落枕的國內(nèi)手法治療研究進(jìn)展*

安 茜，吳宗輝△

（1.西南大學(xué)運動康復(fù)研究所，重慶 400715；2.西南大學(xué)體育學(xué)院，重慶 400715；3.西南大學(xué)醫(yī)院，重慶 400715）

落枕又稱為頸部傷筋，是臨床常見的頸部軟組織損傷性疾病之一[1]。患者就診時常表現(xiàn)為頸部肌肉疼痛、酸脹痛或頸部僵硬不能轉(zhuǎn)側(cè)，嚴(yán)重者甚至?xí)?dǎo)致頸部偏向一側(cè)，疼痛部位放射至肩部或上背部引起廣泛疼痛。該病好發(fā)于青壯年，輕者1周左右即可自愈，重者數(shù)周不愈[2]。而在落枕的治療方法上，單純手法治療因其簡便、有效而被廣泛應(yīng)用于臨床，但此前有關(guān)落枕治療方法的研究大多關(guān)于針刺療法、推拿手法結(jié)合其他治療方式的實證或臨床療效性研究，未進(jìn)行單純手法治療落枕的相關(guān)研究梳理。本文從病因病機(jī)和國內(nèi)中西醫(yī)手法治療現(xiàn)狀入手，通過系統(tǒng)的綜述性研究，對近5年國內(nèi)中醫(yī)手法治療落枕的新方法進(jìn)行總結(jié)，以期能進(jìn)一步梳理完善國內(nèi)手法治療體系，為臨床更好地運用手法治療肌肉骨骼類疾病提供參考依據(jù)。

1 落枕的病因病機(jī)

1.1 急性肌肉損傷 頸部肌肉的急性損傷主要是由于睡覺前靠床讀書、看電視等不良習(xí)慣及睡覺期間姿勢不良、感受風(fēng)寒，或使用枕頭的內(nèi)部填充物過軟或過硬所致。枕頭質(zhì)地或寒濕侵襲均會造成頭頸部肌肉在睡眠期間長期處于過度拉伸或屈曲的狀態(tài)，頸部肌肉（特別是肩胛提肌、胸鎖乳突肌、斜方肌等）由于長時間保持牽拉不能得到適度放松，頸部肌肉氣血運行不暢、經(jīng)脈不和，使得頸部一側(cè)肌肉出現(xiàn)靜力性損傷、攣縮導(dǎo)致頸部僵硬疼痛，頸椎活動受限。其次，睡前不良習(xí)慣使頸部長時間處于某一固定位置，當(dāng)突然轉(zhuǎn)動時，頸椎椎體間小關(guān)節(jié)也會發(fā)生扭轉(zhuǎn)，關(guān)節(jié)之間的間隙被拉大，關(guān)節(jié)囊處于滑入狀態(tài)，而頸部企圖旋轉(zhuǎn)恢復(fù)到原來姿勢時，頸部小關(guān)節(jié)發(fā)生扭錯，繼而產(chǎn)生疼痛[3-4]。

1.2 慢性疲勞損傷 長時間保持頭顱注視屏幕及低頭伏案工作時，頸肩背部肌群的運動模式以維持頭頸部姿勢為主，肌纖維較長的動力肌群如斜方肌、胸鎖乳突肌相對耐受力強(qiáng)；而頸部的固有的短小肌群相對耐受力弱，容易受損[5]。頸部由于長期維持一個固定的動作或因進(jìn)行性低頭姿勢導(dǎo)致局部積累性疲勞，甚至產(chǎn)生肌肉保護(hù)性收縮。由于積累性疲勞不僅僅出現(xiàn)在一側(cè)，故此類原因引發(fā)的落枕，患者頸部疼痛癥狀有時會在兩側(cè)同時出現(xiàn)。

