育齡期女性癌癥患者生育力保存決策的研究進(jìn)展

張文雨，郭唱，張靜靜，閆金松

隨著現(xiàn)代診療技術(shù)的進(jìn)步，常規(guī)放化療在提高育齡期女性癌癥患者生存率的同時也會對其生育能力造成不可逆的損害，包括提前絕經(jīng)、卵巢早衰等[1]。生育力受損是癌癥治療最嚴(yán)重的后遺癥之一，與患者生活質(zhì)量下降和抑郁發(fā)生有關(guān)[2]。女性癌癥發(fā)病的年輕化和初次生育年齡的推遲，使得許多患者在診斷為惡性腫瘤時尚未生育[3]。盡管有生育意愿的育齡期女性癌癥患者可借助胚胎凍存、卵母細(xì)胞凍存等輔助生殖技術(shù)保留生育能力[4]，但現(xiàn)有研究表明育齡期女性癌癥患者在進(jìn)行生育保存決策時沒有得到很好的支持，對生殖咨詢的滿意度較低，受各種因素影響常陷入決策沖突中，甚至錯過生育力保存的關(guān)鍵期，嚴(yán)重影響生活質(zhì)量[5]。隨著我國三胎政策的開放，相當(dāng)部分育齡期女性癌癥患者再生育的愿望十分強(qiáng)烈。但目前國內(nèi)醫(yī)務(wù)人員對育齡期女性癌癥患者生育力保護(hù)的重視程度較低[6]，國內(nèi)也缺少育齡期女性癌癥患者生育力保存決策的相關(guān)文獻(xiàn)。筆者對育齡期女性癌癥患者生育力保存決策現(xiàn)狀及影響因素進(jìn)行綜述，為開展決策支持干預(yù)措施提供依據(jù)。

1 生育力保存的相關(guān)概念

生育力保存(Fertility Preservation)是指對受手術(shù)創(chuàng)傷、放化療、遺傳、年齡等因素影響預(yù)期或已經(jīng)出現(xiàn)生殖腺功能減退或喪失的患者，通過手術(shù)、藥物或冷凍技術(shù)干預(yù)其精子、卵子或生殖腺體，保護(hù)其生殖內(nèi)分泌功能，并最終生育遺傳學(xué)后代的一種助孕技術(shù)[7]。2018年美國臨床腫瘤學(xué)會在癌癥患者生育力保存臨床實(shí)踐指南中強(qiáng)調(diào)，醫(yī)療專業(yè)人員在腫瘤治療前應(yīng)向年輕患者說明治療可能導(dǎo)致不孕不育，并在了解患者生育意愿的基礎(chǔ)上向患者和家屬詳細(xì)介紹生育力保存的方法和利弊，幫助患者做出知情的決定[8]。因此，醫(yī)護(hù)人員應(yīng)重視育齡期女性癌癥患者生育力保存決策，了解患者的生育需求，幫助患者做出滿意的決策。

