滌痰湯加減聯(lián)合丁苯酞軟膠囊對老年腦梗死恢復(fù)期患者神經(jīng)功能及血液流變學(xué)的影響

要 威，王 盼，林祥芝

（開封市第二中醫(yī)院，河南 開封 475000）

腦梗死是一種腦組織軟化、壞死的臨床綜合征，多見于老年，由腦動(dòng)脈系統(tǒng)病變致使血管閉塞引起，具有致殘率高、起病急、死亡率高等特點(diǎn)［1］。相關(guān)數(shù)據(jù)顯示，腦梗死患者80%遺留神經(jīng)功能缺損癥狀［2］。且有研究發(fā)現(xiàn)，腦梗死后2周～6個(gè)月的恢復(fù)期是功能康復(fù)的最佳時(shí)機(jī)［3］。目前，臨床主要以改善癥狀、修復(fù)神經(jīng)功能、降低死亡率、減輕傷殘程度為治療目的。丁苯酞被廣泛應(yīng)用于腦梗死治療中，可通過修復(fù)神經(jīng)功能、抗腦缺血、抗炎，緩解臨床癥狀，但長期使用療效較差，影響預(yù)后。有研究指出，在西醫(yī)基礎(chǔ)上輔以中藥湯劑可進(jìn)一步保護(hù)受損神經(jīng)，提高肢體運(yùn)動(dòng)功能，增強(qiáng)療效［4］。滌痰湯由甘草、膽南星、竹茹、枳實(shí)等9種藥物組成，具有化濁通絡(luò)、調(diào)和氣血之效，正合腦梗死恢復(fù)期中醫(yī)病機(jī)［5］。本研究采用丁苯酞軟膠囊、滌痰湯加減方治療老年腦梗死恢復(fù)期患者，旨在從神經(jīng)功能及血液流變學(xué)等多方面探討其臨床效果?，F(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 基線資料 選取2019年8月至2021年8月我院收治的老年腦梗死恢復(fù)期患者116例為研究對象，采用隨機(jī)數(shù)字表法將患者分為參照組和研究組，每組各58例。參照組男32例，女26例；年齡61～77（69.24±2.23）歲；病程3～21（13.69±2.00）周；病情程度：輕度16例，中度32例，重度10例；病灶部位：腦干34例，基底節(jié)區(qū)10例，大腦皮層14例。研究組男30例，女28例；年齡60～77（68.76±2.19）歲；病程3～22（14.10±2.23）周；病情程度：輕度13例，中度33例，重度12例；病灶部位：腦干31例，基底節(jié)區(qū)9例，大腦皮層18例。兩組基線資料比較無顯著性差異（P＞0.05），具有可比性。本研究經(jīng)我院倫理委員會審核批準(zhǔn)。

1.2 病例選擇標(biāo)準(zhǔn)

1.2.1 診斷標(biāo)準(zhǔn) 西醫(yī)診斷：符合西醫(yī)腦梗死相關(guān)診斷標(biāo)準(zhǔn)［6］；MRI、CT檢查證實(shí)，且經(jīng)3名主任醫(yī)師聯(lián)合確診。中醫(yī)診斷：符合中醫(yī)腦梗死相關(guān)診斷標(biāo)準(zhǔn)［7］，屬痰瘀阻絡(luò)型。主癥：偏癱、半身不遂、舌斜、軀體感覺異常、不語、口歪。次癥：肢體麻木、乏力、飲水發(fā)嗆、面白、頭痛、共濟(jì)失調(diào)、手足腫脹。舌脈象：舌質(zhì)黯淡，苔黃膩，脈細(xì)、弦滑。

1.2.2 納入標(biāo)準(zhǔn) 均符合上述中西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)；對本研究藥物無過敏者；病程2～24周；年齡≥60歲；患者家屬簽署知情同意書。

1.2.3 排除標(biāo)準(zhǔn) 出血性腦梗死；合并惡性腫瘤者；凝血功能異常者；急性腦梗死；造血功能障礙；依從性差，中途未完成退出者。

1.3 治療方法 兩組均予以基礎(chǔ)治療，包括抗血小板、降低血壓、控制血脂血糖及營養(yǎng)神經(jīng)藥物，同時(shí)指導(dǎo)患者完成常規(guī)康復(fù)方案，包括神經(jīng)發(fā)育療法（Bobath）、本體感覺神經(jīng)肌肉促進(jìn)療法（PNF）、多種感覺刺激治療法（Rood）和呼吸等技術(shù)訓(xùn)練。

