三仁湯加減治療瞼緣炎相關(guān)性角結(jié)膜病變臨床觀察

蒙 明，潘錦清，趙秋潔

（梧州市中醫(yī)醫(yī)院，廣西 梧州 543000）

瞼緣炎相關(guān)性角結(jié)膜病變（blepharokeratoconjunctivitis，BKC）是繼發(fā)于瞼緣炎的眼部慢性炎癥性疾病，其炎癥主要在侵犯瞼緣的基礎上累及角膜、結(jié)膜，臨床上不僅表現(xiàn)為瞼緣皮膚及黏膜交界處充血、水腫、增厚或潰瘍，睫毛根部鱗屑或痂皮覆蓋，瞼板腺開口處脂栓形成；還表現(xiàn)為分泌物增多及結(jié)膜充血，角膜及周圍浸潤、有新生血管、甚至點狀糜爛等［1］。該病兒童及成人均可發(fā)病，近年來有低齡化的趨勢，兒童BKC患者在不斷增多，且癥狀較成人重［2］。對于BKC的治療，因其病因未明，目前尚無統(tǒng)一的治療準則。近年來，臨床上提倡物理與藥物、局部與全身治療相結(jié)合，嚴重者可行手術(shù)治療［3］。BKC的治療主要以對癥治療為主，未能很好地針對病因治療，故復發(fā)率高。中醫(yī)學沒有瞼緣炎相關(guān)性角結(jié)膜病變這一病名，根據(jù)其臨床表現(xiàn)歸可屬于“瞼弦赤爛”“白澀癥”等范疇。眼瞼為肉輪屬脾，脾主運化水濕，BKC緣由患者平素嗜食肥甘厚味，復加外受風濕熱邪致脾胃逐漸釀濕生熱而成。筆者通過辨證分析，認為BKC的發(fā)生發(fā)展總不離乎風、熱、濕邪，又根據(jù)其病臟在脾，病程反復的特點，認為風濕熱邪中以濕邪為主，而三仁湯可宣上、暢中、滲下，通過三焦分消濕熱，故筆者臨證治療BCK時，通常在西醫(yī)常規(guī)治療的基礎上配合三仁湯加減煎湯內(nèi)服，取得滿意效果?，F(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2020年1月至2021年12月梧州市中醫(yī)醫(yī)院眼科收治的96例BKC患者，依據(jù)患者是否配合口服中藥的意愿將患者分為兩組。觀察組48例，男性26例，女性22例，年齡18～53歲（35±17）歲，病程3～7（5.5±2.0）個月；病情輕度16例，中度19例，重度13例。對照組48例，男性26例，女性22例，年齡20～65歲（42±20）歲，病程4～9（6.0±2.5）個月；病情輕度15例，中度19例，重度14例。兩組一般資料差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），具有可比性。本研究經(jīng)我院倫理委員會審批。

1.2 納入與排除標準 納入標準：①符合BKC的臨床診斷［4］：有相關(guān)瞼板腺囊腫或結(jié)膜炎或角膜炎反復發(fā)作病史；出現(xiàn)瞼緣損害癥狀、角膜損害癥狀或結(jié)膜損害癥狀；臨床分級為輕至重度；微生物檢查菌群為金黃色葡萄球菌、表皮葡萄球菌和丙酸桿菌等。②中醫(yī)證候診斷參照《中華人民共和國中醫(yī)藥行業(yè)標準》中瞼弦赤爛的證候分類，屬于濕熱壅盛證型［5］。③病史資料完整。④尚未接受激素、抗生素或免疫抑制劑治療者。⑤患者對治療方案知情同意，并簽署知情同意書。

排除標準：①病毒或過敏反應相關(guān)性BKC；②合并明顯器質(zhì)性疾病者；③就診前1個月內(nèi)有眼部外傷史或眼部手術(shù)史者；④伴有精神性疾病而不能配合治療者。