1.3 其他因素 由于頸部疼痛、僵硬只是疾病的一種外在表現(xiàn)，患有其他內(nèi)科疾病時也可能會有相同的癥狀發(fā)生。因此，為保證臨床診療的準(zhǔn)確性，應(yīng)當(dāng)積極參考落枕病的臨床診斷標(biāo)準(zhǔn)及排除標(biāo)準(zhǔn)，避免誤診。

2 落枕的國內(nèi)治療現(xiàn)狀

當(dāng)前，國內(nèi)對于落枕采取的治療方式多種多樣。研究中常見的中醫(yī)治療多采用單一針刺、運動針刺療法或針刺結(jié)合其他治療手段，例如針刺配合推拿、刮痧、拔罐、膏藥敷貼、中藥湯劑等的聯(lián)合治療方式。西醫(yī)對落枕的治療方式從最開始的對癥服用止痛藥及醋酸曲安奈德+利多卡因等局部封閉止痛治療，到目前逐步采用功能鍛煉、關(guān)節(jié)松動、局部按摩、筋膜放松及配合多種現(xiàn)代化康復(fù)治療儀器聯(lián)合診療[6]。2014年出版的加拿大整脊療法治療成人頸痛循證指南[7]中指出，手法聯(lián)合其他治療形式（健康教育、功能鍛煉、關(guān)節(jié)松動術(shù)）能夠改善急性頸痛患者短期與長期效益，但推薦強(qiáng)度較弱；而對于激光、經(jīng)皮電刺激、胸椎整復(fù)手法、頸椎牽引等方法治療急性頸痛因缺乏證據(jù)，也未作進(jìn)一步推薦。

但在國內(nèi)臨床治療落枕的過程中，單純手法治療方式對落枕后疼痛的緩解和對頸部活動范圍增加均產(chǎn)生明顯的效果，并較好地緩解了患者的相關(guān)癥狀，吳芳等[8]在通絡(luò)止痛湯聯(lián)合推拿治療落枕的研究中指出，單純運用推拿手法的對照組40例患者治愈率達(dá)到了90.0%；崔明磊等[9]在治療落枕穴的研究中，以針刺落枕穴結(jié)合手法及康復(fù)運動的綜合治療方案治愈率雖達(dá)到100%，但對照組采取單一治療方法治愈率也保持在98.46%。從經(jīng)濟(jì)效益來看，單純手法治療具有“簡、便、廉、效”的特點，故本文著重對近5年國內(nèi)單純手法治療落枕的研究進(jìn)展進(jìn)行系統(tǒng)闡述。

3 單純手法治療類型梳理

3.1 傳統(tǒng)推拿配合穴位點按 傳統(tǒng)推拿及穴位點按是臨床上中醫(yī)手法治療落枕及肌骨關(guān)節(jié)類疾病的最常用方式，且治療效果已獲得廣泛的臨床證據(jù)支持。朱純生[10]運用“推拿手法”治療患者48例，治療手法以推拿放松、拇指點按頸部相關(guān)穴位、頸部手法復(fù)位、點按落枕穴等四個部分組成，1～3天內(nèi)治愈率為97.9%。楊樹軍[11]運用“推拿三法”治療門診患者96例，總有效率100%。楊樹軍的治療手法具體包括“松弛導(dǎo)入法、點穴緩?fù)捶?、理盤整復(fù)法”，即首先通過揉捏放松痙攣的肌肉，隨后通過點按風(fēng)池、風(fēng)府、頸夾脊、大椎、天宗等穴位解除疼痛，最后以頸部扳法整復(fù)小關(guān)節(jié)，經(jīng)一次治療后患者肌肉僵硬疼痛和頸部活動受限等癥狀基本就能得到緩解，試驗中一次治療后痊愈患者達(dá)90例，首次治療有效率占94%。針對急性頸痛，鄒衛(wèi)華[12]選取了30例患者作為觀察組，采用“點按新落枕穴”的方式對疾病進(jìn)行診療，觀察組在采用常規(guī)推拿手法放松肌肉酸痛位點并進(jìn)行拔伸搖頸后，選取“新落枕穴”（包括新發(fā)現(xiàn)的扭傷穴、新落枕穴、閃腰穴及落枕穴）進(jìn)行1～3min的穴位點按，對照組則選取傳統(tǒng)的風(fēng)池、肩井穴按壓，最終結(jié)果顯示觀察組痊愈率為66.67%，未愈率3.33%。在以傳統(tǒng)推拿結(jié)合穴位點按的手法治療過程中，強(qiáng)調(diào)推拿的主要作用是為了放松緊張攣縮的肌肉，穴位點按則可以起到一定的緩解疼痛的作用。治療過程中穴位的選用主要采取近端穴位結(jié)合遠(yuǎn)端穴位或傳統(tǒng)穴位配合新穴位的方法，采用單一的新穴位點按方式對落枕病的治愈率可以達(dá)到67%。

