從風(fēng)痰論治不穩(wěn)定型心絞痛

何蘋　宮麗鴻

摘要：冠狀動脈粥樣硬化性心臟病屬臨床常見病、高發(fā)病，基于中醫(yī)辨證論治理念在冠心病防治方面有特別的優(yōu)勢，然而處于動態(tài)變化中的中醫(yī)證候在不同的時代背景下有著自然的演變規(guī)律。受環(huán)境、飲食、心理各方面影響，不穩(wěn)定型心絞痛的痰性致病因素不斷增加，證候特征發(fā)生變化，風(fēng)痰膠著為病?；诠沤裎墨I，梳理冠心病“風(fēng)痰”的發(fā)病機制和辨治理論及相關(guān)實踐研究，探討其經(jīng)驗用藥及療效特點，為臨床治療提供思路。

關(guān)鍵詞：不穩(wěn)定型心絞痛;風(fēng)邪;痰濁;搜風(fēng)祛痰;中醫(yī)辨治

中圖分類號：R541.4?? 文獻標志碼：A?? 文章編號：1007-2349（2021）10-0031-04

不穩(wěn)定型心絞痛（unstable angina pectoris，UAP）是世界上發(fā)病率與病死率都很高的冠心病，是繼發(fā)于冠狀動脈血管閉塞的急性重性疾病。UAP的發(fā)作通常是動脈粥樣硬化斑塊破裂引發(fā)的一系列急性閉塞性反應(yīng)，其機制通常與血管內(nèi)皮損傷、炎性反應(yīng)、凝血系統(tǒng)激活、血栓脫落與阻塞、心肌細胞凋亡等因素有關(guān)[1]，若不及時治療可發(fā)展為急性心梗甚至猝死。UAP在常規(guī)臨床治療中，嚴重患者需行介入或外科手術(shù)治療，一般患者用藥物治療：硝酸酯類藥物、鈣離子拮抗劑、β受體阻滯劑、調(diào)整血脂水平、抗血小板聚集、營養(yǎng)心肌等。為了提高患者的生活質(zhì)量在冠心病早期用中醫(yī)藥干預(yù)效果明顯。隨著時代變遷，自然及社會環(huán)境發(fā)生變化，冠心病本虛標實的內(nèi)涵具有了新的時代特征，“痰濁”明顯增多了，UAP的癥狀類似于“風(fēng)”邪，風(fēng)痰具有多變性和不穩(wěn)定性，導(dǎo)致病情的經(jīng)常發(fā)作和經(jīng)久不愈。本文以冠心病風(fēng)痰蘊結(jié)作為切入點，梳理中醫(yī)古籍及現(xiàn)代文獻和臨床積累，對其辨治的理論與實踐概述如下。

1 “風(fēng)、痰”與不穩(wěn)定型心絞痛的關(guān)系

1.1 從“風(fēng)”論UAP的病機 《臨證指南醫(yī)案》明確指出：“內(nèi)風(fēng)，乃身中陽氣之變動。”風(fēng)邪被稱為百病之長，能兼并五邪侵犯心臟，并且滲透侵入心臟脈絡(luò)，脈滯經(jīng)受風(fēng)邪，經(jīng)絡(luò)失其用，心臟失去所養(yǎng)，發(fā)為胸痛?！鹅`樞·歲露》曰：“諸所謂風(fēng)者，皆發(fā)屋……揚沙石，起毫毛，發(fā)腠理也。”可見風(fēng)邪有強大的運動力，《素問·六元正紀大論》又曰：“厥陰所至為風(fēng)府，為璺啟?！辫罚⒘岩?啟，開坼也。說明風(fēng)能使物體張開撕裂，這與UAP動脈硬化斑塊破裂產(chǎn)生機制相似，說明風(fēng)邪可以蕩滌血脈，使附著于血管壁的斑塊脫落形成栓子堵塞冠狀動脈的下游，產(chǎn)生急性心絞痛。UAP臨床表現(xiàn)多變：疼痛的性質(zhì)多變（胸骨后悶痛，壓榨或壓迫感、縮緊感、灼熱感呈陣發(fā)性或者反復(fù)發(fā)作的特點）和疼痛的部位多變（可向左上臂內(nèi)側(cè)直至無名指和小拇指、背、肩部、或至咽部或下頜部，或左前臂放射）說明本病具有中醫(yī)學(xué)風(fēng)邪“善行而數(shù)變”之特性[2]，UAP血管痙攣僵硬屬于“諸暴強直”的特點，因而有“風(fēng)”的特性，展現(xiàn)了心絞痛與風(fēng)有密切的關(guān)聯(lián)。

