從形神同調(diào)探析《傷寒雜病論》心悸證治規(guī)律*

侯承志，王婷婷，胡木，程曉振，馮玲

1.北京中醫(yī)藥大學(xué)，北京 100029；2.中國中醫(yī)科學(xué)院廣安門醫(yī)院，北京 100053

心悸是指患者自覺心中悸動不安，甚則不能自主的一種病證，其病名首見于張仲景所著《傷寒雜病論》中[1]。本病包括現(xiàn)代醫(yī)學(xué)中各種因素引起的心律失常性疾病，如心動過速、心動過緩、房顫等[2]。《傷寒雜病論》中關(guān)于心悸的描述包括“心下悸”“心動悸”“悸而驚”等，其所載方證眾多，如“桂枝甘草湯證”“茯苓甘草湯證”“柴胡加龍骨牡蠣湯證”等。心為五臟六腑之大主，主藏神，主血脈，其生理功能的正常發(fā)揮一方面有賴于血液和脈道等有形物質(zhì)的參與；另一方面，亦有賴于心神的調(diào)控。筆者通過研讀原文和相關(guān)文獻(xiàn)，試從“形神同調(diào)”角度探析《傷寒雜病論》關(guān)于心悸的證治規(guī)律。

1 形神理論概述

形神學(xué)說作為一種中醫(yī)原創(chuàng)思維模式，對中醫(yī)學(xué)的發(fā)展有著較為深遠(yuǎn)的影響[3]。狹義的“形”指的是人體的臟腑、皮肉、筋骨、血脈等有形之軀；狹義的“神”即指人之心理思維和情志變化等[4]?！端貑枴ど瞎盘煺嬲摗份d：“上古之人，其知道者，法于陰陽……故能形與神俱，而盡終其天年，度百歲乃去。”明確提出了“形與神俱”的概念，即“形神一體觀”的學(xué)術(shù)思想?！额惤?jīng)》中亦言：“形者神之質(zhì)，神者形之用，無形則神無以生，無神則形不可活[5]”，強調(diào)了人體的生命活動與自身形體和精神意識密不可分，兩者互根互用、高度統(tǒng)一。

2 形神同調(diào)辨治心悸的理論基礎(chǔ)

《荀子·解蔽》載：“心者，形之君，而神明之主?！敝嗅t(yī)認(rèn)為心乃君主之官，為五臟六腑之大主。其正常生理功能有二：一者即心主血脈的功能，一身之血脈運行均有賴于心氣的推動、血液的充盈和脈道的通利，此亦是“調(diào)形”的理論基礎(chǔ)；二者即心藏神的功能，《靈樞·大惑論》言：“心者，神之舍也?！毙纳竦貌貏t神明有主，人體之精神、思維才能得以正常發(fā)揮，此亦是“調(diào)神”的理論基礎(chǔ)。從病理角度而言，在心悸病的證治中，所謂“形病”即是各種有形之邪氣客于心臟或血脈，擾亂心臟正常搏動的節(jié)律或頻率而發(fā)為心悸；所謂“神病”即是指因情志失調(diào)或受到驚嚇而擾及心神，其直接病機在于心之氣血陰陽失常，心神失養(yǎng)，神明不藏，浮越于外，最終發(fā)為心悸。臨床上，形病與神病往往相兼出現(xiàn)。形病日久可出現(xiàn)神病，如痰火瘀于血脈可上擾心神，出現(xiàn)失眠、心煩，甚至驚狂等表現(xiàn)；同理，神病日久亦會出現(xiàn)形病，如焦慮、抑郁患者可致氣機郁滯，血行不暢而瘀阻脈道，內(nèi)擾心神而見心悸等表現(xiàn)。因此，“形神同調(diào)”即是指在辨治心悸時，一方面應(yīng)祛除擾及心系的有形邪氣；另一方面也應(yīng)注重對心神不藏或失養(yǎng)而致焦慮、失眠等相關(guān)“神病”的調(diào)理。

3 形神同調(diào)在心悸證治中的應(yīng)用

3.1 調(diào)形為先，形能載其神，形和則神昌調(diào)形，即指祛除客于心系的有形之邪，以恢復(fù)體內(nèi)氣血、津液的正常輸布，為心臟功能的正常發(fā)揮提供物質(zhì)保障。同時，形俱則神生，血脈安和，心神才能正常發(fā)揮機能[6]。因此，應(yīng)以調(diào)形為先，其乃辨治本病之基礎(chǔ)?！秱摗分嘘P(guān)于心悸的病因主要歸于水飲、痰濁等，《金匱要略》亦提出了寒飲內(nèi)停、陽氣郁閉的病因。其本質(zhì)無外乎邪氣內(nèi)舍于心而致心神被擾，發(fā)為心悸。仲景治之以蠲飲、滌痰等“調(diào)形”之法，其既可祛除擾心之濁邪，以復(fù)心主清靈之性；同時，形和則神昌，可防止形病傷神而出現(xiàn)失眠等表現(xiàn)。

