林國華基于“通督調(diào)神，養(yǎng)肺清胃”治療嶺南地區(qū)煙草依賴經(jīng)驗(yàn)擷要*

廖藝祖，曾婧純，羅鎮(zhèn)科，蔡梓彬，林國華，3

（1.廣州中醫(yī)藥大學(xué)第一臨床醫(yī)學(xué)院，廣東 廣州 510000；2.廣州中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院康復(fù)中心，廣東 廣州 510000；3.廣州中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院南山醫(yī)院，廣東 廣州 518000）

煙草依賴是一種常見的慢性疾病，主要由煙草中的成癮成分尼古丁所致。早在1998年WHO就將其列入國際疾病分類（ICD-10，F(xiàn)17.2）。尼古丁可與中樞神經(jīng)系統(tǒng)中的乙酰膽堿受體結(jié)合，引起伏隔核中多巴胺的釋放，激活相關(guān)的犒賞、動機(jī)和學(xué)習(xí)等神經(jīng)通路。隨著吸煙量及煙齡的增長，機(jī)體耐受性增加，逐步成癮，形成煙草依賴[1]。吸煙者在停止吸煙或減少吸煙量后，會出現(xiàn)一系列戒斷癥狀，包括煩躁、易怒、焦慮、抑郁、不安、頭痛、失眠、唾液腺分泌增加、注意力不集中、自制力下降等癥狀。我國主要采用煙草依賴評估量表（fagerstr?m test for nicotine dependence，F(xiàn)TND）和吸煙嚴(yán)重度指數(shù)（heaviness of smoking index，HSI）來評估煙草依賴的嚴(yán)重程度，分值越高，依賴程度越嚴(yán)重[2]。長期吸煙不僅影響呼吸系統(tǒng)、循環(huán)系統(tǒng)及神經(jīng)系統(tǒng)，也是導(dǎo)致十二指腸潰瘍、肝硬化、腫瘤等多種疾病發(fā)病率及死亡率升高的重要原因。2019年WHO報(bào)告顯示全球煙草使用者約13.37億，其中我國的吸煙人數(shù)超過3億，在我國每年有超過100萬人是死于因?yàn)槲鼰煻鸬募膊3]。目前，煙草依賴已成為世界上對人類影響最大的公共衛(wèi)生問題之一。臨床治療以尼古丁替代療法（包括尼古丁貼片、尼古丁咀嚼膠等）、伐尼克蘭、鹽酸安非他酮緩釋片等為主[4]，但上述療法需要戒煙者堅(jiān)強(qiáng)的意志及對劑量的嚴(yán)格控制，且存在不良反應(yīng)大、價格高昂、復(fù)吸率高等問題，越來越多患者尋求中醫(yī)藥戒煙療法。

煙草依賴在中醫(yī)學(xué)中沒有特定病名，與之相似的病名有“大煙癮”“脫癮”“癮脫癥”等。中國最早關(guān)于煙草的記錄出現(xiàn)于明朝萬歷時期，如倪朱謨在《本草匯言》中寫道：“煙草，味苦辛，氣熱，有毒”。直到清朝，有更多的醫(yī)家發(fā)現(xiàn)了煙草的危害，如汪昂在《本草備要·草部》中記載煙草“火氣熏灼，耗血損年”；吳儀洛在《本草從新》中將煙草列入毒草類，描述其“最爍肺陰，今人患喉風(fēng)咽痛、嗽血、失音之癥甚多，未必不由嗜煙所致”。清朝醫(yī)家吳澄的《不居集》中有“無病之人頻頻熏灼，津巧液枯，暗損天年”的描述。從病因病機(jī)而言，中醫(yī)學(xué)認(rèn)為吸煙易耗傷肺陰，傷及肺氣，肺陰虛日久可累及腎，同時子病及母，常導(dǎo)致脾土亦虛。脾為后天之本，生化之源，脾虛日久可導(dǎo)致五臟六腑俱傷。趙學(xué)敏在《本草綱目拾遺》中提到煙草“耗肺損血，世人多陰受其禍而不自覺”。清代醫(yī)家何其偉則在《救迷良方》中描述了煙草依賴患者在戒煙時出現(xiàn)的癥狀：“五臟交困，眾體無所秉令，輕則一身痿軟，重則諸疾蜂起”。煙草依賴的中醫(yī)治療方法眾多，包括中藥內(nèi)服、中藥外敷、針刺、耳穴按壓、穴位埋線等[5-6]。