2 育齡期女性癌癥患者生育力保存決策現(xiàn)狀及輔助工具

2.1生育力保存決策現(xiàn)狀 據(jù)統(tǒng)計，70%的育齡期女性癌癥患者在診斷初期仍有強(qiáng)烈的生育意愿[9]。但由于治療的緊迫性，患者通常是在沒有足夠醫(yī)療信息和支持的情況下做出是否保存生育力的決定，受各種因素影響決策負(fù)擔(dān)重，常陷入決策沖突中[10]。國外相關(guān)質(zhì)性研究顯示，育齡期女性癌癥患者面臨生育力保存決策時心理壓力大，激素敏感型癌癥患者因擔(dān)心生育力保存所需額外激素加劇疾病而面臨更大的決策沖突[11-12]，并常伴隨著焦慮、注意力不集中、恐懼等不良情緒，這些不良情緒又會加重決策負(fù)擔(dān)，嚴(yán)重影響患者的身心健康和長期生活質(zhì)量[13]。此外，患者在決策時渴望獲得專業(yè)醫(yī)護(hù)人員的幫助和支持，但實(shí)際獲得的幫助卻十分有限，腫瘤生育護(hù)理資源與實(shí)際需求仍有較大差距。國外研究表明，接受癌癥治療的育齡期女性患者中只有不到一半的患者被轉(zhuǎn)診給生殖專家，患者對生育咨詢的滿意度較低[14]，這與醫(yī)護(hù)人員對生育力保護(hù)重視程度不足、缺乏轉(zhuǎn)診流程或途徑、患者認(rèn)識水平較低等因素有關(guān)。因此,提高醫(yī)護(hù)人員對生育力保存的重視程度,及時向患者提供準(zhǔn)確的生育力保存信息,完善生育轉(zhuǎn)診流程,有利于幫助患者獲得有效的生育護(hù)理服務(wù)。目前有關(guān)育齡期女性癌癥患者生育力保存決策的研究以質(zhì)性研究居多，我國相關(guān)研究較少，缺乏針對育齡期各類癌癥女性患者大規(guī)模的橫斷面調(diào)查。國內(nèi)一項(xiàng)有關(guān)年輕早期乳腺癌患者生育力保存決策的質(zhì)性研究顯示，患者在進(jìn)行生育力保存決策時面臨認(rèn)識水平較低、決策時間短、信息支持不足等困境，決策負(fù)擔(dān)較重[15]。此外國內(nèi)一項(xiàng)針對年輕乳腺癌患者生育知識與治療決策的橫斷面研究表明，年輕乳腺癌患者有較高的生育需求，但生育知識缺乏影響治療決策[16]。未來可借鑒國外研究經(jīng)驗(yàn)，針對不同癌癥類型育齡期女性人群開展質(zhì)性研究和大規(guī)模的橫斷面調(diào)查，在了解患者生育意愿和決策需求的基礎(chǔ)上，制定符合我國國情的女性癌癥患者生育力保存指南，并構(gòu)建生育護(hù)理策略，幫助患者進(jìn)行決策，減少決策沖突，緩解患者不良情緒。

2.2生育力保存決策輔助工具 生育力保存決策輔助工具是一種教育材料，通過處理個人價值觀和偏好來協(xié)助決策，它可以幫助患者了解生育力保存的選擇及利弊，獲得更多生育相關(guān)信息，使患者能夠與醫(yī)護(hù)人員共同參與決策[17-18]。決策輔助工具通常以在線網(wǎng)站或紙質(zhì)小冊子等形式呈現(xiàn)[19-20]，內(nèi)容尚未有統(tǒng)一的標(biāo)準(zhǔn)，不同輔助工具之間存在差異，一般由生育信息部分(包括輔助生殖技術(shù)的優(yōu)缺點(diǎn)、妊娠率、費(fèi)用范圍等)和測驗(yàn)互動部分組成[21]，一些輔助工具還包括了曾選擇生育力保存女性癌癥幸存者的生育經(jīng)驗(yàn)視頻證詞[19]。目前生育力保存決策輔助工具已在育齡期女性癌癥患者生育管理實(shí)踐中取得一定的發(fā)展，應(yīng)用效果值得肯定。研究顯示，在育齡期女性癌癥患者生育力保存決策期間使用決策輔助工具，可提高患者生育力保存的認(rèn)識水平，并減少決策沖突和決策后悔，使用滿意度較高[19-21]。我國研究者可借鑒國外研究經(jīng)驗(yàn)，開發(fā)本土化的生育力保存決策輔助工具，借助決策輔助工具幫助患者進(jìn)行決策，減輕患者的決策負(fù)擔(dān)。

