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    吳旭“四辨一神”體系化論治兒童抽動(dòng)障礙經(jīng)驗(yàn)*

    2022-11-15 12:47:35王佳慧鮑超李建兵
    中醫(yī)藥導(dǎo)報(bào) 2022年3期
    關(guān)鍵詞:肝血肝風(fēng)經(jīng)筋

    王佳慧,鮑超,李建兵

    (南京中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院,江蘇 南京 210029)

    抽動(dòng)障礙(tic disorders,TD)是起病于兒童或青少年時(shí)期的一種神經(jīng)精神障礙性疾病,臨床以不自主、反復(fù)、突發(fā)、快速、重復(fù)、無節(jié)律性的一個(gè)或多個(gè)部位運(yùn)動(dòng)抽動(dòng)和(或)發(fā)聲抽動(dòng)為主要特征。好發(fā)年齡5~10歲,男孩多于女孩[1]。目前,抽動(dòng)障礙發(fā)病機(jī)制尚不明確,現(xiàn)代醫(yī)學(xué)根據(jù)臨床癥狀和病程長短的不同,將TD分為短暫性抽動(dòng)障礙(TTD)、慢性抽動(dòng)障礙(CTD)和Tourette綜合征(TS)3種類型,其中以Tourette綜合征最為復(fù)雜難治[2]。針灸治療本病取得了一定的成果,但是行業(yè)內(nèi)缺乏治療本病的規(guī)范化、系統(tǒng)化的治療模式。

    吳旭,教授,江蘇省名中醫(yī),國務(wù)院政府特殊津貼獲得者,國家第四批名老中醫(yī)學(xué)術(shù)繼承人導(dǎo)師,師從邱茂良,系屬針灸大師承淡安所創(chuàng)“澄江針灸學(xué)派”。吳旭從事中醫(yī)針灸臨床、教學(xué)及科研工作五十余載,學(xué)貫中西,博采眾長,擅長運(yùn)用針?biāo)幗Y(jié)合治療兒科神經(jīng)系統(tǒng)疾病。吳旭教授團(tuán)隊(duì)認(rèn)為本病病機(jī)為“肝風(fēng)內(nèi)動(dòng),風(fēng)盛筋急”“陰津虧虛,經(jīng)筋失養(yǎng)”“神機(jī)失攝,經(jīng)筋失約”[3]。筆者導(dǎo)師鮑超師從吳旭教授,故本文在前期基礎(chǔ)上進(jìn)一步總結(jié)“肝風(fēng)貫穿本病始終,肝血耗損為其終末”的病證特點(diǎn),針對(duì)病程各階段關(guān)鍵環(huán)節(jié),提出“四辨一神”精準(zhǔn)化、體系化治療思路,并將吳旭教授臨床經(jīng)驗(yàn)整理如下。

    1 “四辨一神”模式的內(nèi)涵

    針對(duì)兒童抽動(dòng)障礙,吳旭教授發(fā)現(xiàn)傳統(tǒng)的辨證論治存在許多的不足,如忽視體質(zhì)因素導(dǎo)致治療效果個(gè)體差異大,忽視病機(jī)病程演變導(dǎo)致對(duì)輕度抽動(dòng)障礙療效好,中、重度抽動(dòng)障礙療效差等。吳旭教授根據(jù)本病“肝風(fēng)貫穿疾病始終,肝血耗損為其終末”的病機(jī)演變特點(diǎn),創(chuàng)新提出“四辨一神”(即“辨體-辨病-辨證-辨經(jīng)-調(diào)神”)論治模式。臨證中,以辨體為本,糾正偏頗體質(zhì),降低發(fā)病易罹性;以辨病為要,明確疾病診斷、病機(jī)、分期;以辨證為綱,結(jié)合辨病,靈活加減配穴,精準(zhǔn)對(duì)應(yīng)治療;以辨經(jīng)為須,強(qiáng)調(diào)運(yùn)用“肝主經(jīng)筋、肝血養(yǎng)筋”指導(dǎo)原則,標(biāo)本同治;以調(diào)神為護(hù),強(qiáng)調(diào)調(diào)護(hù)小兒心神,貫穿治療始終,不同階段各有側(cè)重?!八谋嬉簧瘛蹦J阶龅搅司C合分析,動(dòng)態(tài)觀察,個(gè)體化精準(zhǔn)治療,有利于提高針灸臨床療效,降低其復(fù)發(fā)率。

