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    閻小萍教授辨治骨質(zhì)疏松癥臨證經(jīng)驗(yàn)

    2022-11-18 11:56:59楊永生王宇秀石嘉穎白菊芳丁超華呂楊孫娜娜張樂關(guān)金花閻小萍
    關(guān)鍵詞:臨證經(jīng)驗(yàn)辨證論治骨質(zhì)疏松癥

    楊永生 王宇秀 石嘉穎 白菊芳 丁超華 呂楊 孫娜娜 張樂 關(guān)金花 閻小萍

    【摘 要】 骨質(zhì)疏松癥是骨代謝失衡的一種骨骼性疾病。閻小萍教授認(rèn)為,腎虛、脾弱、邪侵、瘀血是引起骨質(zhì)疏松的病因病機(jī),臨床應(yīng)分型辨治,重視臟腑辨證,強(qiáng)調(diào)補(bǔ)腎壯骨為根本,牢記顧護(hù)中州、健運(yùn)脾胃,用藥注重動(dòng)靜結(jié)合、陰陽協(xié)調(diào),辨治不忘祛邪御邪、早期干預(yù),活血通絡(luò)貫穿疾病始終,為中醫(yī)臨床辨治骨質(zhì)疏松提供參考。

    【關(guān)鍵詞】 骨質(zhì)疏松癥;骨痿;辨證論治;補(bǔ)腎壯骨;臨證經(jīng)驗(yàn);閻小萍

    閻小萍是北京中醫(yī)藥大學(xué)教授,首批全國老中醫(yī)藥專家焦樹德教授學(xué)術(shù)經(jīng)驗(yàn)繼承人,第四、第五批全國名老中醫(yī)專家,首都國醫(yī)名師。閻小萍教授提出了“痹病欲”的概念,以及“寒熱辨證為綱”的辨治體系,臨床上同時(shí)重視臟腑辨證,并不忘將治未病思想融入治療中,活血通絡(luò)法貫穿疾病治療始終,率先提出“強(qiáng)化綜合序貫治療法”和中醫(yī)特色的“五連環(huán)”療法。閻小萍教授臨證經(jīng)驗(yàn)豐富,同時(shí)又不斷學(xué)習(xí),不斷探索,進(jìn)一步推動(dòng)了中醫(yī)風(fēng)濕病的理論創(chuàng)新和學(xué)科建設(shè)。

    骨質(zhì)疏松癥(osteoporosis,OP)是一種以骨量減少,骨組織微結(jié)構(gòu)受損,致使骨密度降低,容易發(fā)生骨折為特征的全身性骨骼疾?。?]。其基本特征是骨組織含量減少,從而導(dǎo)致骨皮質(zhì)、海綿骨骨小梁大小及數(shù)目均有所降低,同時(shí)骨髓腔增寬,骨骼荷載能力下降,從而出現(xiàn)腰、背、四肢的疼痛,脊柱發(fā)生畸形甚至骨折。本病的發(fā)生與體內(nèi)的降鈣素、雌激素、維生素D等因素的異常具有高度的相關(guān)性,不良嗜好如酗酒、嗜煙及攝入過多的咖啡因也是危險(xiǎn)因素。2010年至2016年中國患病人口統(tǒng)計(jì)中,老年人OP患病率為36%[2]。2018年流行病學(xué)調(diào)查顯示,11個(gè)省份44個(gè)縣(區(qū))2萬余人中女性患病人數(shù)多于男性,農(nóng)村患病人數(shù)多于城市,隨著年齡增長患病人數(shù)明顯增加[3]。

    1 中醫(yī)學(xué)對(duì)OP的認(rèn)識(shí)

    由于人體內(nèi)骨代謝出現(xiàn)失衡現(xiàn)象,骨凈量減少且骨密度下降,造成骨丟失,從而引發(fā)本病。中醫(yī)學(xué)認(rèn)為,OP屬“骨痹”“骨痿”“骨枯”等范疇[4]。