林國華教授（以下尊稱為林師），博士研究生導(dǎo)師，博士后合作導(dǎo)師，中國針灸學(xué)會火針分會副主任委員，廣東省針灸學(xué)會針法分會主任委員，師從全國第四批名老中醫(yī)藥專家張家維，深圳市名中醫(yī)，從事針灸臨床三十余年，對戒煙的治療頗有心得，使用針刺結(jié)合耳穴壓豆治療煙草依賴綜合征療效顯著。筆者是林國華教授2019級碩士研究生，幸得吾師指點(diǎn)，現(xiàn)將其心得闡述于下，以饗同道。

1 病機(jī)探析

當(dāng)代醫(yī)家大多認(rèn)為，戒煙應(yīng)從心、肺兩臟論治?！端貑枴れ`蘭秘典論篇》曰：“心者，君主之官也，神明出焉?！睙煵莸扔泻ξ镔|(zhì)屬熱毒燥邪，長期吸食易擾亂心神，對香煙產(chǎn)生依賴，難以控制。肺為嬌臟，易受外邪影響。煙草等熱毒燥邪易灼傷肺臟，肺失宣降則產(chǎn)生咳嗽、咳痰等癥狀。陳楓認(rèn)為心腦共主神明，治療尼古丁依賴需從心腦著手，臨床喜愛運(yùn)用神門、膻中、偏歷等穴，一則補(bǔ)心肺正氣，二則除痰濕邪氣[7]。黃瑾明認(rèn)為長期吸煙可損害氣道，使氣道壅塞，功能失調(diào)[8]。戒煙應(yīng)從氣道論治，著重暢通氣道。壯醫(yī)針灸臨床多取發(fā)旋、上臍行穴、臍內(nèi)環(huán)穴（心、肺）、列缺等穴。

林師認(rèn)為煙草依賴病機(jī)多為虛實(shí)夾雜。李時珍在《本草綱目·辛夷·發(fā)明》中云：“腦為元神之府”，明確指出腦與精神活動相關(guān)。煙草等有害物質(zhì)可直接影響腦府，邪擾元神，則可出現(xiàn)難以控制的吸煙行為及戒斷癥狀?！端貑枴ぴu熱論篇》指出“邪之所湊，其氣必虛”。若以臟腑論，虛證應(yīng)以肺臟為主。肺主治節(jié)，主氣，司呼吸，主宣發(fā)肅降?！端貑枴ゐ粽撈吩唬骸胺沃魃碇っ史螣崛~焦，則皮毛虛弱急薄，著則生痿躄也?！睙煻拘翢?，從氣道入肺，耗損肺氣，熱灼肺陰，肺功能失調(diào)，則患者出現(xiàn)氣短、咳嗽、咳痰、咽干喑啞、抵抗力下降，甚則出現(xiàn)四肢消瘦、痿廢不用的癥狀。《素問·異法方宜論篇》曰：“南方者，天地所長養(yǎng)，陽之所盛處也，其地下，水土弱，霧露之所聚也”?？梢妿X南地區(qū)濕熱為重，易侵襲脾胃，煙毒亦可從咽部經(jīng)食道入胃腸，與中焦?jié)駳獠Y(jié)，郁而化熱，因此嶺南地區(qū)吸煙之人?？沙霈F(xiàn)口鼻干燥、消食善饑、胃中嘈雜等中焦熱盛的癥狀，舌苔常表現(xiàn)為黃厚膩苔。

