醫(yī)護人員促進患者參與研究進展

孫衛(wèi)楠，游兆媛*，丁 舒，劉穎青，王宏秋，秦玲玲，李彩菊，翟云霄

1.首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京朝陽醫(yī)院，北京 100020；2.首都醫(yī)科大學(xué)附屬康復(fù)醫(yī)院；3.北京大學(xué)人民醫(yī)院

患者參與是指讓患者參與自身衛(wèi)生服務(wù)的過程[1]，起源于18 世紀(jì)的美國，歷經(jīng)多年的演變和發(fā)展，目前被認為是確?；颊甙踩闹匾胧，F(xiàn)階段已在感染控制、用藥安全、身份識別等多方面發(fā)揮了積極的作用[2]，成為醫(yī)療保健質(zhì)量的核心維度[3-5]，是醫(yī)療保健流程的關(guān)鍵組成部分[6]。積極促進患者參與醫(yī)療活動是醫(yī)療衛(wèi)生保健體系發(fā)展的重要方向。西方國家如英國、美國、挪威、瑞士、瑞典等國家已經(jīng)將患者參與的權(quán)利以及所涉及的服務(wù)于患者的義務(wù)進行立法，確立了醫(yī)療服務(wù)中患者的主體地位[7]。從實現(xiàn)的角度而言，患者是非專業(yè)人員，對醫(yī)療環(huán)境和知識都缺乏熟識度，與醫(yī)療專業(yè)人士的對話過程中存在著專業(yè)差距，將導(dǎo)致理想形式上的參與很難實現(xiàn)[8-10]。鑒于醫(yī)護人員具有專業(yè)背景、在醫(yī)療環(huán)境中與患者頻繁接觸，被認為是促進患者參與的最佳人選。2009 年世界衛(wèi)生組織（WHO）患者安全聯(lián)盟發(fā)布《珀斯患者安全宣言》，特別邀請了醫(yī)護人員加入患者參與的實踐中。國際護士理事會2012 年發(fā)布《國際護士職業(yè)道德規(guī)范》，概述了護士應(yīng)確?；颊咭赃m當(dāng)?shù)姆绞将@得準(zhǔn)確、充分和及時的信息，并以此作為護理和相關(guān)治療同意的依據(jù)。一些國家從宏觀層面立法，明確醫(yī)護人員必須履行患者參與的義務(wù)。2011 年挪威《醫(yī)療保健服務(wù)法》規(guī)定了醫(yī)療保健服務(wù)中必須系統(tǒng)收集患者經(jīng)驗并納入治療規(guī)劃和決策中。2015 年瑞典《患者安全立法》要求醫(yī)療專業(yè)人員為患者提供參與的機會。法律和法規(guī)的強制性制約著醫(yī)護人員的工作行為和目標(biāo)，使醫(yī)護人員促進患者參與成為一種必然[9]。目前，國外針對醫(yī)護人員促進患者參與的研究日益增多，相關(guān)的改善措施也得到重視。本研究將對醫(yī)護人員在患者參與中的角色作用、研究工具以及阻礙因素等研究現(xiàn)狀進行綜述，旨在為我國患者參與的有效開展提供參考。

1 醫(yī)護人員促進患者參與的理論基礎(chǔ)

隨著患者參與的研究不斷深入，多個框架和組織模型被開發(fā)，醫(yī)護人員以不同維度出現(xiàn)在其中，證實了其角色的重要性。1992 年，Ricoeur[11]從機制闡述患者參與是由患者、醫(yī)護人員和信息共同組成，其中患者是參與行為的主體，醫(yī)護人員推動參與行為的發(fā)生，全面完善的信息是參與的必要保證。2009 年Tritter[12]提出患者和公眾參與的概念框架，區(qū)分不同類型參與的潛在影響，指出絕大多數(shù)患者參與活動都是間接參與，其活動的基礎(chǔ)是與衛(wèi)生專業(yè)人員不斷互動、交換信息。Longtin 等[13]提出的患者參與錯誤預(yù)防概念模型中將醫(yī)護人員和患者設(shè)為核心要素，強調(diào)患者參與是兩者的互動過程，該模型于2013 年被WHO 采納為通過患者參與減少醫(yī)療保健相關(guān)安全風(fēng)險的關(guān)鍵模型[7]。Carman 等[14]構(gòu)建了患者和家庭參與醫(yī)療保健的多層次框架，其中最高層次的參與被描述為醫(yī)護人員在照護、組織設(shè)計和政策制定等方面處于合作關(guān)系。Snyder等[15]制作了用于描述患者參與的模型，表明患者參與是患者、工作人員及系統(tǒng)共同教育和準(zhǔn)備的結(jié)果。由此可見，無論如何描述和理解患者參與，醫(yī)護人員的合作和互動是促使患者有效參與的必然條件。

