史大卓教授治療冠狀動(dòng)脈搭橋術(shù)后中醫(yī)臨床經(jīng)驗(yàn)

黃弘博，史大卓，馬曉娟，張 瑩

冠狀動(dòng)脈搭橋術(shù)(coronary artery bypass graft，CABG)作為常見的血運(yùn)重建方式之一，在冠心病的治療中占有重要地位，被認(rèn)為是缺血性心臟病最為持久及完全的治療[1]。2018年歐洲心臟學(xué)會(huì)(ESC)/歐洲心胸外科學(xué)會(huì)(EACTS)發(fā)布的血運(yùn)重建指南指出，對于嚴(yán)重的左主干病變或三支病變、合并心力衰竭、左心室射血分?jǐn)?shù)≤35%的病人首先考慮采用冠狀動(dòng)脈搭橋術(shù)進(jìn)行治療[2-3]。行冠狀動(dòng)脈搭橋術(shù)的病人相較于其他冠心病病人而言，處于廣泛且嚴(yán)重的動(dòng)脈粥樣硬化病變階段，多數(shù)情況下也伴隨其他疾病，藥物并不能提供足夠的治療，故需借助手術(shù)實(shí)現(xiàn)血運(yùn)重建[4]。即使近年來采用經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入術(shù)(PCI)的病例數(shù)迅速超過采用冠狀動(dòng)脈搭橋術(shù)治療的病例數(shù)，但相關(guān)的臨床試驗(yàn)證明，在更復(fù)雜的多支病變或伴有糖尿病的病人中，冠狀動(dòng)脈搭橋術(shù)具有PCI不可替代的優(yōu)勢[5-6]。

雖然冠狀動(dòng)脈搭橋術(shù)給部分嚴(yán)重的冠心病病人提供了治療方法，但并不意味著手術(shù)解決了一切問題，冠狀動(dòng)脈搭橋術(shù)后可能會(huì)發(fā)生嚴(yán)重的并發(fā)癥，主要是心肌梗死、心力衰竭和心房顫動(dòng)，這成為術(shù)后病人死亡的主要原因[7-8]。由于移植血管疾病和自身動(dòng)脈粥樣硬化病程進(jìn)展，術(shù)后仍存在許多問題。移植血管有不同的通暢率，研究表明，靜脈橋血管10年通暢率為61%，遠(yuǎn)低于動(dòng)脈橋血管的85%[4]。即使選擇了動(dòng)脈橋，與自身冠狀動(dòng)脈的差異以及手術(shù)帶來的結(jié)構(gòu)改變所引起的血流動(dòng)力學(xué)變化依然會(huì)導(dǎo)致新的動(dòng)脈粥樣硬化病變進(jìn)展和血栓的形成。因此，多數(shù)病人在術(shù)后20年前后需再次血運(yùn)重建[4]。

為了避免疾病進(jìn)一步發(fā)展，對冠狀動(dòng)脈搭橋術(shù)后病人采取積極的治療顯得尤為重要。史大卓教授在長期臨床實(shí)踐過程中，運(yùn)用中西醫(yī)結(jié)合治療冠狀動(dòng)脈搭橋術(shù)后病人，基于中醫(yī)理論，在中醫(yī)治療冠狀動(dòng)脈搭橋術(shù)后病人辨證論治方面積累了豐富的臨床經(jīng)驗(yàn)，現(xiàn)總結(jié)如下。

1 冠狀動(dòng)脈搭橋術(shù)后中醫(yī)病因病機(jī)討論

采用冠狀動(dòng)脈搭橋術(shù)的病人，冠狀動(dòng)脈堵塞程度較普通冠心病病人更為嚴(yán)重，在術(shù)前即屬于中醫(yī)“胸痹心痛”范疇?！鹅`樞·五邪》提到：“邪在心，則病心痛?！薄督饏T要略》中概括其病機(jī)為“陽微陰弦”，陽微即上焦陽氣之虛，陰弦即陰寒之盛，二者同見，互為搏結(jié)，故本病本虛標(biāo)實(shí)缺一不可。史大卓教授認(rèn)為，冠心病之本虛主要在于心氣虛[9]，或因先天稟賦不足，或因后天失養(yǎng)，心氣虧虛則無力帥血，日久則胸陽不振，容易產(chǎn)生陰寒之邪；其標(biāo)實(shí)之陰寒邪氣主要是血瘀、水飲、痰濁等，此可由本虛引起，也可因在本虛之前因各種其他原因形成。不論何種原因，“最虛之處，即是容邪之處也”，術(shù)后病人可再發(fā)胸痹心痛，也可表現(xiàn)為“心悸”等其他心系疾病癥狀。