1.3 BKC的臨床分級方法 按病變累及部位及相關(guān)表現(xiàn)分為輕、中、重度，具體方法如表1。

表1 BKC的臨床分級［6］

1.4 治療方法

1.4.1 對照組 根據(jù)BKC的不同分級分別采用相應的西醫(yī)常規(guī)治療方案。

輕度BKC患者：每日使用0.9%氯化鈉注射液100 ml沖洗病患瞼緣后配合瞼板腺按摩及熱敷，后采用0.1%玻璃酸鈉滴眼液滴眼及紅霉素眼膏外涂病患瞼緣。0.1%玻璃酸鈉滴眼液滴眼每日4次，1周后隨癥狀減輕可減少滴眼次數(shù)。

中度BKC患者：每日使用0.9%氯化鈉注射液100 ml沖洗病患瞼緣后配合瞼板腺按摩及熱敷，后采用0.1%普拉洛芬滴眼液滴眼及紅霉素眼膏外涂病患瞼緣。治療第1周：0.1%普拉洛芬滴眼液滴眼，前4天每日4次，后3天每日2次。滿1周后改為0.1%玻璃酸鈉滴眼液滴眼，根據(jù)癥狀緩解程度每日滴眼次數(shù)1～4次不等。

重度BKC患者：每日使用0.9%氯化鈉注射液100 ml沖洗病患瞼緣后配合瞼板腺按摩及熱敷，后采用0.1%氟米龍滴眼液滴眼及紅霉素眼膏外涂病患瞼緣。治療第1周：0.1%氟米龍滴眼液滴眼，前4天每日4次，后3天每日2次。滿1周后改為0.1%普拉洛芬滴眼液滴眼滴眼每日2～3次；滿1周后再改為0.1%玻璃酸鈉滴眼液滴眼，根據(jù)癥狀緩解程度每日滴眼次數(shù)1～4次不等。

1.4.2 觀察組 在對照組的基礎上配合三仁湯加減方口服。三仁湯加減方藥物組成：苦杏仁、法半夏各15 g，滑石、生薏苡仁各18 g，通草、豆蔻、淡竹葉、厚樸各6 g，蒲公英15 g，夏枯草、澤瀉、石菖蒲各10 g，蟬蛻、甘草各5 g。煎服法：將上述中藥用適量清水浸泡30 min后煮沸，再轉(zhuǎn)用文火煎煮30 min，取汁400 ml，分早、晚飯后15 min溫服。

1.5 評分標準 在治療前、治療滿1個月、治療滿2個月時對患者自覺癥狀、體征、結(jié)膜充血、角膜新生血管進行評分，將各項所得分數(shù)相加，得出總積分。

1.5.1 自覺癥狀評分標準［7］0分：無異物感，無畏光，無流淚，無眼癢。1分：似有粉塵進入眼部；結(jié)膜囊內(nèi)淚腺脹滿感，但無淚液流出；陽光下輕微畏光感，不需佩戴太陽眼鏡；安靜狀態(tài)下自覺眼癢或間斷出現(xiàn)眼癢，無手抓欲望。2分：似有塵土或灰砂進入眼部，間斷眨眼伴淚液滲出；有淚液流出眼緣；室內(nèi)光線下眼球不適，需佩戴暗色太陽鏡或調(diào)暗室內(nèi)光線才能緩解不適，有時佩戴暗色太陽鏡或調(diào)暗室內(nèi)光線仍覺不適；明顯眼癢，尚可忍受，有手抓欲望。3分：似有熱煤砂進入眼部，持續(xù)眨眼伴明顯淚液滲出；較多淚液流出眼緣，伴流涕；持續(xù)眼部疼痛不適，佩戴太陽鏡癥狀無改善，需完全遮蓋眼睛或閉眼休息甚至服用鎮(zhèn)靜劑才能緩解；持續(xù)明顯的眼癢、刺痛，不能忍受，影響正常生活。

