張昱從風(fēng)論治IgA腎病蛋白尿思路與方法*

馬思佳，張昱

中國中醫(yī)科學(xué)院西苑醫(yī)院，北京 100000

IgA腎病是世界上最常見的原發(fā)性腎小球腎炎，是致使慢性腎臟病進(jìn)展為終末期腎臟病(end stage renal disease，ESRD)的最主要原因之一。研究資料顯示，30%～40%患者在診斷為IgA腎病的20～30年后可發(fā)展為ESRD，該病在亞洲地區(qū)的發(fā)病率明顯高于其他地區(qū)[1]。大量的IgA和補(bǔ)體沉積會引起腎小球系膜細(xì)胞增生、腎小球節(jié)段硬化或粘連、毛細(xì)血管內(nèi)細(xì)胞增多、腎小管萎縮和腎間質(zhì)纖維化等等，從而進(jìn)一步損傷腎臟功能。其臨床表現(xiàn)以反復(fù)發(fā)作性肉眼血尿或鏡下血尿?yàn)樘卣?，常常伴隨不同程度的蛋白尿、高血壓和腎臟功能受損[2]。

張昱教授出身醫(yī)學(xué)世家，博士師從于首屆國醫(yī)大師王綿之教授和中西醫(yī)結(jié)合病理學(xué)家黃啟福教授，精研中醫(yī)方藥及其作用機(jī)理，頗得薪傳。后入選中國中醫(yī)科學(xué)院啟動的“著名中醫(yī)藥專家學(xué)術(shù)傳承博士后”人才培養(yǎng)工程，師從著名中西醫(yī)結(jié)合臨床藥理學(xué)專家、首都國醫(yī)名師翁維良教授。為中國中醫(yī)科學(xué)院首屆“中青年名中醫(yī)”，現(xiàn)擔(dān)任中國中醫(yī)藥信息學(xué)會腎病分會會長，并擔(dān)任中華中醫(yī)藥學(xué)會腎病分會常務(wù)委員、中國中醫(yī)藥研究促進(jìn)會腎病分會常務(wù)委員、北京保護(hù)健康協(xié)會腎臟健康專業(yè)委員會主任委員。中醫(yī)藥在治療IgA腎病時(shí)具有明顯優(yōu)勢，張昱教授在臨床診治本病時(shí)非常重視“風(fēng)邪致病”病機(jī)，在《黃帝內(nèi)經(jīng)》“腎風(fēng)病”病機(jī)的基礎(chǔ)上，將“虛-風(fēng)-瘀-毒”的復(fù)雜病機(jī)網(wǎng)絡(luò)視作本病發(fā)病的根本緣由[3]。因此，根據(jù)“從風(fēng)論治”的角度入手治療IgA腎病，常可取得良好療效。筆者有幸跟師學(xué)習(xí)，現(xiàn)將張教授“從風(fēng)論治”IgA腎病蛋白尿的經(jīng)驗(yàn)淺析如下。

1 從“風(fēng)邪侵襲”角度分析IgA腎病病因病機(jī)

《素問·風(fēng)論》曰：“風(fēng)者，百病之長也，至其變化乃生他病也”，風(fēng)為百病之長，早在《黃帝內(nèi)經(jīng)》中就提到了有關(guān)“腎風(fēng)”的內(nèi)容，“腎風(fēng)”一病，病位在腎，好發(fā)于冬季，其臨床表現(xiàn)類似于現(xiàn)代的急、慢性腎炎，主要表現(xiàn)為浮腫、腰脊酸痛、乏力、納差，嚴(yán)重者可見少尿、喘息不能平臥等，發(fā)病機(jī)理主要為腎虛感受風(fēng)邪，導(dǎo)致水濕內(nèi)聚、濁毒內(nèi)蘊(yùn)等[4]，當(dāng)代從事中醫(yī)藥防治腎臟病研究的中醫(yī)學(xué)者們，也已達(dá)成共識，認(rèn)為腎風(fēng)病(腎小球腎炎)的發(fā)病與風(fēng)邪相關(guān)[5]。然風(fēng)邪又有內(nèi)、外、伏風(fēng)之別，具有兼夾性和依附性，易與濕、熱、瘀、毒等其他病理產(chǎn)物互相糾結(jié)，或客于肌腠，或久羈于臟腑，使病情遷延不愈，逐漸惡化。

