蔡圣朝運(yùn)用“疼痛三針”治療坐骨神經(jīng)痛臨床經(jīng)驗*

許康月，蔡圣朝

1 安徽中醫(yī)藥大學(xué)第二臨床學(xué)院 安徽合肥 230031 2 安徽針灸醫(yī)院 安徽合肥 230061

坐骨神經(jīng)痛是指多種原因引起坐骨神經(jīng)出現(xiàn)原發(fā)或繼發(fā)的損害，導(dǎo)致沿坐骨神經(jīng)通路及其分布范圍內(nèi)出現(xiàn)放射性疼痛感的綜合癥[1-2]，是最常見的周圍神經(jīng)病變類型，近年來發(fā)病年齡逐漸趨于年輕化?，F(xiàn)代解剖學(xué)發(fā)現(xiàn)坐骨神經(jīng)起始于腰骶部的脊髓，由腰4、5及骶1、2、3 神經(jīng)根組成，作為全身最大的外周神經(jīng)，支配著小腿至足部的肌肉以及隱神經(jīng)支配區(qū)以外區(qū)域的皮膚感覺[3]。其疼痛主要見于單側(cè)肢體的臀部、下肢后外側(cè)直至足背，疼痛發(fā)作時患者不僅難以忍受且可伴有下肢活動的受限，嚴(yán)重時還會出現(xiàn)一定程度的感覺減退，患者的生活質(zhì)量受到了嚴(yán)重的影響。目前國內(nèi)外的西醫(yī)尚未發(fā)現(xiàn)具有針對性的藥物及治療方法，主要以患者臥床休息或口服鎮(zhèn)痛藥等保守治療為主。而針灸作為祖國醫(yī)學(xué)幾千年傳承下來的燦爛瑰寶，對于這類疼痛類疾病的治療上具有極大的優(yōu)勢，不僅收效快、不易復(fù)發(fā)并且對人體安全無副作用，是更加值得推廣與發(fā)揚(yáng)的方法。

蔡圣朝教授，主任醫(yī)師，梅花針灸學(xué)派第7 代傳人，我國第五批名老中醫(yī)及江淮名醫(yī)，師從我國針灸名家周楣聲教授及喻喜春教授等。蔡老行醫(yī)40 余載，具有非常豐富的臨證經(jīng)驗，擅長運(yùn)用針灸療法醫(yī)治臨床各種內(nèi)外婦兒的常見病和疑難雜病，筆者有幸跟診學(xué)習(xí)，在跟診期間發(fā)現(xiàn)蔡老用“疼痛三針”治療坐骨神經(jīng)痛療效顯著。現(xiàn)介紹蔡圣朝教授治療坐骨神經(jīng)痛的經(jīng)驗總結(jié)如下。

病因病機(jī)

1 外因-六淫邪氣、外傷勞損

《醫(yī)林改錯》所載“凡……腰疼、腿疼，或周身疼痛，總名曰痹”，蔡老指出坐骨神經(jīng)痛在祖國醫(yī)學(xué)中歸屬于“痹癥”“腰腿痛”的范疇，外感風(fēng)寒濕邪等六淫邪氣是其發(fā)病的主要外因之一?！吨T病源候論》曰“風(fēng)寒濕三氣雜至，合而成痹。其狀肌肉頑濃或疼痛?！敝嗅t(yī)認(rèn)為風(fēng)為百病之長，動于四時，寒、濕二邪為陰邪，寒性收引凝澀、濕性重著粘滯，此二邪依靠風(fēng)氣的流動借機(jī)侵入機(jī)體，三邪相合與正氣搏結(jié)，久羈于肌肉筋骨之間纏綿難去，影響氣機(jī)運(yùn)行，日久痰瘀互結(jié)痹阻經(jīng)絡(luò)，脈絡(luò)不通，不通則痛，下肢由此出現(xiàn)酸痛重著感?！额愓尾谩け园Y》中明確提出“諸痹……風(fēng)寒濕乘虛而襲，正氣被邪氣所上，不能宣行，因為滯留，氣血凝滯，久而成痹”，《諸病源候論·風(fēng)濕痹身體手足不隨候》亦言“……風(fēng)濕氣傷之，搏于血?dú)猓獨(dú)獠恍?，則不宣……肌膚盡痛”。此外蔡老指出人體生命活動講求節(jié)度，一旦超過人體正常調(diào)節(jié)的范圍便可造成機(jī)體損傷，如長期久坐、勞累過度、負(fù)重過多、跌仆閃挫等外在因素下筋骨脈絡(luò)受到反復(fù)刺激，超過人體耐受程度，引發(fā)筋錯骨移、經(jīng)絡(luò)扭挫，造成氣血運(yùn)行不暢，日久經(jīng)脈瘀結(jié)，引發(fā)坐骨神經(jīng)痛，如在《素問·宣明五氣論》就曾指出“久坐、久立、久行”屬五勞的范疇，三者可損傷肌肉筋骨。