    2 “四辨一神”體系化論治兒童抽動(dòng)障礙

    2.1 辨體筑基 吳旭教授認(rèn)為體質(zhì)與本病具有相應(yīng)性特征,TD患兒多有特殊的體質(zhì)傾向。吳旭團(tuán)隊(duì)運(yùn)用王琦《7-14歲青少年體質(zhì)量表》分析了100例TD患兒的體質(zhì),發(fā)現(xiàn)氣郁質(zhì)占40%、特稟質(zhì)占22%、陰虛質(zhì)占20%、平和質(zhì)占12%。同時(shí),不同體質(zhì)類型的TD患兒表現(xiàn)也不盡相同,如氣郁質(zhì)患兒多情緒低落,精神緊張;特稟質(zhì)患兒多稟承其父母,有TD家族史,且易過敏;陰虛質(zhì)患兒多由于先天不足或后天失養(yǎng),多形體瘦小,急躁易怒;氣虛質(zhì)患兒多體虛易感,肺氣不足;痰濕質(zhì)患兒多脾虛過食肥甘,形體肥胖。正是這些特殊的體質(zhì)類型增加了其對(duì)TD的易罹性與難治性。

    吳旭教授認(rèn)為體質(zhì)是可以被干預(yù)和調(diào)節(jié)的。體質(zhì)的調(diào)衡,對(duì)疾病的發(fā)生、發(fā)展、轉(zhuǎn)歸和證候的形成與演變起著重要作用[4]。吳旭教授針對(duì)不同體質(zhì),強(qiáng)調(diào)個(gè)體化平衡體質(zhì),在選穴上具有特殊性,如氣郁質(zhì)加肝俞、膻中、內(nèi)關(guān),特稟質(zhì)加肺俞、大椎、足三里,陰虛質(zhì)加腎俞、三陰交、太溪,氣虛質(zhì)加脾俞、氣海、關(guān)元,痰濕質(zhì)加三焦俞、陰陵泉、豐隆。在針刺操作時(shí)刺激量亦不同,體質(zhì)弱,手法宜輕,體質(zhì)強(qiáng),可稍重。調(diào)節(jié)患兒體質(zhì),旨在筑基、平衡患兒健康基線,對(duì)本病的轉(zhuǎn)歸與康復(fù)有著不可或缺的作用。

    2.2 辨病結(jié)合辨證 吳旭教授認(rèn)為本病總病機(jī)為肝風(fēng)內(nèi)動(dòng),且肝風(fēng)內(nèi)動(dòng)貫穿本病全程,但存在明顯的階段性變化。西醫(yī)根據(jù)病程長短及發(fā)病程度將TD分為3種類型:短暫性抽動(dòng)障礙(TTD)、慢性抽動(dòng)障礙(CTD)和Tourette綜合征(TS)。吳旭教授創(chuàng)新性提出可以根據(jù)病程大致將本病病機(jī)演變分為3個(gè)階段,其中肝風(fēng)內(nèi)動(dòng)在TD的3個(gè)階段都存在,血不養(yǎng)筋以第二、三階段為主,心神耗傷在第三階段尤為突出。吳旭教授認(rèn)為疾病初期,外邪侵襲或情志失常引發(fā)肝風(fēng)內(nèi)動(dòng),病機(jī)以肝用失常、肝風(fēng)內(nèi)動(dòng)為主,若失治誤治,則易損傷肝體,導(dǎo)致肝血不足,筋失濡養(yǎng);后期體用均傷,神失內(nèi)守,肝血虧虛,肝風(fēng)更無制克。西醫(yī)的分類方法與吳旭教授分階段辨病的學(xué)術(shù)思想有相似之處,但局限于臨床癥狀和病程長短的不同,對(duì)發(fā)病機(jī)制無深入分析,亦無針對(duì)性治療。吳旭教授分側(cè)重、分病程、分階段論治,彌補(bǔ)了這一不足,對(duì)提高臨床療效有著借鑒意義。

