姚魁武教授基于溫陽(yáng)利水法從心肺論治心力衰竭經(jīng)驗(yàn)

張津菊，姚魁武，林建國(guó)，李 成，李彩英，仲東生

心力衰竭是多種原因?qū)е滦呐K結(jié)構(gòu)和/或功能的異常改變，使心室收縮和/或舒張功能發(fā)生障礙，從而引起一組復(fù)雜臨床綜合征的疾病，主要表現(xiàn)為呼吸困難、疲乏和體液潴留(肺淤血、體循環(huán)淤血及外周水腫)等[1]。我國(guó)現(xiàn)有慢性心力衰竭病人約400萬(wàn)例，心力衰竭作為各種心臟疾病的嚴(yán)重表現(xiàn)或晚期階段，死亡率和再住院率均較高[2]。本病西醫(yī)治療常采用去除心力衰竭誘發(fā)因素，調(diào)整生活方式為主等一般性治療，采用以強(qiáng)心利尿、改善心肌重構(gòu)和遠(yuǎn)期預(yù)后為主的藥物治療，然而長(zhǎng)期應(yīng)用利尿劑等藥物也會(huì)有血容量不足、電解質(zhì)紊亂的情況發(fā)生。心力衰竭屬中醫(yī)“心悸”“喘證”“水腫”等范疇，中醫(yī)學(xué)治療本病源遠(yuǎn)流長(zhǎng)，早在《黃帝內(nèi)經(jīng)·靈樞》就有：“心脹者，煩心短氣，臥不安”的記載[3]。中醫(yī)學(xué)認(rèn)為本病的病因病機(jī)多與久病耗傷、感受外邪、七情所傷、勞倦內(nèi)傷有關(guān)，基本病機(jī)為心氣不足，心陽(yáng)虛衰，繼而瘀血化水，發(fā)為水腫。臨床表現(xiàn)為氣短，不耐勞累，重者可見(jiàn)喘息心悸，不能平臥，或伴咳吐痰涎、尿少肢腫，或口唇發(fā)紺、脅下痞塊、頸脈顯露，甚至出現(xiàn)端坐呼吸、喘悸不休、汗出肢冷等厥脫危象。

姚魁武教授，中國(guó)中醫(yī)科學(xué)院廣安門(mén)醫(yī)院主任醫(yī)師，師從國(guó)醫(yī)大師薛伯壽先生，是北京市名中醫(yī)身邊工程姚魁武專(zhuān)家團(tuán)隊(duì)負(fù)責(zé)人，從事臨床工作多年，對(duì)于心力衰竭的中醫(yī)藥治療積累了豐富的臨床經(jīng)驗(yàn)，現(xiàn)總結(jié)姚魁武教授基于溫陽(yáng)利水法從心肺論治心力衰竭經(jīng)驗(yàn)如下。

1 心力衰竭的病因病機(jī)