    主要病機(jī)為腎虛,腎主骨生髓,腎虛則髓空,“腎主骨生髓”功能發(fā)生異常,就會(huì)導(dǎo)致機(jī)體骨密度降低,從而發(fā)生OP。王世偉等[5]認(rèn)為,補(bǔ)腎對(duì)防治OP有著很好的療效。王擁軍[6]課題組關(guān)于OP“病證結(jié)合”臨床流行病學(xué)調(diào)查證明OP患者以“腎精虛損”為主證。若是腎精虧虛,骨髓生化無源,不能滋養(yǎng)骨骼的成長,便會(huì)導(dǎo)致一系列骨系病。研究表明,腎虛者的骨礦含量大多較正常人偏低[7]。因此,治療OP當(dāng)補(bǔ)腎為本。中醫(yī)學(xué)中的“肝腎同源”學(xué)說最早源于《黃帝內(nèi)經(jīng)》,且肝主筋,腎主骨,腎與肝之間在生理上滋生,在病理上又相互影響。樊蔚虹等[8]通過應(yīng)激激怒法建立肝腎陰虛大鼠模型,探討肝腎同源與下丘腦-垂體-甲狀腺軸的關(guān)系,發(fā)現(xiàn)滋補(bǔ)肝腎可調(diào)節(jié)下丘腦-垂體-甲狀腺軸的功能并進(jìn)一步對(duì)“神經(jīng)-內(nèi)分泌-免疫網(wǎng)絡(luò)”系統(tǒng)產(chǎn)生影響。肝臟是人體中最大的代謝器官,它參與了各種細(xì)胞因子的代謝,同時(shí)能合成許多人體所需要的蛋白質(zhì),因此,肝臟功能異常也會(huì)通過各種途徑導(dǎo)致OP發(fā)生[9]。脾又主四肢百骸,現(xiàn)代研究雖然從腎著手討論,但脾失健運(yùn)則形骸俱痿?!镀⑽刚摗て⑽甘⑺フ摗吩唬骸按蟮制⑽柑撊?,陽氣不能生長,是春夏之令不行,五臟之氣不生。脾病則下流乘腎……是為骨痿?!保?0]現(xiàn)代研究發(fā)現(xiàn),脾虛患者唾液淀粉酶活性會(huì)減弱,胃蠕動(dòng)力減慢,結(jié)腸活檢黏膜和胃十二指腸的絨毛出現(xiàn)稀疏、脫落等病理改變,易出現(xiàn)低蛋白血癥,同時(shí)出現(xiàn)血清氨基酸含量降低的動(dòng)態(tài)變化[11]。故脾虛患者容易出現(xiàn)蛋白質(zhì)、氨基酸、微量元素等吸收不良,繼而導(dǎo)致骨量合成下降,流失增加。脾主運(yùn)化,包括機(jī)體吸收、消化、免疫、腸道微生態(tài)等各個(gè)方面。PARVANEH等[12]對(duì)小鼠飼喂長雙歧桿菌的研究發(fā)現(xiàn),去卵巢小鼠的股骨微觀結(jié)構(gòu)出現(xiàn)了變化,這表明與骨形成的相關(guān)骨鈣蛋白及成骨細(xì)胞數(shù)量的增加有關(guān)聯(lián)。反之,脾病引發(fā)的腸道微生態(tài)環(huán)境紊亂,將導(dǎo)致人體內(nèi)有益菌減少,繼而引發(fā)OP。

    2 閻小萍教授對(duì)OP病因病機(jī)的認(rèn)識(shí)

    閻小萍教授立足于臨床,結(jié)合經(jīng)典及現(xiàn)代研究并運(yùn)用中醫(yī)理法方藥,認(rèn)為OP的病因病機(jī)有腎精不足、脾氣衰弱、邪氣侵犯及瘀血阻滯,臨床表現(xiàn)為疼痛、脊柱彎曲、體型變矮以及骨折,證屬本虛標(biāo)實(shí),采用中醫(yī)治療OP每獲良效?,F(xiàn)將閻小萍教授治療OP時(shí)對(duì)病因病機(jī)的理解、辨證分型及遣方用藥等方面的特色介紹如下。

