頭針治療中風(fēng)偏癱的研究現(xiàn)狀

馮絲絲，王菊枚，呂玉蘭，代宇杉，司林閣，顧力華

（1.云南中醫(yī)藥大學(xué)，云南昆明 650500；2.昆明市中醫(yī)醫(yī)院，云南昆明 650500）

中風(fēng)又稱腦卒中，是臨床常最常見(jiàn)的腦血管意外疾病之一。依據(jù)《中風(fēng)腦卒中防治報(bào)告2019》[1]指出腦卒中具有高發(fā)病率、高致殘率等顯著性特點(diǎn)，以半身不遂、口角歪斜、言語(yǔ)不利、神智昏迷，甚至死亡等為主要臨床表現(xiàn)。隨著醫(yī)療水平的不斷提高，卒中生存率已然提高，但其致殘率仍居高不下，其中半身不遂，即偏癱，是卒中患者最常見(jiàn)的后遺癥，據(jù)有效數(shù)據(jù)顯示每年有70%～80%的中風(fēng)患者因殘疾而失去獨(dú)立生活的能力，腦卒中導(dǎo)致的運(yùn)動(dòng)功能障礙降低了患者的生活質(zhì)量和社會(huì)參與能力，給家庭和社會(huì)帶來(lái)了沉重的負(fù)擔(dān)[2-3]。因而卒中患者偏癱不僅是康復(fù)治療中需重點(diǎn)關(guān)注的問(wèn)題之一，也是當(dāng)前臨床上的治療難點(diǎn)。近年來(lái)，頭針因其治療的獨(dú)到之處，在卒中患者后遺偏癱的康復(fù)過(guò)程中發(fā)揮著積極作用，其取穴簡(jiǎn)便且不易誘發(fā)肌痙攣[4]。本文總結(jié)了近年來(lái)有關(guān)頭針治療中風(fēng)偏癱的一系列相關(guān)研究，并對(duì)目前研究中存在的問(wèn)題進(jìn)行了探討，希望能為臨床研究提供參考。

1 理論探討

1.1 頭針治療中風(fēng)后偏癱的中醫(yī)理論基礎(chǔ)

頭針療法是選取頭部刺激區(qū)來(lái)治療的方法，其作為一個(gè)獨(dú)立的系統(tǒng)被提出僅有幾十年的時(shí)間，但利用頭穴治療疾病卻有幾千年的歷史。最早在《內(nèi)經(jīng)》中就有指出：“頭為諸陽(yáng)之會(huì)”，手足三陽(yáng)經(jīng)循行經(jīng)過(guò)頭，陰經(jīng)則通過(guò)經(jīng)別間接地與頭部相聯(lián)系，《素問(wèn)·脈要精微論篇》提出：“頭為精明之府”，凡五臟六腑的精氣均上注于頭?？梢?jiàn)頭部與全身的臟腑經(jīng)絡(luò)系統(tǒng)密切相關(guān)，因此通過(guò)刺激頭部穴位來(lái)調(diào)節(jié)人體的功能狀態(tài)治療疾病是有依可循的[5-6]。

《太平經(jīng)·灸刺訣第七十四》言：“灸刺者，所以調(diào)安三百六十脈......外出周旋身上，總于頭頂?！笨梢?jiàn)古代醫(yī)家已經(jīng)認(rèn)識(shí)到了頭部經(jīng)脈的重要性，至唐時(shí)，則開(kāi)始重視頭部腧穴對(duì)中風(fēng)偏癱的治療，《千金要方》亦有運(yùn)用頭穴進(jìn)行治療的相關(guān)記載，“治半身不遂，失音不語(yǔ)者，灸百會(huì)、本神、風(fēng)府、神庭等?！薄端貑?wèn)·評(píng)熱病論》指出：“邪之所湊、其氣必虛”，中風(fēng)偏癱總的病因是在內(nèi)傷積損的基礎(chǔ)上，因情志不遂、勞逸失調(diào)、飲食失節(jié)或外邪侵襲等而誘發(fā)，導(dǎo)致陰陽(yáng)失調(diào)、氣血凝滯、脈絡(luò)不通所致。頭部與全身經(jīng)絡(luò)密切相關(guān)，十二經(jīng)脈、經(jīng)別通過(guò)氣血運(yùn)行匯聚于腦，而腦又為元神之府，陰陽(yáng)的失調(diào)易導(dǎo)致元神失用，經(jīng)絡(luò)不通。因此，采用通過(guò)針刺頭部穴位的治療方式治療卒中偏癱，可調(diào)節(jié)全身氣機(jī)，疏通經(jīng)絡(luò)，從而促進(jìn)肢體功能的改善[7]。

