實(shí)時(shí)低劑量CT定位穿刺經(jīng)皮腎鏡碎石術(shù)治療無(wú)積水腎結(jié)石的效果

陳思樺　覃智標(biāo)　王 鑫　張家宙　畢革文　雷 華　顧能鈺　賓桂英

實(shí)時(shí)低劑量CT定位穿刺經(jīng)皮腎鏡碎石術(shù)治療無(wú)積水腎結(jié)石的效果

陳思樺1覃智標(biāo)2王 鑫1張家宙2畢革文2雷 華2顧能鈺2賓桂英1

（1.廣西中醫(yī)藥大學(xué)研究生院，廣西 南寧 530200；2.廣西中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院，廣西 南寧 530021）

目的：探討實(shí)時(shí)低劑量CT定位穿刺在經(jīng)皮腎鏡治療無(wú)積水腎結(jié)石的臨床療效。方法：對(duì)2019年3月至2020年6月于廣西中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院行實(shí)時(shí)低劑量CT定位穿刺造瘺術(shù)，并通過(guò)造瘺口行經(jīng)皮腎鏡碎石取石術(shù)的25例無(wú)積水腎結(jié)石患者進(jìn)行分析。結(jié)果：25例患者均行單側(cè)經(jīng)皮腎鏡碎石取石術(shù)，均能成功在CT室建立經(jīng)皮腎通道，穿刺成功率為100%，共建立30個(gè)工作通道，其中單通道取石21例，雙通道3例，三通道1例，3例患者行二期手術(shù)，一期結(jié)石清除率為88%（22／25），手術(shù)時(shí)間50 min～180 min，平均（88.80±26.03）min；術(shù)中出血量20 mL～150 mL，平均（70.00±34.40）mL；住院時(shí)間6～12天，平均（8.52±1.33）天。1例患者術(shù)后出現(xiàn)發(fā)熱，經(jīng)抗感染對(duì)癥處理后體溫恢復(fù)正常，2例患者在CT室行定位穿刺術(shù)后在等待手術(shù)的過(guò)程中由于活動(dòng)較為頻繁，導(dǎo)致造瘺管脫落，所有患者術(shù)后均未出現(xiàn)大出血，腎周臟器損傷等并發(fā)癥。結(jié)論：實(shí)時(shí)低劑量CT定位穿刺在經(jīng)皮腎鏡治療無(wú)積水腎結(jié)石中具有良好的臨床療效，其穿刺成功率以及一期結(jié)石清除率均較高，術(shù)中出血量少，手術(shù)時(shí)間短。采用低劑量CT定位，在大大降低患者接受的輻射量的同時(shí)能夠?qū)o(wú)積水腎結(jié)石進(jìn)行準(zhǔn)確定位，并且安全、可行。

低劑量CT；定位穿刺；經(jīng)皮腎鏡；無(wú)積水；腎結(jié)石

引言

腎結(jié)石是泌尿外科的常見(jiàn)病和多發(fā)病[1]，若長(zhǎng)時(shí)間不處理可出現(xiàn)尿毒癥、嚴(yán)重感染、腎功能損害、腎盂惡性腫瘤等一系列并發(fā)癥，從而嚴(yán)重危害人類(lèi)健康[2]，臨床上對(duì)于腎結(jié)石的治療主要有傳統(tǒng)開(kāi)放性手術(shù)、體外沖擊波碎石術(shù)、軟性輸尿管鏡碎石取石術(shù)、經(jīng)皮腎鏡碎石取石術(shù)等[3]，而經(jīng)皮腎鏡碎石取石術(shù)由于具有創(chuàng)傷小、恢復(fù)快、預(yù)后好、并發(fā)癥少等優(yōu)勢(shì)，目前成為微創(chuàng)手術(shù)治療腎結(jié)石的首選方法[4]。無(wú)積水腎結(jié)石是腎結(jié)石的一種常見(jiàn)類(lèi)型，具有腎集合系統(tǒng)無(wú)明顯擴(kuò)張，結(jié)石位于腎盂、單個(gè)或多個(gè)腎盞內(nèi)，或?yàn)槁菇切谓Y(jié)石，或?yàn)殍T型結(jié)石[5]等特點(diǎn)，在泌尿系疾病中發(fā)病率較高，發(fā)病原因復(fù)雜，一旦出現(xiàn)泌尿系梗阻，將容易繼發(fā)感染，繼而嚴(yán)重危害腎功能，因此必須進(jìn)行有效的治療。