    吳旭教授強(qiáng)調(diào)辨病旨在從整體上把握疾病發(fā)生發(fā)展的全程規(guī)律,并針對(duì)這一特點(diǎn),強(qiáng)調(diào)治療本病必須辨病結(jié)合辨證,詳別體用,分步論治。其中,用指功能層面,肝風(fēng);體指物質(zhì)層面,肝血。肝主疏泄,主動(dòng),故在用為陽;肝藏血,血為陰,故在體為陰。

    2.2.1 第一階段 第一階段病機(jī)以肝用失常為主。本病初期,風(fēng)陽浮于淺表,尚未入里動(dòng)血,傷及陰液,故癥狀較輕,僅表現(xiàn)為單一抽動(dòng)癥狀,病程較短,往往不足1年。

    吳旭教授立法潛陽息風(fēng),以恢復(fù)肝用,并自擬“調(diào)肝息風(fēng)”針法。該針法以風(fēng)池、合谷、太沖、肝俞為主穴[5]。風(fēng)池屬足少陽膽經(jīng),為治風(fēng)要穴。《素問·至真要大論篇》言:“諸風(fēng)掉眩,皆屬于肝?!盵6]肝膽相表里,瀉膽經(jīng)風(fēng)池可通調(diào)肝膽經(jīng)氣,使肝陽得潛,無以化風(fēng)?!夺樉拇笕ぐ嗣}圖并治癥穴》曰:“小兒急驚風(fēng),手足搐,印堂、百會(huì)、太沖、合谷。”[7]合谷屬多氣多血之陽明經(jīng),太沖屬少氣多血之厥陰經(jīng),一陽一陰,一氣一血,一腑一臟,一降一升。兩穴配伍為四關(guān)穴,共奏平肝息風(fēng)、調(diào)和陰陽之功。肝俞為肝臟經(jīng)氣輸注匯聚之處,可調(diào)肝臟之虛實(shí)?!鹅`樞·本神》云:“肝藏血,血舍魂,肝氣虛則恐,實(shí)則怒”[8],說明肝臟與情志關(guān)系密切,故針刺肝俞可調(diào)肝經(jīng)氣血,平肝亢,調(diào)理情志。

    2.2.2 第二階段 第二階段病機(jī)以肝體不足為主。《溫病條辨·解兒難·俗傳兒科為純陽辨》曰:“小兒稚陽未充、稚陰未長者也?!盵9]小兒生長發(fā)育尚未完善,為稚陰稚陽之體,若風(fēng)陽日久不消,則易傷陰耗血,虛風(fēng)內(nèi)生,風(fēng)氣擾動(dòng)筋脈而發(fā)為抽動(dòng)。稚陰未長,又耗傷陰血,則更易化火,熱極動(dòng)風(fēng)。此期患兒抽動(dòng)癥狀較前復(fù)雜,伴隨癥狀較多,易反復(fù)發(fā)作,普遍病程較長。

    吳旭教授立法瀉火養(yǎng)陰,以固護(hù)肝體,在取穴時(shí),常配伍脾俞、腎俞、血海等穴,通過實(shí)脾益腎以補(bǔ)肝血。脾俞、腎俞為脾、腎經(jīng)的背俞穴,陰病治陽,取脾俞、腎俞可補(bǔ)先后天之不足。《會(huì)元針灸學(xué)》記載:“血海者,是心生血、肝藏血、腎助血,腎之陰谷,肝之曲泉,脾之陰陵泉皆生潮之處,三陰并行,通血之要路?!盵10]血海穴可補(bǔ)益肝血,舒筋緩急。在自擬經(jīng)驗(yàn)方的基礎(chǔ)上,亦可佐以補(bǔ)益肝血之品,如白芍、當(dāng)歸、防己等。上述藥物均入肝經(jīng),可養(yǎng)血柔肝。針?biāo)幗Y(jié)合,效如桴鼓。

