T淋巴母細胞瘤化療患兒并發(fā)呼吸衰竭行體外膜肺氧合治療的護理

易君麗，陳錦秀，張文倩，江韻，朱慧云，余艮珍

T淋巴母細胞淋巴瘤(T Lymphoblastic Lymphoma，T-LBL)約占兒童急性淋巴細胞性白血病的15%[1]。目前，化療是T淋巴母細胞淋巴瘤的主要治療方法，化療能夠控制腫瘤病灶的發(fā)展和轉(zhuǎn)移，降低復(fù)發(fā)率[2]。但化療在抑制腫瘤細胞增殖的同時，可能損害患兒骨髓造血系統(tǒng)，出現(xiàn)骨髓抑制癥狀，導(dǎo)致患兒白細胞、血小板及中性粒細胞降低，病情嚴(yán)重者還會引起肺部感染甚至膿毒癥，導(dǎo)致呼吸衰竭、心力衰竭等嚴(yán)重并發(fā)癥[3]。當(dāng)患兒肺功能嚴(yán)重受損，常規(guī)治療無效時，體外膜肺氧合(Extracorporeal Membrane Oxygenation，ECMO)可以幫助機體完成氣體交換，全部或部分替代心肺功能，使肺暫時處于休息狀態(tài),有效保證心、肺、腦等重要臟器的血供和氧供[4]。邢學(xué)忠等[5]研究發(fā)現(xiàn)，部分腫瘤患者出現(xiàn)呼吸和循環(huán)衰竭后，經(jīng)過常規(guī)治療無效的病例，采用ECMO輔助治療后仍可獲益。2021年5月，我科收治1例T淋巴母細胞淋巴瘤化療后骨髓抑制致肺部感染、呼吸衰竭患兒，ECMO救治成功，護理報告如下。

1 臨床資料

1.1一般資料 患兒，男，7歲。于2021年3月4日確診為T淋巴母細胞淋巴瘤，5月10日入住我院兒童血液病房按計劃行誘導(dǎo)緩解治療和鞏固治療。5月20日開始出現(xiàn)發(fā)熱，體溫高達40.2℃；白細胞計數(shù)0.12×109/L，中性粒細胞0.00×109/L，血小板67×109/L。予以抗感染、重組人粒細胞刺激因子注射液升細胞、輸血(去白細胞懸浮紅細胞、去白細胞血小板)等對癥處理。5月24日患兒出現(xiàn)呼吸費力，呼吸50～60次/min，心率115～135次/min，鼻導(dǎo)管給氧下(2 L/min)，呼吸45～55次/min，心率100～110次/min，經(jīng)皮血氧飽和度0.95～1.00，可見明顯三凹征，雙肺可聞及大量濕羅音及少許哮鳴音。急查胸部CT：可見雙肺明顯感染，右肺中葉膨脹不全，右肺上葉節(jié)段性膨脹不全，右側(cè)胸膜增厚、粘連。遂轉(zhuǎn)入我院兒科重癥監(jiān)護室(Pediatric Intensive Care Unit,PICU)治療。