1.5.2 體征評分標準［7］0分：無上下瞼緣充血、糜爛或鱗屑；無瞼板腺開口異常，如贅生物、后退、增生、阻塞等；瞼板腺分泌物清亮。1分：發(fā)現(xiàn)上下瞼緣充血、糜爛或鱗屑，累及范圍小于1/3瞼緣；瞼板腺開口異常，或有贅生物、后退、增生、阻塞，累及范圍小于1/3瞼緣；瞼板腺分泌物渾濁。2分：發(fā)現(xiàn)上下瞼緣充血、糜爛或鱗屑，累及范圍達1/3～2/3瞼緣；瞼板腺開口異常，或有贅生物、后退、增生、阻塞，累及范圍達1/3～2/3瞼緣；瞼板腺分泌物渾濁伴有顆粒物。3分：發(fā)現(xiàn)上下瞼緣充血、糜爛或鱗屑，累及范圍大于2/3瞼緣；瞼板腺開口異常，或有贅生物、后退、增生、阻塞，累及范圍大于2/3瞼緣；瞼板腺分泌物黏稠如牙膏狀。

1.5.3 結(jié)膜充血評分標準［7］0分：正常結(jié)膜形態(tài)。1分：結(jié)膜輕度彌散充血。2分：結(jié)膜中度彌散充血，近穹窿部明顯。3分：結(jié)膜重度彌散充血，呈紅眼癥，常伴結(jié)膜下出血。

1.5.4 角膜新生血管評分標準［7］0分：角膜無新生血管。1分：角膜有新生血管，累及范圍小于120°。2分：角膜有新生血管，累及范圍120°～240°。3分：角膜有新生血管，累及范圍大于240°。

1.6 療效評定標準［7］根據(jù)治療前后的上述總積分情況進行判定。痊愈：治療結(jié)束后復查，癥狀、體征等均恢復正常，總積分為0。顯效：治療結(jié)束后復查，癥狀、體征均恢復明顯，總積分減少≥40%。好轉(zhuǎn)：治療結(jié)束后復查，癥狀、體征均恢復一般，總積分減少＜40%。無效：治療結(jié)束后復查，癥狀、體征均無明顯恢復，總積分不變或增加。總有效率=（痊愈+顯效+好轉(zhuǎn)）例數(shù)/總例數(shù)×100%。

1.7 不良反應觀察 治療期間如實記錄不良反應及處理方法。如口服中藥后出現(xiàn)明顯的腹瀉、腹痛、嘔吐等胃腸反應及明顯的肝腎功能損害等。

1.8 統(tǒng)計學方法 采用SPSS 22.0軟件進行數(shù)據(jù)分析。計量資料采用均數(shù)±標準差（±s）表示，組內(nèi)比較采用配對t檢驗，組間比較采用獨立樣本t檢驗，重復測量數(shù)據(jù)采用方差分析；計數(shù)資料采用卡方檢驗，等級資料采用秩和檢驗。以P＜0.05為差異具有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組自覺癥狀評分比較 兩組治療前自覺癥狀評分對比差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），觀察組治療后1個月及2個月評分均下降，對照組治療后2個月評分下降明顯，同時點觀察組評分低于對照組（P＜0.05）。見表2。

表2 兩組治療前后自覺癥狀評分比較 （分，±s）

表2 兩組治療前后自覺癥狀評分比較 （分，±s）

注：與同組治療前比較，①P＜0.05；與對照組同時點比較，②P＜0.05

組 別觀察組對照組n 48 48治療前1.91±0.68 2.13±0.54治療后1個月1.08±0.45①②1.86±0.58治療后2個月0.66±0.25①②1.52±0.36①

2.2 兩組體征評分比較 兩組治療前體征評分對比差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），觀察組治療后1個月及2個月評分均下降，對照組治療后2個月評分下降明顯，同時點觀察組評分低于對照組（P＜0.05）。見表3。

表3 兩組治療前后體征評分比較 （分，±s）

表3 兩組治療前后體征評分比較 （分，±s）

注：與同組治療前比較，①P＜0.05；與對照組同時點比較，②P＜0.05

組 別觀察組對照組n 48 48治療前1.99±0.85 1.95±0.85治療后1個月1.19±0.45①②1.79±0.43治療后2個月0.90±0.37①②1.58±0.40①

