年抑郁癥量表（GDS-15）是特意為老年人群編制的抑郁癥量表，且條目數(shù)較原量表減半，還節(jié)約了時(shí)間成本[41-42]；其他抑郁評估工具還包括了適合大范圍調(diào)查的流調(diào)中心抑郁量表(CES-D)；適用于住院病人的漢密爾頓抑郁量表（HAMD）、Beck 抑郁自評問卷(BDI)、用于調(diào)查城鄉(xiāng)老年人的抑郁狀況的自評抑郁量表（SDS）等。

2.4 視力與聽力 伴隨衰老發(fā)生的聽力損失被稱為老年性聽力損失，在老年人群中具有高發(fā)性的特征。同時(shí)，個(gè)體在衰老過程中也會(huì)伴有眼部功能的變化，可能出現(xiàn)老年性白內(nèi)障[43]、遠(yuǎn)視眼[44]、青光眼等造成視覺障礙[14]。視力與聽力障礙會(huì)影響老年人的日常社交，嚴(yán)重時(shí)甚至?xí)鹕鐣?huì)隔離、抑郁、事故致殘等不良結(jié)局[24,45]。評估主要以問卷調(diào)查或測量等方式進(jìn)行，如老年聽力障礙量表（HHIE）、耳語測試（WVT）、聽力測試篩查、基于應(yīng)用程序的自動(dòng)數(shù)字噪聲測試等；對視力的評估主要是使用各種視力量表，如斯內(nèi)倫視力量表、WHO 簡單視力表等工具進(jìn)行測試。在內(nèi)在能力的已有研究中，對視力與聽力的評估方式多采用自我報(bào)告法，主要分為以下幾種情況，直接詢問參與者是否能聽到耳語[4]，參與者自己主訴有視力障礙[46-47]或者用李克特5 級量表或7 級量表對日常生活中自己的聽力以及遠(yuǎn)近視力進(jìn)行評價(jià)[20,48]。自我報(bào)告的方法雖然可能產(chǎn)生信息偏倚，但該方法具備操作性強(qiáng)、效率高、容易獲得信息等優(yōu)點(diǎn)，且經(jīng)過驗(yàn)證的自我報(bào)告法可以達(dá)到與客觀測量相同的效果[49]。

2.5 活力 活力可能包括能量平衡和新陳代謝。生物體的能量消耗與新陳代謝隨著年齡的增長呈退行性變化[50]。為了維持正常的功能，機(jī)體需要充分平衡能量攝入和消耗[51]，當(dāng)能量的攝入和消耗不再平衡時(shí)，就會(huì)出現(xiàn)營養(yǎng)不良，即導(dǎo)致老年人活力下降的常見因素，營養(yǎng)狀況的常用評估工具包括微型營養(yǎng)評定法（MNA）、社區(qū)老年人飲食營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)評估問卷、簡化營養(yǎng)食欲問卷（SNAQ65+）、營養(yǎng)不良綜合篩查工具等；營養(yǎng)不良的另一方面是肥胖，學(xué)者們經(jīng)常通過體質(zhì)指數(shù)、腹圍等參數(shù)進(jìn)行評估。

內(nèi)在能力5 個(gè)領(lǐng)域在單獨(dú)評估方面都有較為成熟的工具，但目前存在不同研究所用評估工具不一致的問題。雖然有諸多學(xué)者對內(nèi)在能力5 個(gè)領(lǐng)域的監(jiān)測進(jìn)行了相關(guān)研究，但測量工具、研究人群的異質(zhì)性使研究結(jié)果無法進(jìn)行比較[2]，且多數(shù)研究是對內(nèi)在能力單項(xiàng)領(lǐng)域的測量，事實(shí)上，內(nèi)在能力的每個(gè)領(lǐng)域之間都有著密切的聯(lián)系。每個(gè)特定的領(lǐng)域都不能充分體現(xiàn)個(gè)體健康狀況的詳盡信息，只有經(jīng)過領(lǐng)域之間的整合，才能得到老年人的整體內(nèi)在能力結(jié)果。

3 內(nèi)在能力分?jǐn)?shù)的計(jì)算方法

目前，將內(nèi)在能力各個(gè)功能領(lǐng)域的分?jǐn)?shù)轉(zhuǎn)換為綜合指數(shù)的研究較少，主要涉及兩種方法，一種是使用單項(xiàng)領(lǐng)域得分的總和[4,46,48,52]、算術(shù)平均數(shù)[53]或Z 分?jǐn)?shù)[53-54]計(jì)算內(nèi)在能力分?jǐn)?shù)，這種計(jì)算方法過于簡單，沒有考慮不同領(lǐng)域之間所占權(quán)重的問題，無法體現(xiàn)5 個(gè)領(lǐng)域之間的關(guān)系；另一類為綜合性方法，Beard 等[20]將5 個(gè)領(lǐng)域的測量結(jié)果視為內(nèi)在能力的形成性指標(biāo)，估計(jì)了每個(gè)參與者的因子得分，但5 個(gè)領(lǐng)域是否都在同一水平上體現(xiàn)個(gè)體的內(nèi)在能力還有待進(jìn)一步研究。有學(xué)者對內(nèi)在能力的測量采取了綜合指數(shù)評估的方法，但其主要目的是測量中國老年人健康老齡化的狀況[55]，對內(nèi)在能力的量化只作為其中一部分，并非首要目標(biāo)，這可能是該研究中內(nèi)在能力結(jié)構(gòu)與世界衛(wèi)生組織提出的結(jié)構(gòu)有所不同的原因之一。內(nèi)在能力的構(gòu)成雖然分為5個(gè)能力領(lǐng)域，但這些能力的生物驅(qū)動(dòng)因素是共享的，應(yīng)該被看作是一個(gè)整體，作為反映個(gè)體內(nèi)在能力的綜合指標(biāo)[56-57]，這一指標(biāo)能夠代表老年人的整體內(nèi)在能力，且能夠反映內(nèi)在能力的綜合性結(jié)構(gòu)本質(zhì)。目前，需要用科學(xué)、嚴(yán)謹(jǐn)?shù)木C合評價(jià)體系形成內(nèi)在能力指數(shù)及其標(biāo)準(zhǔn)量化程序，為將來的流行病學(xué)研究和臨床應(yīng)用打下基礎(chǔ)。內(nèi)在能力的評估不僅便于對老年人的科學(xué)研究，還可以為老年人個(gè)性化護(hù)理的制定以及醫(yī)療資源的分配提供客觀依據(jù)。若給予老年人長期的內(nèi)在能力監(jiān)測，即可根據(jù)不同個(gè)體的不同能力水平給予及時(shí)有效的個(gè)性化干預(yù)措施，老年人逐漸下降的身體與心理能力得以維持或扭轉(zhuǎn)，家庭負(fù)擔(dān)也將得以減輕[14]。因此，對內(nèi)在能力的研究應(yīng)確定評估內(nèi)在能力的指標(biāo)體系，構(gòu)建內(nèi)在能力指數(shù)，在不同人群中進(jìn)行測量與驗(yàn)證，確定內(nèi)在能力的最佳截止值，最終轉(zhuǎn)化為針對老年人的行動(dòng)或政策，應(yīng)用到社區(qū)或初級保健機(jī)構(gòu)的老年人保健與護(hù)理中。