朱佳運(yùn)用角藥辨治原發(fā)性支氣管肺癌*

郁文越，朱佳

南京中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院，江蘇 南京 210029

原發(fā)性支氣管肺癌（bronchial lung primary）簡(jiǎn)稱肺癌（lung cancer），是起源于支氣管黏膜或腺體的惡性腫瘤。其發(fā)病率和病死率均高居惡性腫瘤的首位，嚴(yán)重危害人類的健康與生活質(zhì)量［1］。目前現(xiàn)代醫(yī)學(xué)治療手段主要包括手術(shù)、放療、化療、靶向治療和生物免疫療法等，雖能一定程度上抑制腫瘤生長(zhǎng)，改善患者預(yù)后，但不良反應(yīng)較多，患者耐受性較差，具有一定的局限性［2］。而中醫(yī)藥在增效減毒和逆轉(zhuǎn)耐藥等方面具有顯著優(yōu)勢(shì)，能改善患者生存質(zhì)量，彌補(bǔ)西醫(yī)治療方面的不足［3］。角藥是中藥方劑配伍的核心體現(xiàn)，其以中藥七情相合理論為基礎(chǔ)，以中醫(yī)基礎(chǔ)理論為指導(dǎo)，三味中藥相互配伍，進(jìn)而發(fā)揮三足鼎立、互為犄角的協(xié)同效應(yīng)。

朱佳教授系中華中醫(yī)藥學(xué)會(huì)肺系病分會(huì)副主任委員，江蘇省名中醫(yī)，先后師從國(guó)醫(yī)大師周仲瑛教授、徐景藩教授及名老中醫(yī)李石青教授，深得真?zhèn)?，躬耕杏?0載，至德行本，善醫(yī)濟(jì)世，學(xué)驗(yàn)俱豐，善用角藥，尤擅診治肺癌之頑疾。筆者有幸隨診左右，獲益良多，茲將其用藥經(jīng)驗(yàn)整理如下。

1 臨證思路

1.1 明辨病機(jī)，整體調(diào)治朱佳教授秉承國(guó)醫(yī)大師周仲瑛教授學(xué)術(shù)思想，認(rèn)為肺癌致病總因于“癌毒”，并指出肺癌乃本虛標(biāo)實(shí)之病，本虛主要為氣陰兩虛，標(biāo)實(shí)則多為痰濕、瘀血、氣郁、熱毒等，其認(rèn)為氣陰虧虛，痰瘀互結(jié)，癌毒阻肺是肺癌致病的主要病機(jī)，因而確立益氣養(yǎng)陰扶正、解毒散結(jié)祛邪治療大法。在治療方面，朱師亦強(qiáng)調(diào)肺癌雖病變于肺，但因其病機(jī)復(fù)雜，癥狀繁多，常涉及五臟，尤與肝、腎、脾關(guān)系密切，故治療上切不可單純拘泥于肺，應(yīng)當(dāng)整體調(diào)治，寧心助安神，疏肝能理氣，健脾以培中，補(bǔ)腎可強(qiáng)骨，遣方用藥之中，尤重視顧護(hù)脾胃，兼調(diào)諸臟，以求五臟安和。

1.2 分期論治，證機(jī)互參李中梓《醫(yī)宗必讀·積聚》記載：“初者，病邪初起，正氣尚強(qiáng)，邪氣尚淺，則任受攻；中者，受病漸久，邪氣較深，正氣較弱，任受且攻且補(bǔ)；末者，病魔經(jīng)久，邪氣侵凌，正氣消殘，則任受補(bǔ)?！敝旒呀淌谡J(rèn)為肺癌臨證需分期施治，初期邪毒結(jié)聚，攻伐正氣，治宜祛邪為主，當(dāng)清熱解毒散結(jié)；中期正氣漸損，邪氣留存，治宜攻補(bǔ)兼施，治當(dāng)扶正與祛邪并舉；后期正氣虧虛，余邪未盡，治宜以補(bǔ)為主，輔以攻邪，治當(dāng)益氣養(yǎng)陰扶正，佐以解毒散結(jié)抑癌。因癌毒為肺癌核心致病因素，貫穿始終，故祛邪抑癌之思路亦貫穿治療始終。此外，朱師亦認(rèn)為肺癌致病，癥狀繁雜，病機(jī)多變，臨證之中，需明心細(xì)辨，不可墨守成規(guī)，當(dāng)藥隨機(jī)轉(zhuǎn)，證機(jī)互參，知常達(dá)變。