1.2 頭針治療腦卒中偏癱的現(xiàn)代醫(yī)學(xué)理論機(jī)制 頭針療法是在腦卒中偏癱患者大腦皮層的功能區(qū)域進(jìn)行穴位治療，可進(jìn)行大腦皮質(zhì)的功能定位，依據(jù)《頭皮針穴名國(guó)際標(biāo)準(zhǔn)化方案》[8]將頭部穴位按解剖名稱分為4個(gè)區(qū)，14條標(biāo)準(zhǔn)線，其中額區(qū)4條，頂區(qū)5條，顳區(qū)2條，枕區(qū)3條，對(duì)以上相對(duì)應(yīng)治療區(qū)域穴位進(jìn)行直接刺激，能夠改善腦卒中偏癱患者的皮層血液循環(huán)，提高血氧飽和度，緩解局部缺血癥狀，促進(jìn)休克或休眠腦細(xì)胞恢復(fù)活力，產(chǎn)生興奮性，有利于恢復(fù)患者的運(yùn)動(dòng)功能。腦卒中患者進(jìn)行頭針療法可提高中樞神經(jīng)的興奮性，有效改善腦血流動(dòng)力學(xué)和腦組織代謝，進(jìn)而促進(jìn)患者運(yùn)動(dòng)功能的恢復(fù)[9]。李薇等[10]對(duì)頭針治療缺血性腦卒中后偏癱機(jī)制研究進(jìn)展進(jìn)行了整合，認(rèn)為頭針治療卒中偏癱的作用機(jī)制主要體現(xiàn)在可調(diào)節(jié)神經(jīng)遞質(zhì)，促進(jìn)腦功能重塑，改善神經(jīng)電生理，改善腦部血供與側(cè)支循環(huán)，促進(jìn)神經(jīng)修復(fù)，抑制細(xì)胞調(diào)亡，減輕炎性反應(yīng)等。

2 現(xiàn)代頭針體系的學(xué)術(shù)流派

2.1 焦氏頭針 焦順發(fā)于1971年首先提出[11]根據(jù)大腦皮層的機(jī)能定位擬定了運(yùn)動(dòng)區(qū)、感覺(jué)區(qū)、足運(yùn)動(dòng)區(qū)等14個(gè)治療區(qū)域作為頭針治療部位。提出針對(duì)卒中偏癱主要選取運(yùn)動(dòng)區(qū)和足運(yùn)動(dòng)區(qū)來(lái)治療的理論，運(yùn)動(dòng)區(qū)相當(dāng)于大腦皮質(zhì)中央前回在頭皮上的投影，其上1/5為下肢、軀干運(yùn)動(dòng)區(qū)，中2/5為上肢運(yùn)動(dòng)區(qū)，下2/5為面部運(yùn)動(dòng)區(qū)。陳飛宇等[12]采用頭針治療卒中后偏癱患者時(shí)，選取病灶側(cè)運(yùn)動(dòng)區(qū)和足運(yùn)動(dòng)區(qū)，針刺后以每分鐘200轉(zhuǎn)行快速捻轉(zhuǎn)，得氣后留針8h，并結(jié)合brunnstrom分期電針治療；張亞平[13]旨在分析頭針配合體針治療中風(fēng)偏癱的臨床療效及作用機(jī)理，頭針選取患部對(duì)側(cè)運(yùn)動(dòng)區(qū)配合肢體自主運(yùn)動(dòng)，同時(shí)聯(lián)合體針治療；經(jīng)以上臨床研究觀察顯示頭針治療中風(fēng)偏癱療效確切，并可顯著改善患者生活質(zhì)量。

