1例擴張性心肌病突發(fā)心搏驟停合并心源性休克病人使用VA-ECMO的護理

何夢雨，周 靜，王 峰

擴張性心肌病(dilated cardiomyopathy,DCM)屬于異質(zhì)性心肌病，分為原發(fā)性DCM和繼發(fā)性DCM兩類。臨床表現(xiàn)為心臟擴大、收縮功能降低、室性心律失常和猝死等[1]。室性心律失常可引發(fā)心搏驟停，每年超55萬人突發(fā)心搏驟停，但復蘇總成功率為4.0%[2-3]。一項回顧性研究發(fā)現(xiàn)，院外心搏驟停病人存活率僅為1.23%，這取決于早期識別、高質(zhì)量復蘇技術和復蘇后高水平療護[4]。靜脈-動脈體外膜肺氧合(veno-arterial extracorporeal membrane oxygenation,VA-ECMO)是一種具有輔助呼吸和循環(huán)功能的體外生命支持技術，可促進心肌功能的恢復和提高出院存活率，適用于暴發(fā)性心肌炎、心搏驟停、器官移植、急性呼吸窘迫綜合征等病人[5-6]。我院于2022年2月22日收治1例原發(fā)性擴張性心肌病突發(fā)心搏驟停合并心源性休克病人，經(jīng)高質(zhì)量的心肺復蘇搶救、多學科團隊治療和優(yōu)質(zhì)護理，病人病情穩(wěn)定，于入院第11天轉(zhuǎn)心內(nèi)科繼續(xù)治療；第27天病人順利出院?，F(xiàn)將護理經(jīng)驗報告如下。

1 病例介紹

1.1 臨床資料 病人，女，33歲，否認有基礎疾病，剖宮產(chǎn)術后半年，既往有2次暈厥史均自行蘇醒，未就醫(yī)檢查。2022年2月22日09:00于我院兒科照顧幼兒時在無明顯誘因下突發(fā)暈厥、意識喪失和頸動脈搏動消失，立即給予心肺復蘇，心電監(jiān)護提示心室纖顫，予以電復律+持續(xù)胸外按壓、氣管插管+球囊輔助通氣、去甲腎上腺素及腎上腺素應用。2022年2月22日09:40病人恢復竇性心律、意識轉(zhuǎn)清。轉(zhuǎn)入重癥監(jiān)護室(ICU)予以進一步治療。查體：體溫36 ℃，心率143/min，呼吸16/min，無創(chuàng)血壓(NBP)56/31 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)，昏睡狀態(tài)，雙側(cè)瞳孔大小為4 mm，對光反射遲鈍。心電監(jiān)護示：頻發(fā)期前收縮，室性二聯(lián)律。心臟超聲+心功能測定示：左心室擴大、左心室收縮功能降低和二尖瓣少量反流。X線示：右側(cè)大量氣胸。實驗室檢查：N末端B型利鈉肽前體(NT-proBNP)為725 pg/mL，K+為3.08 mmol/L，Ca2+為1.93 mmol/L。病情評估：急性生理功能和慢性健康狀況評分系統(tǒng)Ⅱ(APACHE Ⅱ)評分25分，死亡危險度(R)為43.54%。早期診斷為“心搏驟停、心源性休克、原發(fā)性擴張性心肌病、右側(cè)氣胸”。

