基于萬全“四不足”的兒童體質(zhì)學說探討小兒慢性咳嗽的證治規(guī)律*

張明珠，任獻青，劉華，朱榮欣，姜盈盈，蘇杭

1.河南中醫(yī)藥大學，河南 鄭州 450046；2.河南中醫(yī)藥大學第一附屬醫(yī)院，河南 鄭州 450000；3.河南中醫(yī)藥大學兒科醫(yī)學院，河南 鄭州 450000；4.天津中醫(yī)藥大學第一附屬醫(yī)院，天津 300380

兒童慢性咳嗽是指咳嗽為唯一癥狀且咳嗽病程超過4周，胸部X線片未見明顯異常者[1]。中醫(yī)學文獻中關(guān)于咳嗽的論述很多，對于慢性咳嗽，依據(jù)其臨床表現(xiàn)，多認為應屬“久咳”“久嗽”“頑咳”等范疇，其基本病機為肺脾腎三臟虛損，陰常不足，與萬全“四不足”學說內(nèi)涵契合，探討如下。

1 萬全“四不足”學說與小兒慢性咳嗽

《諸病源候論·久咳嗽候》記載：“久咳嗽，是連滯歲月，經(jīng)久不瘥者也”[2]。《醫(yī)源》云：“咳嗽之因，大要有三：一由氣之滯而不宣；一由氣之逆而不順；一由氣之虛而不固”。認為“氣滯、氣逆、氣虛”乃咳嗽的主要病機。而氣之宣發(fā)肅降與肺脾腎三臟密切相關(guān)。肺司呼吸，腎主納氣，脾主生氣。肺為氣之主，腎為氣之根，脾為肺金之母，為氣血生化之源，故肺脾腎三臟患病均可致咳。慢性咳嗽遷延日久，肺脾腎三臟虛損，其主要病理因素為痰熱和燥邪[3]。燥邪傷人，首犯肺衛(wèi)，燥性干澀，易傷津液；熱淫于內(nèi)，耗氣傷陰，故肺虛、脾虛、腎虛、陰虛乃慢性咳嗽的主要病機。而“四不足”乃是萬全在錢乙“臟腑虛實辨證”和朱丹溪“陽有余，陰不足”的基礎(chǔ)上，結(jié)合自己的臨床實踐，提出小兒“肺常不足、脾常不足、腎常虛、陰常不足”，高度概括了小兒不足的體質(zhì)特點，與慢性咳嗽病因病機相契合。

2 小兒慢性咳嗽病因病機

2.1 肺常不足，嬌臟易傷肺為華蓋，開竅于鼻，外合皮毛；肺為臟之長，主氣司呼吸，主宣發(fā)肅降，主通調(diào)水道，主治節(jié)。錢乙在《小兒藥證直訣》中述“五臟六腑，成而未全，全而未壯”[5]。《溫病條辨·解兒難》亦云：“肌膚嫩，神氣怯，易于感觸”[6]。肺為嬌臟，“嬌臟易遭傷”，故肺先天常不足，腠理不密，肌膚疏薄，衛(wèi)外不固，后天易遭四時六淫之邪氣侵襲，“肺常不足”乃小兒特有的生理特點，亦是肺系疾病的病理基礎(chǔ)。肺氣不足，表衛(wèi)不固，易受外邪侵襲，肺受邪宣降失常，發(fā)為咳嗽。若素體稟賦不足，肺氣更虛，外邪侵襲后正氣不足以祛邪外出，致正虛邪戀，咳嗽經(jīng)久難愈；久咳不愈，耗傷肺氣，致肺氣愈虛，終不離“肺常不足”之體質(zhì)根本。