1.3 多法并舉，兼顧變證因肺癌致病具有病機(jī)復(fù)雜性、癥狀多樣性和病程纏綿性等特點(diǎn)，故而朱佳教授辨治肺癌多采用復(fù)合大法，多法并舉，兼參變證，臨證常采用清熱、化痰、祛瘀、滋陰、理氣等多種治法，并常佐入健脾和胃、調(diào)運(yùn)中州之藥，以達(dá)整體調(diào)治之功。朱師強(qiáng)調(diào)臨證需做到辨病與辨證相結(jié)合，扶正與祛邪相結(jié)合，治常與防變相結(jié)合，明因辨機(jī)，審常知變，以方統(tǒng)藥，才能屢獲良效。此外，朱教授亦指出肺癌之疾，極易生變，常見變證諸如骨轉(zhuǎn)移、術(shù)后疼痛、惡心嘔吐等，臨證應(yīng)之，不可不察，多于常規(guī)用藥之中，兼顧諸癥，投之相應(yīng)藥物，以達(dá)到“未病先防，已病防變”之目的。

2 藥物采擷

2.1 炙黃芪、酒女貞、雞血藤——扶正固本祛邪黃芪甘溫，氣薄味厚，乃補(bǔ)氣之長(zhǎng)，能補(bǔ)五臟諸虛，蜜炙尤善補(bǔ)益?！睹t(yī)別錄》言其“無(wú)毒，主治婦人子藏風(fēng)邪氣，逐五臟間惡血，補(bǔ)丈夫虛損，五勞羸瘦，止渴，腹痛泄利，益氣，利陰氣”。相關(guān)研究表明黃芪具有抑制肺癌細(xì)胞增殖與遷移［4］、免疫調(diào)節(jié)作用［5］、逆轉(zhuǎn)細(xì)胞耐藥性［6］等多種作用。女貞子主入肝腎，功擅滋陰，酒制增強(qiáng)滋補(bǔ)肝腎之力?！侗静輦湟吩唬骸耙娓文I，安五臟，強(qiáng)腰膝，明耳目，烏須發(fā)，補(bǔ)風(fēng)虛，除百病。”雞血藤雖性溫味苦，卻苦而不燥，溫而不烈，性緩質(zhì)柔，既可活血，亦能補(bǔ)血，具有活血不傷血，補(bǔ)血不滯血之功?！讹嬈聟ⅰ吩破洹办铕鲅卵骼?jīng)脈”。朱師認(rèn)為肺癌一病，或因久病傷正，或因放化療、術(shù)后失養(yǎng)，致臟腑虛損，正氣不足，無(wú)力抗邪，而邪之所湊，其氣亦虛，互為因果，終致正虛毒結(jié)，故而提倡扶正以祛邪，養(yǎng)正以消積，以達(dá)“正氣存內(nèi)，邪不可干”之目的。其中黃芪配伍女貞子可扶正固本，提高機(jī)體免疫力?，F(xiàn)代研究亦證實(shí)黃芪聯(lián)合女貞子可通過調(diào)控ERBB2、AR、SRC、EGFR、ESR1等靶蛋白及癌癥中的蛋白多糖通路、癌癥通路、癌癥中的微小micro RNA等通路發(fā)揮抗癌作用［7］。三者相合則可扶正補(bǔ)虛，固本培元，以抗邪毒，多用于肺癌中后期伴見正氣虧虛者，尤適宜于肺癌化療后免疫抑制導(dǎo)致身體機(jī)能低下者或術(shù)后損傷正氣者。