    2.2.3 第三階段 第三階段病機(jī)主要為神失內(nèi)守?!端貑枴乎蝉氛撈费裕骸靶伪籽M而功不應(yīng)者何?岐伯曰:神不使也?!盵6]故可知臨床上針石湯藥已盡而抽動(dòng)反復(fù),病程遷延的根本原因是“神失內(nèi)守”,耗傷心血,肝血更虧。臨床常見癥狀遷延難愈,反復(fù)發(fā)作的難治性多發(fā)性抽動(dòng)癥患兒,此類患兒常表現(xiàn)出不同程度的心理缺陷和智力結(jié)構(gòu)缺陷,并伴有較多的行為問題。

    吳旭教授立法調(diào)神定志、身心同治,在前期針?biāo)幗Y(jié)合的基礎(chǔ)上,重視調(diào)神,結(jié)合綜合行為療法、家庭心理疏導(dǎo)等多種治療手段,綜合治療,以正其神。

    綜合行為療法由醫(yī)師完成,基本流程:(1)回顧抽動(dòng)事件,更新抽動(dòng)等級(jí)表(5 min)。(2)回顧家庭作業(yè)以及進(jìn)行相關(guān)的獎(jiǎng)勵(lì)計(jì)分(5 min)。(3)進(jìn)行“不方便”事件評(píng)估(5 min)。(4)進(jìn)行功能評(píng)估(FBA),并提出相應(yīng)的功能干預(yù)方案(15 min)。(5)進(jìn)行習(xí)慣逆轉(zhuǎn)訓(xùn)練(HRT)治療(20 min)。(6)放松訓(xùn)練(5 min)。(7)布置家庭作業(yè)(5 min)。療程:每周治療1次,4周為1個(gè)療程,共觀察1個(gè)療程[11]。

    家庭心理疏導(dǎo)由家長和老師完成,對(duì)患兒家長進(jìn)行多發(fā)性抽動(dòng)癥知識(shí)教育,提高家長對(duì)多發(fā)性抽動(dòng)癥的認(rèn)識(shí),告誡家長不要過分注意患兒的抽動(dòng)癥狀,更應(yīng)避免采用打罵體罰的管教方式;家長與學(xué)校老師溝通,根據(jù)患兒興趣愛好,每天開展一些輕松愉快的文娛活動(dòng);父母不在孩子面前爭吵,創(chuàng)造家庭和睦、輕松的氣氛。

    2.3 辨證簡明 抽動(dòng)障礙證型繁雜不一,缺乏統(tǒng)一性。吳旭教授通過臨證總結(jié),提出將本病患兒常見證型分為肝風(fēng)內(nèi)動(dòng)、肝血不足兩種。將現(xiàn)代醫(yī)學(xué)TD的3種類型分別納入兩種證型,簡單明了,便于臨床應(yīng)用。

    2.3.1 肝風(fēng)內(nèi)動(dòng)證 肝為風(fēng)木之臟,體陰而用陽,肝的特點(diǎn)為喜條達(dá)而惡抑郁。小兒素有“真陰不足”、“肝常有余”的特點(diǎn),真陰不足,則柔不濟(jì)剛,引動(dòng)肝邪,化火生風(fēng),發(fā)為抽動(dòng)。肝常有余,則剛燥之性顯露,肝陽上亢,亢則生風(fēng),故見不自主抽動(dòng)。

    吳旭教授治療以“調(diào)肝息風(fēng)”針法為主,治以平肝息風(fēng)、調(diào)和陰陽,輔以飲食、起居調(diào)護(hù),重視家庭宣教,減少復(fù)發(fā)率。