2.2 脾常不足，土不生金《育嬰家秘》云：“兒之初生，所飲食者乳耳，水谷未入，脾未用事，其氣尚弱，故曰不足”[7]。此脾之不足乃因小兒為純陽之體，生機勃勃，發(fā)育迅速，脾所化生之水谷精微有限，加之小兒飲食不慎，常損傷脾胃。正如《育嬰家秘》云：“況小兒脾常不足，非大人可比，幼小無知，口腹是貪……視大人猶多也”[7]。脾將人體攝入之水谷化生為精微物質(zhì)，上輸于肺，化生氣血，輸注全身，保證人體各種生理活動的正常運行，同時通調(diào)水道，防止水液凝聚停滯，正如《素問·經(jīng)脈別論》云：“飲入于胃，游溢精氣，上輸于脾。脾氣散精，上歸于肺，通調(diào)水道，下輸膀胱。水精四布，五經(jīng)并行”[8]。脾生肉，肉生肺，脾屬土，肺屬金，脾肺母子相生，經(jīng)絡相通。脾胃健運，助肺益氣，方能為肺提供源源生機，促進宗氣的形成，宗氣生成充足，則一身之氣充沛，正如《雜病源候犀燭·咳嗽哮喘源流》云：“蓋肺不傷不咳，脾不傷不久咳”[9]。故久咳之為病，肺脾不足常相互為根。正如《丹溪手鏡》曰：“脾弱受病，肺金受邪，飲食不行，留積而成痰，沖肺道而成嗽”[10]?！栋Y因脈治》亦云：“飲食勞倦，中氣有損，脾傷則土不生金，肺傷則氣怯喘嗽，此子母俱病，而成氣虛咳嗽之癥也”[11]。

2.3 腎水干涸，濁爍肺金腎主水，主納氣，為氣之根，肺主通調(diào)水道，主氣司呼吸，為氣之主。腎與肺子母相依，金水相生，陰陽互資，腎氣蒸騰氣化之清輕者經(jīng)脾上達于肺。肺之通調(diào)水道功能亦可將精微下滋于腎，兩臟共同維持人體氣機升降出入及水液代謝的有序運行[12]?！夺t(yī)述·咳嗽》曰：“肺金之虛，多由腎水之涸，而腎與肺又屬子母之臟而呼吸相應，金水相生，若陰損于下，陽孤于上，肺苦于燥，則咳不已，是咳雖在肺，而根實在腎”[13]。肺腎兩臟金水相生，肺陰虧耗，不能輸布津液下達于腎，而腎水既虧，水不制火，則濁爍肺金，久咳不愈。

2.4 陰常不足，肺亡津液《格致余論》云：“人受天地之氣以生，天之陽氣為氣，地之陰氣為血，故氣常有余，血常不足……可見陰氣之難于成，而古人之善于攝養(yǎng)也”“有形之后，陰精難成”[14]。屬陰的精血是生命活動的物質(zhì)基礎(chǔ)，因其不斷消耗，易損難復，則陰常不足[15]。陽常有余乃是由于精血虧損、傷伐過度所產(chǎn)生的虛火，陰虛陽亢，則百病叢生。一方面小兒肺常不足，肺主氣屬衛(wèi)，肺氣虧損，必會導致衛(wèi)外不固，玄府空虛，則人體抗邪能力不足，易遭外邪侵擾，故多發(fā)表證、實證，常治以汗法、下法、清法、消法等，若祛邪太過，則易耗氣傷陰[15]。另一方面，小兒乳食不節(jié)，若恣食肥甘，或貪涼飲冷，食積化熱，耗氣傷陰，致氣陰兩虛?！缎核幾C直訣》曰：“久嗽者，肺亡津液”，津液愈傷，陰愈傷，燥火愈盛，而肺喜潤惡燥，則久咳不愈。