2.2 露蜂房、炙全蝎、焙蜈蚣——通經(jīng)剔絡(luò)解毒蜂房首載于《神農(nóng)本草經(jīng)》，言：“主驚癇瘛疭，寒熱邪氣，癲疾，鬼精，蠱毒，腸痔?！惫伸铒L(fēng)攻毒，散結(jié)定痛，一般露天采之帶子者效佳。有研究表明含有蜂房的組方能有效降低血清H460 EMT發(fā)生，進(jìn)而抑制人肺癌細(xì)胞H460的轉(zhuǎn)移［8］。全蝎，性善走竄，攻毒散結(jié)之力較強(qiáng)，炙后毒性減輕，《本草求真》曰：“全蝎，專入肝祛風(fēng)，凡小兒胎風(fēng)發(fā)搐，大人半身不遂，口眼喎斜，語(yǔ)言謇澀，手足抽搐，瘧疾寒熱，耳聾，帶下，皆因外風(fēng)內(nèi)客，無(wú)不用之?！彬隍夹翜赜卸荆烈陨⒔Y(jié)，溫主通行，焙之矯味，亦能減毒?！夺t(yī)學(xué)衷中參西錄》記載：“走竄之力最速，內(nèi)通臟腑，外達(dá)經(jīng)絡(luò)，凡氣血凝聚之處皆能開之，性有微毒，而轉(zhuǎn)善解毒，凡一切瘡瘍諸毒皆能消之。”研究表明蜈蚣-全蝎能夠有效降低腫瘤血管生長(zhǎng)，調(diào)控腫瘤微環(huán)境異質(zhì)性，從而抑制肺腺癌的侵襲轉(zhuǎn)移［9］。朱師認(rèn)為肺癌疾患，病程較長(zhǎng)，病勢(shì)纏綿，久而邪深毒痼，流竄臟腑，伏藏經(jīng)絡(luò)，非蟲藥所不及，蝎蜈相須，性猛走竄，搜剔經(jīng)絡(luò)，解毒散結(jié)，三者皆為蟲藥，雖皆有毒，合用卻可以毒攻毒，搜絡(luò)散結(jié)，其效非多數(shù)凡藥所能達(dá)之。朱師強(qiáng)調(diào)此三藥相合需遵循因時(shí)（不同病期）、因人（不同體質(zhì)）、因證（不同表現(xiàn)）之原則，不可盲目投之。但亦不宜過度拘泥。尤適用于病程日久，形體壯實(shí)，正氣充足、癌毒深結(jié)之肺癌初中期患者。

2.3 紅花、全瓜蔞、生甘草——緩急潤(rùn)燥止痛紅花，辛散溫通，專入血分，善于活血祛瘀，《本草匯言》曰：“紅花，破血、行血、和血、調(diào)血之藥也。”現(xiàn)代藥理學(xué)研究表明，紅花中主要成分紅花黃色素具有誘導(dǎo)腫瘤細(xì)胞凋亡、抑制腫瘤新生血管生成、改善腫瘤微環(huán)境等作用［10］，相關(guān)研究證實(shí)其可明顯抑制肺癌細(xì)胞的轉(zhuǎn)移和增殖［11-12］。全瓜蔞甘寒潤(rùn)燥，利氣寬胸，可治胸脅疼痛，《重慶堂隨筆》載：“栝樓實(shí)，潤(rùn)燥開結(jié)，蕩熱滌痰，夫人知之；而不知其舒肝郁，潤(rùn)肝燥，平肝逆，緩肝急之功有獨(dú)擅也?！备什莞示彛m能調(diào)和諸藥，亦可緩急止痛，生用后藥性由溫轉(zhuǎn)平，藥效由補(bǔ)變清。朱師認(rèn)為肺癌術(shù)后或放化療后，多因正氣虛損，氣血虧虛，血運(yùn)無(wú)力，瘀血停滯而作痛，抑或因術(shù)后或放化療后情緒焦燥，肝氣郁結(jié)，久則化火而灼損肺絡(luò)作痛，平人見之多投以理氣疏肝或清肝瀉火之品，往往取效甚微，甚或罔效，而上三藥相合，取意明代醫(yī)家孫一奎“瓜蔞紅花甘草湯”，合用具有緩急潤(rùn)燥止痛之功，前人多用其治療帶狀皰疹，療效頗佳［13］。然朱師不拘泥于常，拓展其應(yīng)用范圍，常以三藥合用治療肺癌術(shù)后所致胸脅部刀口作痛并伴有口干、便結(jié)等燥熱之象明顯者，多效如桴鼓。