2 煙草依賴的治療思路

2.1 “通督調(diào)神”以求戒斷之本 清代醫(yī)家何其偉在《救迷良方》中言：“煙乃無形之物……臟腑功能賴煙而后快，精神狀態(tài)賴煙而后爽，耳目手足機(jī)能賴煙而后安”。林師認(rèn)為，煙草辛熱，久吸可灼傷陰分，煉液成痰，流散于心腦，蒙蔽神竅。在治療的過程中，戒除煙癮是首要任務(wù)，減輕戒斷癥狀是成功的關(guān)鍵，停止吸煙后產(chǎn)生的戒斷綜合征是患者復(fù)吸的主要原因。戒斷綜合征包括生理、認(rèn)知與情感3種癥狀。生理癥狀包括肢體震顫、胃腸不適、食欲不振等；認(rèn)知癥狀包括注意力難以集中、記憶力下降等；情感癥狀包括焦慮、抑郁、快感缺失、易怒等。林師認(rèn)為此病病位在腦，腦為元神之府，是人體精神活動的指揮官。而督脈與腦關(guān)系密切，從督脈論治，通督調(diào)神，是治療煙草依賴的基本原則?！端貑枴毭握撈吩唬骸胺泊讨?，必先治神”；《類經(jīng)·攝生》曰：“精氣神，其名曰三寶”。精為有形本原，氣為無形本原，而神為精、氣之統(tǒng)帥，“神治”則精、氣得以內(nèi)守濡養(yǎng)臟腑經(jīng)脈，百病自除。臨床多選用督脈的百會穴、印堂穴。督脈起于會陰，上風(fēng)府，入腦，上顛，為“陽脈之海”。人體全身的陽氣都匯聚到督脈，陽氣可充養(yǎng)腦髓。百會穴位于人體督脈最高處，為百脈所會，《古法新解會元針灸學(xué)》曰：“百會者，五臟六腑奇經(jīng)三陽，百脈之所會”。即百會是人體陽氣最集中的地方。《針灸大成》云：“百會主頭風(fēng)中風(fēng)言語謇澀，口噤不開，驚悸健忘，忘前失后，心神恍惚，腦重鼻塞，頭痛目眩，百病皆治”。針刺百會穴可調(diào)整人體全身陽氣，安神定志，緩解患者焦慮抑郁、頭痛不安、注意力不集中等癥狀。印堂穴位于額部兩眉頭之間，是“上丹田”藏神之處。印堂穴雖屬經(jīng)外奇穴，但其位于督脈循行路線之上，與督脈相通，可治療督脈所及部位病證。印堂穴具有寧心安神的作用，可改善患者易怒、睡眠障礙等癥狀。印堂穴與百會穴同用，可加強(qiáng)督脈對經(jīng)氣的調(diào)整，充養(yǎng)腦髓，發(fā)揮通督調(diào)神的作用。百會穴向后斜刺，進(jìn)針后行平補(bǔ)平瀉手法。印堂穴采用提捏進(jìn)針法，進(jìn)針后不行手法，得氣后靜臥留針30 min。

2.2 “養(yǎng)肺陰，清胃熱”以治煙毒之標(biāo) 隨著煙草依賴日久，煙毒從氣道、食道侵入人體，進(jìn)而損傷肺、胃。據(jù)此，林師結(jié)合嶺南地區(qū)人群體質(zhì)的特點(diǎn)，提出“養(yǎng)肺陰，清胃熱”的基本治法。其臨床善用列缺穴、合谷穴進(jìn)行治療。林師喜用“順經(jīng)而刺，透刺陽溪”的方法針刺列缺穴，臨床常用0.30 mm×40 mm的針灸針，從列缺穴向陽溪穴方向平刺進(jìn)針，針身盡量貼合橈骨莖突，針尖抵達(dá)陽溪穴。其妙處有三：（1）列缺穴位于手太陰肺經(jīng)之上，順經(jīng)而刺可補(bǔ)肺陰之不足，以降肺氣，從而緩解患者氣短、咳嗽的癥狀。（2）列缺穴又為手太陰肺經(jīng)的絡(luò)穴，分支別走手陽明大腸經(jīng)；陽溪穴為手陽明大腸經(jīng)經(jīng)穴，五行屬火，有清熱安神之功。“列缺透陽溪”可同時刺激手太陰、手陽明兩經(jīng)，調(diào)節(jié)表里經(jīng)氣，發(fā)揮養(yǎng)陰清熱的功效。（3）列缺穴為八脈交會穴中交通任脈之穴。任脈為“陰脈之?！?，起于胞中，會于咽喉。刺激列缺穴可調(diào)整任脈陰氣，從陰引陽，通督調(diào)神，調(diào)和任督二脈，達(dá)到陰平陽秘之境。任脈會于咽喉，咽喉為肺胃之要塞，為煙毒進(jìn)入人體必經(jīng)之地。針刺列缺穴可調(diào)整咽喉局部經(jīng)氣，抵御外邪。林師針刺合谷穴，多采用0.30 mm×40 mm的針灸針垂直進(jìn)針25～30 mm，以局部酸脹為度。合谷穴為手陽明大腸經(jīng)原穴，長于清陽明之郁熱，與肺經(jīng)絡(luò)穴列缺穴搭配，為原絡(luò)配穴法，可共同發(fā)揮宣肺理氣、清解郁熱的功效?，F(xiàn)代研究[9]表明，合谷穴和口面部均與孤束核有著直接或間接的神經(jīng)纖維聯(lián)系，而孤束核是面神經(jīng)、舌咽神經(jīng)和迷走神經(jīng)的感覺核，支配味覺及一般內(nèi)臟感覺。此外，在病理狀態(tài)下，合谷穴區(qū)與面口部的軀體感覺傳入大腦的神經(jīng)元在大腦皮層中是相互接壤、會聚的，并存在交互支配、功能互換和交互激活的作用[10]。有研究[11]顯示，慢性吸煙者較非吸煙者苦味閾值增高，長期吸煙者對煙草中尼古丁及其他有毒成分的苦味感受閾值增高，且大多患者舌苔厚膩，導(dǎo)致對苦味覺的敏感性較差。針刺合谷穴可能通過神經(jīng)傳導(dǎo)調(diào)節(jié)孤束核及大腦皮層口面區(qū)神經(jīng)元功能，起到降低苦味閾值作用，使吸煙者較易產(chǎn)生不愉悅的苦味，以達(dá)到控制吸煙行為的目的。上述穴位采用徐入徐出的提插手法，得氣后留針30 min，每10 min行針20次，以產(chǎn)生強(qiáng)烈的酸脹針感為度。