近年來(lái)，隨著CT的各方面性能越來(lái)越完善，并且普遍作為輔助檢查手段應(yīng)用于臨床診斷工作中。因此CT定位穿刺技術(shù)也重新得到重視，為進(jìn)一步研究低劑量CT定位引導(dǎo)穿刺技術(shù)在經(jīng)皮腎鏡碎石取石術(shù)治療無(wú)積水腎結(jié)石的臨床療效，現(xiàn)對(duì)2019年3月至2020年6月來(lái)廣西中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院行實(shí)時(shí)低劑量CT定位穿刺造瘺術(shù)，并通過(guò)造瘺口行經(jīng)皮腎鏡碎石取石術(shù)的25例無(wú)積水腎結(jié)石患者進(jìn)行分析，報(bào)道如下。

1 資料和方法

1.1 一般資料

2019年3月至2020年6月廣西中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院收治的無(wú)積水腎結(jié)石患者共有25人，其中男性15例，女性10例，年齡30歲～76歲，平均（52.68±12.10）歲，右腎多發(fā)結(jié)石15例，左腎多發(fā)結(jié)石10例，結(jié)石最長(zhǎng)徑為1.5 cm～4.5 cm，平均（2.88±0.73）。所有患者術(shù)前均行KUB、泌尿系CT以及CTU明確診斷。

1.2 手術(shù)方法

1.2.1 CT室行實(shí)時(shí)低劑量CT定位穿刺

患者取仰臥位，在患者腰部縱行貼上一根金屬導(dǎo)絲作為標(biāo)記，采用參數(shù)為120 kV，50 mA的低劑量進(jìn)行雙腎CT平掃并將平掃傳輸?shù)胶笈_(tái)CT工作站，加以三維重建，此時(shí)術(shù)者在CT工作站根據(jù)三維重建圖像，在確定目標(biāo)穿刺腎盞及穿刺路徑，測(cè)量出穿刺進(jìn)針部位、深度、角度并以此在患者皮膚上用筆劃出標(biāo)記穿刺點(diǎn)，術(shù)野常規(guī)消毒，鋪巾，利多卡因局部浸潤(rùn)麻醉，以18 G穿刺針刺入預(yù)先確定目標(biāo)腎盞，而進(jìn)針的角度及深度按照低劑量CT掃描提示數(shù)據(jù)進(jìn)針，拔出穿刺針芯可見(jiàn)淡黃色尿液流出，說(shuō)明穿刺成功，如穿刺針未見(jiàn)尿液，并不比代表穿刺針不成功，為證實(shí)穿刺針是否在目標(biāo)腎盞，再次行低劑量CT掃描，如穿刺針在預(yù)期腎盞或腎孟內(nèi)，即使無(wú)尿液溢出，此時(shí)也可放心置入導(dǎo)絲，為減少在CT室操作后將患者由CT室轉(zhuǎn)運(yùn)至手術(shù)室中造瘺管脫落的可能性，使用的導(dǎo)絲是頭端彎曲金屬導(dǎo)絲且置入5 cm～10 cm，在導(dǎo)絲引導(dǎo)置入14 G中心靜脈置管作腎造瘺管，腎造瘺管內(nèi)保留金屬導(dǎo)絲，與皮膚縫合固定，送手術(shù)室在全身麻醉下行經(jīng)皮腎鏡碎石取石術(shù)。