3.1.1 蠲飲寧心《傷寒論》第127條提出了“飲水多，必心下悸”的論述，《金匱要略·痰飲咳嗽脈證并治》亦云：“水停心下，甚者則悸”，二者皆指出了水飲內(nèi)停、上凌擾心是心悸發(fā)生的重要病因。對于水飲凌心之心悸，仲景在辨治中以溫陽氣、潔凈府、燮升降為法，蠲水飲以寧心神。

3.1.1.1 溫陽氣《傷寒雜病論》中因陽虛不運而致水飲內(nèi)停、凌心致悸者亦不在少數(shù)。對于中焦水飲不化而凌心致悸者，仲景以溫中化飲為法，善用以茯苓、桂枝為核心藥物的苓桂劑治之，如茯苓甘草湯?！秱摗返?56條載：“傷寒厥而心下悸，宜先治水，當(dāng)服茯苓甘草湯?！狈街熊蜍吲c桂枝相配以利水氣、通心陽，使心神不為水飲所蒙；重用生姜以溫胃化飲，伍以甘草和中補虛。對于飲留下焦而凌心致悸者，仲景以溫腎化飲為法，如真武湯證?！秱摗返?2條言：“太陽病發(fā)汗，汗出不解，其人仍發(fā)熱，心下悸，頭眩，身瞤動，振振欲擗地者，真武湯主之?！狈街信诟阶訙啬I陽以化水飲；白術(shù)、生姜培土制水，茯苓與芍藥相合以助脾運而利水飲。仲景在辨治中以“溫陽”為主線，以脾腎為核心，運脾溫中，暖腎化飲以寧心止悸。

3.1.1.2 潔凈府《素問·湯液醪醴論》提出了“潔凈府”的治水原則，仲景在《傷寒雜病論》中亦以“利小便以潔凈府”作為本病的重要辨治思路。如因腎陽虛水停而凌心致悸的真武湯證，仲景在溫煦腎陽的基礎(chǔ)上將茯苓與白芍相配。《神農(nóng)本草經(jīng)》載白芍可利小便，二者相合，利水逐飲之效倍增。又如《傷寒論》小柴胡湯證方后所載“若心下悸，小便不利者，去黃芩，加茯苓四兩”，本證之心悸乃三焦水道失調(diào)，水飲凌心致悸，故仲景加茯苓以利尿逐飲、寧心止悸。是故水飲得利則心神得安，心悸自止。

3.1.1.3 燮升降《金匱要略·驚悸吐衄下血胸滿瘀血病脈證治》言：“心下悸者，半夏麻黃丸主之?！贝俗C之心悸乃肺失治節(jié)，氣機升降失常，水飲內(nèi)停而上擾于心所致。仲景以半夏蠲飲邪、降逆氣，麻黃宣肺氣、啟郁閉，亦有提壺揭蓋之妙。二藥一升一降以燮理氣機、通調(diào)水道?！督饏T要略心典》亦言：“此治飲氣抑其陽氣者之法。半夏蠲飲氣，麻黃發(fā)陽氣[7]”。仲景根據(jù)本證飲盛陽郁的特點[8]，組方思路著重燮理氣機升降，二藥等分，升降相因，調(diào)氣以行水。是故水飲得運，則心神得安，心悸自止。

3.1.2 滌痰寧心《傷寒論》第112條言：“傷寒脈浮，醫(yī)以火迫劫之，亡陽必驚狂，臥起不安者，桂枝去芍藥加蜀漆牡蠣龍骨救逆湯主之?！薄督饏T要略·驚悸吐衄下血胸滿瘀血病脈證治》亦言：“火邪者，桂枝去芍藥加蜀漆牡蠣龍骨救逆湯主之?！贝硕呓哉撌龅氖遣磺‘?dāng)?shù)厥褂酶鞣N火療之法后而致心陽受損，失去對水飲的鎮(zhèn)攝作用，水飲未得溫化而致痰濁內(nèi)生，痰濁上擾心神故見心悸等證。盧正華等[9]認(rèn)為，原文中雖未出現(xiàn)心悸二字，但根據(jù)其臨床表現(xiàn)與病機特點，可知其亦有心悸之證。

本證的核心病機在于心陽不足，痰濁擾神。仲景在桂枝湯溫陽基礎(chǔ)上加蜀漆以蕩滌痰濁，使心神不為其所役；去白芍乃恐其性味陰柔不利于心陽恢復(fù)。同時，仲景慮其心陽虛可致心神無主，浮越于外，故加用龍骨、牡蠣二味以重鎮(zhèn)安神，收斂神氣，此亦有“調(diào)神”之意。全方以祛邪調(diào)形為主，兼顧“調(diào)神”。