    2.3.2 肝血不足證 水谷精微所化生的營氣、津液、腎精共同化生為血液。《靈樞·決氣》曰:“中焦受氣取汁,變化而赤,是謂血。”[8]《諸病源候論·虛勞病諸侯下》提出:“腎藏精,精者,血之所成也?!盵12]血液的生成與脾、腎關(guān)系密切。小兒具有“脾常不足”、“腎常虛”的特點(diǎn),脾腎不足,則肝血無以化生,加之風(fēng)陽傷陰耗血,抽動(dòng)癥患兒中后期常表現(xiàn)為肝血不足證。

    治療上,在“調(diào)肝息風(fēng)”針法的基礎(chǔ)上,突出健脾益腎補(bǔ)肝血的穴位,中藥亦可加入滋陰養(yǎng)血之品,有利于減輕癥狀,避免加重,縮短療程,控制復(fù)發(fā)。

    2.4 辨經(jīng)佐調(diào) 經(jīng)絡(luò)包括了十二經(jīng)脈辨證、奇經(jīng)八脈辨證和經(jīng)別、經(jīng)筋、皮部辨證3個(gè)方面[13]。吳旭教授首次提出在本病的第二、三階段必須辨經(jīng)筋,并強(qiáng)調(diào)這是慢性抽動(dòng)障礙(CTD)和Tourette綜合征(TS)兩類患兒取得療效的關(guān)鍵。

    經(jīng)筋與肝血關(guān)系密切[14],《風(fēng)勞臌膈四大證治》曰:“筋必肝木,得血以養(yǎng)之,則和柔而不拘急”[15]。吳旭教授認(rèn)為肝血充盈,則經(jīng)筋活動(dòng)靈活,在本病的第二、三階段,風(fēng)熱熾盛,燔灼肝血,筋失濡養(yǎng),發(fā)為不自主的抽動(dòng)。

    吳旭教授在臨證時(shí)發(fā)現(xiàn),TD患兒在肝俞處多捫及條索狀結(jié)節(jié)。此處的條索狀結(jié)節(jié)即肝失調(diào)達(dá),氣血運(yùn)行不暢,血?dú)饽Y(jié)而產(chǎn)生的筋結(jié)所致[16]?!峨s病源流犀燭·筋骨皮肉毛發(fā)病源流》亦曰:“肝之經(jīng)脈不調(diào),氣血失節(jié),往往有筋結(jié)之患,不論骸體間,累累若胡桃塊狀是也?!盵17]故常取結(jié)節(jié)處針刺,手法上以刺筋為度,操作時(shí)快速刺入皮膚,減輕患兒疼痛,后逐漸深入,到達(dá)深筋膜層,在肌肉及結(jié)締組織豐厚部位,行補(bǔ)瀉手法以達(dá)到酸麻重脹的針感[18]。

    吳旭教授認(rèn)為《靈樞·經(jīng)筋》[8]提出“以痛為腧”,不單純指阿是穴,更多是強(qiáng)調(diào)局部取穴對(duì)經(jīng)筋病治療的重要性[19],并認(rèn)為抽動(dòng)部位附近的腧穴可調(diào)節(jié)局部經(jīng)氣以緩筋,如眼部抽動(dòng)取太陽、陽白,鼻部抽動(dòng)取迎香,口角抽動(dòng)取地倉、承漿,喉中發(fā)聲不能自制取廉泉,腹部抽動(dòng)取天樞。故治以舒緩筋急,常取陽陵泉與抽動(dòng)部分附近的腧穴,陽陵泉屬八會(huì)穴之筋會(huì),主治與筋有關(guān)的疾病,與局部取穴相配合共同起到舒筋緩急、定痙止搐的作用。

    吳旭教授強(qiáng)調(diào)經(jīng)筋部與深筋膜相一致,針刺經(jīng)筋部達(dá)筋膜層效果最佳。這一學(xué)術(shù)觀點(diǎn)不僅獨(dú)具特色,而且與現(xiàn)代針刺研究中認(rèn)為針刺等物理刺激相當(dāng)于通過筋膜支架上的刺激來調(diào)節(jié)細(xì)胞的生物代謝和活動(dòng)[20]的說法相吻合。

