流感樣病例流行病學(xué)與診斷

秦志強(qiáng)

流行性感冒(influenza，簡(jiǎn)稱流感)仍是威脅人類健康的重大呼吸道傳染性疾病，除了1918年全球暴發(fā)流行的西班牙流感，近半個(gè)世紀(jì)以來仍發(fā)生了數(shù)次具有一定規(guī)模的流感暴發(fā)流行。我國(guó)大陸地區(qū)2000年以來也數(shù)次發(fā)生流感暴發(fā)疫情。流感抗病毒治療效果與早期正確診斷治療有關(guān)。發(fā)熱、咳嗽、咽痛和肌肉/關(guān)節(jié)酸痛是流感的常見癥狀，但不是流感的特有癥狀。一些呼吸道病毒感染也可以表現(xiàn)為流感樣癥狀，包括2020年以來全世界暴發(fā)流行的新型冠狀病毒肺炎(coronavirus disease 2019,COVID-19)，其病情較輕的患者臨床表現(xiàn)也與流感樣病例相似。為了更早警示流感可能性，及時(shí)采取合理的干預(yù)措施防止流感擴(kuò)散，臨床表現(xiàn)類似流感的流感樣病例往往需要積極監(jiān)控和診斷。隨著流感暴發(fā)流行頻次增多，流感和流感樣表現(xiàn)的新發(fā)呼吸道傳染病暴發(fā)流行對(duì)人類健康和社會(huì)發(fā)展造成巨大威脅，各國(guó)政府和醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)都非常重視流感樣病例的流行病學(xué)研究和監(jiān)測(cè)。

1 流感樣病例的定義和流行病學(xué)

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流感樣病例的定義 國(guó)內(nèi)外流感樣病例的定義略有不同。世界衛(wèi)生組織(World Health Organization,WHO)對(duì)流感樣病例的定義是突然發(fā)熱，體溫>38 ℃，伴有咳嗽或者咽痛且無法明確診斷的病例。美國(guó)疾病預(yù)防控制中心對(duì)流感樣病例定義為體溫≥100 ℉(37.8 ℃)，咳嗽或咽痛，無流感之外的其他已知病因。我國(guó)衛(wèi)生健康委疾控司頒布的流感樣病例定義為“發(fā)熱(體溫≥38 ℃)，伴咳嗽或咽痛之一者”。上述流感樣病例的定義只有體溫值非常微小的差別，癥狀構(gòu)成并沒有不同。流感樣病例指發(fā)熱患者具有流感樣臨床表現(xiàn)的一組疾病，而不是一種具體疾病名稱。當(dāng)然，流感樣病例包括了流感。

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流感樣病例的流行病學(xué) 全球各地的流感樣病例流行病學(xué)特征相似，不同季節(jié)流感和流感樣病例發(fā)病率相差甚大。西班牙卡斯特利翁市(Castellón)衛(wèi)生監(jiān)測(cè)系統(tǒng)，2009年11月當(dāng)?shù)豀1N1流感暴發(fā)高峰期，4周時(shí)間流感樣病例發(fā)病率估算為當(dāng)?shù)厝丝诘?.7%，5～14歲人群占比最高。西班牙如此之高的流感發(fā)病率可能與當(dāng)?shù)囟虝r(shí)間內(nèi)流感暴發(fā)有關(guān)。更多的報(bào)道是研究流感和流感樣病例占門診就診患者的比例。通過數(shù)據(jù)庫(kù)抽樣調(diào)查美國(guó)6個(gè)州和紐約市2009年10月至2010年7月各個(gè)層級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)門診病例，各個(gè)季節(jié)流感樣病例占比差異非常大，流感樣病例平均占門診病例的3.2%，但最高峰周達(dá)到13%，最低峰周僅占0.3%。美國(guó)急診科流感樣病例占比較高，34個(gè)州和哥倫比亞特區(qū)的流感季節(jié)，2017年2月和2018年1月急診科流感樣病例占總急診患者的比例分別為12.5%和16.3%。MedicineInsight dataset研究顯示，550家全科醫(yī)療機(jī)構(gòu)2015—2017年流感樣病例占就診人數(shù)比例非常低，僅為3.0‰，8～9月(澳大利亞冬末春初)是流感高峰季節(jié)。我國(guó)也非常重視流感樣病例流行病學(xué)研究。早在1958年就報(bào)道過抗日戰(zhàn)爭(zhēng)時(shí)期從南京遷移到我國(guó)西南地區(qū)Anchun鎮(zhèn)、獨(dú)立軍營(yíng)居住的中國(guó)軍醫(yī)學(xué)院內(nèi)發(fā)生的一起流感樣暴發(fā)流行事件。2010年珠海市人民醫(yī)院門診流感樣病例3 747例，占門診患者人數(shù)的1.11%，與北京市2015—2020年二級(jí)及以上23家流感監(jiān)測(cè)哨點(diǎn)醫(yī)院門診流感樣病例占同期門診病例的1.58%非常接近。絕大部分年份的11月～1月或冬春季是流感發(fā)病高峰季節(jié)，也是流感樣病例高發(fā)季節(jié)。