2 內(nèi)因-臟腑虛損、經(jīng)脈不榮

《素問·五癃津液別篇》云“虛故腰背痛而脛酸”，蔡老指出肝脾腎等臟腑虛損、經(jīng)脈不榮為坐骨神經(jīng)痛發(fā)病的重要內(nèi)因，正所謂“不榮則痛”。首先從各臟腑本身而言，骨者腎之所主，筋者肝之所主也，《素問·五運(yùn)行大論》記載“……咸生腎，腎生骨髓，髓生肝”，薛己在《正體類藥》提出“筋骨作痛，肝腎之氣傷也”，故肝腎虛損日久者因肝血不足、腎精虧虛，筋骨失去濡養(yǎng)，筋瘺髓枯導(dǎo)致坐骨神經(jīng)痛發(fā)生。此外脾主一身肌肉，人體骨骼肌肉的壯碩強(qiáng)勁依靠脾胃通過運(yùn)化水谷精微輸布五臟六腑及四肢百骸的方式來不斷濡養(yǎng)[4]。作為后天之本，氣血生化源泉，脾胃若被損，運(yùn)化因此失常，氣血由此化生不足，肌肉筋脈骨骼無源濡潤，經(jīng)脈無源充榮，不榮則痛，如《素問·舉痛論》云“脈泣則血虛，血虛則痛”。其次從整體而言，人體處于臟腑虧損、經(jīng)脈空虛時，機(jī)體失養(yǎng)、正氣不足，此時外邪可趁腠理空虛之機(jī)侵襲人體，內(nèi)外因素結(jié)合更易導(dǎo)致坐骨神經(jīng)痛的發(fā)生，即《素問·百病始生篇》所言“風(fēng)雨寒熱不得虛，邪不得獨(dú)傷人……此必因虛邪之風(fēng)，與其身形，兩虛相得，乃客其形……”。

治療特色

《素問·舉痛論》言“……痛而閉不通矣。痛者，不通也……”坐骨神經(jīng)痛雖病因紛繁復(fù)雜，其最根本病機(jī)是氣血運(yùn)行障礙。蔡老根據(jù)“辯證求因，審因論治”的針灸理念，提出“通絡(luò)止痛”的治療大法，并根據(jù)其不同病因佐“祛風(fēng)散寒”“補(bǔ)益肝腎”“理氣活血”等相應(yīng)治法。據(jù)此診療思路，蔡老探索出“疼痛三針”這一特色療法。本法以經(jīng)絡(luò)學(xué)說為本，結(jié)合現(xiàn)代醫(yī)學(xué)理論，取穴少、經(jīng)、專，通過針刺調(diào)節(jié)經(jīng)絡(luò)氣血，并將腧穴與針刺鎮(zhèn)痛效應(yīng)相協(xié)同，在最大程度上緩解疼痛，以達(dá)到“疼痛之時，用此法痛可立減”之效，故將該法命名為“疼痛三針”法。