1.2.2 經(jīng)皮腎鏡碎石取石術(shù)

氣管插管全身麻醉成功后，患者取俯臥位，腹部墊軟枕，常規(guī)消毒，鋪巾，擴(kuò)張?jiān)I造瘺管至21F，建立經(jīng)皮腎通道，置入腎鏡使用EMS超聲碎石探桿將結(jié)石擊碎并吸出碎石，患側(cè)留置腎造瘺管并輸尿管留置雙J管，并將腎造瘺管固定于皮膚。

1.2.3 術(shù)后處理及注意事項(xiàng)

術(shù)后留置造瘺管4天，并復(fù)查X光片，若無(wú)明顯結(jié)石殘留，則4天后可拔除腎造瘺管，1個(gè)月后可返院拔除雙J管，若有較多結(jié)石殘留，則4天后按原通道繼續(xù)行二期手術(shù)治療或者擇期選擇其他的手術(shù)方式行二期手術(shù)治療。

2 結(jié)果

25例患者均行單側(cè)經(jīng)皮腎鏡碎石取石術(shù)，均能成功在CT室建立經(jīng)皮腎通道，穿刺成功率為100%，共建立30個(gè)工作通道，其中單通道取石21例，雙通道3例，三通道1例，3例患者行二期手術(shù)，一期結(jié)石清除率為88%（22／25），手術(shù)時(shí)間50 min～180 min，平均（88.80±26.03）min；術(shù)中出血量20 mL～150 mL，平均（70.00±34.40）mL；住院時(shí)間6～12天，平均（8.52±1.33）天。1例患者術(shù)后出現(xiàn)發(fā)熱，經(jīng)抗感染對(duì)癥處理后體溫恢復(fù)正常，2例患者在CT室行定位穿刺術(shù)后在等待手術(shù)的過(guò)程中由于活動(dòng)較為頻繁，導(dǎo)致造瘺管脫落，所有患者術(shù)后均未出現(xiàn)大出血，腎周臟器損傷等并發(fā)癥。下面將以圖片形式簡(jiǎn)單介紹操作流程：圖1為某一患者檢查確診無(wú)積水腎結(jié)石；圖2～圖6為實(shí)時(shí)低劑量CT定位穿刺過(guò)程；圖7為該患者在實(shí)時(shí)低劑量CT定位穿刺引導(dǎo)下行經(jīng)皮腎鏡碎石術(shù)后復(fù)查。

圖1 術(shù)前KUB檢查可見(jiàn)左腎結(jié)石

圖2 運(yùn)用低劑量CT引導(dǎo)定位平掃，確定左腎中*號(hào)為預(yù)穿刺點(diǎn)（目標(biāo)腎盞）

圖3（a）CT掃描成像后實(shí)時(shí)定位穿刺點(diǎn)，測(cè)定穿刺點(diǎn)到目標(biāo)腎盞距離以及標(biāo)記金屬導(dǎo)絲

圖3（b）測(cè)定穿刺進(jìn)針角度

圖4 在患者穿刺部位做好標(biāo)記，并記錄好穿刺點(diǎn)到目標(biāo)腎盞的距離以及穿刺進(jìn)針角度，予相應(yīng)的消毒、鋪巾、麻醉等處理后，再行穿刺術(shù)