2.3 聯(lián)合耳穴壓豆，控制戒斷癥狀 《靈樞·口問》中提到：“耳者，宗脈之所聚也”。人體十二經(jīng)絡(luò)與耳皆有直接聯(lián)系，各經(jīng)絡(luò)臟腑功能失調(diào)時都會在耳廓對應(yīng)的區(qū)域出現(xiàn)反應(yīng)點(diǎn)。在反應(yīng)點(diǎn)上行耳穴壓豆治療，可達(dá)到鎮(zhèn)靜安神、調(diào)和氣血的作用[12]。有研究[11]表明，耳穴按壓可改變吸煙者吸煙時的口味，為目前戒煙成功率最高的療法[13]。林師治療煙草依賴的治療方案中，常用耳穴壓豆輔助控制尼古丁戒斷綜合征，其常用穴為神門、肺、胃、內(nèi)分泌、皮質(zhì)下、交感、口。耳穴神門，有鎮(zhèn)驚安神、控制戒斷綜合征之效；耳穴肺合手太陰肺經(jīng)，有宣肺理氣、清熱祛濕之功；耳穴胃，有清熱解毒、養(yǎng)血安神之效；耳穴內(nèi)分泌，可以調(diào)節(jié)體內(nèi)激素分泌，促進(jìn)機(jī)體新陳代謝，調(diào)和陰陽；耳穴皮質(zhì)下為腦在耳廓的相應(yīng)功能區(qū)，有健腦益智、鎮(zhèn)靜安神的功效，刺激此區(qū)域能夠清除大腦皮層病理興奮灶[14]；耳穴交感又名下腳端，為內(nèi)臟活血要穴，具有滋陰清熱、養(yǎng)心安神的功效；耳穴口，有清熱活絡(luò)的功效，刺激此區(qū)域可協(xié)助控制戒斷綜合征。林師在多年的臨床工作中，發(fā)現(xiàn)此組耳穴兼顧鎮(zhèn)驚安神、滋陰清熱、調(diào)和陰陽等功效，對煙草依賴患者的戒斷綜合征有良好的療效。

3 驗(yàn)案舉隅

患者，男，24歲，2020年7月11日初診。自述：煙齡2年余，每日吸煙量10～15支，凡學(xué)習(xí)壓力大或焦慮時吸煙量增加至每日20支。曾自行戒煙，因情緒焦慮、頭暈乏力而復(fù)吸。平素偶有咳嗽咳痰，痰色黃，清晨明顯，口臭，易口干，納食可，易饑，眠一般，以入睡困難為主，小便正常，大便干，舌紅，苔黃膩，脈弦滑。（1）輔助檢查：呼出CO檢測：13 ppm（即COHB：2.08%）；（2）FTND評分：7分。診斷：煙草依賴；中醫(yī)辨證：肺胃熱盛，熱擾心神；治法：通督調(diào)神，養(yǎng)肺清胃。（1）針刺治療。取穴：百會，印堂，列缺，合谷。操作：患者取仰臥位，常規(guī)消毒后，采用0.30 mm×40 mm一次性毫針向后斜刺百會穴約1.2寸，印堂穴向下平刺約0.3寸，列缺穴向陽溪方向透刺約1.2寸，合谷穴直刺約1.2寸。使用徐入徐出的提插手法，以得氣為度，留針30 min，每10 min行針20次。（2）耳穴壓豆。取穴：神門，肺，胃，內(nèi)分泌，皮質(zhì)下，交感，口。操作：常規(guī)消毒后，在以上穴位貼王不留行籽，告患者每日自行按壓3～5次，每次每穴按壓30～60 s，自覺煙癮大時可即刻按壓耳穴，加強(qiáng)刺激。3 d交替左右耳1次。上述治療每周2次。治療8次后，患者訴吸煙量減少至約每日10支，未訴焦慮、頭暈等不適，自覺精神狀態(tài)及睡眠質(zhì)量均有改善，學(xué)習(xí)時注意力較前集中。