1.2 治療與轉(zhuǎn)歸 病人2022年2月22日10:10轉(zhuǎn)入ICU行心電監(jiān)護、呼吸機輔助通氣、血管活性藥物應用、抗心律失常等積極治療后，病人病情無明顯改善且呈惡化趨勢。經(jīng)家屬同意后2022年2月22日19:00予以VA-ECMO治療，根據(jù)病情調(diào)節(jié)參數(shù)(轉(zhuǎn)速3 385 r/min，流量2.7 L/min，氧濃度100%)，機器運轉(zhuǎn)順暢。上機1 h后病人再次突發(fā)心搏驟停，立即給予心肺復蘇和電除顫后恢復竇性心律。第2天，體外膜肺氧合(ECMO)治療出現(xiàn)低流量報警，給予生理鹽水500 mL靜脈補液。第3天，活化部分凝血活酶時間下降至54.7 s，輸注血漿640 mL和紅細胞2 U。第4天，血紅蛋白降至86 g/L，輸注濃縮紅細胞2 U；停用去甲腎上腺素，左心射血分數(shù)升高至45%，予下調(diào)ECMO支持力度；夾閉右側(cè)胸腔閉式引流管。第5天，病人出現(xiàn)躁動，左下肢股動脈導管與遠端灌注管處多次出現(xiàn)滲血，均換藥處理。第6天，ECMO泵控逆流試驗(PCRTO)成功并順利撤機，股動脈穿刺點壓迫器止血未發(fā)生血腫。第7天拔除氣管插管和胸腔閉式引流管，給予雙側(cè)鼻導管高流量吸氧，意識清楚，Richmond躁動-鎮(zhèn)靜評分量表(RASS)評分為0分，生命體征平穩(wěn)。2022年3月4日轉(zhuǎn)入心血管科繼續(xù)治療。病人病情穩(wěn)定，為預防病人再次發(fā)生致命性心律失常威脅生命，2022年3月14日行埋藏式心臟復律除顫器(implantable cardioverter-defibrillator,ICD)植入術，術后無不適主訴。2022年3月22日病人病情穩(wěn)定，順利出院，住院共27 d。

2 護理

2.1 ECMO護理

2.1.1 血流動力學監(jiān)護 ECMO治療的最終目標是恢復正常的組織器官灌注量及改善病人心功能，所以維持血流動力學穩(wěn)定成為護理病人的重點[6]。心搏驟停病人復蘇成功后會出現(xiàn)心肌收縮功能障礙，血壓呈進行性下降狀態(tài)[7]。病人轉(zhuǎn)入ICU后連接心電監(jiān)護顯示該例病人血壓為56/31 mmHg，立即進行動脈置管監(jiān)測有創(chuàng)動脈血壓，能精確反映組織器官灌注情況。在ECMO運行過程中，通過持續(xù)監(jiān)測有創(chuàng)動脈血壓、中心靜脈壓、動脈血氧飽和度的變化評估病人血流動力學是否穩(wěn)定，使病人平均動脈壓維持在>65 mmHg，中心靜脈壓5～12 cmH2O(1 cmH2O=0.098 kPa)，動脈血氧飽和度>95%，若有異常及時告知醫(yī)生。使用ECMO后應逐步減少正性肌力藥的劑量至維持量水平，既能加強心肌收縮力又能保證心臟得到休息[6]。根據(jù)醫(yī)囑以微量注射泵方式使多巴酚丁胺以8 μg/(kg·min)的速度持續(xù)靜脈泵入，第3天減少藥物劑量為3 μg/(kg·min)，第6天停止使用正性肌力藥物。多巴酚丁胺可引起疼痛、氣促、收縮壓升高、心率增快等不良反應；在使用期間責任護士應持續(xù)觀察病人意識、血壓、心率等變化，若出現(xiàn)收縮壓升高10～20 mmHg、心率增加5～10/min，及時調(diào)整藥物劑量。ECMO運行期間需嚴格限制液體的入量，在維持有效血容量的基礎上，避免出現(xiàn)容量超負荷，減輕心臟負擔[6]。尿量是最簡單觀察組織灌注量的指標和主要的液體出量，每小時觀察并記錄尿液顏色、性狀、量等和每日07:00計算24 h液體出入量；出現(xiàn)每小時尿量<60 mL或24 h出量明顯少于入量時，可考慮小劑量使用利尿劑，保證病人的液體負平衡。液體管理期間，觀察電解質(zhì)平衡情況，防止低鈉血癥、低鉀血癥和低鈣血癥的發(fā)生。病人經(jīng)過6 d ECMO治療，平均動脈壓和射血分數(shù)上升，心功能明顯好轉(zhuǎn)。