2 醫(yī)護人員在患者參與中的作用

2.1 與患者建立良好的合作關(guān)系 患者參與是醫(yī)護人員和患者互動的過程，彼此間的關(guān)系是參與的重要基礎(chǔ)。WHO 倡導(dǎo)將患者視為醫(yī)護人員的合作伙伴，因為彼此努力的目標(biāo)具有一致性。多項研究顯示，高質(zhì)量合作關(guān)系會激勵患者參與醫(yī)療[16-18]。作為資源優(yōu)勢方的醫(yī)護人員應(yīng)積極釋放權(quán)利和權(quán)威，以尊重和平等為前提進行交流，創(chuàng)建讓患者敢于提出任何問題的“舒適”關(guān)系。

2.2 共享信息 從患者責(zé)任的角度描述，患者參與被認為是獲取信息和安全的行動。Sahlsten 等[19]指出，共享信息和知識是患者參與的基本屬性?；颊吒叨纫蕾囌兆o者提供足夠的信息，以便對照護和治療給予知情同意，更可以改變自我行為以促進主動性和參與性[20-22]。醫(yī)護人員作為專業(yè)人士，既是信息的提供者，也肩負著鼓勵患者進行信息交流的關(guān)鍵責(zé)任。然而，信息不是通過標(biāo)準(zhǔn)程序提供的，而是基于個人需求。為了真正為患者參與提供條件，專業(yè)人員需要認識每個患者的特定需求、風(fēng)險和特點，尊重個人對其情況的描述，根據(jù)患者的能力、需求和參與的先決條件調(diào)整干預(yù)措施和策略[23]。

2.3 鼓勵患者參與 患者在參與自身的醫(yī)療時會存在顧慮，醫(yī)護人員的鼓勵和邀請會對他們參與意愿有積極影響[24]。Sahlstr?m 等[25]調(diào)查表明，當(dāng)醫(yī)護人員積極征求患者和家屬的意見時，他們會更主動地表達自己的擔(dān)憂。Tobiano 等[26]研究發(fā)現(xiàn)，當(dāng)護士做出邀請、支持和鼓勵的行為時，患者參與信息交流的興趣就會增加。醫(yī)護人員可通過主動詢問、征求、聆聽等方式對患者進行鼓勵，更重要的是要表現(xiàn)出一種寬容的態(tài)度，允許患者提問、尋求幫助和陳述意見，特別是在患者提出具有挑戰(zhàn)性的問題時，要營造一種舒適的氛圍，為患者參與釋放更寬廣的空間。

3 研究工具

3.1 醫(yī)護人員的患者參與文化調(diào)查問卷（Patient Participation Culture Tool for Healthcare Workers，PaCT-HCW）[27]該量表是2016 年由比利時聯(lián)邦政府資助，基于Longtin 等[13]患者參與錯誤預(yù)防的概念模型和Tambuyzer 等[28]患者參與綜合模型，從醫(yī)護人員角度開發(fā)的一種患者參與文化的測量工具。包括能力、支持、缺乏時間的感覺、面對三種類型的問題（事實、通知和挑戰(zhàn)）醫(yī)護人員允許患者參與的程度、接受新角色、信息共享和對話6 個維度。該問卷是一個強大的心理評估工具，提供了深入且不同的視角，適用于所有相關(guān)醫(yī)護人員。有學(xué)者在此問卷基礎(chǔ)上進行修訂，形成具有?？铺厣恼{(diào)查問卷[29]，不斷推廣應(yīng)用。