史大卓教授則認(rèn)為，冠狀動(dòng)脈搭橋術(shù)作為西醫(yī)外科手術(shù)，行手術(shù)治療的冠心病病人，必是病情深重、病程日久，心陽氣已虛，手術(shù)則進(jìn)一步損耗心中陽氣，其本虛更虛。虛甚則無力助血運(yùn)行，加之原本存在的冠狀動(dòng)脈血瘀并未完全解決，新的通路又易再發(fā)血瘀，氣虛無力運(yùn)行津液，血瘀阻礙運(yùn)行津液，水飲停聚，甚則形成痰飲，痰瘀互結(jié)，發(fā)為諸癥。故其病機(jī)氣虛血瘀痰阻不可不重視，在治療時(shí)多基于此施治。

2 史大卓教授中藥處方用藥特點(diǎn)

2.1 扶正益氣為大法 冠狀動(dòng)脈搭橋病人氣虛更甚，在治療時(shí)，史大卓教授多以參芪并用，積極補(bǔ)元?dú)夂托刂兄畾猓灶欁o(hù)正氣，提高病人身體素質(zhì)。選藥多取當(dāng)歸補(bǔ)血湯、四君子湯、補(bǔ)中益氣湯等方加減而成以實(shí)現(xiàn)益氣之法。黃芪作為益氣利水之要藥，性甘微溫，可補(bǔ)胸中大氣，氣旺則行，氣行而瘀血得通、痰濁得化。黃芪可以改善心肌功能，抑制心肌纖維化，預(yù)防術(shù)后心力衰竭發(fā)生[10]。參類多用黨參或西洋參，相比較于人參救脫之力，此二者更偏平和，適宜于慢性病人使用。黨參善補(bǔ)脾肺之氣，若見氣短、自汗、聲低懶言等較為明顯者，可加入方中，與黃芪共補(bǔ)胸中之氣；而西洋參補(bǔ)氣之外，更偏養(yǎng)陰，若見舌苔黃內(nèi)有蘊(yùn)熱者則多用西洋參。史大卓教授對于冠狀動(dòng)脈搭橋術(shù)后病人黃芪多用到30～80 g，取大補(bǔ)元?dú)庵猓稽h參多用到20 g，有熱者多用西洋參，多用5～10 g，參芪相配。常用方中當(dāng)歸補(bǔ)血湯補(bǔ)氣生血。研究表明，當(dāng)歸補(bǔ)血方對冠狀動(dòng)脈搭橋術(shù)后病人取得良好療效，其方可發(fā)揮補(bǔ)血活血、抗凝和擴(kuò)張微血管的作用，改善冠狀動(dòng)脈搭橋術(shù)后心肌缺血缺氧，緩解臨床癥狀，提高病人心功能[11]。趙明鏡等[12]研究顯示，活血、益氣中藥可抑制大鼠左室重構(gòu)和心肌細(xì)胞凋亡，表明對于冠狀動(dòng)脈搭橋術(shù)后病人應(yīng)用活血、益氣藥物可改善其預(yù)后，延緩心力衰竭的發(fā)展。