2.1.2 呼吸支持 心搏驟停后二氧化碳分壓(PaCO2)過高和氧分壓(PaO2)過低均會對機體產(chǎn)生危害，采取保護性肺通氣策略，使PaCO2維持在35～45 mmHg，動脈血氧飽和度(SaO2)>94%[3]。轉(zhuǎn)入時病人SaO2為92%，予經(jīng)口氣管插管接呼吸機輔助通氣，調(diào)節(jié)模式參數(shù)[輔助/控制(A/C)通氣模式，呼氣末正壓(PEEP)為12 cmH2O，吸入氧濃度(FiO2)為60%]以糾正低氧血癥。VA-ECMO具有輔助呼吸作用，調(diào)節(jié)氧療相關參數(shù)(氧流量為2.0 L/min，F(xiàn)iO2為100%)，伴經(jīng)口氣管插管接呼吸機輔助通氣(PEEP為8cmH2O，F(xiàn)iO2為50%)，經(jīng)共同氧療的作用病人SaO2升高至100%；防止高氧血癥的發(fā)生，多次復查血氣，實時調(diào)節(jié)ECMO和呼吸機參數(shù)。呼吸機應用過程中使用集束化護理措施可預防呼吸機相關性肺炎的發(fā)生[8-9]。①管道護理：妥善固定氣管插管和氣囊，每班監(jiān)測氣囊壓力，每隔2 h翻身后整理呼吸機管道，處理管壁冷凝水，傾倒積水杯并處于管路最低點。②體位護理：床頭抬高30 °，使病人處于半坐臥位，使膈肌下降利于呼吸和血液循環(huán)，防止胃液反流。③分泌物護理：仔細傾聽病人呼吸音和觀察SaO2的改變，按需進行吸痰操作，每次吸痰不超過15 s，操作輕柔防止刺激迷走神經(jīng)，觀察痰液顏色。④呼吸機參數(shù)監(jiān)護：實時觀察潮氣量和呼吸頻率等變化，及時正確處理呼吸機報警。隨著病人心肺功能的恢復，下機第1天拔除氣管插管改為雙側(cè)高流量鼻導管氧療(流量為40 L/min，氧濃度為40%)，可減少氣管插管時間又提供高流量給氧保證病人氧需；經(jīng)評估病人SaO2>97%，進一步下調(diào)雙側(cè)高流量吸氧流量至30 L/min，促進病人呼吸功能恢復。下機第2天改為經(jīng)鼻導管吸氧3 L/min。病人呼吸功能明顯改善，無并發(fā)癥發(fā)生。

2.1.3 鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛管理 EMCO啟動期間病人應處于鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛狀態(tài)，以減少氧耗和非計劃拔管發(fā)生[10]。因舒芬太尼與咪達唑侖持續(xù)泵入和丙泊酚間歇使用，對機械通氣病人使用集束化鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜護理措施，可縮短機械通氣時間和降低譫妄的發(fā)生率[11]。為預防鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛藥的副作用，關注病人呼吸、血壓、心率和意識的改變，實時調(diào)整鎮(zhèn)靜藥的泵入速度。適當使用保護性約束，每隔4 h用RASS和重癥監(jiān)護病人疼痛觀察量表(CPOT)評估病人是否處于淺鎮(zhèn)靜狀態(tài)；每隔6 h口腔護理時喚醒病人，意識轉(zhuǎn)清時先進行簡單交流，間接評估病人的神經(jīng)功能，如你的名字幾個字就連眨幾次眼睛；告知口腔護理注意事項使病人配合完成操作，若有不適可連續(xù)眨眼示意。下機第2天，病人夜間主訴頭痛，CPOT評分2分伴情緒煩躁，遵醫(yī)囑使用地佐辛以1.2 mg/h泵入，降低房間亮度，給予心理疏導，病人安靜入睡。