3.2 肌肉放松配合被動牽拉 落枕在中醫(yī)看來屬于“傷筋”范疇，手法治療通過調(diào)整肌群，重構(gòu)頸部肌肉平衡的作用來達(dá)到緩解疼痛、恢復(fù)頸椎功能的目的。周東輝[13]選用“肌平衡三步法”針對病因進(jìn)行治療，患者坐位狀態(tài)，醫(yī)師先以拇指沿患側(cè)肌肉分布方向揉按，再用“一指禪法”重點處理疼痛部位，每次2min疏通經(jīng)絡(luò)；接下來，患者以仰臥位接受頸部角度約為15°～20°持續(xù)1min每次3遍的頸部漸進(jìn)拔伸；最后醫(yī)師托住患者頭部行左右45°及中立位三個方向的頸部被動屈伸活動，周東輝又稱此步驟為“三向搖正法”。蔡慧芳團(tuán)隊[14]則采用“羅氏動伸推拿法”治療落枕病，其將治療手法分為“動伸前法、前后動伸法、左右動伸法、動伸復(fù)位法、動伸點穴法”共五個部分。第一步“動伸前法”目的為觸診檢查患者局部勞損點及壓痛點，明確是否有關(guān)節(jié)錯位，因病施治；第二步和第三步由施術(shù)者推動患者頸部使頸椎分別向前后左右四個方向被動拉伸，同時尋找不同的肌肉勞損點進(jìn)行揉按使局部肌肉松軟；第四步使用“扳法”復(fù)位頸椎；第五步，即在頸部肌肉拉伸狀態(tài)下行局部穴位按壓再次放松結(jié)束治療。在治療過程中，按壓的穴位主要為頸百勞、風(fēng)池、肩井等穴，每次治療30min，連續(xù)治療5次后治愈率達(dá)到了86.7%且頸部VAS評分為0.9±0.5。在這類手法治療過程中，肌肉放松主要由揉按、理筋的方式達(dá)成。被動牽拉時，肌肉、肌腱中的勞損點在伸展、活動過程中會更貼近體表，使手法的作用力更易作用于勞損、反應(yīng)點，在此基礎(chǔ)上行手法按摩緩解肌肉僵硬，解除局部肌肉痙攣現(xiàn)象，是對傳統(tǒng)推拿手法傳承基礎(chǔ)上的治療思維拓展且臨床療效確切[14]。其中，蔡慧芳團(tuán)隊在治療前、治療中動態(tài)把握了患者局部痛點、頸部活動范圍的變化情況，多維度考慮患者頸椎功能恢復(fù)的問題，“羅氏動伸推拿法”的治療過程可以看到現(xiàn)代康復(fù)倡導(dǎo)的“評估-治療-再評估”的基本原則已被融入國內(nèi)手法治療當(dāng)中。

