兒童消化內(nèi)鏡的發(fā)展與思考

江米足

（浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬兒童醫(yī)院消化科與兒童內(nèi)鏡中心/國家兒童健康與疾病臨床醫(yī)學(xué)研究中心/國家兒童區(qū)域醫(yī)療中心，浙江杭州 310052）

我國消化內(nèi)鏡首先在成人起步，已走過了70余年的發(fā)展歷程。兒童消化內(nèi)鏡臨床應(yīng)用始于1984 年，由浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬兒童醫(yī)院葉瑞云教授在全國率先建立兒童胃腸鏡室，開展兒童纖維胃鏡和纖維結(jié)腸鏡檢查。之后，北京大學(xué)第三醫(yī)院、北京兒童醫(yī)院、首都兒科研究所、上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬瑞金醫(yī)院等多家醫(yī)院相繼開展了兒童消化內(nèi)鏡診治技術(shù)［1］。通過幾代人的努力，兒童消化內(nèi)鏡早已跨入電子化和信息化時代，在全國兒童?？漆t(yī)院和綜合性醫(yī)院兒科均得到了較廣泛的普及和開展。近20 年來兒童消化內(nèi)鏡的發(fā)展尤為迅速，除了傳統(tǒng)的胃鏡和結(jié)腸鏡外，少數(shù)單位還開展了雙氣囊小腸鏡、膠囊內(nèi)鏡、超聲內(nèi)鏡等技術(shù)。與此同時，內(nèi)鏡下治療技術(shù)也逐步推廣和應(yīng)用，在傳統(tǒng)內(nèi)鏡手術(shù)如息肉摘除、消化道異物取出術(shù)、食管狹窄擴張術(shù)等基礎(chǔ)上，新的微創(chuàng)技術(shù)如內(nèi)鏡逆行胰膽管造影術(shù)（endoscopic retrograde cholangiopancreatography，ERCP）、消化內(nèi)鏡隧道技術(shù)也逐漸應(yīng)用于兒科臨床［1-3］。但各地內(nèi)鏡發(fā)展不平衡，兒童消化內(nèi)鏡規(guī)范、健康的發(fā)展面臨巨大的挑戰(zhàn)，建議著重從以下幾方面做好工作。

1 特色化

兒童消化內(nèi)鏡的起步雖晚于成人，但在發(fā)展初期，基本上都接受過成人消化內(nèi)鏡醫(yī)師的培訓(xùn)，并得益于成人消化內(nèi)鏡診療的經(jīng)驗。經(jīng)小兒消化?？漆t(yī)護人員的共同努力，逐漸形成了兒童消化內(nèi)鏡的特色，極大地豐富了兒童消化系統(tǒng)疾病譜，提高了兒童消化道疾病的診斷準(zhǔn)確率，已發(fā)展成為有理論、有技術(shù)、有診斷、有治療的一門新興學(xué)科，即兒童消化內(nèi)鏡學(xué)。近年來，兒科臨床也逐漸開展業(yè)已在成人消化內(nèi)鏡領(lǐng)域興起的各種新的微創(chuàng)診療技術(shù)，但存在過于追求兒童消化內(nèi)鏡技術(shù)創(chuàng)新或規(guī)模效應(yīng)的一些傾向。盡管國內(nèi)成人消化內(nèi)鏡的發(fā)展已經(jīng)接近或達(dá)到國際先進水平，兒科在向成人消化內(nèi)鏡學(xué)習(xí)的同時，也要意識到兒童不是成人的縮小版。兒童處于生長發(fā)育的特殊階段，消化道解剖結(jié)構(gòu)與成人存在諸多差異，如年齡小、胃腸腔道狹小操作困難、胃腸壁薄容易穿孔，以及配合困難等原因，操作的風(fēng)險相對成人明顯增高；而且兒童消化系統(tǒng)疾病譜與成人不同，除了炎癥外，可合并多種胃腸道畸形，例如兒童膽胰疾病多以先天畸形為主，患兒不僅需要診斷，更需要內(nèi)鏡下的治療技術(shù)［2-3］。因此，對于兒科消化內(nèi)鏡醫(yī)師，操作技術(shù)要求比成人內(nèi)鏡醫(yī)師更高，不僅需要掌握內(nèi)鏡操作技術(shù)的要點，還需要熟知不同年齡兒童正常及病變的解剖特點，充分考慮兒童的特殊生理和心理特點，掌握小兒外科學(xué)、影像學(xué)等多學(xué)科知識，確保兒科消化內(nèi)鏡診療過程的規(guī)范化，保證手術(shù)操作的安全與正確。因此，在借鑒成人消化內(nèi)鏡診療的先進經(jīng)驗時，必須結(jié)合兒科本身臨床特點加以改進，嚴(yán)格掌握適應(yīng)證，選擇合適的手術(shù)方式，堅持兒科特色與技術(shù)創(chuàng)新并重，闖出一條兒童消化內(nèi)鏡發(fā)展創(chuàng)新之路。