3.2 小插曲模擬調(diào)查工具 小插曲模擬測量優(yōu)勢在于能夠通過實驗控制不同因素的影響，避免討論個人的經(jīng)歷，讓調(diào)查對象更準(zhǔn)確地表達了他們的實際態(tài)度[30]。常用于調(diào)查醫(yī)護人員對患者參與預(yù)防潛在錯誤的態(tài)度，設(shè)計場景包括藥物錯誤和手衛(wèi)生失誤兩個小插曲。相關(guān)因素包括與患者相關(guān)（年齡、性別和行為）、與醫(yī)務(wù)人員個人相關(guān)（職業(yè)和對患者干預(yù)的反應(yīng)）和與錯誤相關(guān)（錯誤的歸因）的7 個二分法變量。隨機配對構(gòu)建了8 個不同的調(diào)查版本，測量醫(yī)護人員對這一情景同意程度和對患者干預(yù)的“情感評級”。

4 醫(yī)護人員促進患者參與的影響因素

4.1 自身因素

4.1.1 認知和態(tài)度 傳統(tǒng)醫(yī)療中醫(yī)護人員具有絕對的控制權(quán)和話語權(quán)，患者參與則強調(diào)平等的合作伙伴關(guān)系，但很多醫(yī)護人員尚未接受，拒絕放棄傳統(tǒng)角色和權(quán)力。Grünloh 等[31]調(diào)查顯示，有醫(yī)生傾向于把患者的提問視為批評和不信任。Davis 等[32]追蹤醫(yī)生的行為發(fā)現(xiàn)，當(dāng)被患者發(fā)現(xiàn)具有潛在錯誤行為時，醫(yī)生會將責(zé)任歸于患方，認為患者是與自然對抗，特別是當(dāng)錯誤被患者發(fā)現(xiàn)時，醫(yī)生會感到羞愧與難堪，難以面對。為了達到自我保護的目的，他們會通過各種方式保持控制，例如提出封閉式問題限制了討論的可能性，降低提供給患者信息的深度和數(shù)量去降低其參與能力。

4.1.2 溝通質(zhì)量 溝通是建立關(guān)系和傳遞信息的工具，高質(zhì)量的溝通是參與的必然條件。Oxelmark 等[33]發(fā)現(xiàn)，護士如果能夠在與患者溝通時很好地使用傾聽技巧，既能體現(xiàn)邀請患者參與的意愿，也可加強對患者了解。如果在溝通時使用很難讓患者明白的醫(yī)學(xué)術(shù)語，將減少信息傳遞量，降低患者參與的可能性。然而，很多醫(yī)護人員表示在與患者溝通方面缺乏自信[34]，特別是醫(yī)療環(huán)境下的溝通是以患者需求、可用資源和監(jiān)管約束之間的緊張關(guān)系為特征，談?wù)摵统交颊叩睦斫馐怯酗L(fēng)險的。

4.1.3 缺少促進參與的技能 患者參與是經(jīng)過深思熟慮、有計劃的互動，醫(yī)護人員需要識別每例患者的理解能力、價值觀和偏好，以語境特異性設(shè)定目標(biāo)導(dǎo)向性，且每次接觸后要不斷再調(diào)整，是一個動態(tài)、復(fù)雜的過程。Schildmeijer 等[35]調(diào)查顯示，醫(yī)生認為存在動員患者的障礙，因為他們不知道如何建議讓患者參與其中。很多醫(yī)生表示在他們所接受的醫(yī)學(xué)教育中從未包含過此項主題。由此可知，患者參與相關(guān)內(nèi)容培訓(xùn)需求強烈且迫切，其培訓(xùn)范圍應(yīng)從在職教育輻射至學(xué)校教育，并將其列入醫(yī)學(xué)教育中。

