經(jīng)皮冠狀動脈介入術后病人藥物素養(yǎng)的研究進展

黎景徽，鐘美容，陳秋婷，萬羽潔

經(jīng)皮冠狀動脈介入(PCI)治療作為一種治療冠狀動脈狹窄的血運重建手段在我國廣泛開展，目前手術例數(shù)居全球之首[1]。循證醫(yī)學證明PCI術后病人仍需長期服用抗血小板藥物、他汀類藥物、β受體阻滯劑、血管緊張素轉(zhuǎn)化酶抑制劑(ACEI)或血管緊張素Ⅱ受體拮抗劑(ARB)，從而降低病死率[2]。因此，促進PCI術后病人安全、有效用藥對改善病人預后至關重要。藥物素養(yǎng)作為健康素養(yǎng)的分支，可以預測病人合理使用藥物的能力。藥物素養(yǎng)不僅與服藥依從性明顯相關[3-4]，并且被專家一致認為是解決用藥安全的國際優(yōu)先研究事項之一[5]。提升PCI術后病人藥物素養(yǎng)水平對降低我國沉重的心血管疾病負擔具有重要價值。本研究對藥物素養(yǎng)的概念、PCI術后病人藥物素養(yǎng)現(xiàn)狀、PCI術后病人藥物素養(yǎng)評估工具、PCI術后病人藥物素養(yǎng)的影響因素及提升PCI術后病人藥物素養(yǎng)的對策進行綜述，旨在為臨床實踐提供參考。

1 藥物素養(yǎng)的概念

藥物素養(yǎng)是病人在用藥環(huán)境下健康素養(yǎng)的一種表現(xiàn)形式，研究者嘗試將在藥物使用的背景下對健康知識進行概念化。Pouliot等[6]將藥物素養(yǎng)定義為個人能夠獲得、理解、交流、計算和處理特定藥物信息的程度，以做出知情的藥物和健康決策，從而安全有效地使用藥物，無論內(nèi)容以何種方式傳遞。此定義不僅考慮了個人能力在藥物素養(yǎng)中的作用，更強調(diào)了醫(yī)務人員和制藥行業(yè)在提供藥物信息和咨詢方面的重要責任，是目前認可度最高的定義。Neiva Pantuzza等[7]在此基礎上形成了藥物素養(yǎng)概念模型，該模型包括功能性素養(yǎng)、交際素養(yǎng)、批判性素養(yǎng)和計算能力4個維度，并用5個子維度(理解、獲取、溝通、評估、計算技能)解釋了個人如何獲取、處理和應用藥物信息，以實現(xiàn)藥物治療需求這一實操過程。該藥物素養(yǎng)概念模型從巴西的角度構(gòu)建，有助于更全面地理解藥物素養(yǎng)，并為臨床干預要點提供了方向，具有一定的指導意義。今后還可在此基礎上從國際視野出發(fā)進行完善，以期形成國際專家共識。

2 PCI術后病人藥物素養(yǎng)現(xiàn)狀

鄭鳳等[8]調(diào)查了118例PCI術后出院病人，顯示病人無法完全了解藥物的種類、名稱以及每日該服用的頻次，只有56.8%的病人知道具體的服藥劑量，21.2%的病人了解服用藥物的作用，即使63.6%的病人表明在出院宣教中被告知過藥物的副反應，只有22.0%的病人記得藥物的副反應。班俊坤等[9]對200例PCI術后出院病人進行調(diào)查，發(fā)現(xiàn)48.0%的病人不知道服用藥物的作用，20.0%的病人不知道所服藥物的不良反應，71.5%的病人沒有被告知過藥物的不良反應，在用藥過程中出現(xiàn)疑問時，17.5%的病人不知道該咨詢誰。目前，PCI術后病人的藥物素養(yǎng)水平還并不理想，病人對藥物知識掌握情況不佳，出院后記憶不牢固，醫(yī)務人員的用藥教育沒有發(fā)揮應有的作用，而且存在宣教不足等問題。藥物素養(yǎng)低下會導致病人的用藥認知不足，從而影響服藥依從性[9]，使病人的心臟不良事件發(fā)生風險增加2倍[10]?？梢?，藥物素養(yǎng)不僅是安全用藥的基石，更是有效用藥的保障，醫(yī)務人員有必要早期識別藥物素養(yǎng)低下的病人。

3 PCI術后病人藥物素養(yǎng)評估工具

3.1 藥物素養(yǎng)問卷(Medication Literacy Questionnaire) 該問卷由Maniaci等[11]編制，用于評價出院帶藥病人的藥物知識，共有9個條目，操作便捷，具有較強的實用性。鄭鳳等[8]將該問卷進行漢化，結(jié)合我國國情進行了修改，并運用到PCI術后出院病人中，測得內(nèi)容效度指數(shù)(CVI)為0.812，Cronbach′s α系數(shù)為0.850，重測信度系數(shù)為0.943，具有良好的信效度。國內(nèi)學者較多采用該問卷漢化版進行PCI術后病人藥物素養(yǎng)評估，考察內(nèi)容集中在藥物的種類、名稱、劑量、服用方法、不良反應等功能性素養(yǎng)方面，不足之處是并沒有考察病人藥物使用的綜合技能水平。今后可以在概念模型的基礎上對該問卷維度與條目進行修訂，為醫(yī)務人員選擇臨床干預措施提供更合理的依據(jù)。