1.2治療及轉(zhuǎn)歸 患兒轉(zhuǎn)入PICU后予以持續(xù)氣道正壓通氣，在10 L/min、FiO2100% 情況下患兒仍有呼吸急促，約60次/min，三凹征明顯，行纖支鏡肺泡灌洗術(shù)后未見明顯好轉(zhuǎn)。血氣分析顯示：pH 7.424，PO268.7 mmHg，PCO244.0 mmHg，SO20.96。予以呼吸機輔助通氣(SIMV模式，PIP 20 cmH2O，F(xiàn)iO280%，呼吸頻率27次/min，吸呼比1∶1.7，PEEP 5 cmH2O)。5月25日患兒躁動不安，出現(xiàn)明顯人機對抗，經(jīng)皮血氧飽和度下降，予以調(diào)節(jié)呼吸機參數(shù)(SIMV模式PIP 29 cmH2O，F(xiàn)iO295%，呼吸頻率27次/min，吸呼比1∶1.7，PEEP 12 cmH2O)，持續(xù)小劑量靜脈泵注咪達唑侖4 μg/(kg·min)、舒芬太尼0.2 μg/(kg·h)鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛處理。行體位引流，頭低足高30° 俯臥位通氣，機械振動排痰儀輔助排痰(振動頻率為25 Hz，每日3次，每次15 min)，經(jīng)皮血氧飽和度仍維持在0.85，考慮患兒出現(xiàn)急性呼吸窘迫綜合征并存頑固性低氧血癥，于5月26日征得家長同意，行ECMO治療。因患兒并發(fā)化療后骨髓抑制，在給予呼吸支持、抗感染、臟器保護、對癥支持治療的同時，予長效升細胞藥物重組人粒細胞刺激因子注射液100 U皮下注射，每日2次。 6月1日患兒血氣結(jié)果示：PO2204.1 mmHg，PCO238 mmHg，SO21.00，逐漸下調(diào)ECMO各參數(shù)2 h后生命體征保持平穩(wěn)，經(jīng)皮血氧飽和度維持在1.00，關(guān)閉ECMO氧源，ECMO在最低參數(shù)工作3 h后，持續(xù)觀察患兒SO2維持在0.98，ECMO治療5 d后，在呼吸機SIMV模式、FiO250%輔助通氣下，成功撤除ECMO。 6月4日，成功撤離呼吸機。患兒在PICU治療護理9 d后無發(fā)熱癥狀，治療15 d病情平穩(wěn); 血氣示鼻導(dǎo)管氧氣吸入下(2 L/min)，PO2108.7 mmHg，PCO238.0 mmHg，SO21.00。血常規(guī)示：白細胞計數(shù)4.85×109/L，中性粒細胞3.56×109/L，血小板83.0×109/L。ECMO及氣管插管末端未培養(yǎng)出嗜血桿菌，口腔菌群正常，肺泡灌洗液未找到真菌，影像學(xué)顯示肺部較前明顯好轉(zhuǎn)，感染控制，轉(zhuǎn)至兒童血液病房繼續(xù)治療至出院。

2 護理

2.1呼吸道護理 呼吸機相關(guān)性肺炎 (Ventilator Associated Pneumonia, VAP)是機械通氣的常見并發(fā)癥。該患兒處于化療后骨髓抑制期，同時行ECMO治療，體位改變的局限性更易發(fā)生VAP。有效的呼吸道管理可降低VAP發(fā)生率。①嚴(yán)格無菌操作。使用一次性無菌呼吸機管路、密閉式濕化罐及密閉式吸痰管，每周更換1次，如遇污染，隨時更換；醫(yī)護人員操作前、后嚴(yán)格遵守手衛(wèi)生原則。②氣道護理。根據(jù)痰液性質(zhì)、黏稠度、量等設(shè)置和調(diào)節(jié)氣道濕化、溫化和霧化治療，每次吸痰前行肺部聽診，根據(jù)肺部情況合理安排霧化、肺部理療、振動排痰、體位引流(俯臥位通氣)，按需吸痰。氣管插管與管路連接處使用呼吸機管路固定架置于最高點[6]，使冷凝水集水杯處于回路中的最低點，及時傾倒集水杯，防止冷凝水逆流進入呼吸道，可有效降低VAP發(fā)生率。③監(jiān)測氣囊壓力。每2小時檢測氣囊壓力1次，維持在25～30 cmH2O，壓力過低可引起口腔微生物進入下呼吸道造成感染，壓力過高可引起氣道壓力性損傷。④保持口腔清潔。及時清除口腔及氣道分泌物，吸痰過程中，動作輕柔，避免造成呼吸道黏膜損傷。