2.1.4 并發(fā)癥預防及護理

2.1.4.1 出血 出血是ECMO置管和維持期間最常見的并發(fā)癥，發(fā)生率高達31.3%，與持續(xù)的ECMO治療會破壞病人紅細胞、血小板及凝血因子和全程肝素抗凝預防血栓有關[12-13]。各項護理操作中動作輕柔，保持床單元整潔，盡可能減少侵入性操作，注意觀察病人動靜脈穿刺點周圍有無出血滲血、口鼻出血和全身皮膚黏膜有無散在瘀點或瘀斑等，若有發(fā)現(xiàn)及時告知醫(yī)生，調(diào)節(jié)肝素用量。遵醫(yī)囑進行血常規(guī)和凝血功能的檢查，維持活化凝血時間在160～200 s，血小板計數(shù)≥50×109/L。本例病人治療期間左下肢股動脈導管與遠端灌注管處多次出現(xiàn)滲血，及時告知醫(yī)生均予換藥，加強觀察，未發(fā)生皮膚出血等癥狀。

2.1.4.2 感染 感染是ECMO置管和維持期間常見并發(fā)癥，發(fā)生率為9%～65%[12,14]。病人使用呼吸機且?guī)в卸鄺l侵入性管道，增加感染的發(fā)生率。該例病人早期發(fā)生感染，TORCH10項檢查結果顯示多種病毒檢驗陽性并伴有降鈣素和白細胞計數(shù)升高。將病人置于單人間，嚴格做好手衛(wèi)生，堅持無菌操作，落實標準預防，做到班班交接。及時清理病人氣道、口腔分泌物，用復方氯己定溶液每隔6 h行1次口腔護理，觀察口腔黏膜情況，預防口腔感染。每隔6 h行1次會陰護理，每周更換抗反流集尿袋，集尿袋滿1/2時及時傾倒。每天2次用碘伏消毒穿刺點，觀察穿刺點有無發(fā)生滲血滲液。實時關注病人體溫和血常規(guī)變化。遵醫(yī)囑使用多種廣譜抗生素和貼敷降溫進行治療，輸注腸外和腸內(nèi)營養(yǎng)液改善病人營養(yǎng)狀況和增強機體抵抗力。病人經(jīng)過積極的抗感染治療和護理，體溫和血常規(guī)恢復正常。

2.1.4.3 下肢缺血 ECMO股動脈插管易發(fā)生遠端肢體缺血[6]。病人左側(cè)下肢股動脈插管，責任護士為避免下肢遠端出血的發(fā)生采用以下護理措施。①每班觸摸左側(cè)足背動脈搏動，比較觀察雙下肢的溫度、顏色等。②因ICU溫度設置在24 ℃，避免不必要肢體的暴露，加強保暖，促進血液循環(huán)。③查看每次血常規(guī)、D-二聚體等實驗室檢查結果，關注病人血液是否處于高凝狀態(tài)。

2.2 乳房護理 病人剖宮產(chǎn)術后半年，處于哺乳期，雙乳漲奶明顯，予甲磺酸溴隱亭片鼻飼和芒硝外敷。甲磺酸溴隱亭可特異性抑制催乳素的分泌，起到退奶的作用。芒硝外敷是退奶的物理方法，具有操作簡單、無疼痛等優(yōu)點[15]。每日按需幫助病人使用吸奶器吸出乳汁后清洗雙側(cè)乳房。根據(jù)乳房大小縫制兩個紗布袋，將500 g芒硝平分裝入袋中，敷于兩側(cè)乳房硬結處，直至硬結軟化或消失，再次清洗乳房皮膚。在外敷過程中注意觀察乳房皮膚有無紅腫、皮疹等過敏現(xiàn)象。