    2.5 調(diào)神養(yǎng)肝 TD患兒多精神活動(dòng)過度活躍或精神緊張,故吳旭教授認(rèn)為調(diào)神應(yīng)貫穿治療始終,但每個(gè)階段側(cè)重不同。抽動(dòng)障礙具有反復(fù)性、難治性的特點(diǎn),分階段調(diào)神可增強(qiáng)療效,穩(wěn)定病情,減少復(fù)發(fā)。

    在本病的第一階段,病情較輕,病機(jī)以肝風(fēng)內(nèi)動(dòng)為主。吳旭教授強(qiáng)調(diào)調(diào)神側(cè)重維護(hù)精神情志穩(wěn)定。在針刺取穴上,常加百會(huì)、印堂等調(diào)神穴位。百會(huì)、印堂均為督脈腧穴,督脈入絡(luò)腦,且均位于頭部,可取其近治作用,健腦安神[21]。

    在本病的第二、三階段,病情進(jìn)一步加重,耗傷肝血,神失所守。吳旭教授認(rèn)為神和血均由水谷精微所化生,同居于心、脈之中,同源互化,相互作用,因此,血虛時(shí)可以通過安神以代償補(bǔ)益[22]。在治療時(shí),除針刺調(diào)神穴位外,可以輔助運(yùn)用綜合行為療法、家庭心理疏導(dǎo)等多種治療手段,以期安神而少耗肝血,有利于疾病的轉(zhuǎn)歸。

    3 典型驗(yàn)案

    3.1 驗(yàn)案1 患兒,男,6歲,2021年1月11日初診。主訴:雙眼不自主上翻20余天?,F(xiàn)病史:患兒20余天前開始出現(xiàn)雙眼不自主上翻,偶有擠眉,無其他動(dòng)作,無喉中發(fā)聲,自行予眼藥水外用后無明顯改善,每日發(fā)作6~10次,間隔2~5 h,發(fā)作時(shí)間不固定,注意力尚可,納寐可,二便調(diào),舌邊尖紅苔薄白,脈弦數(shù)。西醫(yī)診斷:抽動(dòng)障礙(短暫性抽動(dòng)障礙,TTD),YGTSS評(píng)分21分;中醫(yī)診斷:慢驚風(fēng)(肝風(fēng)內(nèi)動(dòng)證);體質(zhì)辨識(shí)為氣郁質(zhì);治法:調(diào)肝息風(fēng)。針灸取穴:百會(huì)、印堂、風(fēng)池、合谷、太沖、肝俞、膻中、內(nèi)關(guān)、陽白、太陽。操作方法:百會(huì)、印堂平刺0.5~1寸,平補(bǔ)平瀉;風(fēng)池向鼻尖方向斜刺0.8~1.2寸,得氣后行平補(bǔ)平瀉法;膻中向下平刺0.5~1寸,得氣后行平補(bǔ)平瀉法;合谷、內(nèi)關(guān)、太沖直刺0.5~0.8寸,合谷、內(nèi)關(guān)得氣后行平補(bǔ)平瀉法,太沖行瀉法;太陽直刺0.3~0.5寸,平補(bǔ)平瀉,陽白向下平刺0.3~0.5寸,平補(bǔ)平瀉。肝俞附近尋到筋結(jié)點(diǎn),針刺前必先點(diǎn)按肝俞3~5min,淺刺瀉法不留針,針刺完畢后配合肝俞拔罐。除背俞穴外留針30 min。療程:隔天治療1次,每周治療3次,4周為l個(gè)療程。