3.3 肌肉附著點治療配合主動運動 這類治療手法

中，王燕偉等[15]首先強(qiáng)調(diào)施術(shù)者進(jìn)行正式治療時應(yīng)提前與患者進(jìn)行心理溝通緩解其焦慮情緒，然后依次用拇指按壓雙側(cè)肩胛骨內(nèi)上角肩胛提肌附著點、大椎穴兩側(cè)兩個點、雙側(cè)風(fēng)池穴處共“六點”，并囑咐患者在按壓時盡力做前后左右四個方向的屈伸旋轉(zhuǎn)動作，每次活動3～5遍，最后采用局部肌肉拿捏方法結(jié)束，其團(tuán)隊為這一套治療手法命名為“六點四向療法”。此研究結(jié)果顯示，觀察組VAS評分顯著低于對照組（P＜0.05）；觀察組頸椎活動度顯著高于對照組（P＜0.05）；觀察組有效率為95.0%，療效顯著。廖慶華等[16]的“分筋理筋手法”要求患者坐位，治療者先以揉法、?法放松肌肉3～5min，保持頸部活動受限位置扶住其頭部后囑患者主動向受限方向轉(zhuǎn)動頸椎，同時醫(yī)師另一手指在痛點處實施分筋理筋手法（這個階段的手法包括橫向撥筋4～8次、順肌束走向縱向推拿5～10次、指腹按壓痛點1min）。治療結(jié)束后對60例患者進(jìn)行療效統(tǒng)計分析得出，采用分筋理筋手法治療的觀察組有效率為98.3%，顯著高于采用拔罐治療的對照組。王燕偉提出的“六點四向療法”有兩點十分值得注意：其一，點按治療的部位并非傳統(tǒng)的中醫(yī)大椎、風(fēng)池等相應(yīng)穴位，而強(qiáng)調(diào)點按部位應(yīng)為引起“落枕”的主要肌肉的附著點；其二，在治療前提到需要對患者進(jìn)行一定程度的心理干預(yù)緩解緊張情緒。廖慶華的“分筋理筋手法”最早來源于民間，是一種基層社區(qū)醫(yī)院應(yīng)用廣泛的醫(yī)療方法。這兩類治療手法均是在傳承經(jīng)典的同時吸收了外來的優(yōu)秀理論，在按摩、分筋理筋手法基礎(chǔ)上加入主動運動的治療思路，通過運動干預(yù)、心理干預(yù)、治療點（傳統(tǒng)穴位到肌肉附著點）的變化來達(dá)到臨床診療疾病的目的，并在實踐中對其加以應(yīng)用和檢驗。

3.4 現(xiàn)代康復(fù)技術(shù)配合運動處方 前期國內(nèi)手法治療主要運用推拿、揉按、理筋等方式放松肌肉。雷曉輝等[17]結(jié)合現(xiàn)代運動療法采用“本體感覺神經(jīng)肌肉促進(jìn)法（PNF）技術(shù)”治療落枕。治療前，治療師輕撫患者雙肩令其放松，首先讓患者自行旋轉(zhuǎn)屈伸頸部，通過記錄頸椎各個方向活動度評估患者頸椎受限因素和具體損傷肌肉后，再根據(jù)PNF中的“收縮-放松、保持-放松、對角螺旋運動模式下的運動”等治療方法指導(dǎo)治療15～20min，以緩解受限肌群的痙攣，增強(qiáng)頸部肌肉穩(wěn)定性和靈活性，進(jìn)而達(dá)到減輕患者疼痛的目的。結(jié)果顯示，治療有效率達(dá)到90%。張昭等[18]運用“頸部肌群向心等張抗阻運動”治療落枕也取得良好療效，其首先通過患者頸部運動狀況判斷頸椎受限情況后，讓患者將頭部向活動受限相反方向旋轉(zhuǎn)至最大活動范圍行主動抗阻運動，治療期間保持患者頸部所受阻力恒定，持續(xù)10～15s，每個方向重復(fù)3次，經(jīng)過治療后評估有效率達(dá)到90.4%。王瓊等[19]在接診患者的過程中，首先進(jìn)行X片及關(guān)節(jié)活動度評估，排除其他器質(zhì)性病變，明確病變位置并判斷患者癥狀嚴(yán)重程度后給予運動處方治療，指導(dǎo)患者自主進(jìn)行“主動運動治療”，運動內(nèi)容主要包括頸部肌肉自我按摩及頸椎屈伸旋轉(zhuǎn)活動兩部分，經(jīng)過10min后，患者即感到癥狀減輕；之后再次進(jìn)行痛點部位的選擇和治療，5min后該早期落枕患者癥狀完全消失。本體感覺神經(jīng)肌肉促進(jìn)法、向心等張抗阻運動和運動處方均屬于現(xiàn)代康復(fù)技術(shù)常用手段，主要目的在于通過自身神經(jīng)、肌肉的調(diào)節(jié)來達(dá)到損傷治療的目的。主動運動可以發(fā)揮肌肉收縮產(chǎn)生的“泵血”功能，提高改善局部血液循環(huán)的效率，并且由患者在傷部自主施加外力，患者通過自身感覺反饋，能夠更好地掌握施加力量的位置和力量大小的控制。運動處方的應(yīng)用體現(xiàn)了運動訓(xùn)練和運動康復(fù)在臨床治療肌骨疾病的效果十分顯著，同時也為進(jìn)一步提倡和推廣運動療法提供了一定的參考依據(jù)和方法指導(dǎo)。