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流感樣病例的病原學(xué) 流感流行季節(jié)，流感病毒是流感樣病例的最主要病原體。法國(guó)6所大學(xué)醫(yī)院三個(gè)流感流行季節(jié)監(jiān)測(cè)連續(xù)性流感樣病例1 452例，54%患者檢測(cè)至少一種呼吸道病毒陽(yáng)性，其中流感病毒最高達(dá)39%，呼吸道合胞病毒為4%。墨西哥2013—2014年流感季節(jié)233例成人流感樣病例住院患者，經(jīng)檢測(cè)呼吸道病毒，結(jié)果顯示流感病毒陽(yáng)性率為42.5%。羅馬尼亞的研究顯示，2016—2017年和2017—2018年兩個(gè)流感流行季節(jié)流感樣病例檢測(cè)流感病毒陽(yáng)性率分別為43%和51.6%。上述研究中流感樣病例病原體以流感病毒為主，且構(gòu)成比接近，可能與其納入病例時(shí)間均處于流感流行季節(jié)有關(guān)。

非流感流行季節(jié)，流感樣病例的首位病原體并不一定是流感病毒。一項(xiàng)2010年4月至2011年4月包括非流感季節(jié)、含兒童患者在內(nèi)的1 065例流感樣病例監(jiān)測(cè)研究顯示，678例(64%)確診一種或以上病原體感染，共分離出821種病原體，125例(11.9%)為混合感染。在這821種病原體構(gòu)成中，占比最高的是鼻病毒(25.3%)，次之是流感病毒(24.0%)，其他病原體包括冠狀病毒(14.4%)、呼吸道合胞病毒(10.3%)、偏肺病毒(9.5%)和腺病毒(9.0%)等。138個(gè)哨點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)連續(xù)觀測(cè)5個(gè)流感季節(jié)，共收集4 584例流感樣病例，經(jīng)檢測(cè)流感病毒抗原和逆轉(zhuǎn)錄聚合酶鏈反應(yīng)(reverse transcription polymerase chain reaction,RT-PCR)檢測(cè)流感病毒，檢出率為64%，而流感季節(jié)前后的病例檢測(cè)流感病毒陽(yáng)性率只有25%。同一地區(qū)流感季節(jié)與非流感季節(jié)流感病毒檢出率差異如此之大，說明流感季節(jié)與非流感季節(jié)流感樣病例的呼吸道病毒構(gòu)成比不同。