1.1 外風(fēng)侵襲張師認(rèn)為外感風(fēng)邪是IgA腎病發(fā)病的始動因素，亦常成為該病反復(fù)發(fā)作的誘因，即“外風(fēng)”致病?！端貑枴に疅嵫ㄕ摗吩唬骸澳I者牝臟也……勇而勞甚則腎汗出，腎汗出逢于風(fēng)，內(nèi)不得入于臟腑，外不得越于皮膚，客于玄府，行于皮里，傳為胕腫，本之于腎，名曰風(fēng)水”。風(fēng)從外界來，侵襲肌膚腠理，又因風(fēng)性升散，高巔之上，惟風(fēng)可到，風(fēng)邪上受，客于咽喉，循足少陰腎經(jīng)下行內(nèi)擾及腎，故而初起常有太陽表證，或風(fēng)溫犯衛(wèi)之證，在臨床上常合并呼吸道感染或因外感而誘發(fā)IgA腎病。近來也不斷有研究認(rèn)為該病的發(fā)病機(jī)制與黏膜免疫相關(guān)，其中，與咽炎、扁桃體炎尤為密切[6]。

若風(fēng)邪與熱邪相搏，兩陽相合，侵犯上焦則蒙蔽清竅，產(chǎn)生咳嗽，咽干咽痛等上呼吸道感染癥狀。若趨于下焦，客于膀胱或腎臟，煎灼腎水，真陰耗竭，則可出現(xiàn)血尿等癥狀；陰虛火旺，水不涵木，則會出現(xiàn)肝陽上亢的腎性高血壓的臨床表現(xiàn)。若風(fēng)邪與濕邪相合，阻滯脾氣，氣機(jī)不通，清陽不升，濁陰難降，無力斡旋運(yùn)化水谷精微，后天失養(yǎng)，加之風(fēng)性開泄，精微物質(zhì)隨糟粕一同下注外泄，則會出現(xiàn)蛋白尿。

1.2 伏風(fēng)稽留《伏邪新書》中提到“感六淫而不即病，過后方發(fā)者，總謂之曰伏邪”。若外風(fēng)失治、誤治，或治不得法，會導(dǎo)致病情反復(fù)不止，遷延難愈。久病多虛，外感風(fēng)邪逐漸循經(jīng)深入，正氣無力驅(qū)風(fēng)外出，遂蟄潛于經(jīng)絡(luò)、臟腑之間，伺機(jī)而動，耗損機(jī)體，敗壞臟腑，謂之“伏風(fēng)”[7]。葉天士在《臨證指南醫(yī)案》中提到“初病在經(jīng)，久病入絡(luò)，以經(jīng)主氣，絡(luò)主血”，IgA腎病日久，邪氣循經(jīng)入里，客于腎絡(luò)，皮里膜外之間，郁痹于內(nèi)，伺機(jī)而發(fā)，折損機(jī)體陰陽平衡，是造成本病輾轉(zhuǎn)不愈的因素之一。之后感觸外邪，內(nèi)外引動，即可發(fā)病。此過程可類比于現(xiàn)代IgA、C3補(bǔ)體等免疫復(fù)合物沉積于腎小球，致使細(xì)胞增殖，腎臟間質(zhì)纖維化和炎性細(xì)胞浸潤，從而進(jìn)一步加重腎臟損害[8]。