姚魁武教授認(rèn)為，心主血脈，心藏神明，心陽(yáng)和心血是心臟發(fā)揮生理功能的重要基礎(chǔ)物質(zhì)，血液的運(yùn)行需要心之陽(yáng)氣來(lái)溫煦、推動(dòng)、固攝，心神的匯聚需借助心血的濡養(yǎng)。若心陽(yáng)虛衰，鼓動(dòng)無(wú)力，律動(dòng)失常，則發(fā)為心悸，嚴(yán)重時(shí)心陽(yáng)浮越，則悸動(dòng)不安。心陽(yáng)虧虛，血運(yùn)無(wú)力，瘀滯心脈，發(fā)為瘀血。心陽(yáng)不足，陽(yáng)不化氣，則氣虛乏力，動(dòng)則喘甚，嚴(yán)重時(shí)心肺同病，氣血失調(diào)。肺通調(diào)水道功能失職，且血脈瘀滯，“血不利則為水”，加重瘀滯水飲內(nèi)停，則肢腫，小便不利，甚則胸水、腹水。姚魁武教授認(rèn)為，心肺同屬上焦，心為君主之官，肺為相傅之官，兩者氣血相應(yīng)、陰陽(yáng)雙補(bǔ)。心力衰竭病人多患病日久，病情復(fù)雜，多為本虛標(biāo)實(shí)，治療當(dāng)心肺同治，標(biāo)本兼顧、陰陽(yáng)并調(diào)。溫運(yùn)無(wú)力，心動(dòng)失常，發(fā)為心悸；心肺氣虛，氣虛失攝，水氣凌心，發(fā)為氣喘；氣化不行，瘀血日甚，瘀血化水，發(fā)為肢腫。故姚魁武教授認(rèn)為，心力衰竭多為本虛標(biāo)實(shí)之證，其本在于心陽(yáng)虛衰，陽(yáng)不化氣，溫煦無(wú)力，血脈運(yùn)行不暢，瘀血內(nèi)阻，血不利則為水，其標(biāo)多為瘀血、水飲之邪阻遏胸中。心力衰竭病位在心，但根據(jù)其臨床表現(xiàn)之復(fù)雜，又不僅僅局限于心，其中心肺同屬上焦，心為君主之官，肺為相傅之官，故姚魁武教授從肺論治，雖方藥里未見(jiàn)大量補(bǔ)肺瀉肺之品，但從治療思路上皆蘊(yùn)含心肺同治的思想。

2 心力衰竭的治療思路

2.1 溫陽(yáng)潛鎮(zhèn) 心為陽(yáng)臟，五行屬火，為陽(yáng)中之太陽(yáng)，心以陽(yáng)氣為用，心陽(yáng)推動(dòng)血液運(yùn)行，溫通全身血脈。心陽(yáng)充足，則心搏有力。溫陽(yáng)可行血脈，如《素問(wèn)·調(diào)經(jīng)論》[4]云：“血?dú)庹?，喜溫而惡寒，寒則澀不能流，溫則消而去之。”姚魁武教授臨證二十余載，發(fā)現(xiàn)心力衰竭病人多有睡眠障礙，心神不安，故在溫陽(yáng)基礎(chǔ)上加用潛鎮(zhèn)安神之品，一來(lái)收斂浮越之心陽(yáng)，溫陽(yáng)與斂陽(yáng)并用，二來(lái)潛心安神，心神共調(diào)，互為既濟(jì)，心神的匯聚需要借助心血的濡養(yǎng)，心血的運(yùn)行離不開(kāi)心陽(yáng)的溫煦、推動(dòng)。

2.2 補(bǔ)氣活血 《黃帝內(nèi)經(jīng)》言：“氣血失和，百病乃變化而生”，心力衰竭早期主要表現(xiàn)為心肺氣虛，運(yùn)血無(wú)力，瘀血內(nèi)停，故在溫陽(yáng)基礎(chǔ)上予補(bǔ)氣活血[3]。著名中醫(yī)學(xué)家蒲輔周先生積累數(shù)十年經(jīng)驗(yàn)提出的“氣以通為補(bǔ)，血以和為補(bǔ)”，國(guó)醫(yī)大師薛伯壽先生學(xué)承蒲輔周，尊崇經(jīng)典，臨證重視人體氣血功能的調(diào)理。姚魁武教授臨證二十余載，在治療心血管疾病積累了豐富的臨床經(jīng)驗(yàn)，注重氣血同調(diào)，益氣行血，氣順血活，氣血和合狀態(tài)，不宜破氣破血[5]。