治療10次后，患者于2020年8月15日來診，訴吸煙量已減少至每日5～7支，但不吸煙時易出現(xiàn)緊張、手足心出汗等癥狀。于上述方案上予百會、印堂穴接電針治療，采用連續(xù)波，頻率選擇5 Hz，刺激程度以患者能接受為宜。囑患者若平素出現(xiàn)戒斷癥狀，可立即按壓耳穴，加強(qiáng)刺激。后患者堅(jiān)持治療8周共16次。

2020年9月14日，吸煙量降低至每日0～2支，精神狀態(tài)、睡眠質(zhì)量較前均明顯改善。復(fù)查呼出CO檢測：7 ppm（即COHB：1.12%），F(xiàn)TND評分：3分。

半年后隨訪，呼出CO檢測：3 ppm（即COHB：0.48%），F(xiàn)TND評分：2分。目前已有研究表明，普通人呼出CO含量＜10 ppm，F(xiàn)TND評分＜4分，為低度依賴，可自行戒煙，不需要進(jìn)行藥物干預(yù)[15-16]。

1年后隨訪患者未有復(fù)吸情況。

按語：此患者為在讀大學(xué)生，因社交原因戒煙意愿強(qiáng)烈，曾自行戒煙，因出現(xiàn)情緒焦慮、頭暈乏力等癥狀復(fù)吸，特來尋求針灸治療?；颊咂剿嘏加锌人钥忍?，痰黃難咳，伴有咽干口燥等癥狀，是煙毒灼傷肺陰的表現(xiàn)。平素口臭，易饑善食，大便干，舌紅苔黃膩，胃腸熱證明顯。此乃煙毒辛熱，灼傷肺陰，助生胃熱，熱擾心神所致?；颊呶鼰?年，煙毒侵害尚淺，戒煙意愿強(qiáng)烈，配合針刺療法，戒煙成功率較高。按照戒除煙癮與減輕戒斷癥狀并行的思路，治法上以通督調(diào)神為本，養(yǎng)肺陰、清胃熱為標(biāo)，采用針刺聯(lián)合耳穴的治療方法?；颊咧委熯^程應(yīng)循序漸進(jìn)，以減少戒斷癥狀為標(biāo)準(zhǔn)，逐步降低吸煙數(shù)量。若治療過程遇到瓶頸可適當(dāng)加強(qiáng)電針、耳穴按壓等治療?；颊呙看沃委煏r，都予以鼓勵樹立其戒煙信心，多方配合下最終成功戒煙。

4 小 結(jié)

煙草依賴是一種常見的慢性成癮性疾病，對人體危害極大，目前國際上公認(rèn)的戒煙方法主要有尼古丁替代療法、抗抑郁藥、心理疏導(dǎo)療法等[17-18]，而尼古丁替代療法及抗抑郁藥物存在一定的副作用，如尼古丁咀嚼膠可導(dǎo)致口腔潰瘍、咳嗽和咽痛，抗抑郁藥物可導(dǎo)致失眠、口干等癥狀。根據(jù)已有臨床試驗(yàn)報(bào)道，針灸戒煙無明顯的不良反應(yīng)[19]，是較為安全的戒煙療法?，F(xiàn)已有多中心的針灸戒煙隨機(jī)對照試驗(yàn)證實(shí)，針灸的治療效果非劣于國際公認(rèn)的尼古丁替代治療，治療24周后針灸組戒煙率是43%，尼古丁替代療法組的戒煙率是44%。且針灸組的尼古丁依賴程度與復(fù)吸率均明顯低于尼古丁替代治療組[15]。

林師認(rèn)為治療煙草依賴需謹(jǐn)守虛實(shí)夾雜的基本病機(jī)，以扶正祛邪為主要原則，“通督調(diào)神，養(yǎng)肺清胃”為基本治法。針刺取穴以百會、印堂為主，可根本上戒除煙癮、減輕戒斷癥狀。列缺透陽溪、合谷可減輕煙毒對“肺”“胃”帶來的損害。體針治療以短期強(qiáng)刺激為原則，必要時可使用電針加強(qiáng)刺激，以起到寧心安神，扶正祛邪的作用。耳穴壓豆治療，以神門、肺、胃、內(nèi)分泌、皮質(zhì)下、交感、口為主。長期耳穴弱刺激可調(diào)理人體十二經(jīng)絡(luò)、臟腑功能，達(dá)到鎮(zhèn)驚安神、滋陰清熱、調(diào)和陰陽的功效，從而減輕患者戒斷癥狀。與此同時配合心理疏導(dǎo)，為患者樹立信心，可提高戒煙成功率。