1.3.1 參照組 予以丁苯酞軟膠囊（石藥集團(tuán)恩必普藥業(yè)有限公司，批準(zhǔn)文號H20050299，每粒0.1 g）口服，每次0.2 g，每天3次。

1.3.2 研究組 予以丁苯酞軟膠囊和滌痰湯加減方治療，丁苯酞用法用量與參照組保持一致。滌痰湯加減方組成：甘草6 g，膽南星6 g，竹茹12 g，枳實(shí)15 g，半夏10 g，石菖蒲15 g，陳皮10 g，茯苓12 g，當(dāng)歸15 g。隨癥加減：頭暈、目眩者加龍骨30 g，天麻10 g，鉤藤10 g，白芍10 g；氣短乏力者加黃芪30 g；瘀血甚者加桃仁10 g，紅花5 g。每天1劑，加水混合煎熬，取汁300 ml，分早晚溫服。

兩組均治療和觀察4周。

1.4 觀察指標(biāo) ①兩組臨床療效。參照《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則（試行）》［8］標(biāo)準(zhǔn)，評估兩組治療前后中醫(yī)證候積分，按無、輕度、中度、重度主癥分別記0、2、4、6分，次癥分別記0、1、2、3分，最后進(jìn)行總分合計(jì)?；救号R床癥狀消失，中醫(yī)證候積分下降≥85%；顯效：臨床癥狀顯著改善，65%≤中醫(yī)證候積分下降＜85%；有效：臨床癥狀改善，35%≤中醫(yī)證候積分下降＜65%；無效：臨床癥狀無變化，中醫(yī)證候積分下降＜35%。②采用美國國立衛(wèi)生研究院卒中量表（NIHSS）［9］、改良Rankin量表（mRS）［10］、Fugl-Meyer量表（FMA）［11］評估兩組治療前后神經(jīng)功能、傷殘程度、運(yùn)動(dòng)功能。NIHSS分值范圍為0～42分，分值與神經(jīng)功能呈負(fù)相關(guān)。病情分度：1～4分為輕度，5～15分為中度，＞15分為重度。mRS滿分為6分，得分越高則表示殘疾程度越嚴(yán)重；FMA共50個(gè)條目，分值范圍為0～100分，分值與運(yùn)動(dòng)功能成正比。③血液流變學(xué)指標(biāo)。于清晨采集兩組治療前后空腹靜脈血5 ml，3 000 r/min，離心10 min，取上清液，置于低溫環(huán)境待檢。全血高切黏度、全血低切黏度、纖維蛋白原（FIB）、血小板聚集指數(shù)以全自動(dòng)血流變儀（淄博恒拓分析儀器有限公司，型號HT-100G）測定。④血管內(nèi)皮功能、血清氧化應(yīng)激指標(biāo)。血清采集方法同上，內(nèi)皮素-1（ET-1）以夾心雙抗酶聯(lián)免疫法測定；一氧化氮合酶（eNOS）、血管內(nèi)皮生長因子（VEGF）、谷胱甘肽過氧化物酶（GSHPx）、氧化型低密度脂蛋白（ox-LDL）、丙二醛（MDA）、8-羥基脫氧鳥苷（8-OHdG）以酶聯(lián)免疫吸附法測定；一氧化氮（NO）以硝酸還原酶法測定。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析 采用SPSS 22.0統(tǒng)計(jì)軟件對數(shù)據(jù)進(jìn)行分析，計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料以“n（%）”表示，采用χ2檢驗(yàn)，P＜0.05表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組臨床療效比較 研究組臨床總有效率為94.83%，參照組為82.76%，研究組高于參照組（P＜0.05）。見表1。

表1 兩組臨床療效比較 （例）

2.2 兩組治療前后NIHSS、FMA、mRS評分比較 治療后兩組各項(xiàng)評分均改善，研究組NIHSS、mRS評分低于參照組，F(xiàn)MA評分高于參照組（P＜0.05）。見表2。

表2 兩組治療前后NIHSS、FMA、mRS評分比較 （分，±s）

表2 兩組治療前后NIHSS、FMA、mRS評分比較 （分，±s）

注：與同組治療前比較，①P＜0.05；與參照組治療后比較，②P＜0.05

組 別研究組參照組n 58 58 NIHSS評分治療前9.53±2.32 9.60±2.58治療后3.85±1.01①②4.95±1.23①FMA評分治療前43.54±6.71 42.78±6.35治療后78.41±5.37①②69.45±6.14①mRS評分治療前2.93±0.77 2.91±0.82治療后1.53±0.50①②1.92±0.49①