2.3 兩組結(jié)膜充血評分比較 兩組治療前結(jié)膜充血評分對比差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），兩組治療后1個月及2個月評分均下降，同時點觀察組評分低于對照組（P＜0.05）。見表4。

表4 兩組治療前后結(jié)膜充血評分比較 （分，±s）

表4 兩組治療前后結(jié)膜充血評分比較 （分，±s）

注：與同組治療前比較，①P＜0.05；與對照組同時點比較，②P＜0.05

組 別觀察組對照組n 48 48治療前2.00±0.64 2.02±0.62治療后1個月1.19±0.46①②1.53±0.50①治療后2個月0.58±0.24①②1.35±0.34①

2.4 兩組角膜新生血管評分比較 兩組治療前角膜新生血管評分對比差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），治療后1個月兩組評分無明顯下降趨勢，而治療后2個月兩組評分均下降，且觀察組評分低于對照組（P＜0.05）。見表5。

表5 兩組治療前后角膜新生血管評分比較（分，±s）

表5 兩組治療前后角膜新生血管評分比較（分，±s）

注：與同組治療前比較，①P＜0.05；與對照組同時點比較，②P＜0.05

組 別觀察組對照組n 48 48治療前1.03±0.35 1.17±0.25治療后1個月1.09±0.19 1.19±0.16治療后2個月0.37±0.15①②0.70±0.12①

2.5 兩組臨床總積分比較 兩組患者治療前總積分差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。治療后1個月、2個月兩組總體評分均下降，治療后2個月觀察組總積分低于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。見表6。

表6 兩組治療前后臨床總積分比較 （分，±s）

表6 兩組治療前后臨床總積分比較 （分，±s）

注：與同組治療前比較，①P＜0.05；與對照組同時點比較，②P＜0.05

組 別觀察組對照組n 48 48治療前7.73±2.32 7.56±2.38治療后1個月5.08±1.78①5.76±1.64①治療后2個月2.06±0.35①②3.04±0.36①

2.6 兩組臨床總有效率比較 兩組患者治療滿1個月時，觀察組治療總有效率為45.8%，對照組治療總有效率為33.3%，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）；治療滿2個月時觀察組治療總有效率為93.8%，而對照組總有效率為75.0%，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。見表7和表8。

表7 兩組治療1個月后療效比較 （例）

表8 兩組治療2個月后療效比較 （例）

2.7 不良反應 兩組患者治療過程順利，且在治療中未出現(xiàn)嚴重不良反應。

3 討論

BKC是導致瞼緣及角結(jié)膜長期慢性炎癥的主要疾病，嚴重影響人們生活質(zhì)量［8］。大部分研究顯示，導致BKC的因素有多種，包括眼瞼局部的因素及全身的因素，眼瞼局部的因素如局部感染、局部機械摩擦等，全身性因素如免疫應答、遺傳因素等［6，9-10］。BKC的致病因素多樣，且未完全明確，導致其治療多以對癥治療（如熱敷、瞼板腺按摩、使用人工淚液等）為主。而中藥復方具有多成分、多靶點的特點，在治療BKC上發(fā)揮了顯著作用。于坷鑫等［11］通過中醫(yī)辨證論治，采用小柴胡湯內(nèi)服聯(lián)合中藥塌漬、刺絡放血治療肝膽火熾型BKC，不僅能夠改善眼部局部癥狀，也能改善全身情況，使BKC得到有效控制，避免病情進一步惡化損害患者視力。劉靜霞等［12］基于局部與整體進行辨證論治，采用中藥內(nèi)服及中藥超聲霧化熏眼，配合西藥滴眼劑滴眼治療1例被誤診的重癥BKC，治療3日后瞼緣及角結(jié)膜體征明顯減輕，而治療2周后病情即得到有效控制，隨診觀察3個月，該患者病情穩(wěn)定，無復發(fā)。說明只要辨證準確，中醫(yī)藥對于BKC的治療可取得滿意療效。張冰等［13］通過臨床觀察發(fā)現(xiàn)，采用中西醫(yī)結(jié)合治療BKC的有效率高達96%，遠高于采用單純西醫(yī)常規(guī)治療的有效率88%（P＜0.05），說明西醫(yī)治療基礎上配合中醫(yī)藥治療BKC，可提高臨床療效。