2.2 方氏頭針 方云鵬[14]根據(jù)“腦為元神之府”等的經(jīng)絡(luò)學(xué)說(shuō)、神經(jīng)學(xué)說(shuō)、生物全息理論、大腦皮層功能定位等理論，將整個(gè)頭部整體分為“伏臟、伏像、倒臟、倒像”4個(gè)部分和11大中樞，其中治療中風(fēng)偏癱主要選取患側(cè)伏像和倒像?！胺瘛毖▍^(qū)位于人體頭頂?shù)墓强p，以冠失點(diǎn)前為頭部，冠狀縫為上肢，失狀縫為軀干，人字縫為下肢，其位于人體最高點(diǎn)，屬于陽(yáng)中之陽(yáng)，支配著全身的運(yùn)動(dòng)神經(jīng)，又稱為“陽(yáng)中樞”、“總運(yùn)動(dòng)中樞”?！暗瓜瘛毖▍^(qū)即運(yùn)動(dòng)中樞，共有兩區(qū)，分別位于左右兩側(cè)中央前回部位，以管理軀體、四肢運(yùn)動(dòng)功能為主，主治對(duì)側(cè)運(yùn)動(dòng)障礙。趙衛(wèi)峰[15]等采用方氏頭針結(jié)合Rood技術(shù)對(duì)中風(fēng)早期偏癱患者運(yùn)動(dòng)功能進(jìn)行干預(yù)，依據(jù)臨床療效觀察顯示其療效確切，且能有效地提高患者的生活質(zhì)量，降低偏癱程度。張晶等[16]通過(guò)方氏頭針配合補(bǔ)陽(yáng)還五湯加減觀察對(duì)中風(fēng)偏癱患者后期肢體功能恢復(fù)的影響，經(jīng)臨床研究觀察顯示患者上、下肢Fugl-Meyer運(yùn)動(dòng)評(píng)分及Brunnstrom評(píng)分均有顯著提高。

2.3 靳氏顳三針“靳三針”治療疾病是以每次取穴三處為主的組穴配方針刺療法，其創(chuàng)始人靳瑞教授[17]認(rèn)為簡(jiǎn)單地按照運(yùn)動(dòng)區(qū)、感覺(jué)區(qū)這種呈線性的針刺模式，易使病人產(chǎn)生耐受性，而靳老通過(guò)四十多年臨床經(jīng)驗(yàn)的總結(jié)，獨(dú)創(chuàng)出治療中風(fēng)偏癱新的針刺療法；主穴選取顳三針（耳尖直上入發(fā)際2寸為第一穴，水平向前后各旁開(kāi)1寸為第2、3穴）結(jié)合四神聰，配穴加手三針（合谷、曲池、外關(guān)）和足三針（足三里、三陰交、太沖），最終臨床療效觀察[18]證實(shí)其有效率高達(dá)96.18%。王穎等[19]收集80例合格受試患者,平均入選靳三針組和康復(fù)組。結(jié)果證實(shí)靳三針治療中風(fēng)后偏癱療效確切，且優(yōu)于單純康復(fù)治療。顳三針位于感覺(jué)區(qū)和運(yùn)動(dòng)區(qū)在顳部耳上的投影區(qū)上，從解剖學(xué)角度來(lái)說(shuō)，該部位屬于顳部顱蓋骨最薄且骨縫最密集的區(qū)域，此處神經(jīng)血管更為豐富，針刺該區(qū)域除對(duì)腦實(shí)質(zhì)的影響增強(qiáng)外，還具有擴(kuò)充受損區(qū)域血管，促進(jìn)側(cè)支循環(huán)建立的作用，有利于受損細(xì)胞的恢復(fù)及運(yùn)動(dòng)功能的改善[20]。

3 頭針結(jié)合物理因子療法治療腦卒中偏癱的臨床應(yīng)用

物理因子療法屬于現(xiàn)代康復(fù)治療范疇，相關(guān)臨床研究顯示可最大限度地促進(jìn)功能障礙的恢復(fù)，與頭針療法相結(jié)合，頭皮針能直接刺激頭部，而康復(fù)療法的主要位置在患肢能夠大大的提高臨床療效，二者相結(jié)合能更有效的防止肢體的廢用和誤用，改善中風(fēng)后偏癱患者的運(yùn)動(dòng)功能，減輕后遺癥。