2.4 腫節(jié)風(fēng)、貓爪草、蜀羊泉——清熱解毒散結(jié)腫節(jié)風(fēng)性平味辛，氣味芳香，具有清熱解毒，消腫散結(jié)之效，尤適用于熱毒壅盛之候，現(xiàn)代相關(guān)研究表明其可通過TGF-β信號(hào)通路誘導(dǎo)細(xì)胞周期蛋白激酶抑制劑p21的表達(dá)，使細(xì)胞周期阻滯在G0／G1期，從而抑制肺癌細(xì)胞的增殖［14］。貓爪草，味辛行散，既化痰濁，又散郁結(jié)，具有清熱解毒，散結(jié)消腫之功，凡因痰致病者，皆可佐入。相關(guān)研究亦表明其主要成分貓爪草總苷通過下調(diào)Sema4D表達(dá)，減少Sema4D與PlxnB1結(jié)合，抑制c-Met信號(hào)途徑，從而抑制A549細(xì)胞增殖，達(dá)到抑制腫瘤生長(zhǎng)的作用［15］。蜀羊泉，因生于蜀郡川谷而得名，亦稱白英。其性苦味寒，功善清熱解毒，散瘀止痛，《神農(nóng)本草經(jīng)》首載，列為上品。朱佳教授秉承國(guó)醫(yī)大師周仲瑛教授治癌思路，認(rèn)為肺癌致病，總不離“癌毒”，然癌毒多屬火熱之毒，郁結(jié)于內(nèi)，久之必而化熱，臨床多呈現(xiàn)熱毒壅遏之候，若熱毒不除，則易與津血相搏，進(jìn)而煎灼津液，耗傷氣血，津煉成痰，氣虛生瘀，終致痰瘀互結(jié)，復(fù)與癌毒雜合，導(dǎo)致病情愈益復(fù)雜，病勢(shì)更加膠固。故朱師臨證常以上三者合用加強(qiáng)清熱解毒、祛瘀散結(jié)之力，并常喜佐入浙貝母、山慈菇二藥加強(qiáng)化痰散結(jié)之力。此多用于肺癌初中期之痰瘀毒互結(jié)、正氣未損者。

2.5 骨碎補(bǔ)、川續(xù)斷、槲寄生——補(bǔ)肝益腎強(qiáng)骨骨碎補(bǔ)首載于《藥性論》，性溫味苦，主入肝腎，長(zhǎng)于補(bǔ)腎強(qiáng)骨，為傷科之要藥。研究證實(shí)骨碎補(bǔ)的有效成分主要通過調(diào)控Wnt、OPG／RANK／RANKL、MAPKs等多種信號(hào)通路中相關(guān)因子的磷酸化，進(jìn)而調(diào)節(jié)成骨細(xì)胞或破骨細(xì)胞的增殖與分化，達(dá)到維持骨穩(wěn)態(tài)，發(fā)揮抗骨質(zhì)疏松的作用［16］。川續(xù)斷，辛通溫散，主續(xù)筋骨，補(bǔ)益肝腎，調(diào)和血脈，《本草蒙筌》曰：“續(xù)斷，補(bǔ)續(xù)血脈之藥。大抵所斷之血脈非此不續(xù)；所傷之筋骨非此不養(yǎng)；所滯之關(guān)節(jié)非此不利?！毕嚓P(guān)動(dòng)物實(shí)驗(yàn)研究亦發(fā)現(xiàn)骨碎補(bǔ)配伍續(xù)斷能夠促進(jìn)骨折部位鈣鹽的重新沉積，促進(jìn)骨痂的生成，增強(qiáng)骨質(zhì)的強(qiáng)度［17］。槲寄生，又名桑寄生，味苦而甘，性平而和，古人稱之為“桑木之精”，桑寄生乃“得桑之余氣而生”?！侗静萁?jīng)疏》言：“一本于桑，抽其精英，故功用比桑尤勝?！逼涔﹂L(zhǎng)于補(bǔ)益肝腎，強(qiáng)筋健骨，兼以養(yǎng)血。朱佳教授認(rèn)為肺癌雖病于肺，常連及五臟，但與肝腎關(guān)系尤為密切，蓋肝肺乃氣機(jī)升降之樞，肺腎為氣機(jī)協(xié)調(diào)之本，治療上不可單純拘泥于治肺，而主張通過補(bǔ)益肝腎，強(qiáng)筋健骨來(lái)整體調(diào)治臟腑，以安和五臟，遣方用藥偏喜用上三藥，合而可補(bǔ)肝益腎，強(qiáng)筋健骨。因骨轉(zhuǎn)移是肺癌最常見的并發(fā)癥之一，而此三藥相合可用于肺癌中后期伴有骨轉(zhuǎn)移者或早期有轉(zhuǎn)移傾向者。