    2.1 腎虛與OP 《素問·脈要精微論篇》曰:“骨者,髓之府?!薄端貑枴ゐ粽撈吩唬骸澳I主身之骨髓?!薄夺t(yī)經(jīng)精義》曰:“腎藏精,精生髓,髓生骨,故骨者腎之所合也;髓者精之所生也;精足則髓足,髓在骨內(nèi),髓足者則骨強(qiáng)。”說明骨髓滋養(yǎng)了骨骼的生長發(fā)育,腎中精氣可化為骨髓,同時(shí)它的盛衰影響了骨骼衰弱與強(qiáng)健的走向?!鹅`樞·經(jīng)絡(luò)》云:“足少陰氣絕,則骨枯……骨不濡則肉不能著也……發(fā)無澤者骨先死?!背浞挚隙斯丘舻母静C(jī)是腎陽虛衰?!督饏T要略》記載:“咸則傷骨,骨傷則痿,名曰枯……?!闭f明傷腎易發(fā)生骨痿。閻小萍教授認(rèn)為,腎精虧乏、腎陽失于溫煦、腎陰失于滋養(yǎng)是導(dǎo)致OP發(fā)生的根本原因。

    2.2 脾弱與OP 《辨證·錄疲門》云:“胃氣一生,而津液自潤,自能灌注腎經(jīng),分養(yǎng)骨髓矣?!闭f明脾胃功能運(yùn)化正常,則氣血生化有源,筋骨得以濡養(yǎng)而強(qiáng)健有力?!端貑枴ぬ庩柮髡撈吩唬骸敖衿⒉荒転槲感衅浣蛞阂病?,皆無氣以生故不用焉。”《脾胃論》曰:“大抵脾胃虛弱,陽氣不能長,五臟之氣不生。脾胃則下流乘腎……則骨乏無力,是為骨痿。”說明脾胃虛弱亦可導(dǎo)致本病的發(fā)生。閻小萍教授認(rèn)為,脾胃虛弱、運(yùn)化失常,氣血無源化生,精失滋榮、骨失充養(yǎng)可導(dǎo)致OP發(fā)生。

    2.3 邪侵與OP 《素問·痿論篇》曰:“骨痿者,生于大熱也?!闭f明陽熱之氣內(nèi)傷腎陰,以致陰液耗損,無以充養(yǎng)骨髓,從而導(dǎo)致骨枯髓虛、酸軟無力?!吨T病源候論·虛勞病諸候上》曰:“夫風(fēng)寒濕三氣合而雜致為痹。病在于陰,其人筋骨痿枯,身體疼痛,此為痿痹之病?!闭f明熱邪與風(fēng)寒濕均是導(dǎo)致OP的外在因素。因此,閻小萍教授認(rèn)為,機(jī)體正氣虛弱導(dǎo)致衛(wèi)氣失常,衛(wèi)外不固,邪氣深侵入內(nèi)傷腎亦可致OP發(fā)生。

    2.4 瘀血與OP 《靈樞·本藏》曰:“經(jīng)脈者,行血?dú)舛鵂I陰陽,濡筋骨,利關(guān)節(jié)也?!枪恃蛣t經(jīng)脈流行,營復(fù)陰陽,筋骨勁強(qiáng),關(guān)節(jié)清利矣?!标U明了陰陽調(diào)和、脈道通利、氣血充盈對(duì)強(qiáng)健骨骼的重要性。瘀血既是新的致病因素,又是臟腑功能虛損后的病理產(chǎn)物[13]。《醫(yī)林改錯(cuò)》中記載“痹有瘀血”“瘀血致痹”,OP主要表現(xiàn)為周身疼痛,不榮則痛,不通則痛,說明瘀血是導(dǎo)致OP形成的病理因素。閻小萍教授認(rèn)為,瘀血阻滯經(jīng)脈,從而筋骨失養(yǎng),是OP形成的促進(jìn)因素,并且瘀血伴隨疾病的始終。