圖5 按照低劑量CT掃描提供的數(shù)據(jù)進(jìn)針，穿刺后平掃證實(shí)穿刺針已進(jìn)入目標(biāo)腎盞（后組中盞）

圖6 穿刺成功后需在腎造瘺管中置入金屬導(dǎo)絲，防止造瘺管滑脫

圖7 行經(jīng)皮腎鏡碎石取石術(shù)后復(fù)查KUB，未見(jiàn)明確結(jié)石殘留

3 討論

對(duì)于直徑大于2 cm的腎結(jié)石，經(jīng)皮腎鏡碎石取石術(shù)是其治療的主流術(shù)式[6]，但對(duì)于無(wú)積水腎結(jié)石，經(jīng)皮腎鏡碎石取石術(shù)存在一定的難度，集合系統(tǒng)無(wú)擴(kuò)張，腎臟操作空間小[7]，因此對(duì)穿刺定位的準(zhǔn)確性具有更高的要求，行經(jīng)皮腎鏡碎石取石術(shù)最重要的是目標(biāo)腎盞的選擇，選擇合理的目標(biāo)腎盞有利于理想工作通道的建立，康厚彬等[8]認(rèn)為理想的工作通道應(yīng)當(dāng)距離腎臟最短，盡可能到達(dá)目標(biāo)腎盞的數(shù)目最多，同時(shí)應(yīng)當(dāng)避開(kāi)腎蒂以及腎實(shí)質(zhì)內(nèi)的大血管。無(wú)積水腎結(jié)石腎臟皮質(zhì)較厚，血管分布密集，血供豐富，導(dǎo)致穿刺與擴(kuò)張過(guò)程中難度增大，容易損傷血管出現(xiàn)大出血、腎集合系統(tǒng)穿孔以及撕裂傷等并發(fā)癥，最終造成手術(shù)無(wú)法進(jìn)行。

臨床上，經(jīng)皮腎鏡碎石取石術(shù)常用的穿刺定位方式有B超、X線(xiàn)定位、B超和X線(xiàn)聯(lián)合定位[9]。B超定位雖然操作簡(jiǎn)單、安全，但[10]圖像清晰度稍差，穿刺定位時(shí)必須建立“人工腎積水”，才能清晰觀(guān)察腎盂，腎盞的情況，一旦遇到無(wú)積水腎結(jié)石或無(wú)法滿(mǎn)意的形成“人工腎積水”的病例時(shí)，B超將無(wú)法進(jìn)行精確定位。X線(xiàn)定位[11]圖像清晰直觀(guān)，可實(shí)時(shí)全程監(jiān)控?cái)U(kuò)張過(guò)程，能有效減少假道形成。但只能對(duì)X線(xiàn)陽(yáng)性結(jié)石顯影，而且其透視為二維影像，組織結(jié)構(gòu)相互重疊，不利于術(shù)者在術(shù)中的準(zhǔn)確定位，特別是對(duì)于無(wú)積水腎結(jié)石這類(lèi)腎臟皮質(zhì)較厚，操作空間小，容易出現(xiàn)大出血的患者，稍有差錯(cuò)，將造成無(wú)法避免的損害，同時(shí)X線(xiàn)穿刺定位對(duì)醫(yī)生和患者均有一定程度的放射性損害。X線(xiàn)與B超聯(lián)合定位雖然可以實(shí)現(xiàn)優(yōu)勢(shì)互補(bǔ)，但X線(xiàn)和B超定位均不能分清前后腎盞，即使已行逆行造影，由于腎盞前后位置重疊，造成對(duì)后組腎盞位置查看困難[12]，從而對(duì)穿刺造成一定的難度，而不合理的穿刺往往使得結(jié)石取凈率下降，如果勉強(qiáng)取石，可造成盞頸撕裂，甚至出現(xiàn)大出血。

本研究為進(jìn)一步提高經(jīng)皮腎鏡碎石術(shù)穿刺定位的準(zhǔn)確性，采用CT定位引導(dǎo)穿刺，CT具有三維重建功能，其優(yōu)點(diǎn)[13]如下：（1）對(duì)腎盂腎盞的位置、擴(kuò)張程度以及鄰近臟器情況都能夠清晰地呈現(xiàn)出來(lái)，并能選擇最佳穿刺點(diǎn)；（2）可精準(zhǔn)地測(cè)量穿刺的角度和深度，提高穿刺成功率，減少周?chē)K器的損傷；（3）利用其三維重建的優(yōu)勢(shì)，能有效避免組織結(jié)構(gòu)相互重疊，并能輕易發(fā)現(xiàn)B超和X線(xiàn)都難以發(fā)現(xiàn)的“腎后結(jié)腸”；（4）無(wú)需建立人工腎積水，對(duì)結(jié)石、腎引流系統(tǒng)以及穿刺針三者進(jìn)行三維空間定位，提供更為全面、實(shí)時(shí)的觀(guān)察，尤其對(duì)于無(wú)積水腎結(jié)石的患者具有更大的優(yōu)勢(shì)。