2 舒適化

舒適內(nèi)鏡，也稱無痛消化內(nèi)鏡，通過鎮(zhèn)靜及麻醉藥物等技術(shù)手段，消除或減輕患兒在消化內(nèi)鏡診療過程中的痛苦，減少患兒的焦慮、恐懼和不適，降低患兒在操作過程中發(fā)生損傷的風(fēng)險，更安全、更順利地完成診療過程，從而提高患兒及家長對消化內(nèi)鏡的接受度。舒適內(nèi)鏡順應(yīng)了注重人文關(guān)懷、無痛苦醫(yī)療的現(xiàn)代需求，尤其是兒童更需要關(guān)愛的年齡，避免了患兒在接受普通消化內(nèi)鏡診療時可能帶來的心理陰影和不良體驗，及其潛在的可能長期影響。尚未開展無痛消化內(nèi)鏡的單位，要積極創(chuàng)造條件，并經(jīng)麻醉醫(yī)師評估盡量開展無痛消化內(nèi)鏡診療。兒童消化內(nèi)鏡的舒適化將得到越來越多的認(rèn)同和重視。

3 標(biāo)準(zhǔn)化

盡管兒童消化內(nèi)鏡發(fā)展將近40 年，但由于各地消化內(nèi)鏡資源不同、消化內(nèi)鏡從業(yè)人員的起點有高低、消化內(nèi)鏡診療規(guī)范化不均衡、消化內(nèi)鏡診療適應(yīng)證和禁忌證的把握有差異、內(nèi)鏡醫(yī)師培訓(xùn)模式不統(tǒng)一等，影響了兒童消化內(nèi)鏡的健康和快速發(fā)展，亟待從以下幾方面開展標(biāo)準(zhǔn)作業(yè)，提高兒童消化內(nèi)鏡診療的質(zhì)量和整體水平。

3.1 診療空間標(biāo)準(zhǔn)化

參照國家衛(wèi)生健康委員會印發(fā)的《兒科消化內(nèi)鏡診療技術(shù)臨床應(yīng)用管理規(guī)范》（2019 年版）［4］及國家消化內(nèi)鏡專業(yè)質(zhì)控中心等制定的《中國消化內(nèi)鏡診療中心安全運行指南（2021）》［5］的要求，開展兒科消化內(nèi)鏡診療技術(shù)的，應(yīng)有兒科消化專業(yè)團隊及單獨的兒科病房，床位不少于30張，具備候診區(qū)、術(shù)前準(zhǔn)備室（區(qū)域）、診療操作室（每個操作間面積不小于20 m2，有相應(yīng)的設(shè)施、設(shè)備和急救條件，符合醫(yī)院感染管理及消防安全等要求）、麻醉恢復(fù)室、內(nèi)鏡清洗消毒室及存儲區(qū)域、綜合辦公區(qū)。

3.2 診療過程標(biāo)準(zhǔn)化

嚴(yán)格遵守兒科消化系統(tǒng)疾病診療行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)、規(guī)范，以及兒科消化內(nèi)鏡診療技術(shù)行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)、操作規(guī)范和診療指南，嚴(yán)格掌握兒科消化內(nèi)鏡診療技術(shù)的適應(yīng)證和禁忌證。加強兒科消化內(nèi)鏡診療質(zhì)量管理，建立健全術(shù)前討論會診和風(fēng)險評估制度、術(shù)中應(yīng)急處理制度和術(shù)后隨訪和療效評價制度。進一步制定適合中國國情的兒童消化內(nèi)鏡診療技術(shù)相關(guān)的專家共識與指南。