    2診:2021年1月20日,雙眼上翻及擠眉基本消失,繼予鞏固治療。

    3診:2021年2月15日,隨訪未復(fù)發(fā),療效顯著。

    6個(gè)月后電話隨訪,患兒家屬訴未見復(fù)發(fā)。

    按語:患兒辨病為抽動(dòng)障礙的第一階段,其主要病機(jī)為肝用失常,辨證為肝風(fēng)內(nèi)動(dòng)證,結(jié)合其氣郁體質(zhì),選取風(fēng)池、合谷、太沖、肝俞平肝陽、息肝風(fēng);加膻中、內(nèi)關(guān),膻中位于胸部,為八會(huì)穴之氣會(huì),可理氣寬胸,疏肝解郁,平衡氣機(jī);辨經(jīng)發(fā)現(xiàn)患兒肝俞附近觸及條索狀結(jié)節(jié),點(diǎn)按、針刺后并拔罐,使結(jié)節(jié)散去,則肝氣自疏,并結(jié)合其臨床表現(xiàn),加太陽、陽白,兩穴均為局部取穴,疏通抽動(dòng)部位經(jīng)氣,以緩筋止搐,加調(diào)神穴位百會(huì)、印堂安神定志、清腦醒神。

    3.2 驗(yàn)案2 患兒,女,13歲,2020年11月23日初診。主訴:不自主聳肩伴搖頭1年半?,F(xiàn)病史:患兒1年半前因升學(xué)壓力,出現(xiàn)不自主聳肩,搖頭,無喉中發(fā)聲,時(shí)輕時(shí)重,持續(xù)發(fā)作,間隔<1 h,上課注意力不集中,成績下滑,敏感,煩躁,挑食,夜寐差,盜汗多,大便干結(jié),小便尚可,舌淡紅苔薄白,脈弦細(xì)。西醫(yī)診斷:抽動(dòng)障礙(慢性抽動(dòng)障礙,CTD),YGTSS評(píng)分35分;中醫(yī)診斷:慢驚風(fēng)(肝血不足證);體質(zhì)辨識(shí)為陰虛質(zhì);治法:瀉火養(yǎng)陰,固護(hù)肝體。針灸取穴:百會(huì)、印堂、風(fēng)池、合谷、太沖、肝俞、脾俞、腎俞、血海、三陰交、太溪。操作方法:脾俞、腎俞取俯臥位,淺刺行捻轉(zhuǎn)補(bǔ)法,不留針;血海、三陰交、太溪直刺0.5~1寸,行補(bǔ)法。余操作方法同前。除背俞穴外留針30 min。療程:同前。自擬抽動(dòng)障礙經(jīng)驗(yàn)方:天麻8 g,鉤藤8 g,醋鱉甲10 g,煅龍齒8 g,煅赭石10 g,炒白芍8 g,玄參8 g,麥冬8 g,甘草5 g,當(dāng)歸8 g。7劑,1劑/d,水煎后分2次服。

    2診:2020年12月14日,聳肩及搖頭發(fā)作程度減輕,頻率減少,每日僅發(fā)作1~2次。

    3診:2021年2月22日,患者抽動(dòng)癥狀基本消失,囑患兒注意生活調(diào)適。

    6個(gè)月后電話隨訪,患兒家屬訴無抽動(dòng)癥狀,無復(fù)發(fā)。

    按語:患兒病程長,耗傷營血,辨病處于病程的第二階段,辨證屬肝血不足證,針灸取穴在“調(diào)肝息風(fēng)”針法的基礎(chǔ)上,加脾俞、腎俞、血海健脾腎、益肝血;結(jié)合患兒的陰虛體質(zhì),輔以三陰交、太溪滋陰瀉火。辨經(jīng)、調(diào)神方案同上一醫(yī)案,不多贅述。吳旭教授總結(jié)多年臨床經(jīng)驗(yàn),自擬經(jīng)驗(yàn)方,取天麻、鉤藤鎮(zhèn)肝息風(fēng),鱉甲、玄參、麥冬滋補(bǔ)營陰,龍齒、赭石育陰潛陽,白芍、甘草柔肝舒筋,當(dāng)歸補(bǔ)血養(yǎng)肝,諸藥共奏養(yǎng)血調(diào)肝舒筋之效。針?biāo)幗Y(jié)合治療有較好的療效,治療3個(gè)月后,癥狀已基本消失。