2.3 利水養(yǎng)陰 血瘀水停為心力衰竭之標(biāo)，所以，溫通心陽(yáng)的基礎(chǔ)上加用活血利水乃治療心力衰竭之常法。心力衰竭日久，溫運(yùn)無(wú)力，導(dǎo)致血行遲緩，停而為瘀?！督饏T要略》言：“血不利則為水”，即血屬陰，陰血阻塞不利成瘀血，則必定漸次化為水邪，水凌心肺，出現(xiàn)氣喘、咳嗽、呼吸不利；飲停四肢，發(fā)為水腫。姚魁武教授認(rèn)為利水滲濕的同時(shí)還需要注意保護(hù)陰液，因?yàn)樾牧λソ叨喟l(fā)生于中老年病人，正如《黃帝內(nèi)經(jīng)》所言：“年四十而陰氣自半”，陰虛是大多數(shù)心力衰竭病人的一種狀態(tài)，加之運(yùn)用辛溫之藥溫陽(yáng)、利水，難免會(huì)傷及陰液，故治療上一定顧及陰液，同時(shí)也是心陽(yáng)得復(fù)的前提。

2.4 心肺同治 中醫(yī)認(rèn)為心主血，藏神，為君主之官，肺主氣，朝百脈，為相傅之官，心肺協(xié)調(diào)則人之氣血調(diào)和。其一，心肺同屬上焦，共主宗氣之布散，使其橫貫心脈，發(fā)揮其“走息道而司呼吸，貫心脈而行氣血”之性，促進(jìn)心氣推動(dòng)血液運(yùn)行。因此，心肺協(xié)調(diào)宗氣盛，則心搏有力，節(jié)律有序，若宗氣不足，則心搏無(wú)力，心悸氣短。其二，肺主宣發(fā)肅降，促進(jìn)體內(nèi)津液分布代謝，有通調(diào)水道之職，若水液代謝失常，則可上凌心肺出現(xiàn)咳痰、喘憋，中可停滯胸脅，出現(xiàn)痞塞、胸水，下可溢于肢體皮絡(luò)，出現(xiàn)肢踝水腫。其三，肺朝百脈，主治節(jié)，說(shuō)的就是肺通過(guò)宣發(fā)肅降功能來(lái)調(diào)節(jié)全身氣機(jī)，從而促進(jìn)血液運(yùn)行。心肺之氣息息相關(guān)，心力衰竭作為心臟疾病的后期階段，日久必會(huì)損其肺臟，肺失宣發(fā)肅降，不能通調(diào)水道，則津液內(nèi)停，內(nèi)蓄上焦，水氣內(nèi)結(jié)，上犯心肺，發(fā)為喘；肺失宣發(fā)肅降，無(wú)力推動(dòng)宗氣，心之氣血運(yùn)行不暢為瘀，瘀水互結(jié)，清氣不得吸，濁氣不得呼，心失所養(yǎng)，心氣內(nèi)閉而成心力衰竭。姚魁武教授治療心力衰竭運(yùn)用溫陽(yáng)活血利水養(yǎng)陰治法，不忘心肺同治，宣肺氣以暢氣機(jī)，利肺氣以化水濕。

3 心力衰竭的處方用藥

3.1 溫陽(yáng)潛鎮(zhèn)用藥 臨床上姚魁武教授會(huì)根據(jù)病人病情側(cè)重選用附子、細(xì)辛、桂枝、薤白等藥物溫通心陽(yáng)，既能溫陽(yáng)，鼓動(dòng)氣血運(yùn)行，又能化氣利水濕。辛溫之桂枝乃溫陽(yáng)利水之要藥，能夠溫經(jīng)通脈，助陽(yáng)化氣，平?jīng)_降逆。《本草經(jīng)解》曰：“久服則心溫助陽(yáng)，陽(yáng)氣常伸而靈明，陽(yáng)盛而身輕不老也”。桂枝甘溫，能助心陽(yáng)，通血脈，止悸動(dòng)，除此之外，既可扶脾陽(yáng)以助運(yùn)化水濕，又可溫腎陽(yáng)以助膀胱氣化。姚魁武教授選用桂枝來(lái)溫陽(yáng)利水，一般選用10 g左右，常與白術(shù)相配，表里同治，走表可溫經(jīng)通脈，走里可健脾化濕。桂枝可上通心肺，下達(dá)水道膀胱，既可載陽(yáng)于上，又可引水趨下，充心之不足，卸心之負(fù)擔(dān)[6]。桂枝與甘草相伍，辛甘養(yǎng)陽(yáng)，溫復(fù)心陽(yáng)。姚魁武教授在治療以心悸為主癥的心力衰竭病人時(shí)，加用龍骨、牡蠣，一方面收斂浮越之心陽(yáng)，以助桂枝等溫運(yùn)之力；另一方面潛鎮(zhèn)安神定悸，溫陽(yáng)與斂陽(yáng)共用。溫陽(yáng)潛鎮(zhèn)經(jīng)方常選用桂枝甘草龍骨牡蠣湯加減。