    3 辨證論治

    閻小萍教授根據(jù)多年臨床實(shí)踐經(jīng)驗(yàn),按病因病機(jī)將OP分為以下證型。

    3.1 腎陽虛衰證 癥見腰背冷痛、腰脊刺痛,四肢逆冷、畏寒喜溫,尤其以下肢為著,神疲乏力,精神萎靡不振,頭暈?zāi)垦?,面色黎黑?白,納差,寐可,同時(shí)伴下肢水腫、小便清長或見泄瀉等,或伴有耳鳴耳聾、齒搖發(fā)脫,舌色淺,呈胖大舌,舌苔白,脈沉弱無力。治宜填精壯骨生髓、溫補(bǔ)腎陽,選用桂附地黃丸合二仙湯或腎氣丸加減。

    3.2 肝腎陰虛證 癥見腰部和膝部酸軟無力疼痛,脅肋痛,頭暈眼花,肢體麻木,筋脈拘急,甚者彎腰駝背,關(guān)節(jié)屈伸困難,視力減退,雙目干澀,耳鳴,寐差,入睡難,失眠多夢(mèng),伴有口焦舌燥,顴紅低熱,目干澀,心煩躁,盜汗出,男子遺精,女子經(jīng)少經(jīng)絕,小便黃,大便干,舌質(zhì)略紅,舌苔黃白相間,少津,脈細(xì)數(shù)。治宜滋陰清熱、補(bǔ)肝益腎,方用知柏地黃丸合二至丸加減。

    3.3 脾胃虛弱證 癥見腰背及腹部疼痛,腰彎背駝,不欲飲食,納少,脘腹痞脹滿悶,便稀溏薄,懶言少氣,面色消瘦或發(fā)黃或水腫,肢體倦怠,痿弱不用,舌質(zhì)淡,邊有齒痕,舌苔白,脈緩弱無力。治宜甘溫益氣、健脾養(yǎng)胃,方用四君子湯加陳皮。若出現(xiàn)脾虛便溏、便頻者,可合用參苓白術(shù)散;若癥又見雞鳴瀉伴完谷不化者,可合四神丸。

    閻小萍教授強(qiáng)調(diào),無論何種證型,均應(yīng)酌情加入活血通絡(luò)藥,如丹參、大黃、延胡索、紅景天、川芎、雞血藤、澤蘭、錦雞兒、五靈脂、沒藥、牡丹皮、血竭、地龍、牛膝、骨碎補(bǔ)等。

    4 辨治OP經(jīng)驗(yàn)

    4.1 牢記“補(bǔ)腎壯骨” 腎主骨理論源于《黃帝內(nèi)經(jīng)》,腎藏精主骨生髓。《素問·五臟生成論篇》曰:“腎之合骨也。”《素問·宣明五氣篇》曰:“五臟所主,心主脈……,腎主骨,是謂五主?!薄端貑枴そ饩⒄撈吩唬骸八枵撸侵湟?。”《素問·陰陽應(yīng)象大論篇》曰:“北方生寒……水生咸,咸生腎,腎生骨髓?!遍愋∑冀淌谥鲝垺把a(bǔ)腎壯骨法”系辨治OP之重要大法。常用補(bǔ)腎中藥如桑椹、淫羊藿、補(bǔ)骨脂、骨碎補(bǔ)、續(xù)斷、桑寄生、墨旱蓮、鹿茸、杜仲、山藥、女貞子、山萸肉、五味子、龜板等,均有養(yǎng)肝柔筋、補(bǔ)腎壯骨的功效。

