超聲心動圖和頸動脈超聲檢查對HIV/AIDS相關(guān)心血管疾病診斷的價值

潘水水，白勁松，劉 俊，陳海云，李重熙，艾志瓊

（1.大理大學(xué)公共衛(wèi)生學(xué)院，云南 大理 671000；2.昆明市第三人民醫(yī)院，云南 昆明 650041）

艾 滋 病（acquired immunodeficiency syndrome，AIDS）是人類免疫缺陷病毒（human immunodeficiency virus，HIV）引起的一種可控的慢性病，隨著抗逆轉(zhuǎn)錄病毒療法（antiretroviral therapy，ART）的使用，HIV/AIDS患者的死亡率顯著下降，生存壽命逐漸延長，其合并心血管疾病越來越多見。在過去的20年里，全球患HIV/AIDS相關(guān)心血管疾病的人數(shù)［1］和死亡比例［2］均增加了2倍，超聲心動圖和頸動脈超聲在心血管疾病的診斷中應(yīng)用廣泛，故本研究對HIV/AIDS 患者超聲心動圖和頸動脈超聲的檢查結(jié)果進行分析，分析超聲心動圖和頸動脈超聲檢查對HIV/AIDS相關(guān)心血管疾病診斷的價值。

1 對象及方法

1.1 對象 選取2020年12月1日～2021年11月30日在昆明市第三人民醫(yī)院就診的HIV/AIDS患者。納入標(biāo)準(zhǔn)：① 艾滋病患者應(yīng)符合《中國艾滋病診療指南（2021）版》中的診斷標(biāo)準(zhǔn)［3］；② 分析的指標(biāo)均為研究期間第一次檢查所得。③ 同時進行超聲心動圖和頸動脈超聲檢查。排除標(biāo)準(zhǔn)：① 重復(fù)病例；② 資料不齊全；③ 有先天性或后天性心臟疾病史。本研究經(jīng)過昆明市第三人民醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會的認(rèn)可（倫理編號為：2021120609）。

1.2 方法

1.2.1 資料 收集患者一般資料和相關(guān)檢查結(jié)果，包括性別、年齡、民族、職業(yè)、婚姻狀況、HIV 感染途徑、HIV病毒載量、CD4+T淋巴細(xì)胞計數(shù)、使用ART治療時間、合并肝炎情況、超聲心動圖和頸動脈超聲檢查結(jié)果等。

1.2.2 檢查方法 超聲圖采用常規(guī)的二維、M型、超聲血流多普勒測量；頸動脈超聲檢查，采用高頻彩色多普勒超聲顯像儀，進行多部位、多節(jié)段數(shù)據(jù)采集及相關(guān)測量。青年患者定義標(biāo)準(zhǔn)［4］：年齡≤44歲；高血壓判定標(biāo)準(zhǔn)：按照《中國高血壓防治指南（2018年修訂版）》標(biāo)準(zhǔn)［5］，收縮壓≥140mmHg和（或）舒張壓≥90mmHg，患者既往有高血壓史，目前在使用降壓藥物，血壓雖低于140/90mmHg仍應(yīng)診斷為高血壓。糖尿病判定標(biāo)準(zhǔn)：按照《中國2型糖尿病防治指南（2017年版）》標(biāo)準(zhǔn)［6］，空腹血糖≥7.0mmo/L，既往有糖尿病史或正在服用降糖藥物。高脂血癥判定標(biāo)準(zhǔn)：按照《中國成人血脂異常防治指南（2016 年修訂版）》標(biāo)準(zhǔn)［7］總膽固醇（TC）≥6.2mmol/L、甘油三酯（TG）≥2.3mmol/L、低密度脂蛋白膽固醇（LDL-C）≥4.1mmol/L，一項或多項異?；蛘诜媒抵幬?。

1.2.3 統(tǒng)計方法 Excel表格建立數(shù)據(jù)庫，計量資料用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示；計數(shù)資料用率和構(gòu)成比（%）表示。

2 結(jié)果

2.1 HIV/AIDS患者的一般資料分析 413例HIV/AIDS患者中，男291例（70.46%），女122例（29.54%），年齡（22～84）歲，平均年齡（51.9±12.7）歲，青年患者122例（29.54%）、中年患者195例（47.22%）和老年患者96例（23.24%），超過90%以上是漢族人群，68.52%為已婚人士，無業(yè)人員占比最多（46.00%）。15.98%的患者有超重（BMI ≥24.0kg/m2），56.42%的患者吸煙，45.52%的患者飲酒；高血壓、糖尿病和高脂血癥的患病分別為22.52%、27.36%和23.00%，18.16%的患者合并肝炎，丙肝（16.95%，70/413）最為多見。性傳播（54.24%）是主要的傳播途徑，CD4+T淋巴細(xì)胞計數(shù)≥200個/ul占58.84%，67.80%的患者HIV病毒載量＜5000拷貝/ml，小于檢測線（＜100拷貝/ml）是病毒載量的主要分布區(qū)間，高于檢測線者，71.61%（111/155）的病毒載量仍＞105拷貝/ml。接受ART治療的時間多為5年及以下（39.95%）和10年及以上（19.37%），但本次資料收集前仍有1/5的患者未接受ART治療，詳見表1。