3 小兒慢性咳嗽證治

3.1 肺常不足——益氣固表，補肺散邪治療小兒久咳，在遣方用藥時也要將“肺常不足”貫穿始終。小兒體質(zhì)“易寒易熱、易虛易實”，肺為嬌臟，更不耐寒熱，故選方用藥時應在扶正補肺之基礎(chǔ)上，中病即止，勿用過寒過熱之劑。曾世榮《活幼口議》曰：“所言牙兒及嬰兒咳嗽難治之者，蓋為初生血氣微弱，五臟未充，肌體未固……不可強生攻治，妄吐妄下，妄汗妄補，皆令兒疾轉(zhuǎn)盛，不惟無益，甚有傷害”[16]。此肺常不足體質(zhì)患兒臨證常見汗出惡風，面色白，舌質(zhì)淡，苔薄白，脈浮數(shù)，方選玉屏風散。玉屏風散中黃芪為君，既能補肺氣，更善益氣固表；白術(shù)益氣健脾益胃，平補三焦；防風解表發(fā)汗、祛風邪，正如《醫(yī)宗金鑒》曰：“惟黃芪能補三焦而實衛(wèi)，為元府御風之關(guān)鍵，且無汗能發(fā)，有汗能止，功同桂枝……所以防風得黃芪，其功愈大耳。白術(shù)健脾胃，溫分肉，培土即以寧風也。夫以防風之善驅(qū)風，得黃芪以固表，則外有所衛(wèi)，得白術(shù)以固里，則內(nèi)有所據(jù)。邪去而不復來，此欲散風邪者，當依如屏，珍如玉也”[17]。

3.2 脾常不足——培土生金、健脾化痰《醫(yī)學心悟》曰：“久咳不已，必須補脾土以生肺金”[18]?！妒颐劁洝费裕骸爸畏沃?，正治甚難，當轉(zhuǎn)治以脾，脾氣有養(yǎng)，則土自生金”[19]。中焦運化失司，必致痰飲留肺?！夺t(yī)門法律》曰：“痰飲之患，未有不從胃起者矣”[20]，“病痰飲者，當以溫藥和之”。故久咳患兒若痰飲為患，應以溫化痰飲、健運脾胃為法。此體質(zhì)患兒，臨證常見久咳不止、食少納呆，咳多有痰，痰白清稀，患兒多面色白無澤，舌淡苔白邊有齒痕，方選二陳湯。二陳湯中半夏辛溫，開胃瀉肺、祛濕行水之要藥，能消痰涎，開胃，健脾，降肺氣；橘紅善理氣化痰，消食導滯，功居于諸治痰藥之上；茯苓性甘淡平和，功善健脾燥濕，通利水道，使痰生之無源；甘草為使藥，調(diào)和諸藥。臨證亦多見因脾胃積熱而咳久之患兒，加焦山楂、神曲、麥芽等消食化積之品亦多做醒脾之用。

3.3 腎常虛——金水相生，滋腎益肺《素問·五常政大論》言：“氣反者，病在上，取之下；病在下，取之上”[7]。臨證見肺腎陽虛而致咳嗽、氣短、自汗出、形寒肢冷、舌質(zhì)淡紅苔白；或干咳無痰、五心煩熱、舌紅少苔，脈沉細。因腎陰不足，陰不濟陽，水不制火，虛火上炎而致久咳，應用同治肺腎之“金水相生”之法?！妒颐劁洝吩唬骸胺蔚妹T而治節(jié)”[19]。若見久咳以肺燥陰虧為主證時，滋陰降火乃為治療之法，常用六味地黃丸加減。方中重用熟地黃為君藥，滋陰補腎；臣藥以山萸肉，補養(yǎng)肝腎，山藥脾腎雙補，既補腎之陰精，又補脾以助后天化生之源；佐以澤瀉利濕泄?jié)幔朗斓攸S之滋膩；牡丹皮清瀉相火，制山萸肉之溫澀，茯苓健脾利濕，配伍山藥補脾健運。全方六味藥合用，補瀉兼施，泄?jié)嵊欣谏?，降火有利于養(yǎng)陰[21]。《醫(yī)方論》云：“此方非但治肝腎不足，實則三陰并治之劑”[22]。臨證常加五味子斂肺止咳亦滋腎，陰火不旺則燥氣不升。若見以肺氣虛冷、腎陽虧虛為主證時，重在補氣溫肺，但同時應佐以補腎陽之藥，如補肺溫陽之蛤蚧、補腎溫肺之核桃仁，以助肺生氣，此乃“子母同補”，使其宣則能使陽守于外，降又能下引腎[23]。