1.2 從“痰”論UAP的病機 《金匱要略心典》曰“胸中，心陽，陽痹之處，必有痰濁阻其間。”痰濁的形成，既可是脾腎陽氣虛衰，運化不能，不可以蒸發(fā)和遍布水津，津瘀日久而化作痰飲，彌散于胸廓，犯及心臟，也可以是心中陽氣微弱，自身痰濁閉阻不通產(chǎn)生疼痛?，F(xiàn)代研究冠心病的發(fā)生多與血脂升高有關(guān)，隨著生活水平升高，人們多食肥甘厚味，過量飲酒，容易使中焦脾胃受損，助長肝氣，使水濕不能被運化和吸收，被煎熬而成痰濕。在中醫(yī)病名中沒有血脂二字，通常稱為“脂濁”“膏濁”，在中醫(yī)里屬于“痰”的范疇。研究證明血脂沉積指數(shù)E與動脈粥樣硬化As進展息息相關(guān)[3]。在UAP患者中檢測到明顯的血脂譜紊亂：低密度脂蛋白膽固醇、極低密度脂蛋白膽固醇、甘油三酯致動脈粥樣硬化系數(shù)顯著增加[4]。油脂過高，則會發(fā)生生理性變化，侵入心血管系統(tǒng)，這符合痰為黏滯之物，易阻塞脈絡(luò)，故氣為之滯，血為之瘀，胸中遂為濁邪盤踞，胸陽不布，而成胸痹。

1.3 “風(fēng)”“痰”合病論UAP的病機 不穩(wěn)定性心絞痛是由臟腑的機能失調(diào)導(dǎo)致，隨著生活質(zhì)量提高人們多食肥甘厚味，體內(nèi)痰濁滋生，引起痰濁蘊結(jié)于脈管中，累積日久痰轉(zhuǎn)熱化，使內(nèi)風(fēng)煽動，風(fēng)夾痰濁入絡(luò)，阻塞心脈，產(chǎn)生胸痹[5]。《醫(yī)方考》提到“風(fēng)痰者，濕土生痰，痰生熱，熱生風(fēng)也?！憋L(fēng)痰合病，擾動經(jīng)脈，使動脈痙攣抽搐最終導(dǎo)致動脈硬化斑塊破裂，形成栓子隨血液流動阻塞微小動脈。冠心病冬春季節(jié)為高發(fā)，因為天氣寒冷，感受風(fēng)寒邪氣，如《素問·五臟生成》中曰：“臥而風(fēng)吹之，血凝于肌膚者為痹;凝于脈者為泣?！焙涞貐^(qū)人群本就多食肥甘厚味以御寒，加之感受外風(fēng)，易形成風(fēng)痰合病引發(fā)心腦血管意外。因此，痰濁是形成粥樣硬化斑塊的因素，風(fēng)邪是使斑塊碎裂的因素，風(fēng)痰合病共同造成不穩(wěn)定型心絞痛。

2 “搜風(fēng)祛痰法”與不穩(wěn)定型心絞痛的關(guān)系

搜風(fēng)祛痰法是通過運用搜風(fēng)類藥和祛痰類藥，治療以風(fēng)痰為病理產(chǎn)物的一種治法。UAP多發(fā)生在中老年，分為陰虛致虛風(fēng)內(nèi)生;或肝氣郁滯，日久郁而化火，致肝陽化風(fēng)，內(nèi)風(fēng)煽動心肝同病。早在《傷寒論》中表示芍藥甘草湯改善脈管的痙攣，要用大劑量白芍以滋肝舒筋。白芍有很好的止痛、解痙、恢復(fù)心肌缺血等作用。見肝之病，應(yīng)當(dāng)實脾，肝風(fēng)內(nèi)動可乘脾，冠心病患者本就脂濁，痰遂風(fēng)動，阻塞脈管，不通則痛。因此在調(diào)肝的同時需要加用祛痰藥，如二陳湯、瓜蔞枳實薤白湯、加味溫膽湯等等。宮麗鴻[2]教授經(jīng)驗總結(jié)出：“虛-痰-瘀-毒（熱）-風(fēng)”的心血管發(fā)病鏈，經(jīng)現(xiàn)代醫(yī)學(xué)證明與冠心病炎癥反應(yīng)學(xué)說機制具有相似性，創(chuàng)建“搜風(fēng)祛痰”治療法則，并擬定半夏陳皮與大量蟲藥而成穩(wěn)斑湯，經(jīng)研究驗證了效果顯著。肖福龍等[6]證明搜風(fēng)祛痰方藥不僅具有抑制凋亡和維護心肌缺血和再灌注對冠狀微血管的內(nèi)皮損傷，還具有保護缺血冠脈微循環(huán)內(nèi)皮屏障的功能，降低ET-1含量，增加NO含量，使血管更好的收縮。宮麗鴻[7]等驗證了搜風(fēng)祛痰藥能使致AS的脂質(zhì)含量降低，防止內(nèi)皮細胞結(jié)構(gòu)和形態(tài)改變，抑制內(nèi)皮黏附分子產(chǎn)生，導(dǎo)致血小板聚攏并促進血栓的形成受到破壞。抑制了斑塊破裂，從而控制動態(tài)UAP形成。