    4.2 不忘“顧護(hù)中州,健運(yùn)脾胃” 《靈樞·決氣》曰:“骨入氣滿,淖澤注于骨……?!惫堑膹?qiáng)健依賴于脾胃良好的運(yùn)化功能。閻小萍教授主張脾腎為先后天之本,補(bǔ)腎強(qiáng)骨的同時(shí),時(shí)刻不脫離滋養(yǎng)脾胃。而腎虛日久,病變必殃及脾胃,長期服藥會(huì)有傷脾礙胃之疑,因此,治療OP不忘健脾和胃,酌情加砂仁、焦白術(shù)、生山藥使中土不滯,生化無窮。對(duì)于脾腎兩虛導(dǎo)致的便溏,酌情加蓮子肉、炒白扁豆、炒薏苡仁等健脾益腎之品,以益腎健脾、滲濕止瀉。臨床上常選用既可祛風(fēng)寒、止痹痛,又可溫胃健脾的藥物,如千年健、徐長卿等。

    4.3 強(qiáng)調(diào)“動(dòng)靜結(jié)合” 閻小萍教授認(rèn)為,治療OP的基本法則是補(bǔ)腎壯骨,但補(bǔ)養(yǎng)時(shí)最忌呆補(bǔ)、滯補(bǔ),故滋補(bǔ)時(shí)常常配以疏通之法,使補(bǔ)中有通,做到補(bǔ)益而不壅滯、滋養(yǎng)而不膩。OP的病機(jī)為腎虛,邪氣壅滯、絡(luò)阻血瘀,故在治療過程中更注重“通”字。凡滋補(bǔ)之品多有膩脾礙胃之嫌,然脾胃為中焦氣機(jī)升降之樞紐,若中焦阻滯不通,氣機(jī)升降失司,則脾失健運(yùn),故選用滋補(bǔ)之品時(shí)應(yīng)特別注重通調(diào)脾胃之氣,即“動(dòng)靜結(jié)合”。閻小萍教授把補(bǔ)血填精滋陰之藥歸為靜藥范疇,把健脾和胃祛濕以調(diào)理氣機(jī)之品歸為動(dòng)藥范疇。在治療過程中靜藥必輔以動(dòng)藥,才可動(dòng)靜結(jié)合從而使滋陰而不滋膩,填精而不壅滯,益氣而不滯澀,養(yǎng)血而不留瘀。臨床上常用當(dāng)歸味甘溫,主益氣養(yǎng)血,靜而不走為靜藥;多配川芎以活血行氣,祛風(fēng)止痛。臨床上常用的動(dòng)藥使補(bǔ)而不滯,并增祛邪通絡(luò)、通痹利節(jié)之功,如姜黃、郁金、延胡索活血理氣,并行氣中之血滯、血中之氣滯;川楝子、木香、烏藥、穿山甲行氣止痛,貫經(jīng)通絡(luò),透關(guān)達(dá)竅,引藥直達(dá)病灶。臨床上常用的動(dòng)靜結(jié)合之藥,如狗脊補(bǔ)肝腎,祛風(fēng)濕,利關(guān)節(jié),強(qiáng)腰膝,《本草經(jīng)疏》言之是“補(bǔ)而能走之藥也”;骨碎補(bǔ)補(bǔ)腎又可活血;補(bǔ)骨脂固精益腎,又兼升脾胃之氣;續(xù)斷補(bǔ)肝腎,疏通血脈,補(bǔ)而不滯。

    4.4 牢記“陰陽協(xié)調(diào)” 閻小萍教授指出,腎藏精蘊(yùn)陽,陰陽相合,方能發(fā)揮腎之功能,因此,當(dāng)腎虛之時(shí),宜陰陽兼顧,補(bǔ)益協(xié)調(diào)。常用的補(bǔ)陽藥,如具有補(bǔ)肝腎、堅(jiān)骨脊、利仰俯作用的狗脊,具有補(bǔ)肝腎、續(xù)筋骨、通血脈、除骨質(zhì)疏松作用的川續(xù)斷,具有壯腰健腎、溫補(bǔ)氣血作用的杜仲。常用的補(bǔ)陰藥,如具有益腎精、滋腎陰、補(bǔ)肝血作用的熟地黃,具有補(bǔ)肝腎、益精血、助筋骨、強(qiáng)腰膝作用的桑寄生,具有益腎陰作用的墨旱蓮,具有滋腎陰、益精血作用的女貞子。臨證辨治OP時(shí),視其陰陽偏盛偏衰之度,酌選補(bǔ)腎陰或腎陽之藥,以求陰陽協(xié)調(diào)。