2.6 太子參、生山藥、醋鱉甲——益氣養(yǎng)陰軟堅(jiān)太子參性平偏涼，功可益氣養(yǎng)陰，健脾潤(rùn)肺，其補(bǔ)介于黨參之補(bǔ)、沙參之潤(rùn)之間，其性不溫不涼，不壅不滑，乃補(bǔ)氣生津之輕品。相關(guān)動(dòng)物實(shí)驗(yàn)研究結(jié)果表明，太子參須多糖能增強(qiáng)RAW264.7巨噬細(xì)胞的增殖，提高機(jī)體抵抗微生物感染的能力，增強(qiáng)機(jī)體的免疫力［18］。山藥主入肺、脾、腎三經(jīng)，入肺以益肺氣，入脾能養(yǎng)脾陰，入腎可澀腎精，既可補(bǔ)氣，亦能益陰，略兼澀性，生用尤擅補(bǔ)氣益陰，確系氣陰平補(bǔ)之佳品?！渡褶r(nóng)本草經(jīng)》將其列為上品，言道：“味甘溫，主傷中，補(bǔ)虛，除寒熱邪氣，補(bǔ)中益氣力，長(zhǎng)肌肉。”鱉甲質(zhì)重咸寒，乃血肉有情之品，長(zhǎng)于軟堅(jiān)散結(jié)，滋陰潛陽(yáng)，醋制軟堅(jiān)散結(jié)之力更強(qiáng)。朱佳教授認(rèn)為癌毒日久，可耗奪精血自以養(yǎng)，久之可致氣陰不足，加之放化療或針刀術(shù)后，更損正氣，亦可致氣陰虧虛，故而肺癌虛證多兼氣陰兩虛之候。然臨證此病多見于中老年者，因其年高陽(yáng)氣虛衰，毒邪侵襲，結(jié)聚于肺，久易從陰而化，日漸形成癌腫，故而消癌散結(jié)之法貫穿治療始終，益氣滋陰同時(shí)當(dāng)勿忘軟堅(jiān)散結(jié)。又因脾土為肺金之母，敦土可益肺，培土以生金，太子參配用生山藥，取意“參苓白術(shù)散”，培土生金。三藥相合既可益氣養(yǎng)陰健脾，又能滋陰散結(jié)軟堅(jiān)，補(bǔ)中有散，寓散于補(bǔ)，尤其適用于肺癌術(shù)后或放化療中癥見口干、易汗、舌暗紅少苔或有裂紋等表現(xiàn)為氣陰兩虛者。

2.7 仙鶴草、三七粉、白及粉——補(bǔ)虛祛瘀斂血仙鶴草味辛性澀，澀中有補(bǔ)，輕靈平和，兼具止血和補(bǔ)虛雙重功效，可治各種出血之證和脫力勞傷，大凡出血，無(wú)論寒熱虛實(shí)，皆可配伍。有研究表明仙鶴草水提物能抑制肺癌細(xì)胞HCC827、H1650、H1299、H358的增殖［19］。三七，譽(yù)名“金不換”，既善活血，又可止血，且止血不留瘀，化瘀不傷正，兼具補(bǔ)虛之力，功同人參，研粉入藥，取效更捷。《本草新編》載：“最止諸血，外血可遏，內(nèi)血可禁。”白及味苦氣寒，善入肺經(jīng)，質(zhì)極黏膩，性極收澀，黏膩可滋補(bǔ)，收澀以斂血?！兜崮媳静荨费云洹爸伟A傷肺氣，補(bǔ)肺虛，止咳嗽，消肺癆咳血，收斂肺氣”。研粉伍用三七，斂血化瘀，事半功倍。通過網(wǎng)絡(luò)藥理學(xué)分析發(fā)現(xiàn)三七、白及組成的藥對(duì)共193個(gè)作用靶點(diǎn)，主要涉及癌癥、神經(jīng)系統(tǒng)疾病和心血管疾?。?0］。朱師認(rèn)為肺癌病患，多虛多瘀，尤其病處中后期階段、手術(shù)后或放化療后，常耗氣傷陰，虛熱內(nèi)生，進(jìn)而灼傷肺絡(luò)，易致咯血，加之正氣虧損，血運(yùn)無(wú)力，化而為瘀，此多屬正虛瘀結(jié)，邪毒留戀，主張治療上切勿一味攻伐，猛進(jìn)破瘀攻逐之藥，以防閉門留寇，犯虛虛實(shí)實(shí)之戒，當(dāng)選用止血化瘀兼具補(bǔ)虛之藥，做到攻補(bǔ)兼施，斂血不滯血，化瘀不傷正。故而三藥合用，澀中有補(bǔ)，辛開苦降，補(bǔ)虛斂血，活血祛瘀。多適用于肺癌各期、術(shù)后或放化療后伴有明顯咯血癥狀者。