1.3 內(nèi)風(fēng)擾動內(nèi)在臟腑功能失調(diào)，氣血津液運(yùn)化失常，三焦氣機(jī)斡旋不暢，玄府、孔竅壅塞不通，加之五志過極，內(nèi)生“五邪”，便可日久化風(fēng)，是為“內(nèi)風(fēng)”。內(nèi)風(fēng)多從內(nèi)生[9]，或因過食肥甘厚膩，積于胃腸，則釀生濕熱，積漸化風(fēng)；或因素體陽盛，感受外風(fēng)后，從熱化之，熱極風(fēng)動，風(fēng)火相煽，進(jìn)一步傷津耗氣，化燥傷陰；或因機(jī)體慢性失血、思慮過多等，營血不足，久病入絡(luò)，絡(luò)脈不通，血虛無以濡養(yǎng)，從而血虛生風(fēng)；或情志不調(diào)，腎病日久，水虧不能涵養(yǎng)肝木，肝陽上亢而化風(fēng)。內(nèi)風(fēng)的化生一方面可作為IgA腎病的病理產(chǎn)物，一方面又可成為致病因素加重病情。風(fēng)邪內(nèi)生，擾動腎中元陰元陽，腎水與相火失于既濟(jì)，則陰陽失衡。

外風(fēng)、伏風(fēng)、內(nèi)風(fēng)三者常常同氣相求，故IgA腎病蛋白尿患者不但較常人易感受外邪，且每因外感風(fēng)邪而致病情反復(fù)或加重。

2 風(fēng)與IgA腎病臨床表現(xiàn)的相關(guān)性

風(fēng)性善行數(shù)變，又主開泄，而腎乃封藏之本，蘊(yùn)含人體元陰元陽，亦參與了精、氣化生的重要環(huán)節(jié)。風(fēng)邪激蕩，擾亂了腎主封藏、司開闔的功能，致使腎臟氣血運(yùn)行失常，封藏不固，精微難安，下泄于外而成蛋白尿。腎主水，若腎的蒸騰氣化功能失職，則易導(dǎo)致三焦水液代謝紊亂，出現(xiàn)尿少、水腫等表現(xiàn)。IgA腎病患者發(fā)病，多是以正虛精虧為本，外感風(fēng)邪為標(biāo)，肌膚腠理不固，風(fēng)邪悄然入侵，擾動腎關(guān)，損而敗之。感冒或感冒不愈常常會誘發(fā)患者的病情反復(fù)或加劇，蛋白尿復(fù)現(xiàn)或增多是其最明顯的標(biāo)志，即倏然間小便出現(xiàn)大量泡沫，因此泡沫尿應(yīng)視為風(fēng)邪襲腎的一個(gè)重要指征[10]?！吨T病源候論》云：“風(fēng)邪入于少陰則尿血”，風(fēng)邪流注腎膜、血絡(luò)，致使“絡(luò)破血溢”，或“絡(luò)損血滲”，則發(fā)為尿血；風(fēng)邪擾亂臟腑經(jīng)絡(luò)氣機(jī)，導(dǎo)致氣血津液運(yùn)行失常，“風(fēng)行則水渙”，發(fā)為水腫[11]，風(fēng)邪易襲陽位，因而患者起初多以面目浮腫為特征，后期漸至全身浮腫；風(fēng)邪竄擾絡(luò)脈，播踞不散，血脈失和，氣機(jī)壅塞。而肝主藏血，是為“風(fēng)木之臟”，有賴于精血的濡養(yǎng)與腎水的涵蓋，其性剛，體陰而用陽，主生主動，血脈滯澀，肝失所藏，陰血不足，肝失濡養(yǎng)則肝風(fēng)易動，久郁化熱，耗傷陰液，陰不制陽，陽亢化風(fēng)，風(fēng)盛則動，絡(luò)脈痙攣，故出現(xiàn)肢體震顫、頭目眩暈、手足麻木等類似于腎性高血壓的癥狀。以上種種，都是IgA腎病患者常見的臨床表現(xiàn)。