表1 HIV/AIDS患者的一般資料分析（n=413）

續(xù)表1 表1 HIV/AIDS患者的一般資料分析（n=413）

2.2 HIV/AIDS患者超聲心動圖和頸動脈超聲的檢查結(jié)果分析 從檢查結(jié)果來看，超聲心動圖的異常率為54.48%（225/413），頸動脈超聲的異常率為40.68%（168/413）。其中，左室舒張功能障礙最為多見（40.68%），其他的有主動脈鈣化63例（15.25%），肺動脈收縮壓升高51例（12.35%），主動脈瓣反流43例（10.41%），室間隔增厚26例（6.30%），左房內(nèi)徑增大26例（6.30%），心包積液25例（6.05%），左室收縮功能障礙9例（2.18%），室間隔向心性肥厚8例（1.94%），左室內(nèi)徑增大7例（1.69%），室壁運動減弱6例（1.46%），右房內(nèi)徑增大5例（1.21%），二尖瓣鈣化5例（1.21%），二尖瓣反流5例（1.21%），右室內(nèi)徑增大4例（0.97%），房間隔膨出4例（0.97%），室間隔變薄1例（0.24%），三尖瓣反流1例（0.24%），全心擴大1例（0.24%）。從頸動脈超聲的檢查結(jié)果中來看，頸動脈斑塊的發(fā)生率（36.80%）高于雙側(cè)頸動脈內(nèi)膜中層增厚（12.59%），詳見表2。

表2 HIV/AIDS患者超聲心動圖和頸動脈超聲的檢查結(jié)果分析（n，%）

續(xù)表2

2.3 HIV/AIDS患者超聲心動圖和頸動脈超聲檢查結(jié)果與患者診斷結(jié)果的對比分析 HIV/AIDS患者主要診斷常為HIV或AIDS，次要診斷多為HIV或AIDS引起的相關(guān)疾病，超聲心動圖聯(lián)合頸動脈超聲檢查與患者次要診斷的總體診斷一致率為84.50%，高于單獨使用超聲心動圖的總體診斷一致率（64.16%）和單獨使用頸動脈超聲的總體診斷一致率（69.98%）。109例HIV/AIDS患者的次要診斷與心血管疾病相關(guān)，其中，近一半（49.54%，54/109）的患者伴高血壓疾病，心功能不全占24.77%（27/109）等；超聲心動圖聯(lián)合頸動脈超聲檢查對患者合并心血管疾病的異常檢出率達(dá)（94.50%），高于單獨使用超聲心動圖的異常檢出率（85.32%）和單獨使用頸動脈超聲的異常檢出率（69.72%），詳見表3。

表3 超聲心動圖及頸動脈超聲檢查結(jié)果的診斷價值分析（n，%）

3 討論

在全球范圍內(nèi)，非傳染性疾?。╪on communicable disease，NCDs）是死亡人數(shù)最多的［8］，HIV/AIDS患者合并NCDs逐漸增加［9］，其中心血管疾病較為常見。1983年，Antran等人［10］首次報道HIV感染會使心臟受到損害，之后有關(guān)AIDS致心臟受損的報道呈逐漸上升趨勢。目前，HIV/AIDS患者合并心血管疾病的風(fēng)險是普通人群的2倍，且出現(xiàn)要早于普通人群［11］，因此臨床上需要對HIV/AIDS患者引起的心血管疾病進行及時的診斷和治療。

本研究發(fā)現(xiàn)，60歲以上的患者占比超過1/5，呈逐漸增加的趨勢，與He等［12］報道一致，這是因為近年來我國HIV/AIDS患者治療和護理水平的提高，使患者的生存壽命逐漸趨于正常人群。在所納入的413例患者中，超重占15.98%，吸煙和飲酒均占一半左右。高血壓的患病率為22.52%，略低于Lubega等人［13］的研究（29.0%），可能受治療方案的影響，后者79.7%的患者使用以奈韋拉平為基礎(chǔ)的治療方案，其高血壓的患病率要高些；除此之外，高血壓的患病還可能與ART累積使用、CD4+T淋巴細(xì)胞計數(shù)、年齡和體重指數(shù)等相關(guān)［14］。糖尿病的患病率為27.36%，高于Chhoun等人［15］的研究（15.1%），卻與Tadesse等人［16］的研究一致（27.6%），這不僅僅受HIV病毒感染的影響，ART方案也會使患者的血糖升高。高脂血癥的患病率為23.00%，這與患者ART的累積使用、方案及依從性有關(guān)［17］。由于HIV和丙型肝炎病毒（hepatitis C virus，HCV）有相同的感染途徑，當(dāng)患者同時合并肝炎時，患中風(fēng)等的風(fēng)險將會增加［18］，臨床醫(yī)生對就診患者應(yīng)加強HCV的檢測。