3.3 圍術(shù)期評估標(biāo)準(zhǔn)化

實施兒科消化內(nèi)鏡診療操作前，應(yīng)向患兒及其監(jiān)護人告知診療目的、診療風(fēng)險、術(shù)后注意事項、可能發(fā)生的并發(fā)癥及預(yù)防措施，并簽署知情同意書。麻醉醫(yī)師全面評估無痛消化內(nèi)鏡的風(fēng)險，適合無痛內(nèi)鏡者要簽署知情同意書，并做好術(shù)中監(jiān)護及術(shù)后復(fù)蘇相關(guān)工作，確保內(nèi)鏡手術(shù)的安全。加強醫(yī)院感染預(yù)防與控制，注重加強醫(yī)務(wù)人員個人防護，避免院內(nèi)感染發(fā)生。

3.4 培訓(xùn)模式標(biāo)準(zhǔn)化

與兒科消化內(nèi)鏡的快速發(fā)展相比較，內(nèi)鏡醫(yī)師培訓(xùn)的發(fā)展相對比較緩慢，主要是由于尚缺乏專設(shè)的兒科消化內(nèi)鏡培訓(xùn)基地，缺乏標(biāo)準(zhǔn)的培訓(xùn)方案、統(tǒng)一的培訓(xùn)準(zhǔn)入機制、標(biāo)準(zhǔn)的考核評定和資格認(rèn)證，培訓(xùn)的規(guī)范性和同質(zhì)性仍有待進一步提高。傳統(tǒng)上兒科消化內(nèi)鏡醫(yī)師培訓(xùn)的方式可分為院內(nèi)培訓(xùn)和進修培訓(xùn)，大多接受兒童消化內(nèi)鏡醫(yī)師的培訓(xùn)，也有接受成人消化內(nèi)鏡醫(yī)師的培訓(xùn)，但基本上是遵循“師徒模式”，即在理論學(xué)習(xí)之后，受訓(xùn)醫(yī)師在一名有經(jīng)驗的培訓(xùn)導(dǎo)師指導(dǎo)下逐步進行內(nèi)鏡實踐操作。且多數(shù)培訓(xùn)中心尚沒有系統(tǒng)化的培訓(xùn)制度和考核方法，接受培訓(xùn)時間長短也不統(tǒng)一，培訓(xùn)學(xué)員的水平很大程度上取決于培訓(xùn)中心和導(dǎo)師的水平，且對學(xué)員能力評定主觀性較大，即使培訓(xùn)完成后學(xué)員水平也可能參差不齊。因此，建立新時代兒科消化內(nèi)鏡醫(yī)師培訓(xùn)模式非常必要。借鑒成人消化內(nèi)鏡醫(yī)師培訓(xùn)模式，“五步七評法”也適合于兒科，即包括理論學(xué)習(xí)、教學(xué)觀摩、模型練習(xí)、病例操作和模擬考核5 個階段［6］。各個階段之間前后關(guān)聯(lián)、循序漸進，學(xué)員必須在規(guī)定時間內(nèi)完成每個階段的教學(xué)內(nèi)容，達(dá)到階段考核合格要求后才能進入下一階段的學(xué)習(xí)。模式中還增加了培訓(xùn)入學(xué)基礎(chǔ)評估和后續(xù)跟蹤評估2項措施，使整個培訓(xùn)模式更加完整和有效。受訓(xùn)學(xué)員為全職脫產(chǎn)培訓(xùn)，培訓(xùn)周期要求3～6個月。充分發(fā)揮多媒體教學(xué)優(yōu)勢，創(chuàng)建數(shù)字化、智能化培訓(xùn)教材和培訓(xùn)課程，建立和健全全國統(tǒng)一的兒科消化內(nèi)鏡醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)制度。