Tan等[14]利用三維重建技術(shù)在經(jīng)皮腎鏡治療復(fù)雜性腎結(jié)石中發(fā)現(xiàn)其首次穿刺成功率為87.5%。本研究中CT定位引導(dǎo)穿刺的成功率為100%，說(shuō)明CT定位在經(jīng)皮腎鏡碎石取石術(shù)中具有很大的優(yōu)勢(shì)。CT定位最大的缺點(diǎn)就是對(duì)患者具有一定程度的輻射，有學(xué)者[15,16]曾將常規(guī)劑量CT與低劑量CT對(duì)泌尿系結(jié)石的診斷作過(guò)比較研究，結(jié)果表明，低劑量CT雖比常規(guī)劑量CT的清晰度稍差，但能滿(mǎn)足臨床診斷要求，而且二者對(duì)泌尿系結(jié)石診斷的靈敏度、特異性以及準(zhǔn)確率無(wú)較大差異，相反，低劑量CT對(duì)患者的輻射量則比常規(guī)劑量CT大大降低，因此本研究采用低劑量CT定位，讓患者接受的輻射量大大減少。陳思樺等[17]研究發(fā)現(xiàn)，實(shí)時(shí)低劑量CT定位引導(dǎo)穿刺技術(shù)在經(jīng)皮腎鏡碎石取石術(shù)治療鹿角形結(jié)石中，其一期結(jié)石清除率為94.29%；手術(shù)時(shí)間為127.97 min，術(shù)中出血量為100.23 mL，與其B超定位的對(duì)照組比較，均占一定優(yōu)勢(shì)，對(duì)比本研究結(jié)果的一期結(jié)石清除率為88%，較前者稍低，但仍處于較高水平，并且手術(shù)時(shí)間短和術(shù)中出血量少，整個(gè)研究中僅有1例患者術(shù)后出現(xiàn)發(fā)熱，經(jīng)對(duì)癥處理后病情穩(wěn)定，進(jìn)一步表明實(shí)時(shí)低劑量CT定位在經(jīng)皮腎鏡治療無(wú)積水腎結(jié)石中取得良好的臨床療效，并且是安全，可行的。

實(shí)時(shí)低劑量CT定位穿刺造瘺術(shù)需注意以下方面內(nèi)容：（1）穿刺成功后必須再次進(jìn)行低劑量CT平掃，確認(rèn)造瘺管是否固定在位；（2）放置腎造瘺管后須置入金屬導(dǎo)絲，防止造瘺管脫落。

低劑量CT定位使用起來(lái)有一定的限制，CT儀器設(shè)備較大，在手術(shù)室操作不方便，只能在CT室進(jìn)行穿刺定位。此時(shí)必須叮囑患者在CT室穿刺定位成功后，在等待手術(shù)過(guò)程中盡量臥床休息，減少活動(dòng)，否則容易造成造瘺管脫落，即使在腎造瘺管中已放置金屬導(dǎo)絲，但不排除患者活動(dòng)較為頻繁，或因動(dòng)作太大而導(dǎo)致金屬導(dǎo)絲隨著造瘺管一起脫落，本組病例中有2例患者因?yàn)樾蠧T定位穿刺術(shù)后在等待手術(shù)的過(guò)程中由于活動(dòng)較為頻繁，導(dǎo)致造瘺管脫落，并重新行穿刺定位術(shù)。

4 結(jié)束語(yǔ)