在HIV相關(guān)檢查指標(biāo)中，58.84%的患者CD4+T淋巴細(xì)胞計數(shù)≥200個/ul，HIV病毒載量＞5000拷貝/ml的患者占比逐漸降低（不足1/3），可見抗病毒治療初見成效，對于HIV病毒載量＜5000拷貝/ml的患者，仍需結(jié)合隨訪結(jié)果綜合判斷［19］。呂海偉等人［20］認(rèn)為低病毒載量會增加病毒學(xué)失敗的風(fēng)險，本研究中HIV病毒載量＜100拷貝/ml的患者占比較多（62.47%），臨床醫(yī)生需格外關(guān)注。

心電圖是檢測心臟異常最簡單的方法，但若HIV/AIDS患者的患病及治療時間較短，心電圖的變化則不明顯，而超聲心動圖可以準(zhǔn)確判斷心臟形態(tài)、心功能以及瓣膜結(jié)構(gòu)是否存在改變，通過血流信號的顯示情況對周圍大血管進行評估，有助于心臟疾病的診斷；頸動脈超聲可以檢測血管內(nèi)部是否有斑塊、頸動脈內(nèi)中膜增厚情況，間接判斷心血管病變。從本研究結(jié)果來看，超聲心動圖的異常率為54.48%，與Ogunmodede等人［21］的研究結(jié)果一致。異常者中40.68%伴有左室舒張功能障礙，慢性炎癥反應(yīng)被認(rèn)為是舒張功能障礙和心力衰竭的關(guān)鍵介質(zhì)，盡管部分患者進行了抗病毒治療使病毒學(xué)受到抑制，但藥物和HIV感染者本身持續(xù)的免疫炎癥激活狀態(tài)仍會使其升高。頸動脈超聲的異常率為40.68%，高于馬彩華等人［22］的研究（23.7%），馬彩華的研究中入組的老年患者占5.92%（10/169），而本研究中入組的老年患者占23.24%（96/413），此差異可能是受入組人員的影響，后續(xù)將限制入組年齡來進行分析。頸動脈超聲診斷異常的結(jié)果中，頸動脈斑塊的發(fā)生率較高，特別需要注意的是65歲以上的老年人，其頸動脈斑塊的形成與血流病變有關(guān)，易發(fā)生心腦血管疾?。?3］；而頸動脈內(nèi)膜中層增厚低于斑塊的形成，原因可能是在頸動脈病變早期僅表現(xiàn)為血管壁增厚，而頸動脈內(nèi)膜中層厚度無明顯改變。另外，有研究證實了頸動脈內(nèi)膜中層增厚與頸動脈斑塊是有相關(guān)性的［24］，臨床中當(dāng)患者出現(xiàn)頸動脈內(nèi)膜中層增厚時，需要警惕患者是否有斑塊的形成。

在非HIV/AIDS患者中，國外研究發(fā)現(xiàn)超聲心動圖在診斷和篩查HIV患者潛在心血管異常中發(fā)揮著重要作用［25］；國內(nèi)的中醫(yī)認(rèn)為，通過對心臟及頸部血管的檢查可以觀察心臟對外周血管血流動力的影響，可以提高對“心主動脈”的認(rèn)識，提高心血管疾病的診斷率［26］，同樣，肖暢等人［27］的研究也證實了超聲心動圖聯(lián)合外周血管超聲檢查提高心臟疾病的檢出率。本研究結(jié)果認(rèn)為，超聲心動圖聯(lián)合頸動脈超聲檢查與患者次要診斷的總體診斷一致率（84.50%）和對患者合并心血管疾病的異常檢出率（94.50%）均高于單獨使用超聲心動圖、頸動脈超聲檢查的總體診斷一致率（64.16%、69.98%）和異常檢出率（85.32%、69.72%）?？梢钥闯?，無論是否為HIV/AIDS患者，兩者聯(lián)合均可以提高心血管疾病的診斷率和檢出率。

綜上，超聲心動圖和頸動脈超聲在預(yù)判HIV/AIDS患者相關(guān)心血管疾病中有一定的價值，可以發(fā)現(xiàn)早期心臟損害的表現(xiàn)，臨床醫(yī)生可以根據(jù)其檢查結(jié)果，結(jié)合臨床表現(xiàn)做出合理地診斷，及時地調(diào)整和優(yōu)化后續(xù)的治療方案。