4 小結(jié)

通過對落枕單一手法治療的梳理可見，國內(nèi)單一手法治療落枕病的發(fā)展脈絡(luò)是由早期的傳統(tǒng)推拿、揉按、點穴、被動牽拉，逐步過渡到現(xiàn)今融合現(xiàn)代康復(fù)診療技術(shù)、運動處方共同達(dá)到緩解疾病癥狀的目的，治療方式多種多樣、流派繁多。其中臨床使用較多且歷時最久的仍然是傳統(tǒng)推拿手法結(jié)合穴位點按或配合頸部復(fù)位手法，但由于“頸部復(fù)位”對于存在骨質(zhì)疏松或其他基礎(chǔ)性疾病的患者來說臨床操作風(fēng)險和技巧要求較高，在治療期間醫(yī)師應(yīng)仔細(xì)詢問患者病史，根據(jù)具體情況適當(dāng)調(diào)整治療方案或采用“拔伸搖頸法”，這一方法在降低操作風(fēng)險的同時也能達(dá)到整復(fù)關(guān)節(jié)的作用而取得很好的臨床療效。近年隨著康復(fù)工程的不斷深入及發(fā)展，臨床治療師不斷將康復(fù)實用技術(shù)和康復(fù)理念引入實際診療過程中，治療師及醫(yī)生開始采用最新的康復(fù)或運動訓(xùn)練技術(shù)治療疾病并獲得較好的療效反饋。

綜上所述，近年來國內(nèi)單一手法治療落枕的總體發(fā)展趨勢體現(xiàn)為以下三點：①單一手法治療最常用的仍為傳統(tǒng)推拿配合穴位點按；②治療方式由患者被動接受治療，逐漸向在醫(yī)師指導(dǎo)下的患者主動運動轉(zhuǎn)化；③手法治療過程中不僅關(guān)注對患者身體疼痛的緩解，也強(qiáng)調(diào)給予患者一定程度的心理干預(yù)，這是現(xiàn)代醫(yī)學(xué)心理療愈和現(xiàn)代康復(fù)理念的良好體現(xiàn)；④單一手法治療不僅僅只采用傳統(tǒng)的揉按，也運用運動康復(fù)、運動處方來進(jìn)行治療。這些均表明傳統(tǒng)手法治療與現(xiàn)代康復(fù)、運動訓(xùn)練相互結(jié)合的方式將成為臨床治療“落枕”等一系列疾病的必然趨勢，當(dāng)然筆者希望在學(xué)習(xí)新知識和理念時，一定不要忘記傳承經(jīng)典。