3.1 鏡像療法 基于鏡像神經(jīng)元理論發(fā)展下的鏡像療法，為神經(jīng)系統(tǒng)疾患的康復(fù)治療帶來(lái)了新的思路與方法，現(xiàn)已被廣泛的應(yīng)用于腦卒中后運(yùn)動(dòng)功能障礙臨床研究且療效肯定[21]。鏡像療法（MT)又稱鏡像視覺(jué)反饋療法（MVF），是基于重復(fù)想象力和心理訓(xùn)練的一種運(yùn)動(dòng)表象訓(xùn)練，在視覺(jué)刺激基礎(chǔ)上應(yīng)用軀體感覺(jué)輸入來(lái)輔助運(yùn)動(dòng)功能恢復(fù)，其方便可行、易于操作。大腦重塑理論是腦卒中后功能恢復(fù)的主要機(jī)制。而鏡像療法主要通過(guò)利用運(yùn)動(dòng)想象下直觀的視覺(jué)反饋，激活鏡像神經(jīng)元系統(tǒng)，從而促使大腦可塑性和功能的重組，誘發(fā)肢體運(yùn)動(dòng)功能的恢復(fù)[22]。朱迪等[23]采用鏡像療法結(jié)合頭穴透刺對(duì)卒中患者下肢功能恢復(fù)的臨床療效觀察，按照隨機(jī)分組分為頭穴透刺組、鏡像組以及聯(lián)合療法組，最終得出結(jié)論顯示：鏡像療法聯(lián)合頭針透刺治療卒中患者的下肢功能療效更為優(yōu)化。尹正錄等[24]采用互動(dòng)式頭針結(jié)合任務(wù)導(dǎo)向性鏡像療法（TOMT）對(duì)缺血性腦卒中偏癱患者上肢運(yùn)動(dòng)功能及日常生活活動(dòng)能力的影響。將78例患者隨機(jī)分為互動(dòng)式頭針組、鏡像組和頭針組，鏡像組接受TOMT治療，頭針組在頭針結(jié)束后進(jìn)行TOMT治療，互動(dòng)式頭針組在頭針留針期間同時(shí)進(jìn)行TOMT治療，臨床觀察8周后采用簡(jiǎn)化Fugl-Meyer量表，改良Ashworth量表和改良Barthel指數(shù)進(jìn)行評(píng)分，結(jié)論顯示互動(dòng)式頭針結(jié)合TOMT治療可有效改善缺血性腦卒中偏癱患者上肢運(yùn)動(dòng)功能，提高其日常生活活動(dòng)能力，療效優(yōu)于頭針后TOMT治療和單純TOMT治療。

3.2 肌電生物反饋療法 肌電生物反饋療法（EMGBFT）是將所采集到的肌電信號(hào)放大，以聲或光等形式反饋給患者，患者根據(jù)反饋信號(hào)操縱肌肉活動(dòng)，從而控制肌肉興奮或松弛的治療方式，而對(duì)肌肉興奮性反饋訓(xùn)練可用于足下垂、肩關(guān)節(jié)半脫位、肌力下降等，達(dá)到增強(qiáng)肌力的目的。據(jù)研究顯示肌電生物反饋治療可通過(guò)對(duì)卒中患者偏癱側(cè)肌肉的收縮功能的控制，從而抑制痙攣性肌肉的肌張力，逐漸達(dá)到改善運(yùn)動(dòng)遲緩的能力[25]。張橫稻等[26]研究頭皮針聯(lián)合肌電生物反饋刺激治療對(duì)腦卒中偏癱后足下垂患者的臨床療效及對(duì)步行功能影響，隨機(jī)分為觀察組（50例）與對(duì)照組（50例），二組均給予常規(guī)康復(fù)治療，觀察組另采用頭皮針與肌電生物反饋電刺激的聯(lián)合治療，經(jīng)臨床觀察后依據(jù)相關(guān)評(píng)定指標(biāo)發(fā)現(xiàn)，觀察組Brunnstrom運(yùn)動(dòng)功能、Holden步行功能、Barthel指數(shù)、脛骨前肌與腓腸肌肌電信號(hào)均高于對(duì)照組，踝背屈功能障礙總治療有效率明顯高于對(duì)照組。侯愛(ài)平等[27]采用頭皮針結(jié)合生物刺激反饋治療腦卒中偏癱上肢功能障礙的臨床效果且結(jié)論顯示具有臨床參考意義。以上相關(guān)臨床觀察研究顯示頭皮針聯(lián)合肌電生物反饋療效顯著，可行性高，且有利于促進(jìn)卒中患者偏癱功能的恢復(fù)。