3.2 調(diào)神為上，神能馭其形，神安則形全調(diào)神，即指通過調(diào)節(jié)心之氣血陰陽的平衡，使心神得以潛藏、心主得以濡養(yǎng)。同時，神能馭其形，《靈樞·邪客》載：“心者，五臟六腑之大主也”，心神有主亦是五臟安和，血脈通利的前提條件。因此，應(yīng)以調(diào)神為上，其乃辨治本病之要點。《傷寒論》中對于心悸相關(guān)“神病”的表現(xiàn)多責(zé)之于心神外越、心神失養(yǎng)所致。仲景治之以重鎮(zhèn)、和解、補養(yǎng)安神等“調(diào)神”之法。是故心神得調(diào)則神有所藏，心有所主，心之陰陽和諧則心脈平和，心悸得解；同時，神安則形全，可防止神病及形而出現(xiàn)痰濁、瘀血等有形之邪。

3.2.1 重鎮(zhèn)安神對于心神受擾而浮越于外者，仲景在《傷寒論》中善用龍骨、牡蠣這一藥對治之?！渡褶r(nóng)本草經(jīng)》中載：“龍骨，味甘，平，主治心腹鬼注”；“牡蠣，味咸，平，主治……驚恚怒氣”。仲景將兩藥相合意在以重鎮(zhèn)、沉降之品收斂神氣，以制約浮越之神，此即重鎮(zhèn)安神之法。

《傷寒論》中桂枝甘草龍骨牡蠣湯、柴胡加龍骨牡蠣湯等皆運用了重鎮(zhèn)安神之法，悉加以龍骨、牡蠣治之。不同之處在于桂枝甘草龍骨牡蠣湯證多見于心陽不足、心神失養(yǎng)者，癥見心悸喜按、煩躁不安等，其在重鎮(zhèn)安神的同時以桂枝配甘草而溫補心陽。柴胡加龍骨牡蠣湯證多見于少陽樞機不利，氣郁化火而上擾心神者，癥見心悸而煩、胸滿、易驚、甚則譫語等。方中龍骨、牡蠣、鉛丹三者合用以重鎮(zhèn)安神，同時以小柴胡湯合茯苓、桂枝以和解樞機，平?jīng)_止悸，加大黃以清泄陽明，亦可防止無形邪熱與糟粕相合而釀生有形實邪。蓋心神得斂，則悸動得安。

3.2.2 和解安神《傷寒論》第177條言：“少陰病，四逆，其人或咳，或悸，或小便不利，或腹中痛，或泄利下重者，四逆散主之。”四逆散證在《傷寒論》中歸屬于“少陰陽郁”證[10]。本證之心悸乃陽氣內(nèi)郁，心陽失于溫煦，心神失養(yǎng)而成。

基于本證的病機特點，仲景以四逆散舒暢氣機，方中柴胡與芍藥相配，理氣疏肝，養(yǎng)肝體以助肝用；配以枳實，其性下行，與柴胡相合，升降相因；甘草可和中緩急，四藥相合以燮理氣機，使陽氣得以舒展。同時，陽郁少陰，心陽不振則見心悸，故仲景在四逆散的基礎(chǔ)上加用桂枝以溫通心陽、寧神止悸。仲景以厥陰肝氣之疏泄，來解少陰心陽之郁遏，全方以和解樞機為要，加以溫通心陽之品，蓋樞機相和，心陽得展，則心神得安。

3.2.3 補養(yǎng)安神

3.2.3.1 溫陽益氣以安神《素問·生氣通天論》提出了“陽氣者，精則養(yǎng)神”的論述，人體生命活動的運行有賴于陽氣的溫養(yǎng)。因此，若陽氣不足，亦會導(dǎo)致神失所養(yǎng)?！秱摗返?4條言：“發(fā)汗過多，其人叉手自冒心，心下悸，欲得按者，桂枝甘草湯主之?！焙篂樾闹?，發(fā)汗過多后心陽受損，心無所主可致心悸不安。方中重用桂枝，其性辛甘而溫，可溫通心陽、平?jīng)_止悸；炙甘草性味甘溫，溫中補虛，亦可滋養(yǎng)陰液，二藥相合，辛甘化陽，使心陽得充，則心悸自安。本方味少而力專，乃仲景治療心陽不足的代表方。