2.2動靜脈管路的護理

2.2.1ECMO管路的護理 ECMO管路的管理是ECMO成功運行的至關(guān)重要因素[7]。該患兒心臟功能尚可，肺功能異常，故采用右頸靜脈V-V模式。置管成功后，穿刺處管路與皮膚使用縫線固定，表面覆蓋無菌敷料，在置管與管道連接處墊泡沫敷料保護皮膚，粘貼處采用高舉平抬方式粘貼，尾端固定于床單上，避免直接牽拉，增加緩沖力。每班觀察管路位置，是否移位或脫管。ECMO置管期間，避免長時間抖管，以免影響機器運轉(zhuǎn)降低療效。密切觀察是否有管道抖動情況，查找管道抖動的原因。該例患兒在置管第3天出現(xiàn)間斷性管道抖動，每次持續(xù)1～2 min，考慮與患兒置管期間偶有躁動而出現(xiàn)頭部輕微擺動，導(dǎo)致頸部置管位置稍有移位或受壓有關(guān)，經(jīng)調(diào)整管路位置和患兒體位后管道抖動現(xiàn)象消失。

2.2.2動脈置管的護理 有創(chuàng)動脈血壓監(jiān)測可以提供持續(xù)、動態(tài)的血壓監(jiān)測，直接反映血流動力學(xué)變化，為臨床診斷提供依據(jù)。研究顯示，橈動脈置管的并發(fā)癥發(fā)生率較低[8-9]。該患兒選擇左橈動脈穿刺行有創(chuàng)動脈血壓監(jiān)測，每2小時觀察穿刺側(cè)肢端血液循環(huán)及皮膚顏色、溫度。橈動脈置管第3天，患兒穿刺側(cè)手指末梢出現(xiàn)腫脹，顏色蒼白逐漸呈灰紫色，皮溫降低，考慮置管期間患兒躁動，加壓袋壓力過大，頻繁沖管導(dǎo)致指端供血不足導(dǎo)致。立即降低加壓袋壓力，并拔除左側(cè)動脈置管，床邊B超顯示未見血栓。予以肢體保暖，溫水泡手每日3次，抬高腫脹肢體，并輕柔按摩指端，2 d后動脈置管側(cè)手指皮膚顏色、皮溫恢復(fù)正常，腫脹消失?；純褐霉芷陂g需做好鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛，盡量降低加壓袋壓力，密切觀察動脈置管側(cè)肢體的皮膚顏色、溫度等情況，出現(xiàn)異常及時處理。

2.2.3中心靜脈置管的護理 患兒入科時帶入左上臂PICC置管，ECMO置管于右側(cè)頸內(nèi)靜脈及左側(cè)股靜脈，ECMO治療運行2 h后，根據(jù)病情提高運行轉(zhuǎn)速，PICC逐漸出現(xiàn)輸液不通暢，經(jīng)反復(fù)沖管無法緩解，予以尿激酶注入行溶栓處理，仍未通暢。常規(guī)胸腹部X線攝片發(fā)現(xiàn)，該患兒PICC導(dǎo)管末端開口與ECMO置管末端開口臨近，同時位于上腔靜脈，經(jīng)MDT團隊成員(PICC?？谱o士、心臟大血管外科及ECMO團隊醫(yī)護人員)討論分析，考慮與ECMO運行轉(zhuǎn)速高、血流速度快，導(dǎo)致PICC管腔被動強力吸附有關(guān)，如繼續(xù)保留將有PICC導(dǎo)管被強力吸斷的風(fēng)險。立即暫時降低ECMO運行轉(zhuǎn)速至最低安全范圍，拔除PICC導(dǎo)管。拔管過程中如遇有阻力，絕不可強行暴力拔出，以免導(dǎo)管被雙向壓力吸附而斷裂，導(dǎo)管拔出后雙人檢查導(dǎo)管完整性并做好記錄。本例患兒拔除左上臂PICC置管后，在B超引導(dǎo)下重新予以右側(cè)股靜脈置管，以保障靜脈輸液通路。