2.3 肌力訓練 早期活動可以加快血液循環(huán)，增強腸蠕動，利于消除病人負性情緒，促進心功能的恢復[16-17]。運動訓練分為兩個階段。第一階段床上運動訓練：使用握力器鍛煉上肢肌肉，每組20次重復5組，左右上肢交替進行；指導病人踝泵運動促進下肢血液循環(huán)，預防深靜脈血栓，每次5 min每天5次。第二階段下床運動訓練：先評估病人下肢肌張力為Ⅲ級或Ⅳ級，確保下床活動的安全性；指導病人實行起床三部曲，病人無不適主訴；接著協(xié)助病人手扶床欄圍著床單元進行活動。一切活動都在心電監(jiān)護和護士指導下進行，若病人主訴不適或心率高于活動前20%，立即停止活動。該例病人經(jīng)正確指導和積極運動，下肢肌張力增強，負性情緒改善，未發(fā)生跌倒和血栓。

2.4 心理護理 多項研究發(fā)現(xiàn)，心搏驟停幸存者經(jīng)歷過死亡威脅和各種搶救治療后存在焦慮、抑郁等負性情緒和更多、更沉重的心理困擾[18-19]。心理護理分為兩個階段。第一階段ICU心理護理：ICU屬于封閉式管理，該例病人意識清楚時無法適應ICU內(nèi)封閉環(huán)境，多次出現(xiàn)情緒急躁和反復詢問何時可以出科。通過調(diào)低各儀器報警音量和房間燈光亮度，耐心傾聽病人內(nèi)心感受，及時了解病人的需求和憂慮。加強觀察病人情緒變化，主動與病人溝通，詳細解答病人的疑問；介紹治療成功案例，減輕恐懼感，增強戰(zhàn)勝疾病的信心；詳細告知病人病情的好轉(zhuǎn)情況和預計出科時間，提高配合治療的積極性。第二階段病房心理護理：ICD術前詳細講解手術流程，闡述手術的重要性和必要性，講述手術成功案例，減輕病人手術的恐懼感；術后加強與病人交流，傾聽病人術后感受和需求，盡量滿足病人合理的要求；動員家人與病人聊天，多給予病人鼓勵與支持，減輕病人心理負擔和增強戰(zhàn)勝疾病的信心；支持病人與子女進行視頻通話，轉(zhuǎn)移病人注意力，減輕病人負性情緒和思念子女之情。

2.5 健康教育 病人年僅33歲，非常關心自身健康安全，多次詢問關于疾病預后的問題。耐心向病人講解擴張性心肌病的特征、臨床表現(xiàn)和各項檢查等，發(fā)放紙質(zhì)健康教育手冊和通過微信小程序線上推送關于疾病的相關知識，教會病人自測脈搏的方法。為病人制定保健卡，標明起搏器的類型、起搏頻率、安裝時間等信息。告知病人生活中應避開強磁場和高電壓環(huán)境，但家用電器可以正常使用。告知病人若出現(xiàn)ICD放電，應停下活動平躺保證安全，放電結束后休息5 min，無不適反應再活動。重點強調(diào)遵醫(yī)囑服藥的重要性和必要性，飲食清淡、有規(guī)律，不要生氣，保持好心情，適當運動，多注意休息，定期門診復查。

3 小結

本例擴張性心肌病突發(fā)心搏驟停合并心源性休克病人發(fā)生心臟猝死的風險高，病情危重，護理難度大。本案例通過高質(zhì)量的心肺復蘇急救，早期ECMO的應用，為病人心肺功能的恢復贏得寶貴時間；后期植入ICD預防病人再次突發(fā)心搏驟停而猝死的風險。認真落實血流動力學監(jiān)測、呼吸支持、鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜管理、并發(fā)癥預防及護理、乳房護理、肌力訓練、心理護理和健康教育等一系列護理措施，使病人病情明顯好轉(zhuǎn)，順利出院。