3.2 其他評估工具 西班牙語和英語藥物素養(yǎng)評估量表(Medication Literacy Assessment in Spanish and English,MedLitRxSE)是目前較好的成人藥物素養(yǎng)評估工具[12]，該量表共14個條目，基于4種假設的藥物使用場景模擬了病人與醫(yī)務人員的現(xiàn)實互動，通過口頭評估直接測試參與者的表現(xiàn)，減少了病人讀寫能力低下帶來的影響，傾向于對病人實際用藥技能的考察[13]，但該量表包含了糖尿病有關的條目，對PCI術后病人而言缺乏針對性。中國藥物素養(yǎng)測量量表(Chinese Medication Literacy Measure,ChMLM)由我國臺灣學者開發(fā)，專門用于評估病人或公眾在藥物標簽或非處方藥、膳食補充劑和處方信息方面的藥物素養(yǎng)水平，該量表共17個條目，考察了病人閱讀及解釋能力、信息尋求、決策、評估和應用等混合技能[14]。開發(fā)者表示該量表適用于所有漢語圈人群，但現(xiàn)階段僅在我國臺灣地區(qū)使用。綜上所述，目前缺乏專用于PCI術后病人的藥物素養(yǎng)評估工具，后續(xù)研究還需推進已有工具的修訂或新工具的開發(fā)。

4 PCI術后病人藥物素養(yǎng)的影響因素

4.1 人口社會學因素 PCI術后病人的藥物素養(yǎng)與年齡、文化程度、職業(yè)狀態(tài)、月收入等因素相關。研究顯示，藥物素養(yǎng)得分隨年齡增長而下降，隨學歷增加而上升，在職比非在職人員藥物素養(yǎng)得分更高，月收入高的病人對藥物知識了解程度更好[8-9,15-16]。除了PCI術后病人，在普通居民人群[17]、心血管病門診病人[18]、社區(qū)藥房病人[19]中的研究也證實了老年人藥物素養(yǎng)最差，其計算能力不如年輕病人；文化程度低的病人文檔和數(shù)值閱讀能力較差，這可能導致閱讀理解能力有限，以至于增加病人不了解藥物信息的風險。此外，關于出院帶藥數(shù)量、婚姻狀況是否影響PCI術后病人的藥物素養(yǎng)存在爭議。以上研究說明應重點關注老年以及文化程度低的PCI術后群體，老年人多病共存多重用藥無法避免，伴隨記憶力減退等生理特征，容易漏服、誤服、多服，以致難以獲得藥物療效或者進一步加重病情[20]。

4.2 藥物信息因素 藥物信息的尋求、決策、評估能力是藥物素養(yǎng)的重要組成部分，信息來源是否真實、權(quán)威、通俗、全面對病人的藥物素養(yǎng)有重要影響。研究顯示，地方電視臺及報紙上發(fā)布的虛假藥物廣告、通過互聯(lián)網(wǎng)促銷的假藥都極易對病人造成誤導，給病人的生命安全及財產(chǎn)造成了惡劣影響[21-22]。除了受大眾傳媒影響外，藥物說明書也存在一些問題。調(diào)查發(fā)現(xiàn)，藥物說明書字體偏小，內(nèi)容艱澀難懂，給用藥實踐帶來一定難度；藥品說明書信息不詳盡，其中藥物過量、老年病人用藥等缺項嚴重，給用藥安全帶來一定隱患[23-24]。此外，研究指出醫(yī)務人員健康宣教較為欠缺，相關用藥信息指導存在不足[23,25]。另有研究表明，病人常因缺乏獲取藥物信息的機會與途徑而阻礙了對所用藥物的深入理解，包括作用與副反應[26]?？梢姡幬镏R專業(yè)性較強，大多數(shù)病人沒有醫(yī)學背景，理解與批判性能力均有限，較易產(chǎn)生疑問和受到誤導，急需醫(yī)務人員詳盡而專業(yè)的指導。

4.3 心理因素 心理因素會影響病人學習和獲取藥物知識及采取目標行為的動力。郝麗麗[18]研究顯示，希望水平作為一種心理的內(nèi)在力量，會通過積極的信念影響個體的行為和態(tài)度，幫助病人戰(zhàn)勝困難，重視并遵從醫(yī)務人員有關提升藥物素養(yǎng)的指導措施。目前藥物素養(yǎng)與心理因素的相關性探討還不多見，有研究表明，抑郁、自我效能感低下的PCI術后病人易產(chǎn)生消極對待心理，從而阻礙行為動機，最終導致服藥依從性降低[27]。今后可以將病人的藥物素養(yǎng)水平作為結(jié)局指標，或者探討藥物素養(yǎng)、服藥依從性、抑郁、自我效能之間的交互作用，進一步挖掘藥物素養(yǎng)與心理因素的關系。

