全胸腔鏡手術治療肥厚型梗阻性心肌病的圍術期護理

宋海娟 謝慶 陳曉霞 郭惠明 盧嫦青 劉小民

廣東省人民醫(yī)院廣東省醫(yī)學科學院心臟外科手術室，廣州 510080

肥厚型梗阻性心肌?。╤ypertrophic obstructive cardiomyopathy，HOCM）是室間隔非對稱性肥厚、多伴有二尖瓣前向運動征（SAM征），導致動力性左心室流出道梗阻為主要特征的常染色體顯性遺傳性疾?。?］，發(fā)病率為0.02%～0.20%，猝死率1.02%［2］。目前主要外科手術治療方式是改良擴大Morrow術（室間隔肥厚心肌切除術），此項技術是改善HOCM癥狀和提高生存率的金標準［3］。在手術入路方面，隨著心外科微創(chuàng)化發(fā)展的趨勢，具有創(chuàng)傷小、康復快、且兼顧美容效果的全胸腔鏡手術優(yōu)勢明顯，運用成熟的胸腔鏡技術經(jīng)左心房二尖瓣入路，與傳統(tǒng)的正中開胸經(jīng)主動脈入路相比，降低術野暴露難度，利于外科術者掌握量化心肌切除的程度，手術操作更加精準，達到良好的治療效果［4］。2018年12月至2021年6月，廣東省人民醫(yī)院對36例HOCM患者實施全胸腔鏡下經(jīng)二尖瓣改良擴大Morrow術，臨床效果滿意，總結(jié)圍術期護理經(jīng)驗，現(xiàn)將護理關注點報道如下。

資料與方法

1、一般資料

選取2018年12月至2021年6月入住廣東省人民醫(yī)院的36例HOCM患者為研究對象，其中男20例、女16例；年齡36～79（54.6±10.2）歲；體質(zhì)量（64.9±10.8）kg；術前美國紐約心臟病協(xié)會（NYHA）心功能分級Ⅲ級22例，Ⅳ級14例；超聲心動圖檢查提示均存在左心室流出道梗阻壓差（66.2±27.2）mmHg（1 mmHg=0.133 kPa），室間隔厚（7.6±6.8）mm，左心室后壁厚（5.7±5.3）mm；其中14例合并SAM征；22例合并二尖瓣返流［心肌梗死（MI）中-重］，返流面積為（6.2±3.4）cm2。術前經(jīng)胸部X線平片、12導聯(lián)心電圖檢查，其中1例合并肺部感染；3例證實心房顫動。25例年齡≥50歲輔助冠狀動脈造影檢查，1例提示左前降支（LAD）中段可見肌橋。

2、手術方法

手術于靜脈吸入復合麻醉下進行，采用雙腔氣管插管，麻醉后放置經(jīng)食管超聲心動圖探頭?；颊卟扇⊙雠P位，右側(cè)胸部墊高20°～30°，右上肢向前伸展，固定于頭部托手架上［5］。按腔鏡手術常規(guī)建立外周體外循環(huán)，取第4肋間腋前線至鎖骨中線間約3.5 cm切口為主操作孔，以第4肋間腋中線處約1.2 cm切口為輔助孔。術中采用左側(cè)單肺通氣，轉(zhuǎn)流降溫，阻斷主動脈，經(jīng)主動脈順行灌注Del Nido心肌保護液，心臟停搏。切開房間溝，在第4肋間胸骨旁穿刺置入微創(chuàng)左心房拉鉤，牽開、顯露二尖瓣，以亞甲蘭染色標記前葉中線，呈弧形切開前葉，暴露室間隔，探查心肌切除范圍，從正對二尖瓣前葉中點，在緊靠主動脈瓣環(huán)下方的室間隔進刀，右冠瓣中點至左右冠瓣交界，達乳頭肌根部近心尖位置，同時切除異常肌束。根據(jù)二尖瓣病變程度同期行置換或成形術，注水檢查治療效果?？p合左心房切口，倒抽排氣，開放主動脈，心臟復跳后，經(jīng)食管超聲心動圖探頭評估有無左心室流出道殘余梗阻、二尖瓣返流、SAM征及室間隔穿孔等并發(fā)癥，逐步撤離體外循環(huán)，止血關胸，恢復雙肺通氣［6］。

