公立醫(yī)院財政項目支出預(yù)算績效評價研究

林綺 福建中醫(yī)藥大學(xué)附屬人民醫(yī)院

引言

近年來，隨著新冠肺炎疫情的暴發(fā)，財政支出規(guī)模逐年增長，加強對財政資金的監(jiān)控并進行效益評價，加速資金周轉(zhuǎn)，發(fā)揮財政資源配置、經(jīng)濟調(diào)控的作用成為當(dāng)務(wù)之急，因此預(yù)算績效管理尤為重要。我國在預(yù)算績效管理的探索上長達十年之久，自2011年國家頒布《財政支出績效管理暫行辦法》，財政支出績效評價在全國范圍正式開展；2018年，中央在《關(guān)于全面實施預(yù)算績效管理的意見》中指出通過全方位、全過程、全覆蓋實施預(yù)算績效管理，實現(xiàn)預(yù)算和績效管理一體化；2020年，財政部印發(fā)《項目支出績效評價管理辦法》，對評價的指標權(quán)重、指標選取原則和方法做了說明，進一步完善了財政項目績效評價管理體系。

一、我國目前預(yù)算績效評價體系的現(xiàn)狀

公立醫(yī)院預(yù)算績效評價是指以財政預(yù)算資金為對象，以項目支出績效管理辦法為指導(dǎo)，以單位年度發(fā)展規(guī)劃、戰(zhàn)略目標及三級公立醫(yī)院績效考核指標等為依據(jù)，運用科學(xué)合理的績效評價指標和方法，對支出的合理性、經(jīng)濟性、效率性、效益性進行評價。相較于預(yù)算體系，績效評價體系建設(shè)還不完善，目前國家僅對財政項目資金開展績效評價，對采購預(yù)算、自有資金部分尚無績效評價的要求。

二、財政項目預(yù)算績效評價指標設(shè)置

預(yù)算績效指標體系主要由產(chǎn)出指標、效益指標、滿意度指標三個一級指標構(gòu)成。產(chǎn)出指標具體分為數(shù)量指標、質(zhì)量指標、時效指標和成本指標四個二級指標。預(yù)算績效指標是績效評價的主要依據(jù)，為保證指標的完成質(zhì)量、可執(zhí)行性并結(jié)合國家政策導(dǎo)向的要求，建議每個指標選取一個具有代表性的三級指標，以下就以公立醫(yī)院常見的、具有共性的財政指標進行說明及參考。

（一）重點專科發(fā)展補助類指標設(shè)置

重點?？剖鞘±锘驀抑攸c扶持的項目，其醫(yī)療救治能力也是虹吸患者的重要因素之一。核心指標是數(shù)量和質(zhì)量指標，可以從專科建設(shè)的學(xué)術(shù)科研能力、危重患者的救治成功率、人才培養(yǎng)梯隊等方面進行設(shè)置，目的是提升?？茖２〉慕ㄔO(shè)能力，提高醫(yī)療核心競爭力（表1）。

表1 重點?？蒲a助資金績效評價指標

（二）基建項目類指標設(shè)置

基建項目通常具有工期長、程序復(fù)雜等特點。財政項目補助的資金數(shù)額較大，可從工程質(zhì)量合格率、裝修施工進度、污染物排放等方面對基建工程項目進行全方位評價（表2）。

表2 基建項目補助資金績效評價指標

（三）科研課題類指標設(shè)置

科研能力已成為衡量學(xué)科發(fā)展、?？平ㄔO(shè)的重要標尺之一，近年來不僅醫(yī)療機構(gòu)不斷加大對科研課題的配套資金，財政對科研投入的力度也在增加。醫(yī)療機構(gòu)可通過課題論文發(fā)表量、科研成果轉(zhuǎn)化率、課題任務(wù)完成情況等定性定量指標相結(jié)合，對財政科研課題類資金做出系統(tǒng)評價（表3）。

表3 科研課題補助資金績效評價指標

（四）設(shè)備購置類指標設(shè)置

大型醫(yī)用設(shè)備購置成本高，購置前除進行必要的可行性論證外，還應(yīng)對人員、場地等配套措施進行合理規(guī)劃。盲目的購置可能導(dǎo)致設(shè)備在實際使用中開機不足或閑置。設(shè)備投入后應(yīng)定期對其投入使用率、設(shè)備檢查陽性率、設(shè)備維護成本以及經(jīng)濟效益等進行效益評價。將大型設(shè)備效益分析與設(shè)備預(yù)算績效評價相結(jié)合，提高醫(yī)療機構(gòu)資源的利用效率（表4）。

表4 設(shè)備購置補助績效評價指標

三、財政預(yù)算績效評價機制存在的問題

（一）預(yù)算績效評價流程尚需優(yōu)化，預(yù)算評價事前評估不足

項目資金的預(yù)算評價指標通常要求在2-3天內(nèi)完成上報，且由于存在部分財政盤活資金尚未下放需先行填報績效目標的情況，項目資金的分管職能科室很難準確地掌握需要評價的財政預(yù)算項目。短時間內(nèi)進行績效填報，無法對指標設(shè)置的合理性、可行性、有效性等方面做充分的討論和論證，導(dǎo)致編制指標的質(zhì)量低下，可操作性不強。

（二）項目資金職能部門缺乏全局意識，績效評價與戰(zhàn)略目標脫節(jié)

財政項目資金的使用涉及科室較多，考慮到績效評價與院內(nèi)科室績效考核、資源配置等方面掛鉤，職能科室在編制預(yù)算績效評價指標時，可能會選擇設(shè)置難度低、較好完成的、科室短期發(fā)展成效明顯的指標來保證指標的可完成性，這可能導(dǎo)致預(yù)算評價指標無法真正對預(yù)算執(zhí)行進行客觀評價；短期的、局限性的指標設(shè)置沒有將醫(yī)院總體發(fā)展的戰(zhàn)略目標考慮在內(nèi)，也將導(dǎo)致預(yù)算績效評價失去意義。