3 治療原則

3.1 搜風(fēng)祛痰為首 搜風(fēng)祛痰藥多為蟲類藥物，具有辛、散、溫、通、透、竄等各樣特性，所謂蟲類具有強大的運動能力，可以鉆通土壤四處活動，運用到冠心病中可蟲類藥使血無凝濁，氣機宣通，脈無閉阻。因此具有行氣開郁、燥濕化痰、活血止痛、發(fā)散邪毒、辛溫通陽、通脈開竅等治療作用，運用搜風(fēng)祛痰藥不僅能祛除風(fēng)痰等病理產(chǎn)物，還可以直達心脈，使心陽振奮心臟脈絡(luò)暢通。相現(xiàn)代醫(yī)學(xué)降低血液黏稠度，從抗炎、抗凝、抗血栓形成、抗細胞凋亡多環(huán)節(jié)、多途徑起作用，是治療UAP的理想藥物。

3.2 治風(fēng)先治血 萬秀英[8]用天麻、全蝎、蜈蚣、鉤藤等息風(fēng)解痙，通脈止痛，使冠脈的痙勁攣急緩解，心肌缺血情況得到改善，伍以丹參川芎化瘀活血，在心肌缺血期發(fā)揮抗細胞凋亡，促進微循環(huán)、抗血小板聚集、抗凝血作用，能抑制氧化應(yīng)激和炎性反應(yīng)，從而減輕心臟負荷，降低心肌耗氧，進一步產(chǎn)生抗粥樣硬化作用[9]。王顯[10]教授用絡(luò)風(fēng)寧1號方，方中君以徐長卿、威靈仙除濕祛風(fēng)，三七、生黃芪、黨參活血化瘀，益氣止痛，全方祛風(fēng)通絡(luò)，益氣活血使患者癥狀緩解的總有效率為93.3%。起到治風(fēng)病必先治其血，血通而風(fēng)自滅的作用。

3.3 治風(fēng)先治肝 薄慶[11]用通絡(luò)熄風(fēng)化痰中藥基礎(chǔ)方如下：治痰的天麻、半夏、栝樓、鉤藤，益氣活血的當(dāng)歸、黃芪、丹參，蟲類地龍、全蝎、蜈蚣等。用以息風(fēng)化痰解痙，活血通絡(luò)止痛，醫(yī)治的有效率為95.8%。陳靖等[12]用一味中藥葛根經(jīng)現(xiàn)代制藥技術(shù)研制而成的愈風(fēng)寧心滴丸，發(fā)揮益氣活血、除煩止溫、解痙止痛之效總有效率為93.48%。唐軍等[13]用息風(fēng)止痛湯治療心血管冠脈痙攣，以白芍、生地黃柔肝養(yǎng)血，滋陰息風(fēng)。以升散靈巧的葛根解除心脈凝結(jié)，加之當(dāng)歸共奏活血化瘀之妙。劉中勇[14]教授根據(jù)風(fēng)藥輕清之特性且善竄善散，指出風(fēng)藥過用、久用則有傷陰動血之弊，故臨床用量宜小。常用羌活防風(fēng)之類疏風(fēng)，用柴胡葛根之類升舉陽氣，起引經(jīng)報使、舟楫之用即可。