3、圍術期護理

3.1、術前護理

3.1.1、病情評估（1）根據(jù)術前12導聯(lián)心電圖檢查詳細評估患者是否合并心律失常［7］，嚴密監(jiān)測、記錄血壓和心律/率，3例房顫患者嚴格控制目標心率靜息時55～65次/min，明顯改善呼吸困難、胸痛及暈厥等癥狀。（2）評估14例心功能分級為Ⅳ級患者的活動與情緒情況，指導保持情緒穩(wěn)定，以臥床休息為主，避免發(fā)生暈厥及猝死。（3）評估患者有無周圍神經(jīng)疾病、中風偏癱史，觀察雙上肢活動度，詢問有無疼痛、麻木不適癥狀，排除肢體運動功能障礙［8］。其中1例因腦梗死1年前行顱內(nèi)動脈瘤栓塞術，評估上肢運動功能受限，擬定擺放右上肢時屈曲置于軀體右側(cè)處于功能位。（4）評估肺功能，詢問有無吸煙史，肺部疾病，查看胸部X線平片、超聲心動圖是否存在肺部感染、肺動脈高壓等。

3.1.2、呼吸功能訓練術前訪視時利用健康宣教資料教會患者吹氣球、深呼吸、腹式呼吸動作要點，并發(fā)揮家屬協(xié)同護理作用督促加強呼吸功能訓練［9］。對4例有吸煙史的男性患者強調(diào)戒煙的重要性，指導戒煙2周以上，提高肺功能。為1例有肺動脈高壓、肺部感染史的老年女性患者示范有效咳嗽和排痰方法，告知加強練習有利于術后有效的肺膨脹。

3.1.3、心理護理結(jié)合3D打印心臟模型，著重加強胸腔鏡手術治療HOCM這種新型技術的優(yōu)勢介紹，增強對手術的感官認識，緩解因缺乏疾病知識而產(chǎn)生的恐懼心理和焦慮情緒。就手術過程、圍術期注意事項與其中1例有腎移植、介入射頻消融手術史的男性患者溝通解釋，減輕再次經(jīng)歷手術創(chuàng)傷的擔憂，幫助建立手術信心；1例有抑郁癥病史的女性患者通過漢密爾頓焦慮量表評分，評估焦慮程度為中度，介紹手術團隊的資質(zhì)，邀請手術治療效果較好的病友現(xiàn)身說法，增強手術安全感，減少手術應激［10］。

3.2、術中護理加強病情監(jiān)測，做好急救準備：（1）麻醉誘導前，備好去氧腎上腺素（藥物濃度0.01 mg/ml）和去甲腎上腺素（藥物濃度0.04 mg/ml）等急救藥品。（2）對合并嚴重肺動脈高壓或左心收縮功能不全［左心室射血分數(shù)（LVEF）≤50%］的4例患者，協(xié)助置入肺動脈導管，監(jiān)測血流動力學指標［11］。（3）麻醉過程中對冠脈造影異常（LAD中段可見肌橋）者，配合麻醉醫(yī)生維持適當麻醉深度，控制心率，避免發(fā)生室顫［12］。（4）體外循環(huán)過程中因心肌肥厚導致灌注不良，容易心肌缺血［13］。配置Del Nido心臟停搏液，采用中高流量灌注、超濾技術以及血氣監(jiān)測等，維持內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定，利于心肌保護［14］。（5）密切觀察3例合并房顫的心率情況，配置胺碘酮，依據(jù)心率變化調(diào)整用量，其中2例同期行左心房射頻消融術。正確粘貼一次性胸外AED除顫電極片，備齊除顫儀、臨時起搏器等，必要時立即進行體外除顫（同步200～300 J）以轉(zhuǎn)為竇性心律［15］。

3.3、術后護理

3.3.1、預防心律失常管理對策做好術后交接及隨訪工作，協(xié)助制定管理對策［16］。（1）監(jiān)測有創(chuàng)動脈壓及心律/率變化，收縮壓低于90 mmHg，使用微量泵持續(xù)輸注去甲腎上腺素，根據(jù)血壓嚴格控制輸入速度；使用β受體阻滯劑控制心率（55～80次/min）。（2）重視評估肋間神經(jīng)痛，使用鎮(zhèn)痛泵及實施疼痛護理管理措施，防止因疼痛加重左心室流出道梗阻的發(fā)生［17］。（3）連續(xù)監(jiān)測心輸出量、心臟指數(shù)及尿量＞2 ml/（kg·h），評估心功能，預防心律失常和低心排血量綜合征［18］。（4）觀察患者四肢皮膚溫度和動脈搏動情況，評估周圍循環(huán)功能。