3 育齡期女性癌癥患者生育力保存決策的影響因素

3.1社會人口學(xué)因素

3.1.1年齡 年齡與育齡期女性癌癥患者生育力保存決策密切相關(guān)。Huang等[22]的質(zhì)性訪談結(jié)果顯示， 35歲以下的育齡期女性癌癥患者有更強(qiáng)烈的生育意愿，因此會主動尋求生育咨詢，并通過輔助生殖技術(shù)實(shí)現(xiàn)生育愿望。Letourneau等[11]的調(diào)查結(jié)果表明，確診癌癥時年齡大于35歲女性選擇生育力保存的概率比18～25歲女性患者低約90%，原因可能是患者考慮年齡較大會增加生育力保存的潛在風(fēng)險，身體負(fù)擔(dān)重，且成功率不高。Flink等[23]進(jìn)行的一項(xiàng)回顧性隊(duì)列研究結(jié)果顯示，醫(yī)生傾向于根據(jù)患者年齡選擇是否與患者討論生育力保存的問題，一般不會考慮年齡較大患者的生育力保存問題。雖然育齡期各年齡段患者生育意愿有所差異，但醫(yī)護(hù)人員應(yīng)摒棄主觀看法，客觀地評估各年齡段患者的生育力保存需求，為患者提供決策支持措施。

3.1.2婚戀狀況 婚戀情況是影響育齡期女性癌癥患者生育力保存決策的重要因素。Ehrbar等[24]的一項(xiàng)質(zhì)性研究結(jié)果顯示，沒有伴侶或穩(wěn)定伴侶的育齡期女性癌癥患者認(rèn)為自己尚未到考慮生育問題的階段，而且收到的生育力保存信息較少。而Hershberger等[25]的質(zhì)性訪談結(jié)果顯示，有穩(wěn)定伴侶的女性癌癥患者對生育有更強(qiáng)烈的愿望，并且傾向于選擇胚胎凍存。一項(xiàng)針對育齡期未育乳腺癌患者的質(zhì)性研究顯示，單身患者認(rèn)為腫瘤醫(yī)生很少或者沒有與他們討論生育問題，生育信息需求沒有得到滿足[26]。提示醫(yī)護(hù)人員應(yīng)同時重視未婚單身女性未來的生育意愿，盡可能通過生育力保存技術(shù)滿足患者的生育需求，減少未來決策后悔。

3.1.3文化程度 文化程度越高，患者選擇生育力保存的可能性越大。Baysal等[27]的研究結(jié)果顯示，受過高等教育的育齡期女性癌癥患者通常有明確的懷孕意愿，其中有56%的患者選擇了生育力保存。一項(xiàng)針對育齡期女性癌癥患者的回顧性調(diào)查顯示，高文化程度與生殖咨詢增加相關(guān)，其中獲得學(xué)士學(xué)位的女性接受生殖咨詢并選擇生育力保存的可能性比未獲學(xué)士學(xué)位的女性高20%?？赡苡捎谖幕潭雀叩幕颊吣軌蛲ㄟ^多種渠道獲取生育力保存的相關(guān)信息，對生育力保存的認(rèn)識水平較高，并積極與醫(yī)護(hù)人員討論生育力保存的利弊，增加了成功的信心[11]。對于文化程度較低的患者，專業(yè)醫(yī)護(hù)人員應(yīng)通過生育咨詢服務(wù)使患者充分了解生育力保存技術(shù)的方法和利弊，幫助患者做出知情合理的決定。

3.1.4生育史 育齡期未育女性癌癥患者比有生育史的患者有更強(qiáng)烈的生育意愿，更可能收到生育力保存的相關(guān)信息。Kirkman等[28]的研究結(jié)果顯示，對于有生育史的乳腺癌女性患者，醫(yī)生很少與她們討論生育力保存的問題，有的醫(yī)生對患者已經(jīng)生育過孩子感到滿意。Armuand等[29]調(diào)查顯示，有生育史的育齡期女性癌癥患者收到的關(guān)于生育力保存的信息較少，因此輔助生殖技術(shù)的使用率并不高。Letourneau等[11]研究結(jié)果顯示，無子女的育齡期女性患者會更加積極地采取行動保護(hù)自己的生育能力；醫(yī)護(hù)人員傾向于認(rèn)為有子女的患者很少有生育意愿，生存是他們主要的關(guān)注點(diǎn)。但隨著中國“三孩政策”的開放，有些家庭希望能生育更多的孩子，因此醫(yī)護(hù)人員在關(guān)注未育女性患者生育意愿的同時，也要重視有生育史患者再生育的意愿，并根據(jù)患者需求為患者提供生育力保存服務(wù)。