    4.5 活血通絡(luò)之法貫通始末 OP系因腎虛陰精虧損,骨枯髓虛所致,更感風(fēng)寒濕邪乘虛侵腎傷骨,再致氣血經(jīng)脈痹阻不通而發(fā)病。鑒于瘀血證候伴隨骨痿病變始終,因此,辨治OP時(shí),應(yīng)在補(bǔ)腎壯骨的前提下,自始至終關(guān)注使用活氣血通經(jīng)絡(luò)之品,常加丹參、雞血藤、紅景天、莪術(shù)、大黃、錦雞兒、川芎、牡丹皮、沒藥、澤蘭、郁金、姜黃、牛膝、地龍等,以利瘀血去、經(jīng)絡(luò)通、諸邪除、骨痿愈。

    4.6 強(qiáng)調(diào)顧護(hù)藩籬,以利驅(qū)邪、御邪 營衛(wèi)協(xié)調(diào),衛(wèi)氣御邪。營衛(wèi)失和,邪侵入內(nèi),首先傷及皮毛、腠理、肌肉、筋骨、關(guān)節(jié),甚則殃及臟腑。營衛(wèi)不和,營陰失于內(nèi)守,衛(wèi)陽失于固護(hù),陰陽失調(diào),遂生諸疾。腎藏精蘊(yùn)命門之火,衛(wèi)氣根于腎,故辨治OP時(shí),應(yīng)重視調(diào)和營衛(wèi)、顧護(hù)藩籬,常用桂枝、赤芍;正氣不足,輔以玉屏風(fēng)散。

    4.7 不忘治未病思想——早期診斷、早期干預(yù) 治未病思想,既有未病先防又有既病防變?!端貑枴に臍庹{(diào)神大論篇》曰:“是故圣人不治已病而治未病,不治已亂而治未亂……,不亦晚乎?!薄督饏T要略·臟腑經(jīng)絡(luò)先后病》記載:“問曰:上工治未病,何也?師曰:治未病者,見肝之病,知肝傳脾,……惟治肝也?!遍愋∑冀淌谡J(rèn)為,OP纏綿難愈,更要重視治未病,強(qiáng)調(diào)辨治OP的同時(shí)要善于捕捉疾病病理特征,結(jié)合患者年齡以及天癸衰減時(shí)間;同時(shí),利用骨密度儀及早發(fā)現(xiàn)骨量減少的信號(hào),盡早進(jìn)行干預(yù)。

    5 小 結(jié)

    OP是一種骨骼代謝性疾病,隨著年齡增長發(fā)病率增高,多見于中老年絕經(jīng)后女性,西藥治療以促進(jìn)骨質(zhì)合成與抑制骨破壞為主。閻小萍教授依照OP的臨床特點(diǎn),在中醫(yī)整體論治的指導(dǎo)思想下,根據(jù)多年臨床經(jīng)驗(yàn),在實(shí)踐中總結(jié)出臨床辨治OP時(shí)應(yīng)重視臟腑辨證,強(qiáng)調(diào)以補(bǔ)腎壯骨為根本,臨床牢記顧護(hù)中州、健運(yùn)脾胃,用藥注重陰陽協(xié)調(diào),動(dòng)靜結(jié)合,辨治不忘祛邪御邪、顧護(hù)藩籬,活血通絡(luò)貫穿治療始終,主張治未病思想以期早期干預(yù),并在此基礎(chǔ)上再分型論治,往往可取得良好的療效。閻小萍教授關(guān)于辨治OP的學(xué)術(shù)思想及治法方藥為臨床治療本病拓展了思路。

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    收稿日期:2022-05-08;修回日期:2022-06-20

    通信作者:閻小萍 北京市朝陽區(qū)櫻花東路2號(hào),yanxiaoping1688@126.com,(010)84205067

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