“學習困難”門診背后

策劃 | 王湘蓉 邢曉鳳

近期，復旦大學附屬兒科醫(yī)院“學習困難”門診火上熱搜，其中飽含著家長對孩子的殷切期待。學習困難一直是客觀存在的，據統(tǒng)計，每六人之中就有一人受到不同程度的學習困難的影響。盡管“雙減”已經落地，但彌漫的焦慮情緒依然沒有消散，被裹挾進教育競爭中的家長仍然重視孩子的學習成績多過心理與精神需求，這也使得學習困難問題的解決依然迫切。陷入學習困難隱形困境的孩子，生活在被誤解和歧視下，背后是更為坎坷艱辛的成長歷程。如何幫助這些孩子走出困境，打撈起他們的人生，正是我們要思考的問題。

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如何正確地認識學習困難

主持人：趙 微陜西師范大學特殊兒童認知與行為研究中心教授

劉 麗北京師范大學認知神經科學與學習國家重點實驗室教授

趙微：如何認識學習困難？通過醫(yī)院的診斷與治療，能否解決學習困難的問題？我們的教育系統(tǒng)，應該在學習困難兒童的教育中發(fā)揮怎樣的作用？

劉麗：學習困難實際上是一個比較復雜的綜合性概念，有狹義和廣義之分。狹義的學習困難指學習障礙，在《精神和行為障礙診斷標準與分類》里被定義為有遺傳基礎的神經發(fā)育性障礙，包括閱讀障礙、書面表達障礙、數學學習障礙等特定的學習障礙。廣義的學習困難，分為學業(yè)性學習障礙（包括閱讀障礙、書面表達障礙、數學學習障礙）和發(fā)展性學習障礙（包括注意困難所導致的學習困難、記憶障礙所導致的學習困難、感知覺障礙所導致的學習困難）。更為廣義的學習困難，就是指孩子學習落后。學習落后不一定是神經發(fā)育的問題，這有點兒類似臨床上的亞健康狀態(tài)，可能是由于學習動力不足或者情緒、環(huán)境不良等引起。如果應對得當，這部分學習困難的孩子能夠發(fā)展成為正常的群體，甚至逆襲成為學霸；如果應對不好，有可能下滑成學習障礙。所以，這類孩子特別值得關注。

孫錦華復旦大學附屬兒科醫(yī)院心理科副主任醫(yī)師

孫錦華：學習困難這個術語最早還是來源于教育學領域，我們精神疾病診斷分類還沒有學習困難這個診斷分類術語，只有特定的學習障礙這個診斷分類比較貼近。當前對學習困難的界定還存在爭議，一些文獻翻譯學習困難等同于學習障礙。學習困難是不是獨立的疾病診斷分類單元，教育領域說的學習困難未來是否作為醫(yī)學診斷放在診斷目錄里，還在討論及研究中。

從醫(yī)學角度，開設學習困難門診應更多傾向于特定性的學習障礙范疇，這一部分群體醫(yī)療口關注還不夠。我們已經有了其他專病門診，如注意缺陷多動障礙專病門診、注意力門診、多動障礙門診等，一些醫(yī)院還有情緒障礙專病門診、網絡成癮專病門診。但當前在學習困難門診，一些患者就診后被診斷的可能不是學習障礙，而是廣義的學習困難，這部分人群再逐漸分流到各個專病門診，系統(tǒng)診治。

學習困難門診，容易被大家關注，也容易理解服務群體的特征。這樣，一方面可通過學習困難門診，把狹義的學習困難，如一些特定的學習障礙，比如閱讀障礙、數學障礙、拼寫技能障礙或者混合的學習障礙等特定的學習障礙人群篩選出來，深入研究病因，借助評估工具精準評估，明確診斷，然后系統(tǒng)研究，進行專病專治。學習困難門診也容易被大眾接受。但作為特定學習障礙，需要醫(yī)教結合，多學科、多領域專家一起合作，不會取得立竿見影的效果，需要循序漸進，更多的是教育訓練，學習技能的訓練。另一方面學習困難門診，可以把廣義的學習困難人群，如學習存在困難，有這個癥狀或臨床綜合征的學生納入進來，我們知道有很多疾病可能會造成學習困難，這樣這個門診可以服務于更多存在學習困難癥狀的學生，而不僅僅是特定學習障礙的人群。所有門診中具有注意缺陷多動障礙、情緒障礙、抑郁障礙、網絡或游戲成癮、智力障礙等一些心理疾病或心理行為問題的人群會來就診。醫(yī)生根據個體臨床表現和評估結果，進行綜合分析。判斷哪些是屬于特定性的學習障礙，哪些屬于情緒問題導致的學習困難，哪些屬于注意缺陷多動障礙導致的，哪些是迷戀網絡荒廢學習的。然后再制定個體化的治療方案，去專病門診進一步治療，這里面有些疾病治療效果還是不錯的，可能會更快地幫助孩子改變學習困難現狀。