3.2信息支持 研究表明，向育齡期女性癌癥患者提供及時準(zhǔn)確的生育力保存信息，是患者面臨癌癥壓力事件時能做出適當(dāng)決策的重要因素，然而在診療過程中患者的信息需求往往得不到滿足[12]。Komatsu等[10]對育齡乳腺癌婦女的生育需求調(diào)查顯示，患者在生殖咨詢中沒有獲得生育力保存的關(guān)鍵信息，決策時不確定性增加，對生育咨詢滿意度低。因信息提供不及時，導(dǎo)致育齡期女性癌癥患者被轉(zhuǎn)診至生殖中心的時間延遲，使得決策變得更加困難。此外醫(yī)護(hù)人員對生育力保存的態(tài)度會影響信息傳遞的數(shù)量和質(zhì)量，從而間接影響患者的生育力保存決策。Keim-Malpass等[30]調(diào)查評估了具有門診和住院服務(wù)經(jīng)歷的注冊護(hù)士對生育力保存咨詢的態(tài)度，結(jié)果顯示護(hù)士對生育力保存咨詢的實(shí)踐和角色認(rèn)知存在顯著差距，認(rèn)為生育力保存咨詢不在她們的執(zhí)業(yè)范圍內(nèi)。Quinn等[31]的訪談結(jié)果顯示，腫瘤科醫(yī)生認(rèn)為向育齡期女性癌癥患者提供生育力保存咨詢應(yīng)是生殖專家的職責(zé)，因此較少與患者討論生育問題。醫(yī)護(hù)人員應(yīng)明確并履行各自在生育力保存中的職責(zé)，根據(jù)指南要求為患者及家屬提供生育咨詢服務(wù)，滿足患者的信息需求，幫助患者走出決策困境。

3.3社會支持 社會支持是影響育齡期女性癌癥患者生育力保存決策過程的重要因素。Komatsu等[10]的調(diào)查顯示，感知到更多社會支持的亞裔乳腺癌女性患者有更強(qiáng)烈的生育意愿，與他人分享信息并表達(dá)不良情緒有利于提高決策的確定性。多項(xiàng)研究顯示，部分育齡期女性癌癥患者認(rèn)為在進(jìn)行生育力保存的討論時缺乏足夠的情感支持引導(dǎo)她們走出決策困境，因此對生育越來越采取保守的態(tài)度[30-31]。有文獻(xiàn)報道，社會關(guān)系質(zhì)量與生育憂慮呈負(fù)相關(guān)[32]，有可能影響患者生育力保存決策。此外配偶的意愿也會影響患者的最終決策。Ghaemi等[33]進(jìn)行的定性分析結(jié)果顯示，部分患者在決策時會將配偶的意愿納入考慮范圍內(nèi)。因此，醫(yī)護(hù)人員要重視完善患者的社會支持系統(tǒng)，這有助于增加患者應(yīng)對決策困境的信心，全面衡量生育力保存的利弊，幫助患者做出滿意的決策。