2.8 焦山楂、焦神曲、化橘紅——健脾護(hù)胃培中山楂，性甘味酸，善入血分，長(zhǎng)于健脾和胃，行氣化瘀，炒焦尤能健胃消食，《本草綱目》記載：“化飲食，消肉積，癥瘕，痰飲痞滿吞酸，滯血痛脹。”六神曲，主入脾胃，炒焦善健脾，且可助金石之藥消化?！端幮哉摗费云洹盎人奘常Y結(jié)積滯，健脾暖胃”。山楂須用神曲，取自“焦三仙”之義，以加強(qiáng)健脾和胃之功；化橘紅，始于清代，主產(chǎn)化州，氣辛性溫，長(zhǎng)于健脾和胃，行氣助運(yùn)，其原特指化州所產(chǎn)之橘紅，此為柚的變種化州柚，現(xiàn)代若產(chǎn)量不足時(shí)亦用柚皮替代，故現(xiàn)化州柚和柚均作為化橘紅基原［21］?，F(xiàn)代藥理研究證實(shí)其具有化痰止咳平喘［22］、調(diào)控血脂［23］等作用?！侗静莘纸?jīng)》曰：“辛、苦、溫，入脾肺氣分。能散能和，能燥能瀉，利氣調(diào)中，消痰快膈，宣通五臟，統(tǒng)治百病?！狈伟┠吮咎摌?biāo)實(shí)之病，常虛實(shí)夾雜，本虛之中常兼脾胃虛損之候，因癌毒結(jié)聚于肺，久則肺氣受損，氣機(jī)宣降失司，樞機(jī)開闔不利，進(jìn)而損及脾胃，脾胃內(nèi)傷，氣血乏源，則百病內(nèi)生，又因脾胃乃后天之本，五臟六腑，四肢百骸，皆賴于脾胃濡養(yǎng)，脾胃健運(yùn)則生化有源，然臨證遣方用藥之中不可避免具有偏性之藥，為糾其損脾傷胃之弊，故治療上須時(shí)刻顧護(hù)胃氣，以固后天之本。朱師主張脾貴乎于運(yùn)而非補(bǔ)，一味壅補(bǔ)脾胃反易傷脾，因此常喜佐入辛香理氣之橘紅以健運(yùn)中州，上三藥看似平淡無(wú)奇，然合用確系健脾和胃、培土助運(yùn)之妙藥。臨證之中，無(wú)論病于何期，凡脾胃虛弱者或藥用偏弊時(shí)，皆可佐入，即便脾胃功能正常，亦可少佐入此三藥，以助健脾開胃，增進(jìn)食欲。

3 驗(yàn)案舉隅

孫某，女，63歲，2020年6月28日初診。主訴：發(fā)現(xiàn)左下肺占位3年余?；颊?017年5月因體檢查胸部CT發(fā)現(xiàn)左肺下葉占位，直徑約6 mm，未予特殊重視。2019年初再次復(fù)查胸部CT發(fā)現(xiàn)結(jié)節(jié)較前明顯增大，直徑約12 mm，遂行肺結(jié)節(jié)穿刺活檢術(shù)，術(shù)后病理回示肺腺癌（中分化，伴骨轉(zhuǎn)移），患者及家屬要求保守治療，已靜脈化療12次。至朱師門診處希望中醫(yī)治療。刻下：乏力明顯，口干欲飲，時(shí)有潮熱，納食欠佳，夜寐尚可，二便調(diào)。舌暗紅苔薄黃膩，舌下靜脈迂曲，脈弦細(xì)。輔檢：CEA：18.67μg·L-1。中醫(yī)診斷：肺積；西醫(yī)診斷：肺惡性腫瘤（肺腺癌）；辨證：氣陰不足，痰瘀毒結(jié)。治法：益氣養(yǎng)陰扶正，化痰散瘀解毒。處方：炙黃芪25 g，酒女貞10 g，雞血藤10 g，天冬10 g，麥冬10 g，炙鱉甲10 g，太子參15 g，淮山藥10 g，骨碎補(bǔ)15 g，槲寄生10 g，川續(xù)斷10 g，桑白皮10 g，地骨皮10 g，浙貝母10 g，膽南星10 g，半枝蓮30 g，白花蛇舌草30 g，炒蜂房6 g，全蝎3 g，蜈蚣3 g，僵蠶10 g，枳殼10 g，陳皮10 g，焦山楂15 g，焦神曲15 g，甘草6 g。14劑，每日1劑，水煎服，分早晚兩次溫服。