3.2 補(bǔ)氣活血用藥 姚魁武教授注重氣血同調(diào)，常用藥物有丹參、川芎、砂仁、柴胡、枳殼、白芍等，藥性平和，并無(wú)破氣破血之品。姚魁武教授喜用丹參活血通脈，以療諸般血證，《本草綱目》謂其“破宿血，生新血，疏通血脈，乃行血之良品”。白芍養(yǎng)血斂陰以佐丹參。氣血同調(diào)常選用經(jīng)方丹參飲、四逆散、黃芪赤風(fēng)湯等隨證化裁。

3.3 利水養(yǎng)陰用藥 淡滲利濕多選用澤瀉、茯苓、豬苓之品，其中甘淡之茯苓乃利水消腫之要藥，且有健脾寧心之效，既可祛邪，又能扶正，佐炒白術(shù)補(bǔ)氣健脾運(yùn)化水濕，行津液，輸四布。利水滲濕同時(shí)配伍麥冬、五味子、生地、百合之品養(yǎng)護(hù)陰液，一是防止辛溫之溫陽(yáng)利水之藥耗傷陰液之弊；二是滋養(yǎng)心陰，佐制浮越之心陽(yáng)。利水養(yǎng)陰臨證多選用經(jīng)方五苓散、生脈飲等加減。

3.4 心肺同用 姚魁武教授治療心力衰竭病人在辨證論治的基礎(chǔ)上稍佐炙麻黃宣肺以暢氣機(jī)，利肺氣以化水濕，恢復(fù)肺之宣發(fā)肅降，達(dá)平喘消腫之效，配伍茯苓、白術(shù)利水滲濕，起到上下同治的作用。此外，在肺主治節(jié)方面，姚魁武教授并未選擇葶藶子之瀉肺逐水之峻劑，而是選擇茯苓，澤瀉之輕藥，苓者，令也，能行肺，利三焦，以至于膀胱。一是利水滲濕，二是利肺氣，佐麥冬、五味子，養(yǎng)肺陰、斂肺氣，利水不傷陰，心肺同治。

4 典型病例

病人，男，43歲，2020年4月29日初診。主訴：心慌、心悸伴胸悶1周?，F(xiàn)病史：2018年因冠心病行支架置入術(shù)，心功能不全，心臟彩超提示：左心室射血分?jǐn)?shù)39%，房性期前收縮、室性期前收縮(1 950次)?？滔掳Y：心慌、心悸、胸悶陣發(fā)，活動(dòng)量可，雙手濕疹，下肢輕微水腫，飲食可，大便規(guī)律(每日2次)，睡眠尚可。舌質(zhì)淡，苔薄，脈沉弱。既往因外傷致左眼失明。西醫(yī)診斷：慢性心力衰竭。中醫(yī)診斷：心悸，心陽(yáng)虛衰，瘀水內(nèi)阻。方用：桂枝甘草龍骨牡蠣湯、五苓散合生脈散加減。處方：桂枝10 g，炙甘草10 g，生龍骨20 g(先煎)，生牡蠣20 g(先煎)，炒白術(shù)15 g，茯苓15 g，豬苓15 g，澤瀉20 g，麥冬12 g，五味子12 g，丹參20 g，白芍15 g，干姜10 g，炙麻黃8 g。7劑，水煎服，每日1劑，早晚分服。