5 提升PCI術后病人藥物素養(yǎng)的對策

5.1 將藥物素養(yǎng)納入出院準備計劃 藥物管理是出院準備計劃的重要組成部分，也是出院后病人自我管理的核心部分。目前研究多關注病人的服藥依從性，缺乏將藥物素養(yǎng)納入病人出院準備計劃的認知。國外學者強調(diào)提升藥物素養(yǎng)的雙向責任，即病人與醫(yī)務人員應形成伙伴關系，尤其是自身缺乏藥物素養(yǎng)，又沒有充分資源利用與支持的人群應列為重點關注對象[6,28]。因此，以目標為導向，將藥物素養(yǎng)納入出院準備計劃，以期保障藥物素養(yǎng)低下的病人出院后服藥有效性與安全性，是以人為中心的護理價值體現(xiàn)。

5.2 優(yōu)化藥物信息傳遞策略 健康教育作為傳遞知識的最佳途徑，在幫助病人理解藥物知識方面作用明顯，護理人員還需優(yōu)化信息傳遞策略以實現(xiàn)既定計劃達成。王冰冰等[29]構(gòu)建了一種分段式強化用藥教育法，她將教育過程分為3個階段，各有側(cè)重，提出住院期間是新知識傳遞的最佳時機，出院時和出院后則適合對掌握的知識進行強化，此方法改善了PCI術后病人的藥物素養(yǎng)。國外學者基于螺旋模型開發(fā)了藥物使用導論以期提高公眾藥物素養(yǎng)[30]，該教育模式善用合理的結(jié)構(gòu)與形式呈現(xiàn)比較復雜的知識點，今后可在文化程度較低的PCI術后病人中進行應用研究。Ng等[31]研究顯示，添加關于藥物服用方法、服用次數(shù)、儲存方法和警告作用的象形圖，能明顯改善老年病人的藥物信息理解能力。但在Malhotra等[32]研究中發(fā)現(xiàn)61.5%的象形圖被誤解，說明象形圖的利用應充分考慮老年病人的理解差異性，并提供后續(xù)的專業(yè)咨詢支持。此外，利用文字類知識手冊、卡片等與移動終端或應用程序(APP)相結(jié)合的方式改善病人的藥物素養(yǎng)也是可行的[33-34]。如今移動醫(yī)療突破了時間和空間的限制，為病人的健康教育和決策支持帶來了更大的便利性與多樣性，我國社交軟件(微信)擁有廣泛的人群覆蓋、強大的外圍功能以及與日常生活的融合，目前已在促進病人自我管理及服藥依從性中得到了很好的探討，考慮到老年病人的電子健康素養(yǎng)因素，今后應以家庭為中心對微信促進藥物素養(yǎng)水平的延續(xù)性護理方案進行構(gòu)建。

5.3 強化個人健康責任 病人自身是健康獲益的主體，也是健康行為的第一責任人。有研究表明，當病人通過提問來解決自己的疑問時，用藥錯誤就會減少，這說明病人積極參與自我管理的重要性[35]。蒲玉等[36]用授權(quán)教育模式讓病人進行自我管理，意識到自己在醫(yī)療護理決策中具有主導權(quán)，充分發(fā)揮了病人的主觀能動性，從而促進了健康行為。通過動機訪談增強個人動機和促進自我效能感來影響積極的健康行為也被證明是可行的[37]。藥物素養(yǎng)作為健康素養(yǎng)的分支，對疾病的預后與發(fā)展起到至關重要的作用，也是健康行為的體現(xiàn)之一。今后的研究可借鑒以病人為中心模式來發(fā)掘病人自身健康責任感與潛力，必要時可以聯(lián)合臨床藥師強化病人用藥責任，拓寬病人溝通渠道，促進藥物素養(yǎng)提升。

6 展望

PCI術后病人藥物素養(yǎng)水平有待提高，為了保證治療方案的有效性以及保障病人預后，建議今后應促進測評工具?？苹?，重視藥物素養(yǎng)水平不足病人的早期識別與管理。目前涉及理解、獲取、溝通、評估、計算全維度的干預措施較為匱乏，隨著對藥物素養(yǎng)認識的進一步加深，今后還需加強其他維度的干預研究，如模擬藥物使用場景，培養(yǎng)病人生活中的藥物綜合使用技能，而不僅限于對藥物知識的掌握。在藥物信息監(jiān)管存在漏洞的情況下，醫(yī)務人員還可以為病人推薦官方科普渠道，強調(diào)正確用藥的重要性，以提高病人的自我辨別能力?？傊?，良好的藥物素養(yǎng)是保證PCI術后病人藥物療效，糾正不良用藥行為，保障用藥安全的前提，也是一個需要充分研究的領域。