除了心陽本身虛弱外，一身陽氣不足而累及心陽亦可致心神失養(yǎng)而見心悸?！秱摗返?02條載：“傷寒二三日，心中悸而煩者，小建中湯主之。”《金匱要略·血痹虛勞病脈證并治》亦載：“虛勞里急，悸，衄，腹中痛……小建中湯主之?！北咀C之心悸乃中焦脾胃虛弱，氣血生化乏源而導(dǎo)致心陽不足、心神失養(yǎng)所致，其病因或可兼夾外邪。方中以桂枝湯溫陽調(diào)中，倍白芍可柔肝緩急，加飴糖以助氣血生化之源，《傷寒貫珠集》言：“小建中湯溫養(yǎng)中氣，中氣立則邪自解[11]”。全方以溫陽健脾為主，脾土得建，心陽得足，是故心悸得止。

3.2.3.2 陰陽相滋以安神心主藏神，心神功能的正常發(fā)揮有賴于心之陰血的濡養(yǎng)。若陰血不足，則心神失養(yǎng)而致心悸不安?！秱摗返?77條言：“傷寒脈結(jié)代，心動悸，炙甘草湯主之。”本條所述乃心之陰陽兩虛，氣血不足而見心悸的證治?！睹t(yī)別錄》言甘草具有“通經(jīng)脈，利血氣[12]”的作用，加人參、大棗以益氣血生化之源，《神農(nóng)本草經(jīng)》載大棗亦主“大驚”。方中用量最大藥物乃生地黃，原方中用量為一斤，岳美中[13]認(rèn)為：“陰藥非重量，則倉卒間無能生血補血”。伍以阿膠、麥冬、火麻仁可增強滋陰養(yǎng)血之力，陰血自足則心神得濡。同時，仲景加桂枝、生姜之屬以溫陽化氣，岳美中[13]亦注解道：“陰本主靜，無力自動，憑借陽藥主動者以推之挽之激促之，才能上入于心，推動血行，使結(jié)代之脈去，動悸之證止?！比揭宰甜B(yǎng)藥物為主為重，伍以溫通之品，以助運化，心陰得充，是故心神得濡。

4 結(jié)語

中醫(yī)認(rèn)為，心的功能無外乎主血脈與主藏神，《素問·靈蘭秘典論》云：“心者，君主之官，神明出焉?！币虼?，心是五臟中典型的形神并重之臟?！秱s病論》作為“方書之祖”，其心悸病的相關(guān)方證亦體現(xiàn)了形神同調(diào)的治則思想。從“調(diào)形”的角度而言，仲景將心悸的主要病理因素歸為水飲和痰濁，主要病位在于心、脾、腎。在治療上仲景以蠲飲滌痰為法，尤善用茯苓一味，《世補齋醫(yī)書》載茯苓為治痰主藥，善行水濕[14]，且其亦有寧心安神之效，《神農(nóng)本草經(jīng)》言其主“恐悸、驚邪”。因此，茯苓是典型的“形神同調(diào)”之品。從“調(diào)神”的角度而言，仲景善用桂枝配甘草以辛甘化陽、養(yǎng)心安神，其既可平?jīng)_悸以調(diào)神，亦可通血脈以調(diào)形。若心陽震攝不足而心神浮越者，仲景善用龍骨、牡蠣以重鎮(zhèn)安神。若有焦慮抑郁等少陽樞機不利者，仲景則以柴胡劑疏肝寧心，并提出了和解安神的治療思想。仲景在辨治本病時多兼顧“調(diào)形”與“調(diào)神”，《慎齋遺書》亦言：“病于形者，不能無舍于神；病于神者，不能無害于形[15]?！痹诒嬷沃袘?yīng)以調(diào)形為先，其乃辨治本病之基礎(chǔ)；應(yīng)以調(diào)神為上，其乃辨治本病之要點。同時，“形神同調(diào)”辨治心悸的思路亦充分體現(xiàn)了《傷寒雜病論》中“治未病”的思想。如形病突出時，仲景在調(diào)形的基礎(chǔ)上，亦會酌情加用調(diào)神之品以防其形病傷神，此即“既病防傳”的預(yù)防思想。

隨著“生物-心理-社會”醫(yī)學(xué)模式的確立，心血管疾病的“雙心治療”思路得到了更多的重視，其與中醫(yī)學(xué)中“形神同調(diào)”思想亦有異曲同工之妙。辨治中兼顧“血脈之心”與“神明之心”對心悸病有著重要意義[16]。在藥物治療的同時應(yīng)該進(jìn)一步加強對患者焦慮等不良情緒的疏導(dǎo)，使患者心氣得舒，心神得安，則心悸自止。綜上所述，筆者認(rèn)為基于“形神同調(diào)”思想辨治心悸病值得進(jìn)一步的研究，且以《傷寒雜病論》為代表的中醫(yī)典籍中相關(guān)方證值得深入地挖掘與分析，以期為臨床辨治本病提供更加廣闊的思路。