2.3 兩組治療前后血液流變學(xué)指標(biāo)比較 治療后兩組血液流變學(xué)指標(biāo)均改善，研究組全血高切黏度、全血低切黏度、FIB、血小板聚集指數(shù)均低于參照組（P＜0.05）。見表3。

表3 兩組治療前后血液流變學(xué)指標(biāo)比較 （±s）

表3 兩組治療前后血液流變學(xué)指標(biāo)比較 （±s）

注：與同組治療前比較，①P＜0.05；與參照組治療后比較，②P＜0.05

組 別研究組參照組n 58 58全血高切黏度（mPa·s）治療前7.81±1.29 7.78±1.33治療后4.03±0.92①②5.74±1.06①全血低切黏度（mPa·s）治療前15.93±3.06 15.87±3.12治療后9.95±1.08①②11.47±1.16①FIB（g/L）治療前4.88±1.07 4.92±1.12治療后3.07±0.88①②3.76±0.75①血小板聚集指數(shù)（%）治療前78.41±7.16 78.15±7.33治療后52.31±6.24①②60.08±6.45①

2.4 兩組治療前后血管內(nèi)皮功能相關(guān)指標(biāo)比較 治療后兩組血管內(nèi)皮功能相關(guān)指標(biāo)均改善，研究組VEGF、NO、eNOS高于參照組，ET-1低于參照組（P＜0.05）。見表4。

表4 兩組治療前后血管內(nèi)皮功能相關(guān)指標(biāo)比較 （±s）

表4 兩組治療前后血管內(nèi)皮功能相關(guān)指標(biāo)比較 （±s）

注：與同組治療前比較，①P＜0.05；與參照組治療后比較，②P＜0.05

組 別研究組參照組n 58 58 VEGF（ng/L）治療前217.43±27.41 219.85±26.44治療后385.69±33.18①②343.27±32.42①NO（μmol/L）治療前52.19±6.52 53.71±6.28治療后66.95±7.06①②60.17±6.33①ET-1（ng/L）治療前85.71±10.13 83.69±11.42治療后61.06±8.44①②69.37±7.53①eNOS（IU/L）治療前51.48±6.82 50.75±7.11治療后69.56±7.27①②62.35±7.18①

2.5 兩組治療前后血清氧化應(yīng)激指標(biāo)比較 治療后兩組血清氧化應(yīng)激指標(biāo)均改善，研究組8-OHdG、ox-LDL、MDA低于參照組，GSH-Px高于參照組（P＜0.05）。見表5。

表5 兩組治療前后血清氧化應(yīng)激指標(biāo)比較 （±s）

表5 兩組治療前后血清氧化應(yīng)激指標(biāo)比較 （±s）

注：與同組治療前比較，①P＜0.05；與參照組治療后比較，②P＜0.05

組 別研究組參照組n 58 58 8-OHdG（pg/ml）治療前48.36±5.11 49.24±5.37治療后16.42±4.26①②27.11±5.85①GSH-Px（mg/L）治療前94.26±12.04 93.68±13.11治療后153.29±14.33①②132.17±12.76①ox-LDL（mmol/L）治療前654.29±43.01 657.22±40.83治療后517.63±39.42①②559.51±34.28①M(fèi)DA（nmol/ml）治療前25.46±3.18 25.11±3.64治療后10.35±2.41①②15.27±2.68①

3 討 論

腦梗死是致使患者殘疾、死亡的首要疾病，而在其恢復(fù)期時(shí)給予有效干預(yù)措施，對改善患者遠(yuǎn)期預(yù)后及生活質(zhì)量具有關(guān)鍵性意義［12］。丁苯酞為多靶點(diǎn)腦保護(hù)劑，可修復(fù)神經(jīng)功能，縮小梗死面積，但單獨(dú)使用對部分患者療效欠佳，無法滿足臨床預(yù)期。