3.3 重復(fù)經(jīng)顱磁刺激技術(shù)rTMS即重復(fù)性經(jīng)顱磁刺激，為一種無(wú)創(chuàng)神經(jīng)調(diào)控技術(shù)之一。吳毅[28]在對(duì)經(jīng)顱磁刺激技術(shù)在腦卒中康復(fù)中的應(yīng)用中提及，rTMS改善腦卒中患者偏癱的理論基礎(chǔ)大體基于“半球間競(jìng)爭(zhēng)模型”，這一模型認(rèn)為神經(jīng)功能障礙與損傷后大腦兩半球間皮層興奮性的失衡有關(guān)。rTMS通過(guò)刺激或抑制局部大腦皮質(zhì)功能，可能改變刺激區(qū)域突觸相關(guān)基因的表達(dá)、神經(jīng)遞質(zhì)及受體功能，進(jìn)而誘導(dǎo)突觸可塑性、促進(jìn)神經(jīng)修復(fù)。孫颯等[29]探討綜合康復(fù)治療基礎(chǔ)上采用互動(dòng)式頭針結(jié)合重復(fù)經(jīng)顱磁刺激治療腦卒中后偏癱的臨床療效，研究結(jié)果顯示，二者相結(jié)合治療效果優(yōu)于單獨(dú)模式，能更好地發(fā)揮協(xié)同作用，顯著減輕神經(jīng)功能損傷，改善腦卒中后偏癱患者的運(yùn)動(dòng)能力，有助于獲得理想的康復(fù)效果。吳琳等[30]觀察經(jīng)顱磁刺激聯(lián)合靳三針治療腦卒中偏癱患者上肢功能障礙的效果。將60例卒中偏癱患者隨機(jī)均分為四組，研究組采取經(jīng)顱磁刺激+靳三針治療，對(duì)照1組采取靳三針治療，對(duì)照2組采取經(jīng)顱磁刺激治療，對(duì)照3組采取常規(guī)治療，比較四組的治療結(jié)果。結(jié)果顯示研究組的總有效率高達(dá)93.33%，顯著高于其他三組。

4 小結(jié)

筆者通過(guò)檢索大量相關(guān)文獻(xiàn)報(bào)道可得知，頭針治療中風(fēng)偏癱的療效是確切的，且目前大體臨床研究均采取現(xiàn)代西醫(yī)康復(fù)相結(jié)合的治療方式，更為之提高了療效，但當(dāng)今臨床研究中也同時(shí)存在著許多問(wèn)題值得我們思考：①筆者對(duì)頭針治療中風(fēng)偏癱的中西醫(yī)機(jī)制研究較為淺顯，尤其西醫(yī)機(jī)制的整合較少，而中風(fēng)病病因病機(jī)復(fù)雜，需要全面掌握中風(fēng)病的整體病因病機(jī)變化，才能更好為臨床治療中風(fēng)病提供更多依據(jù)。②頭針學(xué)術(shù)流派眾多，選穴部位均相鄰近，且均有一定臨床研究療效支撐，那么是否可將這些流派做一個(gè)整合，或進(jìn)行一個(gè)臨床對(duì)比，選出最佳治療方案，為醫(yī)者臨床提供更為直觀的統(tǒng)一治療方案。當(dāng)前科研仍對(duì)此方面論述缺乏較高質(zhì)量的循證依據(jù)。③頭針治療臨床研究多運(yùn)用在卒中恢復(fù)期及后遺癥期，而急性期患者介入的最佳治療時(shí)間還不夠明確。此外，針刺手法的刺激強(qiáng)度、留針時(shí)間、補(bǔ)瀉手法、西醫(yī)康復(fù)結(jié)合的運(yùn)用均是眾說(shuō)紛紜，缺乏統(tǒng)一的標(biāo)準(zhǔn)。因此，在頭針治療腦卒中偏癱取得顯著臨床療效的基礎(chǔ)上，應(yīng)進(jìn)一步深入開(kāi)展對(duì)頭針運(yùn)作的機(jī)制、針刺刺激區(qū)、介入時(shí)間、留針時(shí)間、刺激強(qiáng)度、現(xiàn)代康復(fù)手段結(jié)合等方面進(jìn)行系統(tǒng)深入研究，為指導(dǎo)頭針治療卒中患者偏癱提供高質(zhì)量的循證依據(jù)。