3 “風(fēng)邪致病”與現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的相關(guān)性

從古至今，風(fēng)邪致病始終占據(jù)中醫(yī)病機(jī)學(xué)中獨(dú)樹一幟的地位，《內(nèi)經(jīng)》中的風(fēng)邪理論也一直指導(dǎo)著臨床辨證施治。如《素問·至真要大論》中：“夫百病之生也，皆生于風(fēng)寒暑濕燥火，以之化之變也”，《素問·風(fēng)論篇》中：“故風(fēng)者，百病之長也，至其變化，乃為他病也，無常方，然致有風(fēng)氣也”所言，強(qiáng)調(diào)了風(fēng)為百病之長，風(fēng)勝則動，風(fēng)性善行數(shù)變的致病特點(diǎn)。

現(xiàn)代醫(yī)學(xué)研究表明，風(fēng)邪致病的物質(zhì)基礎(chǔ)被認(rèn)為與一些變態(tài)反應(yīng)或免疫復(fù)合物沉積相關(guān)，如過敏性疾病、結(jié)締組織性疾病、自身免疫性疾病等發(fā)病與之存在絲絲入扣的關(guān)系[12]。在免疫功能方面，風(fēng)邪致病常與免疫功能失調(diào)息息相關(guān)，正常時(shí)表現(xiàn)為炎癥反應(yīng)，異常時(shí)表現(xiàn)為免疫亢進(jìn)的自身免疫性疾病，或免疫抑制時(shí)免疫缺陷相關(guān)疾病[13]。近年來，許多研究認(rèn)為IgA腎病的發(fā)病與黏膜免疫受損有聯(lián)系，即呼吸道、胃腸道及泌尿生殖道黏膜固有層等處的淋巴組織產(chǎn)生的抗體與淋巴細(xì)胞形成的固有免疫屏障被破壞[14]，如在扁桃體炎和上呼吸道感染等黏膜感染時(shí)，會造成IgA腎病患者的尿蛋白及紅細(xì)胞增加[15]。而在炎性因子致病方面，西醫(yī)炎癥細(xì)胞因子可能是中醫(yī)風(fēng)邪致病的物質(zhì)基礎(chǔ)，可類比于“毒邪化生”[16]。炎癥細(xì)胞因子致病廣泛，可作用于機(jī)體多個(gè)系統(tǒng)，其異常表達(dá)常會誘發(fā)各類疾病，這與風(fēng)邪“善行”的特點(diǎn)相類似。而各類炎癥細(xì)胞因子之間的相互調(diào)節(jié)、傳導(dǎo)信號等交互作用，共同參與調(diào)節(jié)機(jī)體的生理和病理的過程，又與風(fēng)邪“數(shù)變”的特點(diǎn)相似。IgA腎病是一類以免疫系統(tǒng)遭到破壞為主的疾病，當(dāng)機(jī)體的功能紊亂后，免疫復(fù)合物在腎小球內(nèi)沉積，會誘導(dǎo)相關(guān)的細(xì)胞分泌炎癥介質(zhì)，激活補(bǔ)體，產(chǎn)生相應(yīng)的病理損害。

4 IgA腎病蛋白尿“從風(fēng)論治”的治法方藥

導(dǎo)師張昱教授認(rèn)為IgA腎病的發(fā)病以“脾腎虧虛”為內(nèi)在因素，即“正氣存內(nèi)，邪不可干”“邪之所湊，其氣必虛”。脾腎為本，腎為核心，正氣不足會導(dǎo)致風(fēng)邪侵襲，誘發(fā)本病。之后內(nèi)、外、伏風(fēng)三者夾雜，合而攻之，是導(dǎo)致該病遷延難愈，纏綿往復(fù)的外在因素。又因久病多瘀，邪氣入絡(luò)或病久不愈，使得絡(luò)脈之氣絡(luò)中氣機(jī)滯澀，無力推動血液運(yùn)行，血行不暢，易于停留化為瘀血，導(dǎo)致機(jī)體凝血功能或血流動力學(xué)發(fā)生改變，與痰飲、水濕、熱毒等病理產(chǎn)物相互膠結(jié)在一起，日久即可釀生毒邪，可對應(yīng)機(jī)體中的肌酐、尿素氮以及炎癥因子等升高。由于病發(fā)于風(fēng)，癥從風(fēng)變，風(fēng)為主患的IgA腎病當(dāng)從風(fēng)論治。然而風(fēng)有內(nèi)外之分，且易兼邪合犯，故治療途徑并非單一化，現(xiàn)將臨床上張師治療IgA腎病的多種治風(fēng)法介紹如下。