1 腧穴的選取

腧穴為臟腑經(jīng)絡(luò)氣血輸注之所，它動態(tài)的反映著人體所處的病理狀態(tài)，作為針灸治療疾病的刺激點(diǎn)，正確選穴對于療效的發(fā)揮起著至關(guān)重要的作用?！鹅`樞·經(jīng)脈》曾歸納膀胱經(jīng)病“……腰似折，髀不可以曲，腘如結(jié)，踹如裂”及膽經(jīng)病見“……髀、膝外至脛、絕骨、外踝前及諸節(jié)皆痛”，結(jié)合坐骨神經(jīng)痛的臨床表現(xiàn)，蔡老認(rèn)為該病病位在足太陽膀胱經(jīng)和足少陽膽經(jīng)?！敖?jīng)脈所過，主治所及”，故蔡老選取環(huán)跳穴、秩邊穴及臀中穴（蔡老經(jīng)驗效穴，其位置大致位于臀部中央故稱之）為主穴，治以導(dǎo)氣直至病所，求速效通絡(luò)而止痛。坐骨神經(jīng)痛的致病因素較多，在配穴的選擇上需根據(jù)病因的不同而靈活選穴。如外感六淫發(fā)病者，配風(fēng)市、陽陵泉、解溪等穴，對于感寒較重，收效不顯還可加溫針灸；若單純由于腰腿外傷扭挫導(dǎo)致，屬氣滯血瘀，則選膈俞、委中、阿是穴等；若患者勞損日久，肝腎虧虛，病程較長則可配伍腎俞、夾脊穴。此外還可根據(jù)經(jīng)絡(luò)辯證選擇配穴，若疼痛偏于下肢后側(cè)為足太陽經(jīng)證，可配委中、承山、昆侖等；若疼痛偏于外側(cè)則為足少陽經(jīng)證，可配陽陵泉、懸中、丘墟等穴。

2 操作方法

囑患者取俯臥位，兩下肢自然放松伸直，在骶管裂孔旁開四橫指處用手指仔細(xì)揣摸、按壓取酸脹最強(qiáng)烈處為環(huán)跳穴，再取正對第4 骶后孔，骶正中嵴旁開3 寸處為秩邊穴，最后以環(huán)跳穴與秩邊穴連線為底邊取一等腰三角形，其頂點(diǎn)壓痛最明顯處即臀中穴。用75%酒精棉球常規(guī)消毒三穴，持3 寸毫針（蘇州天協(xié)針灸器械有限公司；規(guī)格：0.30×75mm）先向下方斜刺環(huán)跳穴，再分別直刺秩邊穴及臀中穴，行提插捻轉(zhuǎn)強(qiáng)刺激手法力求針感沿經(jīng)絡(luò)傳至足部為宜，并根據(jù)患者病因及癥狀輕重靈活選取上述配穴隨證加減。諸穴得氣后留針30min，每日治療1 次，7d 為1 療程。

病案舉隅

陶某，男，49 歲，2021年12月4日初診。主訴：反復(fù)右下肢疼痛伴麻脹2年余，再發(fā)加重1月余?；颊咦栽V2年前在過勞后出現(xiàn)右下肢的疼痛伴麻脹感，初起癥狀較輕，每于活動后癥狀消失，期間癥狀反復(fù)發(fā)作，未予重視。1 個月前受寒后右下肢麻木脹痛感明顯加劇并向足心放射，以右小腿后側(cè)為甚，正常行走受限，疼痛發(fā)作時難以忍受需服用止痛藥，嚴(yán)重影響日常生活及睡眠，納寐差，二便正常?？滔拢河蚁轮弁础⒙槊?，睡寐差，舌質(zhì)暗，苔薄白，脈象弦澀。既往史：平素身體狀況良好，無各基礎(chǔ)疾病，無手術(shù)外傷史。查體：腰4/5 棘間壓痛（+），右側(cè)棘旁壓痛（+），叩擊痛（-），右腿直腿抬高試驗40°（+），右腿加強(qiáng)試驗（+），左側(cè)直腿抬高實(shí)驗70°（-），右側(cè)大腿及小腿后側(cè)壓痛（+）。雙下肢肌力、皮膚感覺未見異常，各病理征未引出。輔助檢查：腰椎CT 示：L4/5 椎間盤突出。西醫(yī)診斷：坐骨神經(jīng)痛。中醫(yī)診斷：痹癥（風(fēng)寒痹阻證）。治法：祛風(fēng)散寒，溫經(jīng)通絡(luò)止痛。取穴：主穴：環(huán)跳、秩邊、臀中，配穴：陽陵泉、委中、承山。昆侖。環(huán)跳穴、秩邊穴、臀中穴行提插捻轉(zhuǎn)強(qiáng)刺激手法，引導(dǎo)針感向下傳導(dǎo)至足為度，其余腧穴常規(guī)針刺行平補(bǔ)平瀉法，以穴位局部出現(xiàn)酸脹針感為宜，各穴得氣后在針柄末端插一根3cm 的艾柱柱并點(diǎn)燃，留針期間更換3 次艾柱，留針30 分鐘。1 次治療結(jié)束后患者訴右下肢疼痛、麻脹感較前明顯減輕，連續(xù)治療3 次后可正常行走，1 療程結(jié)束后患者基本痊愈。