2.2 活血化瘀為基石 史大卓教授臨床治療冠心病多年，認(rèn)為血瘀為冠心病最為常見的病理改變，血瘀證為最常見的證候。尤其近些年來關(guān)于冠心病中冠狀動(dòng)脈血栓研究日漸深入，其西醫(yī)病理變化特點(diǎn)與中醫(yī)血瘀病理產(chǎn)物特征變化不謀而合。對于冠狀動(dòng)脈搭橋術(shù)后病人，在治療思路上史大卓教授秉持中西醫(yī)結(jié)合理念，認(rèn)為冠心病西醫(yī)治療藥物應(yīng)堅(jiān)持使用，同時(shí)中醫(yī)治療中活血化瘀法不可缺少。病人原病變部位血管動(dòng)脈粥樣硬化斑塊仍然存在，移植后的橋血管相比較自身冠狀動(dòng)脈更容易產(chǎn)生粥樣硬化改變，尤其以靜脈橋更為常見，故使用活血化瘀法以活血通脈、化瘀止痛，可抑制炎癥發(fā)生、減少斑塊形成、改善病人預(yù)后，防止再次發(fā)生心血管不良事件[13]。史大卓教授常常采用冠心Ⅱ號方、血府逐瘀湯、通竅活血湯等經(jīng)典活血化瘀方劑進(jìn)行加減。川芎、赤芍、丹參、紅花等皆為活血藥物，在冠心病血瘀證中使用頻繁。史大卓教授重視通過舌象判斷血瘀之輕重，若舌質(zhì)紫暗，有瘀斑、瘀點(diǎn)，舌下靜脈明顯者表示血瘀證較重，在運(yùn)用活血藥物時(shí)會(huì)選擇活血之力更甚的破血中藥，如莪術(shù)可治體虛而久瘀不消，常配伍黃芪、黨參等以消補(bǔ)兼施。其中，川芎辛香行散，溫通血脈，活血之外可通氣滯，為“血中氣藥”，功善止痛，對胸痹病人效果良好，且川芎中的有效成分川芎嗪可調(diào)節(jié)脂質(zhì)代謝，改善動(dòng)脈粥樣硬化，發(fā)揮“化瘀”作用[14]。紅花、丹參對藥在活血化瘀方中療效顯著。丹參可養(yǎng)血活血、通經(jīng)止痛，藥理研究其可保護(hù)血管內(nèi)皮細(xì)胞、延緩動(dòng)脈粥樣硬化改變，改善心肌缺血、外周循環(huán)；紅花活血通經(jīng)止痛，可以改善微循環(huán)、血液黏度等[15]。二者相配，在抗炎癥反應(yīng)、抗氧化等方面作用增強(qiáng)，二者對于參與動(dòng)脈粥樣硬化過程的腫瘤壞死因子-α(TNF-α)、白細(xì)胞介素-1β(IL-1β)、干擾素-γ(IFN-γ)及血管內(nèi)皮生長因子A(VEGF-A)等的調(diào)控增加，充分發(fā)揮活血化瘀功效[16]。

2.3 化痰宣痹為關(guān)鍵 以臟腑角度討論，胸痹陰邪之痰濁非貯存于肺中實(shí)痰，而是脾不健運(yùn)而成的無形之痰，脾虛痰阻心脈，心陽不振，發(fā)為胸痹心痛。但水飲之邪若在胸痹中所見，則多為有形之邪，可見下肢水腫，表明疾病已進(jìn)一步發(fā)展。“痰為飲之積，飲為痰之漸”“血不利則為水”，瘀血停滯日久則必生水飲，水飲與痰濁皆是水液代謝異常所致，二者于心系疾病發(fā)展至衰竭階段是不可缺少的病理產(chǎn)物。痰濁痹阻在冠心病中常見，故史大卓教授在臨床治療時(shí)多使用健脾化痰宣痹之法，如溫膽湯、二陳湯、瓜蔞薤白湯類等方。史大卓教授認(rèn)為對于冠狀動(dòng)脈搭橋術(shù)后病人的防治，最主要是改善其預(yù)后，延緩疾病發(fā)展，若見水飲之邪，應(yīng)該積極采取利水之法治療。

史大卓教授經(jīng)長期臨床實(shí)踐，總結(jié)氣虛血瘀痰阻為冠狀動(dòng)脈搭橋術(shù)后病人主要病機(jī)，益氣、活血、化痰為主要治法，再結(jié)合具體病人個(gè)體化辨治，若情緒不暢氣滯者加柴胡、枳殼等，失眠者加酸棗仁、夜交藤，重者加龍骨、牡蠣；納差者加焦三仙等，對癥施治，以期改善冠狀動(dòng)脈搭橋術(shù)后病人癥狀，延緩疾病發(fā)展，提高病人生活質(zhì)量。