流感樣病例暴發(fā)疫情病原學(xué)構(gòu)成以流感病毒為主要病原體。我國(guó)各地疾病預(yù)防控制中心的流感監(jiān)測(cè)數(shù)據(jù)多數(shù)以暴發(fā)疫情數(shù)量統(tǒng)計(jì)流感病毒占比。根據(jù)2011—2018年廣州市“中國(guó)流感監(jiān)測(cè)信息系統(tǒng)”及“突發(fā)公共衛(wèi)生事件管理信息系統(tǒng)”報(bào)告的流感樣病例暴發(fā)疫情資料，423起暴發(fā)疫情中乙型流感病毒209起(49.41%)、甲型流感病毒H1N1(pdm09)亞型73起(17.26%)和甲型流感病毒H3N2亞型72起(17.02%)，但每年優(yōu)勢(shì)毒株不一。源于“中國(guó)流感監(jiān)測(cè)信息系統(tǒng)”和“突發(fā)公共衛(wèi)生事件管理信息系統(tǒng)”數(shù)據(jù)，我國(guó)2017—2018年多地暴發(fā)的流感樣病例2 398起87 084例，確診為流感85 531例(98.2%)，其中乙型流感病毒1 505起(62.76%)，占比最高。由于上述報(bào)道是流感監(jiān)測(cè)網(wǎng)的暴發(fā)疫情，不一定能夠真實(shí)反映門診流感樣病例的病原體構(gòu)成。北京市近年流感監(jiān)測(cè)哨點(diǎn)醫(yī)院門診流感樣病例送檢樣本中，流感病毒核酸陽(yáng)性率為16.32%，略低于美國(guó)門診流感樣病例鼻拭子或鼻咽拭子流感病毒抗原陽(yáng)性率(23%)。

流感病毒也是我國(guó)醫(yī)院門診流感樣病例的首位病原體。針對(duì)上海市浦東新區(qū)上海東方醫(yī)院和上海周浦醫(yī)院發(fā)熱門診未經(jīng)抗病毒治療的1 970例流感樣病例，送檢12種呼吸道病毒核酸檢測(cè)，病毒檢出率為32.4%，其中流感病毒393例占19.9%(甲型流感病毒11.7%，乙型流感病毒8.2%)，245例其他病毒檢出率>1%的病毒是鼻病毒(3.1%)、腺病毒(2.7%)、冠狀病毒(2.6%)、副流感病毒(2.4%)和呼吸道合胞病毒(2.3%)。北京市門診患者流感樣病例經(jīng)咽拭子檢測(cè)呼吸道病毒，占比前兩位的病原體是H3N2亞型流感病毒和H1N1亞型流感病毒，分別占8.38%和4.50%，其次是呼吸道合胞病毒(3.41%)和乙型流感病毒Yamagata系(3.08%)。北京市的流感樣病例病毒檢出率和流感病毒構(gòu)成均低于上海市，可能與病例來源不同有關(guān)，上海市的病例來源于發(fā)熱門診，流感樣病例可能更多。有研究對(duì)珠海市人民醫(yī)院門診924例流感樣病例采樣進(jìn)行病毒學(xué)檢查，病毒檢出率高達(dá)44.48%，絕大部分病例是單一病毒感染，構(gòu)成比前五位的病毒是季節(jié)性乙型流感病毒(21.9%)、呼吸道合胞病毒(16.06%)、腺病毒(14.11%)、季節(jié)性甲型流感病毒(10.95%)和人類偏肺病毒(10.46%)；42例混合性兩種病毒感染病例中，以甲型流感病毒、副流感病毒和呼吸道合胞病毒最常見。對(duì)于青海省三家流感監(jiān)測(cè)哨點(diǎn)醫(yī)院的150例流感病毒核酸陰性的流感樣病例，其他病毒檢出率為29.33%，其中呼吸道合胞病毒為14.67%，腺病毒為6%，鼻病毒和冠狀病毒均為3.33%，混合感染3例(2.00%)均含呼吸道合胞病毒。我國(guó)各地流感樣病例的最主要病原體構(gòu)成不同，除了地域和研究對(duì)象差異之外，是否與研究時(shí)間不同有關(guān)尚不清楚。因?yàn)椴煌瑫r(shí)間的流感優(yōu)勢(shì)毒株也不同。我國(guó)上述研究比較相似的結(jié)果為：呼吸道合胞病毒和腺病毒是流感樣病例病原學(xué)構(gòu)成中除流感病毒外的主要病原體，尤多見于≤4歲兒童。

少數(shù)流感樣病例為混合性感染。除了呼吸道病毒混合感染，呼吸道病毒也可以合并細(xì)菌感染。合并細(xì)菌感染最常見的是肺炎克雷伯菌、肺炎鏈球菌和金黃色葡萄球菌，分別占合并細(xì)菌感染病例的27.9%、25.9%和19.7%。也有報(bào)道顯示，呼吸道病毒性肺炎合并細(xì)菌感染較常見的有肺炎鏈球菌(80.70%)、流感嗜血桿菌(8.77%)和金黃色葡萄球菌(7.01%)。需要有創(chuàng)機(jī)械通氣的嚴(yán)重流感病毒肺炎合并細(xì)菌感染病原體構(gòu)成則以肺炎鏈球菌(32.1%)、甲氧西林敏感金黃色葡萄球菌(29.0%)和流感嗜血桿菌(11.1%)常見。