4 典型病案

某患，男，62歲，勞累后胸悶氣短1年余，查冠脈造影顯示：左前降至近中段（LAD）70%～80%狹窄，近年來患者規(guī)律口服調(diào)脂藥和抗血小板藥。患者3天前因情緒激動后出現(xiàn)心前區(qū)疼痛、壓迫感，心悸氣短，發(fā)作頻繁，無明顯寒熱，時自汗，納眠可，二便正常，舌質(zhì)暗，苔黃稍膩，脈弦滑。查BP：130/80mmHg，心電圖提示：竇性心律，S-T段改變?；颊卟辉附邮躊CI手術(shù)治療，為求中醫(yī)治療來診。中醫(yī)診斷：胸痹心痛（痰濁血瘀證）;西醫(yī)診斷：不穩(wěn)定型心絞痛。西醫(yī)繼續(xù)服用以上藥物，中醫(yī)以搜風(fēng)祛痰、活血化瘀為治療大法，方選穩(wěn)斑湯加減，處方如下：陳皮15 g，半夏15 g，遠志15 g，石菖蒲15 g，黃芩15 g，瓜蔞15 g，柴胡15 g，白芍15 g，枳殼15 g，炙甘草10 g，桂枝6 g，龍骨25 g，牡蠣25 g，當(dāng)歸10 g，川芎15 g，丹參15 g，熟三七2 g，黃芪15 g，夜交藤15 g，僵蠶5 g。7劑，水煎服，每日1劑;7 d后復(fù)診患者自覺胸痛胸悶癥狀減輕，仍有乏力、自汗等癥狀，舌質(zhì)暗，苔黃膩，脈弦。上方改為去僵蠶，加元胡15 g，郁金15 g，竹茹15 g。14劑，水煎服，每日1劑。三診患者心前區(qū)疼痛癥狀消失，偶有胸悶，其他癥狀均好轉(zhuǎn)，遂于患者上方加地龍10 g，全蝎3 g。14劑，水煎服，日1劑以鞏固療效。隨診患者病情恢復(fù)良好。

按：本方以陳皮、半夏為君藥，理氣健脾、燥濕化痰;研究證明[15]陳皮提取物可顯著保護大鼠心肌缺血，具有一定的強心作用，還能拮抗嗜酸性粒細胞，從而起到抗炎作用。半夏通過減低炎癥因子來抑制炎癥反應(yīng)，起到保護血管內(nèi)皮細胞的作用[16]。予地龍、全蝎、僵蠶蟲類藥物，以直接息風(fēng)止痙，鎮(zhèn)定心神;藥理學(xué)研究[17]全蝎、蜈蚣具有強大的抗凝血和溶栓作用。地龍含纖溶酶、蚓膠原酶、蚓激酶等，是抵抗凝血和血栓形的主要酶。以桂甘龍牡湯為輔，溫通心陽，助心行血，取扶正祛邪之意;予四物湯加減，以活血化瘀，行氣通脈，取通則不痛之意;予四逆散加減，以疏肝理脾，取其治風(fēng)先治肝之意;予瓜蔞、石菖蒲、竹茹之類，以祛濕豁痰，開竅醒神;予遠志、夜交藤，以安神益智，祛風(fēng)通絡(luò)。藥理學(xué)研究[18]：遠志、石菖蒲治療心痛日久心虛夾痰，蒙閉心竅心神不安，其藥理活性豐富，起到調(diào)整血脂、抑制血小板凝集、保護心肌內(nèi)皮、抑制心律失常等作用，使心肌細胞得到保護。全方養(yǎng)心調(diào)肝理脾并用，搜風(fēng)祛痰活血齊驅(qū)，使氣血津液通暢，精神意志清明。

5 小結(jié)

胸痹的基本病機是本虛標實，故臨證之際常扶正與祛邪兼用，治療原則是標本同治，即補益氣血陰陽虧虛，兼以治療血瘀、痰濁、氣滯、寒凝等實邪。然而疾病的病機特點不是持續(xù)不變的，要從特殊的環(huán)境因素開始，結(jié)合現(xiàn)代人們的生活方式和體質(zhì)情況的改變，筆者發(fā)現(xiàn)UAP的“風(fēng)、痰”因素日益增加，其癥狀類與風(fēng)，病理因素有“內(nèi)風(fēng)”“痰濁”“瘀血”等，筆者在傳承經(jīng)典的基礎(chǔ)上靈活創(chuàng)新，結(jié)合現(xiàn)代藥理學(xué)對中藥有效成分的研究以及現(xiàn)代醫(yī)學(xué)對不穩(wěn)定型心絞痛的發(fā)病機制研究，提出以“風(fēng)痰”為依據(jù)治療UAP。正確的使用搜風(fēng)祛痰類藥物在心腦血管病的康復(fù)中起到越來越重要的作用。但是“風(fēng)痰”的具體中醫(yī)理論對本病的指導(dǎo)研究尚且不足，臨床樣本量不多，在今后的臨床研究中，一方面仍需探討其中醫(yī)證候分布的具體情況，另一方面繼續(xù)研究經(jīng)典醫(yī)書，深挖有效的理論知識。

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（收稿日期：2021-05-11）