2.3體位管理 呼吸機輔助呼吸及ECMO治療期間，每2小時翻身1次，采用左側(cè)臥位-平臥位-右側(cè)臥位交替進行，體位改變時密切觀察患兒生命體征變化及機器運行情況，避免牽拉管路。ECMO撤除后，予以俯臥位-仰臥位-俯臥位-左/右側(cè)臥位-俯臥位-右/左側(cè)臥位，盡可能延長頭低足高傾斜俯臥位總的通氣時間。俯臥位通氣時責(zé)任護士床旁守護，按時更換受壓部位，避免皮膚損傷，身體下方墊軟枕或俯臥位通氣墊，避開胸腹部，以免影響呼吸。頭低足高俯臥位通氣可縮短患兒機械通氣時間，顯著降低患兒機械通氣并發(fā)VAP發(fā)生率[10]。側(cè)臥位時注意避免肩關(guān)節(jié)受壓，以免關(guān)節(jié)攣縮和血液回流受阻，對側(cè)上肢及下肢應(yīng)與肩關(guān)節(jié)與髖關(guān)節(jié)平齊，避免肩關(guān)節(jié)與髖關(guān)節(jié)內(nèi)旋。平臥位時雙腿雙足保持中立位，避免髖關(guān)節(jié)外展外旋及足下垂。本例患兒治療期間未出現(xiàn)皮膚損傷及關(guān)節(jié)異常。

2.4出血和血栓的預(yù)防護理 出血和血栓是ECMO治療過程中的常見并發(fā)癥，也是主要的死亡原因[11]。ECMO治療期間的抗凝主要為肝素抗凝[12]。該患兒處于化療后骨髓抑制期，出血風(fēng)險較高，定時監(jiān)測凝血功能，每小時檢測1次ACT，每4小時檢測1次APTT，根據(jù)ACT和APTT結(jié)果動態(tài)調(diào)節(jié)肝素用量，每次調(diào)節(jié)肝素2.5 U/(kg·h)。每小時監(jiān)測神志、瞳孔變化，監(jiān)測尿量及顏色，觀察有無出血傾向；每小時用強光手電筒照射整個體外循環(huán)管路，檢查管路表面是否有附壁血栓形成。2021年5月30日患兒出現(xiàn)血尿，同時經(jīng)口鼻腔吸出血性液體，血常規(guī)檢查示血小板計數(shù) 41.0×109/L，立即予以輸注血小板1 U、新鮮冰凍血漿500 mL、去白細胞懸浮紅細胞1 U；吸痰動作輕柔，每次吸引時間縮短至10 s，降低吸引壓力至-0.02 kPa，密切觀察有無新的出血傾向。經(jīng)積極處理后，患兒當(dāng)日尿液轉(zhuǎn)為濃茶色，口鼻腔未見新鮮血液。

2.5皮膚黏膜感染的預(yù)防護理 口腔黏膜炎是化療患兒的常見并發(fā)癥[13-14]。患兒轉(zhuǎn)入PICU時已發(fā)生Ⅲ度口腔黏膜炎，口腔及舌面出現(xiàn)大面積潰瘍，增加了口腔黏膜局部和全身感染的風(fēng)險。氣管插管期間需加強口腔護理，使用可調(diào)節(jié)負壓吸引式口腔海綿刷蘸取漱口水進行口腔護理，每日測試口腔pH值2次，根據(jù)pH值選用口腔護理液， pH<7時使用2.5%碳酸氫鈉溶液，pH>7時使用0.05%氯己定漱口液，潰瘍處予以碘甘油和制霉菌素甘油交替涂抹。行口腔護理時注意變換氣管導(dǎo)管和牙墊位置，避免局部黏膜長時間受壓，保持口腔濕潤清潔。該患兒拔除氣管插管后3 d口腔潰瘍?nèi)?。顏面部粘貼膠布處予以3M液體敷料(皮膚黏膜保護劑)和水膠體敷料覆蓋，避免發(fā)生醫(yī)用粘膠相關(guān)性皮膚損傷。責(zé)任護士每班觀察皮膚完整性，觀察穿刺處有無滲血、肛周有無破損，大小便后及時清潔，預(yù)防性使用高錳酸鉀藥液棉球外敷，每天2次，每次10 min，外敷后清水沖洗干凈，紙巾吸干水分，避免擦拭增加皮膚摩擦力，予以美寶濕潤燒傷膏保護肛周皮膚?；純褐委熎陂g，未新發(fā)生其他皮膚黏膜感染。