肺炎支原體也是流感樣病例的病原體。有兩項(xiàng)研究報(bào)道顯示，肺炎支原體占流感樣病例的1.2%～2.01%。雖然肺炎支原體感染所占比例非常小，但也說明感染性流感樣病例并不全部由病毒感染所致。

極個(gè)別流感樣病例可以是非感染所致。抗結(jié)核藥異煙肼和利福平均可導(dǎo)致發(fā)熱、咳嗽和關(guān)節(jié)痛等流感樣表現(xiàn)，藥物治療后1～3周發(fā)病。由于藥物性流感樣病例少見，往往很難識(shí)別，從而導(dǎo)致誤診誤治。

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流感樣病例與COVID-19 COVID-19疫情對(duì)流感樣病例的流行病學(xué)調(diào)查可能有所影響。上海交通大學(xué)仁濟(jì)醫(yī)院流感樣病例的住院患者在COVID-19疫情期間送檢病毒學(xué)檢查的標(biāo)本數(shù)量顯著增多，但流感病毒和呼吸道病毒檢出率(6.90%)遠(yuǎn)低于COVID-19疫情前的兩個(gè)流感季節(jié)(分別為18.88%和24.05%)，但流感季節(jié)的病毒構(gòu)成順位沒有變化，即流感病毒占比最高，其他病毒依次是呼吸道合胞病毒、鼻病毒和人偏肺病毒等。COVID-19疫情期間患者呼吸道病毒檢出率降低可能與政府采取的強(qiáng)有力防控措施和居民防護(hù)意識(shí)提高有關(guān)。與我國(guó)的研究結(jié)果不同，意大利倫巴第州(Lombardy)的一項(xiàng)研究發(fā)現(xiàn)COVID-19疫情期間流感樣病例占當(dāng)?shù)厝丝诒壤逯抵皇禽^2017—2018年和2018—2019年流感季節(jié)略為降低。2019—2020年流感季節(jié)流感樣病例的流行曲線與2017—2018年和2018—2019年流感季節(jié)相同，2019—2020年流感季節(jié)的流感樣病例報(bào)告例數(shù)增多的時(shí)間與當(dāng)?shù)谻OVID-19病例數(shù)增多的時(shí)間吻合，認(rèn)為監(jiān)測(cè)流感樣病例有利于發(fā)現(xiàn)更多的COVID-19病例。COVID-19臨床表現(xiàn)發(fā)熱、咳嗽和咽痛等與流感樣病例相似，如果流行病學(xué)史采集困難，僅憑臨床表現(xiàn)很難鑒別診斷。此外，流感病毒可以合并新型冠狀病毒感染，2020年初武漢COVID-19疫情暴發(fā)期間，213例新冠病毒確診病例同時(shí)血清甲型流感病毒抗體免疫球蛋白M(immunoglobulin M,IgM)陽(yáng)性病例占45.54%。COVID-19疫情期間應(yīng)重視流感樣病例呼吸道標(biāo)本送檢病毒學(xué)檢查。

2 流感樣病例的臨床表現(xiàn)