按：該患者病程較長，右下肢肌肉筋骨損傷已久，氣血運(yùn)行不暢，脈絡(luò)瘀積，不通則痛，此次又意外感寒，兩因相合，導(dǎo)致疼痛急性發(fā)作，且寒性收引，因此患者疼痛癥狀較前明顯加重。結(jié)合患者舌脈，辯證風(fēng)寒痹阻型。又疼痛部位以后側(cè)為主，病位以足太陽膀胱經(jīng)為主。取環(huán)跳、秩邊及臀中三穴為主穴，患者病程較長，正氣虛耗，行補(bǔ)法強(qiáng)刺激，導(dǎo)氣至病所，配合溫針灸，溫經(jīng)以祛風(fēng)寒，通經(jīng)以止痛。同時配伍膀胱經(jīng)本經(jīng)穴委中、承山、昆侖及八會穴之“筋會”陽陵泉，諸穴相配可通利腰腿脈絡(luò)上下氣血，共奏祛風(fēng)散寒止痛之功，收效顯著，因此經(jīng)過一周療程后患者癥狀基本消失。

小結(jié)與體會

環(huán)跳歸屬足少陽膽經(jīng)，具有祛風(fēng)除濕、通絡(luò)止痛、強(qiáng)筋壯骨之效，為古今公認(rèn)治療坐骨神經(jīng)痛的首選穴，《玉龍歌》就記載“環(huán)跳能治腿股風(fēng)?！薄夺樉募滓医?jīng)》則將其功效總結(jié)為“腰脅相引痛急，髀筋瘛，脛痛不可屈伸，痹不仁，環(huán)跳主之”，清代周樹冬在《金針梅花詩鈔》中同樣強(qiáng)調(diào)“環(huán)而不跳腿難伸，穴在髀樞側(cè)臥尋。”針刺手法也是環(huán)跳療效的獲取的關(guān)鍵，蔡老認(rèn)為針刺方向不同、針感不同，治療病癥亦不同[5]。環(huán)跳作為足少陽、太陽二經(jīng)交匯之所，蔡老明確指出針刺環(huán)跳時需針尖向下斜刺并以強(qiáng)刺激的提插捻轉(zhuǎn)手法，目的在于強(qiáng)力激發(fā)足少、太陽二經(jīng)經(jīng)氣，同時引導(dǎo)其向足部傳導(dǎo)[6-7]以通利脈絡(luò)止痛。秩邊穴為足太陽膀胱經(jīng)腧穴，《外臺秘要》指出秩邊“足太陽脈氣所發(fā)……主腰痛骶寒，俯仰急難”，本穴可強(qiáng)健腰膝、舒筋活絡(luò)，同樣為治療坐骨神經(jīng)痛的要穴。且秩邊作為膀胱經(jīng)背部腧穴中的最末穴，是腰背部同下肢經(jīng)氣的中轉(zhuǎn)之處，取此穴針之為求疏通膀胱經(jīng)上下以促使氣血運(yùn)行暢通。此外蔡老指出“疼痛三針”法主穴的選擇除了依據(jù)中醫(yī)傳統(tǒng)經(jīng)絡(luò)理論也結(jié)合了現(xiàn)代醫(yī)學(xué)原理?，F(xiàn)代解剖學(xué)發(fā)現(xiàn)坐骨神經(jīng)干是由腰骶干及骶1 ～3 神經(jīng)在梨狀肌平面交互形成后再從梨狀肌內(nèi)側(cè)下緣穿出，并在股方肌表面、臀大肌深面弧形向外下走行[8]。而環(huán)跳和秩邊二穴均處于上述肌肉的分布范圍內(nèi)，深層有坐骨神經(jīng)走行。研究[9]表明針刺環(huán)跳穴通過調(diào)節(jié)脊髓背根神經(jīng)細(xì)胞Fas，F(xiàn)asL 和Caspase-8 的表達(dá)可改善坐骨神經(jīng)運(yùn)動功能的恢復(fù)。楊章輝[10]研究發(fā)現(xiàn)針刺秩邊可以刺激到坐骨神經(jīng)干，提高該神經(jīng)的興奮性，從而緩解疼痛。臀中穴為蔡老臨床經(jīng)驗效穴，蔡老認(rèn)為該穴解剖位置正對坐骨神經(jīng)干的內(nèi)側(cè)，此穴與環(huán)跳、秩邊二穴同治，直刺配合強(qiáng)刺激的提插捻轉(zhuǎn)手法，不僅可以促進(jìn)梨狀肌局部組織炎癥水腫的消除，松解肌肉的痙攣，改善肌肉對神經(jīng)、血管的刺激和壓迫，并且還可直接刺激坐骨神經(jīng)干，從而最大程度發(fā)揮鎮(zhèn)痛效果，達(dá)到“通絡(luò)止痛”的目的。由于坐骨神經(jīng)痛病因繁多復(fù)雜，蔡老在“通絡(luò)止痛”基礎(chǔ)上，針對各病因配以不同穴位，如外感風(fēng)寒以風(fēng)市、解溪祛風(fēng)除濕，對于氣滯血瘀者則用膈俞、委中理氣活血，肝腎虧虛配腎俞、夾脊穴補(bǔ)益肝腎，充養(yǎng)經(jīng)脈。此外還根據(jù)病位，取“經(jīng)脈所過、主治所及”之義，選陽陵泉、解溪、委中、承山、昆侖、懸中、丘墟等足太陽、少陽二經(jīng)本經(jīng)穴，諸穴組合應(yīng)用，協(xié)同主穴共奏通絡(luò)止痛之功，體現(xiàn)蔡老所主張的“辯證求因，審因論治”的針灸學(xué)術(shù)理念。