BKC根據(jù)其發(fā)病部位及臨床癥狀，可歸屬于中醫(yī)學的“瞼弦赤爛”范疇［11］。巢元方在《諸病源候論》首先對其癥狀及病因進行了描述：“目赤爛眥候，此由冒觸風日，風熱之氣傷于目，而瞼皆赤爛，見風彌甚，世亦云風眼?！保?4］提出瞼弦赤爛由觸冒風熱之邪引起?！躲y海精微》描述成人瞼弦赤爛提到“脾土蘊積濕熱，脾土衰不能化濕，故濕熱之氣相攻，傳發(fā)于胞瞼之間”［15］，指出瞼弦赤爛不僅因于風熱，亦責之于脾土濕熱蘊積不化，上犯胞瞼。筆者通過臨床觀察，認為BKC由風、濕、熱邪引起，不加干預即導致邪毒內(nèi)犯，引起瞼緣、角結(jié)膜的潰爛。三仁湯出自《溫病條辨》，具有清利濕熱、宣暢氣機的功效，主要治療濕溫初起及暑溫夾濕之濕重于熱的病癥，可以治療濕熱為主的BKC。方中滑石性寒清熱，甘淡滑利，善清利濕熱；薏苡仁淡滲利濕健脾，可使?jié)駸釓南陆谷?；苦杏仁可宣利肺氣，助濕從上焦分消；豆蔻芳香化濕，暢中焦脾氣，以助祛濕；通草、淡竹葉甘寒淡滲，助滑石清熱利濕；半夏、厚樸芳香行氣除滿，化濕和胃，加強行氣化濕之功；原方基礎上加石菖蒲芳香化濕，蒲公英、澤瀉清熱利水使?jié)駸釓男”愣ィ幌目莶?，其性清降，長于清瀉肝火；蟬蛻疏散肝經(jīng)風熱，明目退翳；甘草調(diào)和諸藥。全方共奏清熱利濕、明目退翳之功。有大量研究顯示，三仁湯應用在眼科感染性疾患中取得良好療效。如屈進學運用三仁湯口服治療濾泡性結(jié)膜炎、慢性結(jié)膜炎、頑固性角膜炎等，均取得顯著療效［16］。另外，趙越娟［17］運用三仁湯治療慢性結(jié)膜炎、角膜基質(zhì)炎亦取得滿意療效。筆者基于前人應用三仁湯治療眼疾的成功經(jīng)驗，采用三仁湯加減配合西醫(yī)常規(guī)治療BKC，也取得明顯的療效。

本研究結(jié)果顯示，兩組治療方式均可改善BKC癥狀與體征，但三仁湯配合西醫(yī)干預有效率達93.8%，明顯高于單純西醫(yī)干預的有效率75.0%，雖然西醫(yī)使用了抗生素治療有一定療效，但隨著BKC病原菌的不斷變化及抗生素耐藥情況的出現(xiàn)，中醫(yī)藥在治療BKC方面展示了其獨特的優(yōu)勢，但其治療機制有待進一步驗證。同時本研究顯示，三仁湯配合西醫(yī)干預1個月時，患者的自覺癥狀（如異物感、畏光、流淚、眼癢）、瞼緣體征（瞼緣充血、或糜爛、或鱗屑、瞼板腺開口異常、瞼板腺分泌物情況）及結(jié)膜充血可得到明顯改善，但角膜血管增生改善不明顯；干預2個月時在改善自覺癥狀、瞼緣體征及結(jié)膜充血的同時，也改善了角膜新生血管情況。這說明了BKC患者病程較長，難以治愈，也說明了三仁湯治療BKC療程要足，才能更好地發(fā)揮作用。

本研究仍存在不足之處，納入的病例數(shù)有限，故研究結(jié)果可能存在比較大的偶然性；此外由于各種客觀原因未對患者進行隨訪，因此對于三仁湯的長期療效評判缺乏客觀證據(jù)。