    3.3 驗(yàn)案3 患兒,男,8歲,2020年6月2日初診。主訴:不自主眨眼、扭頸伴喉中發(fā)聲5年余。現(xiàn)病史:患兒5年前開始出現(xiàn)不自主眨眼,未予重視,后發(fā)展為頻繁不自主眨眼、斜視、嘴動(dòng)、扭頸、聳肩,喉中發(fā)聲不能自控,間歇時(shí)間<5 min?;純浩剿刈⒁饬Σ患?,小動(dòng)作較多,脾氣急躁,易怒,胃納可,喜冷飲,入睡困難,多夢(mèng),大便干,平素二三日一次,舌淡紅苔薄白,脈弦細(xì)。西醫(yī)診斷:抽動(dòng)障礙(Tourette綜合征,TS),YGTSS評(píng)分72分;中醫(yī)診斷:慢驚風(fēng)(肝血不足證);體質(zhì)辨識(shí)為氣郁質(zhì),治法:調(diào)肝息風(fēng),養(yǎng)血舒筋,安神養(yǎng)心。針灸取穴:百會(huì)、印堂、風(fēng)池、合谷、太沖、肝俞、脾俞、腎俞、血海、膻中、內(nèi)關(guān)、太陽、頰車、廉泉。操作方法:頰車、廉泉直刺0.3~0.5寸,得氣后行平補(bǔ)平瀉。余操作方法同前。除背俞穴外留針30 min。療程:同前。因患兒畏苦,拒服中藥,未予中藥治療。予定期進(jìn)行綜合行為療法和家庭心理疏導(dǎo)。

    2診:2020年7月6日,患兒扭頸、聳肩,喉中發(fā)聲基本消失,仍有眨眼、斜視、嘴動(dòng),但癥狀明顯減輕。治療同前。

    3診:2020年9月7日,患兒眨眼、斜視、嘴動(dòng)、扭頸、聳肩,喉中發(fā)聲不能自控癥狀基本消失。

    隨訪6個(gè)月未復(fù)發(fā),療效顯著。

    按語:患兒辨病為抽動(dòng)障礙中最嚴(yán)重的Tourette綜合征,屬于本病的第三階段,辨證屬肝血不足證,治療以調(diào)肝息內(nèi)風(fēng)治其標(biāo),健脾補(bǔ)肝血治其本,定志安心神治其根。在第二階段“調(diào)肝息風(fēng)”針法配伍補(bǔ)血穴位的基礎(chǔ)上,根據(jù)氣郁質(zhì)體質(zhì),加膻中、內(nèi)關(guān);辨經(jīng)根據(jù)發(fā)作部位,加太陽、頰車、廉泉,局部取穴以止抽舒筋。調(diào)神方面,在針刺治療前后,談心疏導(dǎo),寧神定志,在針刺治療時(shí)凝神行氣,取調(diào)神穴位百會(huì)、印堂,并配合綜合行為療法和家庭心理疏導(dǎo)。

    4 結(jié)語

    兒童抽動(dòng)障礙目前成為多發(fā)、疑難兒科疾病之一,給患兒、家長及社會(huì)帶來不良影響。吳旭教授緊扣本病“肝風(fēng)貫穿疾病始終,肝血耗損為其終末”的病證特點(diǎn),針對(duì)本疾病發(fā)展進(jìn)程中的關(guān)鍵難點(diǎn),創(chuàng)新性提出“四辨一神”體系化診療模式,通過辨體、辨病、辨證、辨經(jīng),分側(cè)重、分病程、分階段論治,將現(xiàn)代疾病診斷與中醫(yī)辨證有機(jī)結(jié)合,令醫(yī)者思路清晰,取法有度,不僅有利于提高臨床治療的精準(zhǔn)性和有效性,而且為規(guī)范化運(yùn)用針灸治療本病提供了創(chuàng)新性診療模式,也是針灸臨證中西醫(yī)結(jié)合的一個(gè)探索。

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