3.5 準(zhǔn)入資格標(biāo)準(zhǔn)化

在建立兒科消化內(nèi)鏡培訓(xùn)基地準(zhǔn)入條件基礎(chǔ)上，有計劃、分步驟對接受兒科消化內(nèi)鏡醫(yī)師培訓(xùn)的醫(yī)療機構(gòu)進行資格認(rèn)定。開展兒科消化內(nèi)鏡診療技術(shù)的醫(yī)師應(yīng)同時具備下列條件［4］：（1）執(zhí)業(yè)范圍為與開展兒科消化內(nèi)鏡診療相適應(yīng)的臨床專業(yè)；（2）有5年以上兒科消化系統(tǒng)疾病診療工作經(jīng)驗，目前從事兒科消化系統(tǒng)疾病診療相關(guān)工作；（3）經(jīng)過兒科消化內(nèi)鏡診療技術(shù)相關(guān)系統(tǒng)培訓(xùn)，經(jīng)考核合格并獲得培訓(xùn)合格證書，具有開展兒科消化內(nèi)鏡診療技術(shù)的能力。兒科消化內(nèi)鏡診療技術(shù)按照三、四級手術(shù)，參照《兒科消化內(nèi)鏡診療技術(shù)臨床應(yīng)用管理規(guī)范》（2019 年版）［4］進行分級管理。擬獨立開展四級消化內(nèi)鏡診療技術(shù)的醫(yī)師，尚需滿足下列條件：（1）取得主治醫(yī)師及以上專業(yè)技術(shù)職務(wù)資格，累計獨立完成兒科消化內(nèi)鏡診療操作不少于250例，其中獨立完成按照三級手術(shù)管理的兒科消化內(nèi)鏡診療操作不少于50 例；（2）經(jīng)過符合要求的培訓(xùn)基地系統(tǒng)培訓(xùn)并考核合格，具有開展四級兒科消化內(nèi)鏡診療技術(shù)的能力［4］。制定兒科消化內(nèi)鏡醫(yī)師診療技術(shù)質(zhì)量控制和質(zhì)量評估體系，以建立一支具有獨立擔(dān)當(dāng)、開拓進取、富有責(zé)任心和質(zhì)量意識的兒科消化內(nèi)鏡醫(yī)師隊伍。

4 微創(chuàng)化

隨著消化內(nèi)鏡診療設(shè)備的不斷更新，以及內(nèi)鏡技術(shù)的快速進步，微創(chuàng)化是消化內(nèi)鏡誕生和發(fā)展的最重要特征［7］。成人消化內(nèi)鏡微創(chuàng)技術(shù)的發(fā)展，也帶動了兒科消化內(nèi)鏡微創(chuàng)技術(shù)的進步。近年來，傳統(tǒng)的內(nèi)鏡手術(shù)如消化道息肉的摘除、消化道異物鉗取術(shù)、硬化劑注射治療食管靜脈曲張、良性食管狹窄球囊擴張與支架治療、經(jīng)皮內(nèi)鏡引導(dǎo)下胃造瘺術(shù)、ERCP、超聲內(nèi)鏡下胰腺假性囊腫穿刺引流術(shù)等逐漸成為兒童消化內(nèi)鏡的常規(guī)治療。新的消化內(nèi)鏡微創(chuàng)技術(shù)也逐漸應(yīng)用于兒科臨床，內(nèi)鏡黏膜切除術(shù)（endoscopic mucosal resection，EMR）和內(nèi)鏡黏膜下剝離術(shù)（endoscopic submucosal dissection，ESD）、內(nèi)鏡下逆行性闌尾炎治療術(shù)（endoscopic retrograde appendicitis therapy，ERAT）和消化內(nèi)鏡隧道技術(shù)，為兒科消化內(nèi)鏡開拓了新的治療手段，使既往一些需要外科手術(shù)治療的疾病進入了消化內(nèi)鏡治療范疇，微創(chuàng)技術(shù)的優(yōu)勢進一步得到體現(xiàn)［2-3，8］。通過借鑒成人的治療經(jīng)驗，消化內(nèi)鏡隧道技術(shù)在兒科消化道疾病中得到應(yīng)用，如經(jīng)口內(nèi)鏡下肌切開術(shù)（peroral endoscopic myotomy，POEM）治療兒童賁門失弛緩癥、經(jīng)口內(nèi)鏡下幽門肌切開術(shù)（G-POEM）用于治療先天性肥厚性幽門狹窄、經(jīng)直腸內(nèi)鏡下肌切開術(shù)（perrectal endoscopic myotomy，PREM）治療兒童先天性巨結(jié)腸，但其遠(yuǎn)期療效和潛在并發(fā)癥尚有待進一步隨訪和評估［3］。經(jīng)自然腔道內(nèi)鏡手術(shù)（natural orifice transluminal endoscopic surgery，NOTES）可能成為內(nèi)鏡微創(chuàng)治療從黏膜到突破漿膜的“卡脖子”技術(shù)，內(nèi)鏡下封閉技術(shù)的進步為超級微創(chuàng)治療的發(fā)展提供了安全保障［7］。消化內(nèi)鏡微創(chuàng)診療技術(shù)無疑是兒童消化道疾病診療的發(fā)展方向之一，但作為兒童消化內(nèi)鏡醫(yī)師，必須遵循兒科疾病診療規(guī)范，嚴(yán)格掌握適應(yīng)證和禁忌證，充分進行術(shù)前評估及其與監(jiān)護人的溝通，手術(shù)方式的選擇要充分考慮患兒生長發(fā)育的特點，充分評估內(nèi)鏡微創(chuàng)治療對患兒可能的潛在風(fēng)險和并發(fā)癥，堅持有所為有所不為，以保障患兒的健康成長。