3.3.2、呼吸道并發(fā)癥預防對策預防術后發(fā)生肺部感染、肺水腫、肺不張等并發(fā)癥，協(xié)助制定呼吸道管理對策［19］。（1）術后單腔氣管插管接呼吸機輔助呼吸，選擇呼氣末正壓通氣（PEEP）4～6 cmH2O（1 cmH2O=0.098 kPa），2～4 h檢測血氣分析，根據(jù)結(jié)果調(diào)整呼吸機參數(shù)，調(diào)整后30 min復查血氣分析；結(jié)合經(jīng)皮血氧飽和度和肺部聽診情況按需吸痰。（2）病情穩(wěn)定，由平臥位先將床頭抬高10°，2 h后轉(zhuǎn)為半臥位（床頭抬高20°～30°），予37℃加溫濕化吸氧，霧化吸入，評估患者意識和肌力恢復情況，經(jīng)皮血氧飽和度≥95%，血氣分析檢測結(jié)果滿意，協(xié)助盡早拔除氣管插管，拔管后重點關注右肺呼吸音，預防發(fā)生肺不張。（3）定時超聲霧化吸入，協(xié)助翻身拍背，給予肺部體療指導和鼓勵深呼吸、咳嗽排痰，利用呼吸助力器鍛煉呼吸，促進肺復張。（4）術后早期實行限制性的液體管理，合用利尿藥加強利尿，控制出入量平衡，預防心源性肺水腫。

3.3.3、預防體位相關周圍神經(jīng)損傷護理策略本組35例患者擺放手術體位采取右上肢被動向前伸展置于托手架上，失去肢體功能位，并使右側(cè)肋間肌肉伸展拉伸，形成反作用力易造成臂叢神經(jīng)損傷［20］。預防并及早發(fā)現(xiàn)體位相關周圍神經(jīng)損傷并發(fā)癥，落實康復護理策略：（1）詢問右上肢有無酸痛、麻木等不適，注意觀察右上肢抬手、握手等肢體活動情況，采用疼痛視覺模擬評分量表（VAS）和DASH上肢運動評分量表從疼痛、運動功能兩方面進行評估，依據(jù)判定標準作出判定［21］。（2）其中1例術后主訴右上肢疼痛不適，活動受限，經(jīng)骨科會診為右側(cè)臂叢神經(jīng)損傷。隨訪過程中，協(xié)助和指導患者堅持做右上肢抬手、握橡皮球或分指運動，活動幅度和次數(shù)循序漸進，經(jīng)功能鍛煉并結(jié)合電刺激理療［22］，出院前右上肢功能完全恢復。

結(jié) 果

36例患者順利完成全胸腔鏡下經(jīng)二尖瓣改良擴大Morrow術，其中8例同期行二尖瓣生物瓣置換術，22例行二尖瓣成形術，2例行左心房射頻消融術。手術時間（184±92）min，體外循環(huán)時間（221.4±68.9）min，主動脈阻斷時間（147.0±40.7）min，術中經(jīng)食管超聲心動圖監(jiān)測提示左心室流出道疏通效果滿意，無室間隔穿孔、殘余左室流出道梗阻及完全房室傳導阻滯病例。

通過圍術期實施有科學依據(jù)的護理策略，本組患者術后機械通氣時間（24.0±21.2）h，重癥監(jiān)護室治療時間（76.7±57.8）h，術后住院時間（14.0±8.9）d，術后未發(fā)生肺部感染、肺水腫、肺不張等并發(fā)癥；住院期間護理滿意度調(diào)查問卷（滿分100分）統(tǒng)計結(jié)果均為滿意（95分以上）。圍術期無死亡，無護理并發(fā)癥，均康復出院。

討 論

全胸腔鏡下經(jīng)二尖瓣改良擴大Morrow術作為一種有效、可行的HOCM新型手術技術，使HOCM患者受益于微創(chuàng)優(yōu)越性的同時，對圍術期護理提出更高的要求。本文對圍術期護理方案進行系統(tǒng)總結(jié)，術前在常規(guī)護理基礎上強化病情評估和呼吸功能訓練，注重心理護理；術中強化關注病情實時監(jiān)測，發(fā)揮較強的應變能力，做好急救準備；術后制定護理策略積極預防心律失常、呼吸道及體位相關周圍神經(jīng)損傷并發(fā)癥，促進術后康復，利于縮短機械通氣時間、重癥監(jiān)護室治療及住院時間［23］。綜上所述，熟練掌握HOCM疾病特點及手術技術最新進展現(xiàn)狀，圍手術期實施有科學依據(jù)的護理策略，發(fā)揮前瞻性護理效應和家屬協(xié)同護理效果［24］，有效預防并發(fā)癥，促進早期康復，提高護理滿意度［25］。

志謝本文受“廣東省屬科研機構創(chuàng)新能力建設穩(wěn)定性支持專題2021”支持，謝謝