中醫(yī)將腦梗死歸于“中風(fēng)”范疇，認(rèn)為其與痰瘀緊密相關(guān)。痰脂濁血，黏稠凝滯，壅滯經(jīng)脈，阻塞腦竅，以致氣血無以向上通達(dá)，致氣血運(yùn)行不暢，日久不祛，消耗正氣，使得清竅四肢百骸無以濡養(yǎng)，故發(fā)為中風(fēng)［13-14］。中風(fēng)后脾虛肝旺、痰阻風(fēng)動(dòng)，脾虛則生痰，脾虛則肝木乘之，以致痰瘀阻絡(luò)。故治法應(yīng)以調(diào)和陰陽、化風(fēng)祛痰、通絡(luò)疏經(jīng)為主。本研究依據(jù)其痰瘀阻絡(luò)的病機(jī)特點(diǎn)，予以滌痰湯加減治之，方中半夏、石菖蒲共為君藥，前者辛散溫燥，善散結(jié)消痞、化痰燥濕，為治寒痰、痰濕之要藥；后者善化痰濕、開竅閉，能治痰濕蒙閉心竅諸癥。枳實(shí)苦降下行，辛散，微寒不溫，既善破氣消積以除脹滿，又長于行氣消痰以通閉塞；陳皮善理氣健脾、燥濕化痰；竹茹具清熱化痰之功，三者相配使痰不再生，濕不再聚，合而為臣。茯苓、當(dāng)歸、膽南星同為佐藥，能化瘀活血、祛痰理氣，并助藥力通行于周身。甘草性平為使，可補(bǔ)中益氣、調(diào)和諸藥。諸藥配伍，可達(dá)痰滅瘀除、行氣活血之功。同時(shí)頭暈、目眩者加龍骨、天麻、鉤藤、白芍，具散風(fēng)清熱、息風(fēng)定驚、清肝瀉火的功效；瘀血甚者加桃仁、紅花，能活血散瘀、止痛通經(jīng)。

腦梗死中，氧化應(yīng)激、血管內(nèi)皮損傷是最主要的病理反應(yīng)。因此，檢測氧化應(yīng)激、血管內(nèi)皮功能相關(guān)指標(biāo)有助于判斷預(yù)后。本研究數(shù)據(jù)顯示，丁苯酞軟膠囊加滌痰湯加減應(yīng)用于腦梗死恢復(fù)期，總有效率增至94.83%，且治療后研究組FMA評分、mRS評分、NIHSS評分、氧化應(yīng)激指標(biāo)、血管內(nèi)皮功能指標(biāo)改善程度均優(yōu)于參照組（P＜0.05），表明聯(lián)合滌痰湯加減治療腦梗死效果顯著，可改善患者神經(jīng)功能，修復(fù)血管內(nèi)皮功能，減輕損傷程度，調(diào)節(jié)氧化應(yīng)激狀態(tài)，緩解患者癥狀，與曹勇［15］等研究結(jié)果一致。結(jié)合現(xiàn)代藥理學(xué)研究分析原因可能為：石菖蒲具有鎮(zhèn)靜、解痙作用；當(dāng)歸可通過提高谷胱甘肽過氧化物酶活性，降低氧化應(yīng)激反應(yīng)，抑制腦缺血再灌注，進(jìn)而減輕神經(jīng)功能損傷［16］；茯苓能增強(qiáng)機(jī)體免疫能力，還可防治肝損傷［17］。

既往研究證實(shí)，血液高凝狀態(tài)貫穿于腦梗死整個(gè)病理過程，在腦梗死發(fā)展過程中起著重要作用［18］。有研究表明，血液黏度增加可誘導(dǎo)微循環(huán)障礙，加重腦梗死進(jìn)展［19］。且有研究指出，血漿黏度是心腦血管事件的高危因素［20］。可見血液流變學(xué)指標(biāo)的異常與腦梗死緊密相關(guān)，通過血漿黏度的升高、降低可有效判斷藥物治療效果。因此，本研究為進(jìn)一步明確丁苯酞軟膠囊、滌痰湯加減聯(lián)合價(jià)值，對血液流變學(xué)指標(biāo)進(jìn)行評估，發(fā)現(xiàn)研究組血液流變學(xué)指標(biāo)改善程度均大于參照組（P＜0.05），說明滌痰湯可顯著調(diào)節(jié)血流動(dòng)力學(xué)，促進(jìn)疾病轉(zhuǎn)歸。原因可能為：半夏有效成分能抑制血小板聚集及血栓形成，改善腦循環(huán)和神經(jīng)功能；甘草具有抗氧化、抗腦缺血、防止動(dòng)脈硬化等作用［21］。

綜上所述，腦梗死恢復(fù)期患者予以滌痰湯加減、丁苯酞軟膠囊聯(lián)合治療，療效確切，可改善患者臨床癥狀，調(diào)節(jié)血流動(dòng)力學(xué)，緩解機(jī)體氧化應(yīng)激狀態(tài)，修復(fù)血管內(nèi)皮功能，改善患者神經(jīng)功能。