綜上所述，實(shí)時(shí)低劑量CT定位穿刺在經(jīng)皮腎鏡治療無(wú)積水腎結(jié)石中具有良好的臨床療效，其穿刺成功率以及一期結(jié)石清除率均較高，術(shù)中出血量少，手術(shù)時(shí)間短。采用低劑量CT定位，在大大降低患者接受的輻射量的同時(shí)能夠?qū)o(wú)積水腎結(jié)石進(jìn)行準(zhǔn)確定位，并且安全，可行，值得應(yīng)用。但本實(shí)驗(yàn)存在不足之處：納入的樣本量較少，未設(shè)置對(duì)照組，僅僅從文獻(xiàn)中進(jìn)行對(duì)比，導(dǎo)致對(duì)結(jié)石清除率、術(shù)中出血量等結(jié)果的判斷存在一定的誤差，其確切效果仍需進(jìn)行長(zhǎng)期大樣本的研究和論證。

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[17] 陳思樺，覃智標(biāo)，雷華，等. 實(shí)時(shí)低劑量CT定位引導(dǎo)穿刺和B超引導(dǎo)穿刺在經(jīng)皮腎鏡碎石取石術(shù)治療鹿角形腎結(jié)石中的臨床療效對(duì)比[J]. 右江民族醫(yī)學(xué)院學(xué)報(bào)，2021，43(3): 351-353，358.

Effect of Real-Time Low-Dose CT Localization and Percutaneous Nephrolithotripsy in the Treatment of Non Hydronephrosis Renal Calculi

Objective: To investigate the clinical efficacy of real-time low-dose CT localization puncture in percutaneous nephroscopy for the treatment of non hydronephrosis renal calculi. Methods: From March 2019 to June 2020 in the First Affiliated Hospital of Guangxi University of Traditional Chinese Medicine, 25 patients with non hydronephrosis renal calculi underwent real-time low-dose CT location puncture fistula and percutaneous nephrolithotomy through the fistula were analyzed. Results: Unilateral percutaneous nephrolithotripsy was performed in all 25 patients, and percutaneous renal channels were successfully established in the CT room with a puncture success rate of 100%. A total of 30 working channels were established, including 21 cases of single-channel stone extraction, 3 cases of double-channel stone extraction, and 1 case of three-channel stone extraction. 3 patients underwent secondary surgery, and the first-stage stone clearance rate was 88%(22/25). The operation time was 50-180min, with an average of (88.80±26.03) min. Intraoperative blood loss was 20-150ml, with an average of (70.00±34.40) mL. The length of hospital stay was 6-12 days, with an average of (8.52±1.33) days. One patient developed fever after surgery, and the body temperature returned to normal after anti-infection symptomatic treatment; two patients lost fistulas due to their frequent activities while waiting for surgery after location puncture in CT room; all patients did not have massive bleeding, perirenal organ injury and other complications after surgery. Conclusion: Real-time low-dose CT localization puncture has good clinical efficacy in percutaneous nephrolithotripsy for the treatment of hydronephrosis renal calculi, with high puncture success rate and primary stone clearance rate, less intraoperative blood loss and short operation time. Low-dose CT localization can greatly reduce the amount of radiation patients receive while accurate positioning of non hydronephrosis renal calculi, and is safe and feasible.

low-dose CT; location puncture; percutaneous nephroscopy; non hydronephrosis; renal calculus

R692

A

1008-1151(2022)10-0088-04

2022-07-26

廣西醫(yī)療衛(wèi)生適宜技術(shù)開(kāi)發(fā)與推廣應(yīng)用項(xiàng)目（S201680）。

陳思樺（1995－），女，廣東廣州人，廣西中醫(yī)藥大學(xué)研究生院在讀碩士研究生，研究方向?yàn)槊谀蛳导膊〉闹形麽t(yī)結(jié)合防治。

覃智標(biāo)（1968－），男，廣西百色人，廣西中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院主任醫(yī)師，研究方向?yàn)槊谀蛳导膊〉闹形麽t(yī)結(jié)合防治。