“疼痛三針”法療效的產(chǎn)生并不單純依靠經(jīng)絡(luò)的調(diào)節(jié)同時也離不開針刺鎮(zhèn)痛作用的發(fā)揮。李東垣在《醫(yī)學(xué)發(fā)明》中明確痛癥的治療法則，即“痛隨利減，當(dāng)通其經(jīng)絡(luò)，則疼痛去矣”。毫針刺入穴位引導(dǎo)經(jīng)絡(luò)氣血的運(yùn)行和灌注走向，通利脈絡(luò)，正符合痛癥的治療要求?，F(xiàn)代研究也發(fā)現(xiàn)針刺可有效干預(yù)和積極調(diào)節(jié)對痛誘發(fā)的情緒和認(rèn)知改變[11]，促進(jìn)如神經(jīng)肽等內(nèi)源性鎮(zhèn)痛物質(zhì)的釋放[12]、產(chǎn)生抑制內(nèi)源性致痛物質(zhì)[13]來提高患者的痛閾。邱玲[14]的研究表明針刺坐骨神經(jīng)痛可促進(jìn)局部血流量會增加，改善病變部位的血液循環(huán)，提高神經(jīng)細(xì)胞的氧利用率，促進(jìn)炎癥消退以緩解患者疼痛癥狀。此外蔡老指出對于外感較重，疼痛劇烈，收效不顯者配以溫針灸，目的在于借助艾葉燃燒所產(chǎn)生的熱力通過針身源源不斷的傳入人體內(nèi)，擴(kuò)張治療部位毛細(xì)血管的同時，進(jìn)一步增強(qiáng)細(xì)胞的吞噬功能，并加速血液循環(huán)促進(jìn)致痛物質(zhì)的吸收[15-16]，從而增強(qiáng)針刺的止痛效果。

蔡老認(rèn)為疾病紛繁復(fù)雜，有效的治療必須探明發(fā)病的根本?！疤弁慈槨狈ㄊ遣汤仙羁谭治鲎巧窠?jīng)痛發(fā)病的病因病機(jī)后，運(yùn)用豐富的臨床經(jīng)驗，以經(jīng)絡(luò)學(xué)說為本結(jié)合現(xiàn)代醫(yī)學(xué)理論，所探索出的具有針對性的獨(dú)特療法，通過針刺腧穴發(fā)揮二者協(xié)同鎮(zhèn)痛效應(yīng)顯著緩解患者的疼痛，能夠為臨床醫(yī)者治療本病提供參考借鑒。