4.1 祛風(fēng)法依據(jù)“風(fēng)邪上受，首先犯肺”之理，風(fēng)為陽邪，其性開泄，容易走竄，具有升發(fā)，向上、向外的特性，臨床上張師常選用如荊芥、防風(fēng)、蘇葉、蟬蛻、牛蒡子等味辛質(zhì)輕之品，取“治上焦如羽”之意，用量輕微，祛除肌膚腠理之間的風(fēng)邪，其中牛蒡子、蟬衣等屬一藥多能者，既能通絡(luò)搜風(fēng)，又備清熱解毒、疏利咽喉之效，可謂一舉多得。清代《本經(jīng)逢原》云：“凡藤蔓之類，皆屬于筋”，《本草綱目》謂：“風(fēng)邪深入骨骱，如油入面，非用蔓藤之品搜剔不克為功”，又有古人用“蔓藤舒筋脈，枝條達(dá)四肢”取類比象之法，藤類藥物縱橫交錯(cuò)之意，應(yīng)用其治療IgA腎病，可以深入四肢血脈，疏散滯留在腎絡(luò)中的風(fēng)邪，如絡(luò)石藤、海風(fēng)藤、青風(fēng)藤、石楠藤、忍冬藤、夜交藤等?，F(xiàn)代藥理學(xué)研究也表明，藤類藥具有調(diào)節(jié)免疫、發(fā)揮抗炎脫敏的作用。

4.2 御風(fēng)法因脾腎兩虛乃本病之根，故培補(bǔ)脾腎，益氣固表，抵御風(fēng)邪入侵是治療本病的基礎(chǔ)。張師常選黨參、黃芪、白術(shù)、防風(fēng)、杜仲等品配伍以助腎之先天封藏固攝，行水之功，健脾以資后天生化運(yùn)強(qiáng)之能，達(dá)綱舉目張之效。其中黃芪與防風(fēng)配伍，既可培補(bǔ)周身正氣，又可御風(fēng)于外，正如柯韻伯在《名醫(yī)方論》中所述：“治風(fēng)者，不患無以祛之，而患無以御之，不畏風(fēng)之不去，而畏風(fēng)之復(fù)來。防風(fēng)遍行周身，稱治風(fēng)之仙藥，上清頭面七竅，內(nèi)除骨節(jié)疼痹，外解四肢攣急，為風(fēng)藥中之潤劑；黃芪能補(bǔ)三焦而實(shí)衛(wèi)，為玄府御風(fēng)之關(guān)鍵……是補(bǔ)劑中之風(fēng)藥也”。二者相配“能使周身之氣通而不滯，血活而不瘀”，托表固里，可謂一舉兩得。脾臟乃陰中之至陰，司濕，主靜。白術(shù)、黨參又可益氣補(bǔ)脾，以復(fù)脾胃納化之職，防土虛風(fēng)盛，風(fēng)邪激蕩，精微不固，脈絡(luò)難安。取其安靜寧謐之性，侮制“善行數(shù)變”之風(fēng)，令風(fēng)邪無所依附，則風(fēng)自滅。另氣血得充，肝木得養(yǎng)，則可防治因脾虛不養(yǎng)肝造成的血虛生風(fēng)，癥見頭目眩暈，筋惕肉瞤等。