3 臨床醫(yī)案

病人，男，64歲。2020年8月4日初診。病人7年前因胸痛就診于某西醫(yī)院，住院檢查診斷冠心病并行冠狀動(dòng)脈搭橋術(shù)，病人自術(shù)后間斷性胸痛，發(fā)作不定時(shí)，時(shí)輕時(shí)重，輕時(shí)可自行緩解，重時(shí)需服用硝酸甘油。病人為尋求中醫(yī)治療來我院就診?？滔乱娦赝礆舛蹋加行募?，口干，納食少，眠可，大便日行二三次，質(zhì)稀。查體可見舌體胖，舌質(zhì)暗，舌下靜脈紫暗，苔黃膩，脈沉弱。西醫(yī)治療服用阿司匹林腸溶片、瑞舒伐他汀鈣片、琥珀酸美托洛爾緩釋片、單硝酸異山梨酯片、鹽酸曲美他嗪緩釋片、氯沙坦鉀片。西醫(yī)診斷：冠心病，冠狀動(dòng)脈搭橋術(shù)后，中醫(yī)診斷：胸痹；辨證：氣虛血瘀痰阻。處方：生黃芪40 g，黨參30 g，丹參30 g，川芎20 g，赤芍20 g，紅花10 g，醋莪術(shù)10 g，柴胡10 g，葛根20 g，黃芩15 g，陳皮10 g，炒蒺藜15 g。35劑。囑其在力所能及范圍內(nèi)適當(dāng)運(yùn)動(dòng)，注意飲食結(jié)構(gòu)，少吃肥甘厚味。此方中黨參、黃芪并用補(bǔ)氣虛；丹參、川芎、赤芍、紅花、莪術(shù)并用活血化瘀力強(qiáng)；外加陳皮、柴胡疏肝理氣，氣行則血行；葛根、黃芩清里熱養(yǎng)陰，其中參芪、陳皮、葛根等又能益氣健脾、化痰宣痹；炒蒺藜入肝經(jīng)疏肝，諸藥共奏益氣活血之功。

2020年9月22日二診，病人自訴付上藥后胸痛發(fā)作次數(shù)減少，但仍少氣懶言，納差，眠可，大便稀，舌體胖，舌下靜脈暗，苔膩，脈沉弱。處方：黃芪60 g，黨參30 g，葛根30 g，黃連10 g，柴胡10 g，丹參30 g，川芎20 g，赤芍20 g，紅花10 g，醋莪術(shù)15 g，陳皮10 g，砂仁10 g(后下)，48劑。上方生黃芪量由40 g增至60 g大補(bǔ)元?dú)猓纵g(shù)量增至10 g加強(qiáng)破血之力，葛根量增至30 g，去黃芩加黃連10 g升清陽止瀉利。去炒蒺藜，加砂仁10 g以化濕和胃。

2020年11月17日三診，病人訴感覺良好，自覺一診藥物服用后更舒適，遂將砂仁改回刺蒺藜，再服2月。

2021年1月19日四診，病人就診時(shí)訴癥狀緩解，近來納眠可，大便偏稀，舌胖質(zhì)暗，苔白膩，脈沉弱。方藥予上方去柴胡、刺蒺藜，加生白術(shù)20 g、茯苓20 g，增加健脾利水運(yùn)濕之效果。

2021年3月16日五診，服上藥后病人自覺有力氣，氣短好轉(zhuǎn)，處方：生黃芪40 g，黨參20 g，關(guān)黃柏10 g，柴胡10 g，升麻30 g，黃連10 g，麩炒蒼術(shù)20 g，陳皮10 g，丹參30 g，川芎20 g，赤芍20 g，醋莪術(shù)15 g。減輕黃芪、黨參用量，去茯苓白術(shù)，加柴胡、升麻發(fā)揮補(bǔ)中益氣之效。此后病人規(guī)律2月就診，未發(fā)胸痛。

4 小 結(jié)

張錫純在《醫(yī)學(xué)衷中參西錄》中提到：“蓋西醫(yī)用藥在局部，是重在病之標(biāo)也，中醫(yī)用藥求原因，是重在病之本也。究其標(biāo)本原宜兼顧，若遇難治之證，以西藥治其標(biāo)，以中醫(yī)治其本，則奏效必捷，而臨證亦確有把握矣?！惫跔顒?dòng)脈搭橋術(shù)是很典型的西醫(yī)療法，在冠狀動(dòng)脈病變嚴(yán)重、其他常規(guī)治療無法滿足治療需求時(shí)，采用外界干預(yù)進(jìn)行手術(shù)，建立新的血液循環(huán)，病人機(jī)體因此也會(huì)發(fā)生一系列病理變化。由于外界刺激和創(chuàng)傷形成，術(shù)后對于病人疾病的改善和其他并發(fā)癥的預(yù)防，是臨床醫(yī)生亟需考量的問題。史大卓教授以中西醫(yī)結(jié)合治療冠狀動(dòng)脈搭橋術(shù)后病人，從病變根本入手，充分發(fā)揮中醫(yī)整體治療優(yōu)勢，辨證施治，補(bǔ)虛瀉實(shí)，緩解病人相應(yīng)癥狀、改善疾病預(yù)后和提高病人生活質(zhì)量，臨床效果顯著。