3.4 陰常不足——益氣養(yǎng)陰，生津潤燥此證患兒，多見咳嗽氣喘，咽喉燥痛，時見午后潮熱，頭暈目眩，動輒汗出或盜汗，睡時打鼾，舌質(zhì)紅，苔少，脈細數(shù)，治宜益氣養(yǎng)陰、生津潤燥，方選玉屏風散合沙參麥冬湯加減。吳鞠通《溫病條辨》云：“燥傷肺胃陰分，或熱或咳者，沙參麥冬湯主之”[5]。玉屏風散乃益氣固表之方，兩方合用氣陰雙補，溫潤并用，肺脾腎三臟同治，可使衛(wèi)表固密，脾胃健運，肺氣肅降。方中黃芪補肺脾之氣，實衛(wèi)固表；白術(shù)益氣健脾健中焦；防風走表祛風邪；沙參、麥冬甘寒，清熱潤燥，滋養(yǎng)肺胃之陰；玉竹甘平滋肺陰、天花粉甘寒，清熱止渴除煩為臣藥；佐以扁豆健運中焦脾胃而助運化；桑葉清肺潤燥；甘草健脾和中。諸藥合用，共奏滋養(yǎng)肺胃陰分，生津潤燥之功。

4 病案舉隅

柴某，女，4歲10個月，2021年4月27日初診。主訴：反復咳嗽4年余?；純鹤?月齡患支氣管肺炎后，常反復咳嗽，每次持續(xù)1個月余，偶有發(fā)熱及咳痰。近4年來，每個月咳嗽1～2次，冬春季節(jié)尤為頻繁?，F(xiàn)咳嗽半個月余，可聞及喉間痰鳴，晨起及夜間咳甚，無發(fā)熱，面黃，易汗出，易外感，納食不佳，眠可，大便偏干，2～3日1行，小便可。舌質(zhì)淡紅，苔白厚，脈細，指紋淡。中醫(yī)診斷：小兒慢性咳嗽，肺脾氣虛證。治則：補肺固表、益氣健脾。處方：玉屏風散合二陳湯加減。藥用：黃芪30 g，白術(shù)10 g，防風10 g，陳皮10 g，半夏10 g，茯苓10 g，焦山楂 20 g，白屈菜10 g，浮小麥10 g，炒萊菔子10 g，決明子20 g，炙甘草6 g。14劑，日1劑，水煎服。二診，患兒咳嗽較前明顯改善，無咳痰，但仍未痊愈，飲食改善，便可，眠可，舌淡紅，苔薄白，上方去決明子、萊菔子，加杏仁10 g，余藥同前，14劑，日1劑，水煎服。并囑其合理喂養(yǎng)，多食青菜，適當鍛煉。半個月后隨訪，咳嗽已除。

按：該患兒易汗出，易外感，衛(wèi)氣不足，辨為肺氣虛；納食欠佳，面黃，辨為脾氣虛。小兒生理特點為“肺常不足”“脾常不足”。肺主表，外邪侵襲，首當其沖，若脾胃虛弱，土不生金，肺衛(wèi)失養(yǎng)，腠理疏松，稍有風寒即侵入機體。機體抵御外邪之力減弱，對邪已入里者，無力祛邪于外，故而反復外感。方用玉屏風散合二陳湯，治以益氣固表、補肺健脾，加焦山楂、萊菔子消食導滯，白屈菜清肺止咳，浮小麥益氣止汗，決明子潤腸通便。二診時，患者咳嗽較前減輕，但未痊愈，仍間斷咳嗽，大便可。加杏仁止咳平喘，予以行氣降氣之法，余藥同前。準確識病機，辨病位，堅持肺脾同調(diào)來治療此案，令氣血充盈，肺脾強盛，從而御邪于外而不得病，使機體重新恢復穩(wěn)態(tài)。