如前所述，流感樣病例是一組類似流感樣表現(xiàn)的疾病。因此，流感樣病例臨床表現(xiàn)多樣。

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流感和流感樣病例癥狀 不同地區(qū)的報(bào)道流感患者的癥狀發(fā)生率不一。較早臨床報(bào)道，25例小樣本H1N1流感病例，常見癥狀包括發(fā)熱(100%)、咳嗽(80%)、乏力(84%)、鼻塞(60%)和頭昏(60%)，肌肉酸痛(32%)和頭痛(20%)并不太常見。上海發(fā)熱門診流感患者癥狀除了發(fā)熱之外，其他癥狀為乏力(70.6%)、頭痛(69.8%)、咳嗽(64.8%)、流涕(64.7%)和咽痛(61.7%)。廣州急診科90例流感患者都有不同程度發(fā)熱，其他癥狀包括咳嗽(66.67%)、肌痛(50.00%)、咽痛(44.44%)和頭痛(32.22%)，乏力(14.44%)較少見?；仡櫺匝芯刻﹪?guó)住院成人流感患者癥狀發(fā)生率高，常見癥狀順序?yàn)榭人?96.0%)、發(fā)熱(87.6%)、咳痰(85.3%)、呼吸困難(83.4%)、肌痛(69.9%)、咽痛(63.4%)、流涕(63.3%)，少見癥狀包括惡心/嘔吐(26.8%)、神志改變(24.1%)和腹瀉(17.0%)。德國(guó)急診科確診的甲型和乙型流感患者最常見癥狀是咳嗽(83%)，次之為發(fā)熱(61%)、頭痛/肌痛(31%)和咳痰(26%)。年輕流感患者癥狀多，老年流感患者癥狀少，少數(shù)老年流感患者甚至沒有發(fā)熱、咳嗽和頭痛/肌痛中的任何一項(xiàng)癥狀?？人浴l(fā)熱/寒戰(zhàn)、頭痛/肌痛三種癥狀，<40歲組平均2.7種癥狀，≥60歲組患者則只有1.6種癥狀；<40歲組患者中有兩種和三種癥狀者分別為30%和70%，而≥60歲的流感患者無癥狀、一種癥狀的患者分別為7.4%和36%，具有三種癥狀者只有15%。部分文獻(xiàn)報(bào)道流感患者癥狀較少的原因可能與患者就診時(shí)間較晚有關(guān)。在Mohammad等的研究對(duì)象中，流感患者到急診科就診前，三種癥狀中的兩種癥狀平均病程達(dá)到了5.2 d。重癥流感患者發(fā)熱和咳嗽則很常見，2011—2018年重癥流感患者88.9%～94.1%發(fā)熱、83.4%～85.5%咳嗽。

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流感病毒感染與其他病毒感染所致流感樣病例癥狀比較 根據(jù)流感樣病例定義內(nèi)容，流感樣病例是一組具有相似臨床表現(xiàn)和不同病原體感染的疾病。呼吸道合胞病毒是流感樣病例中除了流感病毒之外最常見的病原體。Chuaychoo等對(duì)住院患者進(jìn)行的研究結(jié)果顯示，流感病毒感染組發(fā)熱(87.6% vs 75.9%)、咽痛(63.4% vs 36.7%)、肌痛(69.9% vs 32.7%)、惡心/嘔吐(26.8% vs 15.5%)等癥狀高于呼吸道合胞病毒感染組，咳嗽、流涕、神志改變和腹瀉在兩組間無顯著差異性。雖然有報(bào)道流感病毒感染與呼吸道合胞病毒感染患者臨床表現(xiàn)有差異性，但更多的報(bào)道是兩種病毒感染患者之間臨床表現(xiàn)差異甚小或無差異。Auvinen等對(duì)呼吸道感染住院患者的前瞻性研究結(jié)果顯示，流感病毒感染組只有體溫≥38 ℃比例(91%)高于呼吸道合胞病毒感染組(72%)，兩組間全身不適、頭痛、肌痛、咳嗽、咽痛、呼吸困難等差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。另一項(xiàng)前瞻性研究中，1 492例成人流感樣病例流感病毒感染與呼吸道合胞病毒感染、人類偏肺病毒感染比較，呼吸道合胞病毒感染者鼻塞和呼吸困難高于流感病毒感染者(分別為40.2% vs 20.2%、67.4% vs 21.6%)，流感病毒感染組肌痛(41.8%)高于其他兩組(26.1%、19.8%)，但是體溫>38 ℃、流涕、咽痛、咳嗽、咳痰和胸痛等比例各組間差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。可見，流感病毒感染與呼吸道合胞病毒感染流感樣病例的癥狀比較沒有顯著差異。