4.2 組織因素

4.2.1 缺乏時間 邀請患者參與勢必會增加工作時間，這與繁忙的臨床工作環(huán)境形成矛盾。缺乏時間被認為是阻礙醫(yī)護人員邀請患者參與的最大障礙。醫(yī)生表示時間壓力很難實現(xiàn)與患者的良好溝通與傾聽，也無法保持對患者的充分關(guān)注。護士則因無足夠的時間，更傾向于以技能操作為任務(wù)中心，避免與患者進行對話[36]。一項在歐洲15 個國家進行的關(guān)于患者參與的研究顯示，與患者相處的時間和交流被認為是改善患者參與最重要的領(lǐng)域[37]。

4.2.2 缺乏連續(xù) 醫(yī)生認為連續(xù)性的治療行為容易與患者建立信任關(guān)系，更容易保持對患者的關(guān)注，是促進患者參與的最重要因素[38]。但醫(yī)院工作人員具有高流通性，特別是輪崗明確的科室或是人員缺乏的科室。

4.2.3 組織安全文化 安全文化影響并決定醫(yī)療組織機構(gòu)安全管理受重視的程度、風(fēng)格以及成熟度，體現(xiàn)在組織的管理架構(gòu)、制度、流程、政策以及管理者的態(tài)度等方面[39]。當(dāng)安全文化導(dǎo)向不利，政策與環(huán)境無法充分支持患者參與時，醫(yī)務(wù)人員實現(xiàn)難度加大。Kvael等[40]對挪威護士進行訪談發(fā)現(xiàn)，當(dāng)組織對工作條件施加壓力時，護士的時間和資源缺乏，除了標(biāo)準(zhǔn)化地完成例行工作，很難去關(guān)注患者的情感和需求，無法促進患者參與。

4.3 患者因素

4.3.1 患者的認知和態(tài)度 患者參與的態(tài)度與表現(xiàn)參差不齊，對醫(yī)護人員也產(chǎn)生著不同的影響。一些患者對參與自己的治療不感興趣，他們更愿意扮演傳統(tǒng)的、被動的患者角色。而年輕的患者往往比老年患者更有參與性，動員高齡患者參與需要花更多的精力和時間，這讓醫(yī)生感到很疲憊[41]。

4.3.2 參與能力 患者需要具備理解和選擇替代方案的能力才能對自己的治療做出決策。不同的教育和專業(yè)背景等因素決定患者是否能做出有價值的貢獻。當(dāng)患者在治療、護理或保健環(huán)境等方面對檢測錯誤和安全危害的能力有限時，醫(yī)生的努力很難達到預(yù)期效果，會抑制醫(yī)生的積極性[42]。Falk 等[43]對瑞典重癥監(jiān)護室的護士進行訪談，當(dāng)患者遭受嚴(yán)重疾病時表現(xiàn)出獨立性和溝通能力喪失時，護士往往會以重癥護理為首優(yōu)，忽略了患者的參與需求。

5 小結(jié)

醫(yī)護人員的支持對患者參與的成功實施至關(guān)重要，應(yīng)將患者視為促進高質(zhì)量和安全醫(yī)療、護理的平等伙伴，尊重患者個性、價值觀、社會背景和信息需求，明確、有意地轉(zhuǎn)移專業(yè)知識和技能，幫助患者提高參與能力。建議在醫(yī)學(xué)的基礎(chǔ)教育和繼續(xù)教育中增加患者參與相關(guān)的課程，通過培訓(xùn)改變醫(yī)護人員對患者參與的認知和態(tài)度，獲取相關(guān)的技能。管理者應(yīng)創(chuàng)造一個良好的工作環(huán)境，在工作需求和資源之間保持適當(dāng)?shù)钠胶猓_保適當(dāng)?shù)娜藛T配備數(shù)量和溝通條件，營造醫(yī)療機構(gòu)內(nèi)的安全文化氛圍，將患者參與的理念真正融入日常工作中，有利于醫(yī)護人員幫助實現(xiàn)患者參與，發(fā)揮患者的積極作用，確保患者安全，提高治療的成功率和護理質(zhì)量。