2.6營養(yǎng)支持 研究顯示，10%～50%的惡性腫瘤患兒存在營養(yǎng)不良[15-16]，而營養(yǎng)不良可能導(dǎo)致患兒化療效果差，感染等并發(fā)癥或疾病復(fù)發(fā)概率增加[17]?；純喝胱ICU后采用兒童STAMP營養(yǎng)評估量表評估營養(yǎng)狀況，該患兒存在中度營養(yǎng)不良風(fēng)險。足量的營養(yǎng)支持滿足腫瘤患兒每日營養(yǎng)需求，能顯著改善腫瘤患者營養(yǎng)狀況[18]。為保證營養(yǎng)攝入，禁食期間，使用腸外營養(yǎng)保證每日營養(yǎng)需求得到滿足，每天給予脂肪乳(10%)/氨基酸(15)/葡萄糖(20%)注射液50～70 mL/(kg·d)行靜脈營養(yǎng)治療，使用中心靜脈置管單通道勻速輸注，避免與其他藥物共同輸注引發(fā)藥物不良反應(yīng)，中心靜脈管道每2小時使用0.9%氯化鈉溶液沖管，避免發(fā)生堵管?；純簹夤懿骞芷陂g給予口肌按摩，防止面部肌力下降；6月2日開始經(jīng)胃管鼻飼牛奶60 mL，每4小時1次，經(jīng)觀察可以完全消化，拔除氣管插管后改為經(jīng)口進食，未發(fā)生嗆咳及吞咽困難，后續(xù)從流質(zhì)飲食逐漸過渡到普食。

2.7加強患兒及家屬的心理支持 患兒處于學(xué)齡期，因病情危重轉(zhuǎn)入PICU，擔(dān)心疾病會剝奪生命，情緒失落，心生恐懼。由具有國家心理咨詢師資格的護士對患兒進行心理干預(yù)及床旁陪伴，提供患兒喜歡的動畫片或書籍，緩解患兒不良情緒。錄制并播放患兒父母及同學(xué)對其鼓勵的視頻短片，給予患兒情感安慰。每天播放阿爾法腦波音樂,每次10 min,每天2次，以改善患兒焦慮狀態(tài)[19]。機械通氣和ECMO治療期間給予舒芬太尼和咪達唑侖鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛，減輕患兒痛苦，減少噪聲及光線刺激，提供舒適護理。病情變化期隨時對患兒家屬提供信息支持，及時告知檢查結(jié)果、疾病進展，滿足患兒家屬的需求，緩解家屬負性情緒，

3 小結(jié)

淋巴瘤患兒化療后骨髓抑制并存肺部感染及呼吸衰竭、頑固性低氧血癥，使用呼吸機和ECMO治療可提高救治效果。在治療護理過程中，加強呼吸道護理及動靜脈管路護理，密切監(jiān)測ACT和APTT，并隨時動態(tài)調(diào)整抗凝劑，做好出血及凝血的預(yù)防護理，同時加強皮膚黏膜感染的預(yù)防護理、患兒及家屬的心理支持，保證充足的營養(yǎng)供給，是患兒良好健康結(jié)局的保障。