2020年7月13日二診：藥后體力有改善，納食較前稍增，但訴左側(cè)肩臂疼痛，轉(zhuǎn)側(cè)不利，大便偏干，舌暗紅苔薄黃膩，脈細(xì)弦數(shù)。原方改炙黃芪為黃芪10 g，加片姜黃10 g，醋延胡索10 g。14劑，每日1劑，水煎服，分早晚兩次溫服。

2020年7月28日三診：肩臂疼痛較前改善，但入睡困難，心情煩躁，余無(wú)明顯不適，舌尖紅苔薄黃微膩，脈細(xì)數(shù)。二診方去片姜黃、延胡索，加合歡米10 g，浮小麥30 g。14劑，每日1劑，水煎服，分早晚兩次溫服。后患者定期至門診服中藥治療，半年后復(fù)查胸部CT未見明顯變化，復(fù)查腫瘤指標(biāo)回示CEA：15.54μg·L-1。

按語(yǔ)：本案患者首診因年逾六旬，臟氣不足，易受毒侵，復(fù)因正虛無(wú)力抗邪，邪毒流竄臟腑，日久成瘀，且損及脾胃，脾胃內(nèi)傷，蒙生濕濁，招致水飲，濕濁水飲不化，與瘀搏結(jié)，致使痰瘀互結(jié)，癌毒愈甚，久之耗奪氣血以自養(yǎng)，終至氣陰虧虛，故而發(fā)為本病。治以益氣養(yǎng)陰扶正，化痰散瘀解毒。方中炙黃芪、酒女貞、雞血藤扶正祛邪，天冬、麥冬養(yǎng)陰生津，炙鱉甲、太子參、淮山藥益氣養(yǎng)陰軟堅(jiān)，半枝蓮、白花蛇舌草清熱解毒抑癌，桑白皮、地骨皮以清熱滋陰化痰，浙貝母、膽南星可化痰散結(jié)，蜂房、全蝎、蜈蚣三藥加強(qiáng)通經(jīng)剔絡(luò)解毒，骨碎補(bǔ)、槲寄生、續(xù)斷補(bǔ)肝益腎強(qiáng)骨，以抗骨轉(zhuǎn)移，焦山楂、焦神曲健脾開胃和中，陳皮、枳殼行氣助運(yùn)。全方共奏益氣養(yǎng)陰扶正，祛瘀化痰散結(jié)，健脾護(hù)胃和中之功。二診患者因左側(cè)肩臂疼痛，投之以片姜黃、延胡索以祛瘀止痛，又思慮乏力較前改善，且大便偏干，氣有余便是火，故而改炙黃芪為生黃芪并酌情減量以減其補(bǔ)氣之力。三診患者因思慮過度，心情焦躁導(dǎo)致入睡困難，故加入合歡米以蠲忿悅心，浮小麥以甘緩心神。

4 結(jié)語(yǔ)

角藥一詞，源于《素問·至真要大論》，曰：“君一臣二，奇之制也?！钡於ń撬幍睦碚摶A(chǔ)［24］?！秱s病論》首開角藥運(yùn)用之先河［25］。書中經(jīng)方大量運(yùn)用角藥的思想，如小青龍湯中細(xì)辛、五味子、干姜合用可溫肺化飲；五苓散中茯苓、豬苓、澤瀉合用可甘淡利水等，實(shí)為角藥運(yùn)用之濫觴；而正是這種三足鼎立、互為犄角的角藥關(guān)系才充分凸顯出張仲景用藥?kù)`活，配伍嚴(yán)謹(jǐn)?shù)姆剿幈孀C思路。本文挖掘、弘揚(yáng)名老中醫(yī)的學(xué)術(shù)思想，拓展肺癌用藥思路，以期為肺癌的中醫(yī)治療提供借鑒。