二診(2020年5月6日)，病人心慌、心悸、胸悶癥狀明顯緩解，大便稍不成形，舌淡，苔薄膩，脈沉弱。守原方，加砂仁5 g，枳殼10 g，黨參10 g，改丹參為30 g。7劑，水煎服。

三診(2020年5月13日)，病人癥狀好轉(zhuǎn)，夜間早醒后會(huì)有短暫胸悶不適。舌質(zhì)淡，苔薄，脈沉細(xì)。本周已隔日1次用利尿劑，今日囑病人開(kāi)始停用利尿劑。守方，去炙麻黃，改澤瀉為30 g。7劑，水煎服。

四診(2020年5月20日)，病人精神佳，運(yùn)動(dòng)量較前增大，大便正常，夜眠可，舌淡紅，苔薄，脈沉。現(xiàn)病人利尿劑及β受體阻滯劑已停用。守方，加雞血藤15 g。7劑，水煎服。

此后，該病人堅(jiān)持服藥9月余，所服湯藥多以桂枝甘草龍骨牡蠣湯為主進(jìn)行化裁，期間(2020年8月19日)復(fù)查心臟超聲提示：左心室射血分?jǐn)?shù)47%?，F(xiàn)病人癥狀穩(wěn)定，精神佳，活動(dòng)量可，左心室射血分?jǐn)?shù)提高，西藥服用量減少，體質(zhì)得到明顯改善，生活質(zhì)量得到明顯改善。

按語(yǔ)：本例病人為射血分?jǐn)?shù)降低的心力衰竭。臨床表現(xiàn)為心悸氣短、下肢水腫，姚魁武教授四診合參，辨證為心陽(yáng)虛衰，瘀水內(nèi)阻證，虛實(shí)夾雜，以虛為主。心陽(yáng)虛損，溫運(yùn)無(wú)力，心動(dòng)失常，發(fā)為心悸。瘀水內(nèi)阻，則為肢腫。姚魁武教授認(rèn)為心力衰竭的治療重在溫心陽(yáng)，心陽(yáng)得復(fù)，心氣內(nèi)聚，血脈得行，心有所養(yǎng)。方藥以桂枝甘草龍骨牡蠣湯、五苓散、生脈散加減為主。取辛溫桂枝、甘溫甘草，二者合用辛甘化陽(yáng)，以溫復(fù)心陽(yáng)，以化水濕；龍骨牡蠣固澀潛陽(yáng)，收斂心陽(yáng)；澤瀉、豬苓、茯苓利水滲濕，白術(shù)健脾以運(yùn)化水濕，合桂枝溫陽(yáng)化氣利水；五味子、麥冬斂肺潤(rùn)肺，益肺清心，以緩短氣之癥。丹參、白芍入血分，活血養(yǎng)血祛瘀通經(jīng)，麻黃辛散苦泄，溫通宣肺，同調(diào)水道，下調(diào)膀胱，奏平喘之效，助利尿之功。諸藥合用，溫通心陽(yáng)，化水祛瘀。全方以溫心陽(yáng)為主，兼利水祛瘀，少佐麥冬、五味子養(yǎng)陰以制干姜、甘草、桂枝、麻黃等溫燥之性，使全方溫陽(yáng)而不傷陰。二診病人諸癥改善明顯，姚魁武教授結(jié)合癥情進(jìn)退，守方適當(dāng)予以加減，病人的治療效果顯著，從二診隔日服用利尿劑到三診囑其停用利尿劑，四診可停用β受體阻滯劑，服藥4月余復(fù)查超聲，其左心室射血分?jǐn)?shù)為47%，較初診增長(zhǎng)8%，效果明顯。