流感病毒與其他病毒感染所致流感樣病例的癥狀有所差別。有研究發(fā)現(xiàn)，流感病毒感染患者癥狀較多。在616例流感病毒陽(yáng)性與1 702例流感病毒陰性流感樣病例的癥狀比較中發(fā)現(xiàn)，流感病毒陽(yáng)性組發(fā)熱、咽痛、咳嗽、頭痛、肌痛以及嘔吐、腹瀉的發(fā)生率都高于流感病毒陰性組患者，但流感病毒陰性組鼻癥狀發(fā)生率略高。也有研究發(fā)現(xiàn)，流感病毒感染常見癥狀如肌痛、咽痛等發(fā)生率并不高于非流感病毒所致的流感樣病例。H1N1流感病毒陽(yáng)性組和流感病毒陰性組比較，流感病毒陽(yáng)性組發(fā)熱、咳嗽、鼻炎表現(xiàn)、乏力、喘息癥狀發(fā)生率高于流感病毒陰性組，但是呼吸困難、肌痛、頭痛、咽痛、惡心/嘔吐和腹瀉癥狀發(fā)生率在兩組間無顯著差異。上述兩項(xiàng)研究都是比較流感病毒檢測(cè)陽(yáng)性與陰性病例兩組的癥狀，不一定能夠代表其他呼吸道病毒感染的流感樣病例臨床表現(xiàn)。上海市的一項(xiàng)研究比較了流感病毒與其他呼吸道病毒感染病例的癥狀發(fā)生率，流感病毒感染者咳嗽(81.4%)、咽痛(54.5%)、流涕(50.9%)、乏力(41.0%)和頭痛(35.4%)，其他病毒感染者分別是71.0%、54.3%、44.5%、64.8%和27.3%。由于該項(xiàng)研究的統(tǒng)計(jì)分析包括了病毒檢測(cè)陰性組，只做了三組間癥狀比較，未做流感與非流感病毒感染組之間的統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，無法了解流感病毒感染與其他呼吸道病毒感染的臨床表現(xiàn)差異是否有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

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流感樣病例外周血白細(xì)胞變化 流感患者外周血白細(xì)胞總數(shù)和淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)往往正常，也有文獻(xiàn)報(bào)道流感病毒感染與呼吸道合胞病毒感染的患者外周血白細(xì)胞總數(shù)均正常且兩組間比較無差異性，流感病毒感染者(51.2%)淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)減少，高于呼吸道合胞病毒感染者(34.6%)。大多數(shù)重癥流感患者(56.1%～59.1%)淋巴細(xì)胞百分率降低，分別有24.2%～29.6%和15.9%～65.0%患者白細(xì)胞總數(shù)、血小板計(jì)數(shù)減少。

各種呼吸道病毒感染所致流感樣病毒外周血白細(xì)胞及分類表現(xiàn)相似。Fu等報(bào)道流感樣病例流感病毒感染、其他呼吸道病毒感染和病毒檢測(cè)陰性病例，外周血白細(xì)胞總數(shù)、中性粒細(xì)胞比例和淋巴細(xì)胞比例三組間無差異性。Hoenigl等的研究結(jié)果相似，流感樣病例流感病毒陽(yáng)性組和陰性組白細(xì)胞總數(shù)中位數(shù)均正常，但流感病毒陽(yáng)性組總數(shù)(6.74×10/L)低于流感病毒陰性組(9.88×10/L)，中性粒細(xì)胞和淋巴細(xì)胞百分率均正常且無差異性。Chen等也報(bào)道，白細(xì)胞總數(shù)低于正常值的患者比例在流感病毒感染、呼吸道合胞病毒感染和人類偏肺病毒感染的流感樣病例三組之間比較無顯著差異，但淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)<0.5×10/L的患者比例流感組(29.5%)高于合胞病毒組(16.3%)和偏肺病毒組(13.6%)。流感病毒感染與其他呼吸道病毒感染流感樣病例外周血白細(xì)胞改變相似。

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流感樣病例并發(fā)肺炎 流感病毒感染并發(fā)肺炎比例各項(xiàng)研究差異甚大。急診科22%流感患者并發(fā)肺炎。流感樣病例研究中，78.0%流感病毒感染者并發(fā)肺炎，與呼吸道合胞病毒感染者(70.1%)無顯著差異。也有研究報(bào)道，流感樣病例中，流感病毒檢測(cè)陽(yáng)性組19%并發(fā)肺炎，低于流感病毒檢測(cè)陰性組(31%)。