5 智能化

21 世紀(jì)以來，信息技術(shù)的飛速發(fā)展顛覆了很多傳統(tǒng)領(lǐng)域，其中人工智能（artificial intelligence，AI）技術(shù)及其衍生的深度學(xué)習(xí)算法，在醫(yī)學(xué)圖像識別和輔助診斷方面展現(xiàn)出巨大潛力，在多個醫(yī)學(xué)領(lǐng)域的應(yīng)用取得了良好的效果。消化內(nèi)鏡的重要特征之一，就是會產(chǎn)生大量包含豐富信息的內(nèi)鏡圖像。利用AI 技術(shù)，可進行圖片的閱讀和病變的早期識別，有助于提高內(nèi)鏡診斷水平。特別在膠囊內(nèi)鏡領(lǐng)域，由于大量的圖片，人工閱片的效率和準(zhǔn)確度都難以保證，AI 可望提升工作效率和工作質(zhì)量。AI 在消化內(nèi)鏡的質(zhì)量控制和內(nèi)鏡醫(yī)師培訓(xùn)方面也將發(fā)揮重要作用。而AI 在消化內(nèi)鏡領(lǐng)域應(yīng)用的關(guān)鍵，在于高質(zhì)量數(shù)據(jù)采集和圖像標(biāo)注，其臨床應(yīng)用和發(fā)展還存在挑戰(zhàn)，需要計算機領(lǐng)域和消化內(nèi)鏡領(lǐng)域?qū)＜疫M行跨學(xué)科的共同合作和研發(fā)［7，9］。因此，高效并準(zhǔn)確地提取圖像信息的AI輔助系統(tǒng)將逐步融合成消化內(nèi)鏡領(lǐng)域的一部分，也會成為兒童消化內(nèi)鏡未來發(fā)展的重要趨勢。

6 結(jié)語

兒童消化內(nèi)鏡的發(fā)展是兒童消化系統(tǒng)疾病診療領(lǐng)域的重要環(huán)節(jié)，微創(chuàng)技術(shù)是其中的核心要素，對于提高兒童胃腸道疾病的診療水平尤為重要。但兒童消化內(nèi)鏡技術(shù)要遵循兒童特色、規(guī)范有序、質(zhì)量優(yōu)先、安全有效的原則，嚴(yán)格準(zhǔn)入制度，堅持舒適化醫(yī)療，加強人員培訓(xùn)，努力發(fā)展AI技術(shù)，開展臨床與科學(xué)研究，制定相關(guān)的共識和指南，切實提高兒童消化內(nèi)鏡的診療水平，使更多的兒童患者受益。