（三）績效評價指標為一級預(yù)算科目，分解細化存在難度

財政部門根據(jù)國庫集中支付系統(tǒng)中醫(yī)療機構(gòu)尚存的財政資金項目，要求單位進行績效補錄，但下放的指標為一級預(yù)算項目，無財政撥款文號、政府支出功能分類代碼等輔助參考條件，由于存在一級預(yù)算科目相同但屬于不同財政撥款文號下的科目合并的情況，不僅分解細化具體資金項目的難度增大，也導(dǎo)致財政資金使用的相關(guān)職能部門在編制績效評價指標時存在多個指標如何取舍的問題。比如中醫(yī)專項這個指標，財政下放時僅有中醫(yī)專項的金額，需要預(yù)算單位自行分解中醫(yī)專項的內(nèi)容及金額，由于國庫集中支付系統(tǒng)中涉及中醫(yī)專項的撥款有多個，因此拆解比較困難；中醫(yī)專項中涉及規(guī)培、課題、設(shè)備補助等財政項目，其歸口的職能部門設(shè)置完績效指標后還要集中進行探討，保留合理的、可實現(xiàn)的指標。

（四）績效評價體系無統(tǒng)一標準，部分指標較難量化

我省預(yù)算績效評價體系尚處于起步階段，國家對績效評價的考核要求相對粗放且無明確說明，對于某些財政項目的質(zhì)量指標及社會效益指標，較難利用數(shù)據(jù)進行設(shè)限，可能導(dǎo)致在年底進行預(yù)算績效評價時，這類指標流于形式，無法有效對財政資金的使用進行約束，績效反饋作用減弱或失效。

四、對財政項目資金績效評價的建議

（一）做好績效評價體系的頂層設(shè)計，重視事前評估工作

希望財政部門能夠優(yōu)化預(yù)算填報的流程，下放有關(guān)財政資金后進行預(yù)算績效評價補錄，并適當(dāng)放寬績效評價的填報時間，為醫(yī)療機構(gòu)績效評價進行事前論證預(yù)留充分的時間，保證指標設(shè)置的合理性。醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)高度重視預(yù)算績效評價的事前評估，多維度的對指標的投入、產(chǎn)出、效益做全方位評估，保證預(yù)算績效指標可行、有效。

（二）深化績效目標管理，將短期目標與醫(yī)院長期目標相結(jié)合

日常工作中，醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)通過多種方式將醫(yī)院的預(yù)算管理目標傳達至臨床、醫(yī)技、行政管理等科室，使部門形成全局觀念，并貫穿于預(yù)算的全過程管理。在預(yù)算的績效評價指標設(shè)計上，能夠?qū)⒉块T的發(fā)展與醫(yī)院的長期規(guī)劃相結(jié)合，關(guān)注可持續(xù)發(fā)展類的指標，發(fā)揮預(yù)算績效評價的考核導(dǎo)向作用，進一步完善全面預(yù)算管理。

（三）細化項目資金分配，改進盤活類資金績效評價流程

財政部門在下放財政資金績效評價指標時，如能將一級預(yù)算項目進一步細化分解，不僅可以降低項目對應(yīng)錯誤的概率，而且能夠縮短編制時間。另外，由于目前財政資金預(yù)算績效評價實行“有使用必須有績效”的原則，導(dǎo)致部分多次盤活的財政資金存在多次編制績效目標的問題，重復(fù)性的工作耗時費力。財政部門如能在系統(tǒng)前端進行把控審核，對于多次重復(fù)編制的盤活資金進行篩除，或在預(yù)算一體化系統(tǒng)中增加說明附注，避免盤活資金的二次編制，可以極大地提高醫(yī)療機構(gòu)的編制效率，同時使審核部門的工作得以減輕，整體績效評價流程得以優(yōu)化。

（四）優(yōu)化績效評價指標體系，健全預(yù)算績效管理機制

目前績效評價指標體系國家層面未出臺詳細編制要求，不僅醫(yī)療機構(gòu)績效評價指標編制質(zhì)量不高，也間接增加審核部門的審核壓力，錯編、漏編等問題層出不窮。隨著國家對預(yù)算績效管理工作的持續(xù)完善，后續(xù)如能夠進一步優(yōu)化指標體系，完善不同類型資金的使用范圍以及將財政對資金的績效考核導(dǎo)向等方面進行明確，使指標整體大方向有據(jù)可循，醫(yī)療機構(gòu)再根據(jù)各自的醫(yī)療特點對指標進行調(diào)整，將會大大提高醫(yī)療機構(gòu)績效評價指標編制的質(zhì)量，提升預(yù)算管理效率。開展建立預(yù)算執(zhí)行過程中的全過程管理，從項目實施、項目執(zhí)行和項目驗收等環(huán)節(jié)全面關(guān)注預(yù)算資金的使用情況，注重預(yù)算執(zhí)行的事后評價，建立績效評價的跟蹤監(jiān)督機制，形成預(yù)算、績效一體化的全流程閉環(huán)管理。

結(jié)語

綜上所述，盡管公立醫(yī)院預(yù)算績效評價管理仍有諸多問題，但相信通過大環(huán)境的政策完善、規(guī)則細化及醫(yī)院自身綜合管理能力的持續(xù)改進，預(yù)算績效管理中的許多難點將會迎刃而解。對預(yù)算實施績效評價，合理使用財政資金，節(jié)約項目支出成本，提升財政資金使用效率，以評促改，以改促優(yōu)，全面推進我國財政治理體系和治理能力的現(xiàn)代化。