3.4生育力保存風(fēng)險 患者對生育力保存潛在風(fēng)險的考慮會影響最終決策。Klock等[34]對122例育齡期女性癌癥患者進(jìn)行了質(zhì)性訪談，其中部分乳腺癌患者不選擇生育力保存，擔(dān)心生育力保存而推遲化療會延誤癌癥治療，因此拒絕接受卵子凍存。該研究中女性癌癥患者認(rèn)為生存是他們的主要關(guān)注點(diǎn)，也是他們決定放棄生育力保存的重要原因。Corney等[26]對19例無子女育齡乳腺癌患者進(jìn)行有關(guān)生育力保存的質(zhì)性訪談，研究顯示對生育力保存風(fēng)險的擔(dān)憂也延伸到未來孩子的健康問題上，并且擔(dān)心患癌基因會遺傳給孩子。因此，在與患者進(jìn)行生育力保存的討論時，醫(yī)護(hù)人員應(yīng)量化生育力保存的風(fēng)險，盡量在不改變腫瘤結(jié)局的前提下通過生育力保存治療改善患者的生育結(jié)局，提高患者未來的生活質(zhì)量。

3.5經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān) 經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)是影響患者選擇生育力保存的關(guān)鍵因素。Speller等[35]研究結(jié)果顯示，如果沒有足夠的資金作為支持，生育力保存決策過程會更加復(fù)雜。Salsman等[36]的定性研究結(jié)果顯示，大多數(shù)年輕癌癥患者認(rèn)為輔助生殖費(fèi)用是影響最終決策的重要原因。由于生育力保存的高成本，可能導(dǎo)致醫(yī)護(hù)人員對患者的支付能力產(chǎn)生錯誤認(rèn)知而沒有與患者討論生育問題。因此，建議將生育力保存費(fèi)用納入醫(yī)療保險，或給予患者資金幫扶有助于減輕患者的決策負(fù)擔(dān)。

3.6癌癥類型 研究表明癌癥類型會影響開始生育力保存的時間和生育力保存的可能性[36]。Snyder等[37]對育齡期乳腺癌女性患者有關(guān)生育力保存的定性訪談顯示，其中激素敏感型癌癥患者擔(dān)心儲存卵母細(xì)胞或胚胎所需的額外激素會增加癌癥復(fù)發(fā)概率，并擔(dān)心卵巢刺激會惡化她們的疾病。一項(xiàng)針對育齡期女性癌癥患者的回顧性隊(duì)列研究顯示，患實(shí)體腫瘤并接受生育力保存的患者是血液腫瘤的9倍。這可能是由于患有實(shí)體腫瘤的患者有更好的健康狀況，能接受生育力保存或有更多的時間去考慮這一問題。

3.7其他因素 多項(xiàng)研究認(rèn)為，患者的情緒狀態(tài)可能會阻礙生殖咨詢期間對生育力保存信息的理解[38-39]。在確診癌癥的同時與患者討論生育問題會加重患者的情緒負(fù)擔(dān)，這種情況下患者很難在短時間內(nèi)做出生育力保存的決策。此外，宗教文化因素[39-40]、時間壓力[40]等是影響育齡期女性癌癥患者生育力保存決策的因素。因此，醫(yī)護(hù)人員應(yīng)重點(diǎn)關(guān)注可控因素，并給予針對性的決策支持干預(yù)措施，這對于緩解患者不良情緒，減少決策沖突具有重要意義。

4 小結(jié)

本文綜述了育齡期女性癌癥患者生育力保存決策現(xiàn)狀及影響因素，在臨床中醫(yī)護(hù)人員應(yīng)了解與尊重患者和家屬的生育意愿，并充分告知生育力保存治療的利弊，滿足患者的信息需求。同時可針對可控影響因素實(shí)施一系列決策支持干預(yù)措施，幫助患者緩解不良情緒，作出合理的決定，減少決策沖突和決策后悔。建議醫(yī)護(hù)人員重視育齡期女性癌癥患者生育力保存決策，并將生殖咨詢納入常規(guī)診療程序，為患者提供個體化的生殖護(hù)理服務(wù)，幫助患者減少決策沖突，緩解不良情緒，提高決策滿意度。未來可定量研究不同影響因素在生育力保存決策中的重要性，制定符合我國國情的育齡期女性癌癥患者生育力保存實(shí)踐指南，并通過開發(fā)測試本土化的生育力保存決策輔助工具幫助育齡期女性癌癥患者進(jìn)行生育力保存決策。