4.3 搜風(fēng)法IgA腎病患者風(fēng)邪未去，或失治誤治，風(fēng)邪入潛腎絡(luò)，與他邪兼夾膠著難去，久而久之，絡(luò)脈失養(yǎng)，絡(luò)道不通，腎絡(luò)久成癥瘕頑疾?！冻嗨槿ぶ酗L(fēng)門》云：“治風(fēng)之法，初得病即當(dāng)順氣，及日久即當(dāng)活血，此萬古不易之理”，《開寶本草》謂：“烏梢蛇主諸風(fēng)瘙癮疹……頑痹諸風(fēng)”，《醫(yī)學(xué)衷中參西錄》云：“蜈蚣，走竄主力最速，內(nèi)而臟腑，外而經(jīng)絡(luò)，凡氣血凝聚之處皆能開之……其性尤善搜風(fēng)”。張師在治療IgA腎病時(shí)，常應(yīng)用一些血肉有情之品來搜除潛伏在腎絡(luò)中的風(fēng)邪，如全蝎、蜈蚣、地龍、烏梢蛇等蟲類藥，依據(jù)其走竄搜剔的特性，暢調(diào)脈絡(luò)，化瘀散結(jié)，直達(dá)病所，以治療沉疴痼疾，剔除在骨骼筋脈中的頑風(fēng)。

4.4 熄風(fēng)法外風(fēng)宜散，內(nèi)風(fēng)宜熄。肝主升發(fā)，可推動人體一身氣血、津液運(yùn)行周轉(zhuǎn)，又因肝腎同源，并居下焦，二者關(guān)系密切，水為木之母，肝木有賴于腎水的滋養(yǎng)，若其升發(fā)太過，肝陽上亢、肝風(fēng)暗動，則會使得周身氣機(jī)流動失衡，反侮其母?！吨T病源候論》提出了：“風(fēng)痰可致頭痛”，《類證治裁·卷之首》中記載：“凡肝陰不足，必得腎水以滋之”。如若腎陰耗涸，肝腎虧虛，陰陽失調(diào)，血脈收引攣縮，久而久之便形成陰虛陽亢、瘀血阻絡(luò)的腎性高血壓，故而治腎不能忘肝。因IgA腎病患者起病時(shí)多存在高血壓的癥狀，在治療時(shí)應(yīng)著重注意肝腎同調(diào)，加用天麻、龍骨、牡蠣、僵蠶等平熄內(nèi)風(fēng)的鎮(zhèn)靜之品，佐以女貞子、黃精等滋補(bǔ)肝腎之陰，以熄上逆之風(fēng)。

5 小結(jié)

根據(jù)中醫(yī)司外揣內(nèi)的原則，風(fēng)或從外受，或蟄伏于絡(luò)，或由內(nèi)生，均是IgA腎病的重要致病因素。IgA腎病作為發(fā)病機(jī)制較為復(fù)雜的慢性腎臟病，以風(fēng)邪為致病主因，善行數(shù)變，貫穿始終。本病多由機(jī)體上焦咽喉、目睛等處發(fā)作，常伴隨血尿、蛋白尿、高血壓的反復(fù)出現(xiàn)，癥狀多隨風(fēng)變而具風(fēng)之特性。因而在IgA腎病的辨證施治上應(yīng)注重從風(fēng)論治，方能切中要害。

風(fēng)為百病之長，易兼挾余邪，故而臨床治療時(shí)還應(yīng)明辨是否兼挾其他病邪，在選藥時(shí)仍需審時(shí)度勢，辨證施治。即便臨床上風(fēng)象表征不著，亦勿忘用佐用風(fēng)藥，否則口咽難舒，眩暈難止，容易反復(fù)。臨床上張師強(qiáng)調(diào)從風(fēng)論治IgA腎病的同時(shí)，并非唯從風(fēng)治，而棄它法。所謂“見痰休治痰，見血休治血”，應(yīng)當(dāng)“不拘于古，不泥于古”，循“治不離風(fēng)，亦不拘風(fēng)”之說診治IgA腎病，方可取得佳效。另外，張師指出，在治療過程中還應(yīng)注意燮理陰陽，因治風(fēng)藥大多辛溫偏燥，易耗傷陰血，陰虛血虧者當(dāng)慎用，用藥過程中可適當(dāng)增添如石斛、麥冬、白芍、五味子等滋養(yǎng)精血之品。當(dāng)然，用藥也不僅僅局限于選擇傳統(tǒng)意義上的解表類祛風(fēng)藥，還要注重病因的兼挾和證候的多變性，切記不可一葉障目。