3 流感樣病例的診斷

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流感樣病例臨床診斷 流行病學(xué)資料是診斷呼吸道傳染病的重要依據(jù)。傳染性疾病的臨床特征之一是具有傳染源。流感的傳染源是流感患者和感染流感病毒的禽類，詳細(xì)采集病史，往往能夠發(fā)現(xiàn)傳染源和密切接觸史，及時(shí)診斷流感樣病例中的流感。流感季節(jié)流感樣病例病因構(gòu)成以流感病毒為首位病原體，特別是暴發(fā)性疫情的流感樣病例中，流感病毒占比更高。流感季節(jié)和聚集性發(fā)病的流感樣病例，需要特別關(guān)注流感等傳染性疾病。但流感流行季節(jié)的流感樣病例并非都是流感病毒感染，即使是暴發(fā)性疫情的病例也是如此。流感樣病例的臨床診斷不能過分依賴流行病學(xué)史。

臨床表現(xiàn)往往是診斷疾病的線索。流感樣病例臨床表現(xiàn)類似，盡管一些研究結(jié)果表明流感與非流感病例之間臨床表現(xiàn)差異不大，但也有研究發(fā)現(xiàn)癥狀對(duì)于診斷和鑒別診斷流感樣病例病原體有一定的提示意義?？人远嘁娪诹鞲胁《?、呼吸道合胞病毒和人偏肺病毒感染，頭痛和結(jié)膜炎多見于流感病毒感染，流涕主要見于鼻病毒感染，呼吸困難多見于呼吸道合胞病毒感染，呼吸困難伴有咳嗽僅見于5歲以下呼吸道合胞病毒感染；患者沒有呼吸困難提示流感病毒感染，沒有頭痛提示呼吸道合胞病毒和人偏肺病毒感染。Al-Mahrezi等研究發(fā)現(xiàn)，體溫≥37.8 ℃、咽痛、肌痛和腹瀉提示流感診斷。流感流行季節(jié)，流感樣表現(xiàn)的患者體溫≥37.8 ℃加上頭痛、肌痛、咽痛和咳嗽中的兩種或以上癥狀者，診斷流感的準(zhǔn)確率達(dá)到77%。這些研究都是觀察流感流行季節(jié)的病例，不一定適合非流感季節(jié)的病例診斷，臨床應(yīng)用時(shí)需要注意。

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流感樣病例確診技術(shù) 病原學(xué)檢查是感染性疾病的確診依據(jù)。病毒沒有完整的細(xì)胞結(jié)構(gòu)，無法自身完成代謝和復(fù)制，必須活體組織培養(yǎng)。因此，病毒培養(yǎng)極少用于臨床診斷流感樣病例。流感病毒屬于RNA病毒，臨床上往往采用RT-PCR檢測(cè)病毒核酸，也可以快速檢測(cè)流感病毒抗原。其他呼吸道病毒都是采用核酸檢測(cè)確診，不同的研究采用不同的PCR檢測(cè)方法。隨著基因技術(shù)的發(fā)展，宏基因二代測(cè)序(metagenomics next-generation sequencing,mNGS)已經(jīng)越來越多應(yīng)用于感染性疾病的病原學(xué)檢查，特別是呼吸道感染的病毒學(xué)檢查。

4 小結(jié)

流感樣病例是臨床上常見的一組病例，絕大部分是呼吸道病毒感染所致。流感季節(jié)的流感樣病例以流感病毒感染最常見，非流感季節(jié)則以非流感病毒占比更高。流感樣病例臨床表現(xiàn)相似，但不同病毒感染的患者癥狀發(fā)生率有一定的差異性。臨床癥狀組合可能有助于鑒別流感病毒感染與非流感病毒感染，但是病原學(xué)確診往往依賴于流感病毒抗原檢測(cè)和不同病毒類型的核酸檢測(cè)。在COVID-19疫情常態(tài)化管理態(tài)勢(shì)下，發(fā)熱門診和急診科醫(yī)師尤其要注意流感樣病例的診斷和鑒別診斷。