學習困難的評判標準是什么

周新林北京師范大學認知神經科學與學習國家重點實驗室教授

趙微：是什么原因導致的學習困難，要如何分類，它的評判標準是什么？

周新林：廣義的學習困難是指學習成績不好，從這個角度判斷標準比較簡單、直接，根據標準的學業(yè)成就測驗，基本上就可以判斷學習困難，目前幾乎80%以上的研究采用這種判斷標準。在很多國家、機構匯總的診療手冊中增加了排除標準，例如需要排除智力問題、注意力問題、感知覺缺陷等問題，甚至排除了教育和動力不足問題，這樣更有利于觀察是不是真正的學習障礙。如前所述，在研究中，往往沒有這些排除標準，沒有把智力及注意力作為一定要考慮的因素。廣義的學習困難，有各方面的原因，有環(huán)境的、教育的、家庭的、學校的，還有自身動機的因素。動機其實也發(fā)揮了很重要的作用，他可能不感興趣，還有一個學習的基礎等眾多因素在里面。

張語軒北京師范大學認知神經科學與學習國家重點實驗室研究員

張語軒：識別特異性的學習障礙和一般性的學習困難，需要系統(tǒng)的認知評估，從動機、情緒、行為等角度，先排除一些可能屬于哪方面的問題。我們從基礎科研的角度，對學習困難者進行認知方面的測查，從最基本的感知覺的信息攝入到信息的加工、信息的儲存。比如工作記憶問題、注意問題、認知控制問題，可能還沒有納入臨床范疇，腦科學就從這些角度做一些篩查和判斷。比如有的學習困難，大家可能認為是智力問題，但其實是工作記憶的問題。我們從認知的角度，可以特定地測出他的工作記憶較差，甚至可以精準地測出是信息儲存、信息加工、信息更新等哪個方面比較差。某些特異的認知問題，還沒有上升到臨床可診斷的范圍。如果真的工作記憶比較差，就會影響各方面的學習能力，就需要針對這種特殊的認知功能進行有效的干預。還有就是感知覺損傷，比如近視和嚴重的聽覺損傷，家長較容易及早辨識出來，去進行相應的干預。但是聽覺如果有中度以下甚至微弱的損傷，家長日常生活難以識別，但孩子上課感覺疲累，注意力不容易集中，對某些場合或需要聽覺溝通的教學環(huán)境有抵觸。測查之后發(fā)現孩子的注意力、認知各方面都沒有問題，就是基本的感知覺出了問題，這個只有針對感知覺進行干預才有效果。

譚淑平北京大學回龍觀臨床醫(yī)學院精神醫(yī)學研究中心主任

譚淑平：有些學習障礙的大部分原因是由遺傳導致的發(fā)育問題。比如說孤獨癥譜系障礙是非常典型的發(fā)育性問題，就是先天基因決定了某些腦結構發(fā)育異常，比如從感知覺加工受損到工作記憶能力下降，最后引起某方面的學習困難。不同的學習障礙會有不同的內在神經機制，比如跟語言有關的腦區(qū)就主要有兩個：布洛卡區(qū)和威爾尼克區(qū)。布洛卡區(qū)是大腦的言語表達中樞，主要功能是口語表達和深層次的語法。當人的布洛卡區(qū)受損，人的語言表達能力會出現嚴重問題。威爾尼克區(qū)是大腦的言語理解中樞，損傷后，會聽不懂別人的話語。

我們人類在進化過程中，絕大部分腦功能相對完好，大部分學習障礙孩子的腦功能可能處于正常的下限，但并非絕對異于常人。大部分孩子的學習障礙，其實沒有那么嚴重的不可逆的腦功能損害，完全可以通過有針對性的訓練，提高感知加工水平，提高閱讀能力等認知加工水平，從而得到改善。

也有一些疾病導致的學習障礙是可以通過藥物治療得到改善的，比如大家比較關注的ADHD注意缺陷，現在有一些比較好的藥物手段能夠改善。藥物治療可以使他/她的注意水平恢復到相對正常的狀態(tài)，注意力改善了，學習能力和學業(yè)表現自然會有提高。如果注意水平不能夠恢復到正常狀態(tài)，我們做任何干預，效果可能都很有限。

趙微：其實很多家長認為孩子笨，是不是腦子出了問題，可能希望借助醫(yī)學的方式去發(fā)現，比如說做腦掃描，看看是不是某個地方有缺陷。醫(yī)院臨床有沒有發(fā)現家長的這種需求？

孫錦華：這方面的需求還是不少。以特定學習障礙為例，其本身和很多因素有關，我們也會建議，家長也有需求，看看大腦有什么問題。不是做科研，或做功能磁共振，醫(yī)院常規(guī)做的普通的腦結構磁共振，多數沒有什么問題。廣義的多動癥和情緒障礙也多數沒有問題。有的孩子，報告會提示大腦可能有點小問題，我們讓家長掛號神經科門診，神經專家又說沒什么大問題，只有一些微小的病變，但是這些微小的病變多了，共同的作用可能會綜合影響大腦注意功能和信息整合的能力。以閱讀障礙為例，大腦的分區(qū)如布洛卡運動語言區(qū)和威爾尼克運動語言區(qū)共同形成語言中樞，它們通常位于腦部的優(yōu)勢半球（通常位于左側），這是由于大多數人（97%）是右利的緣故。有研究認為，閱讀障礙與左腦半球有關，并與大腦負責語言聯系（威爾尼克運動語言區(qū)），聲音和言語產生（布洛卡運動語言區(qū)）的區(qū)域以及通過大腦上縱束連接這些區(qū)域的過程中發(fā)生功能性的障礙有關。

當然一些疾病也可能和遺傳因素有關。爸爸數學不好，孩子數學可能也不好。還有一些家庭環(huán)境因素的影響，一些教育方式，有一些家長偏重于理科，可能在某一方面會弱一些，也可能有些學生對數學老師有偏見，就是不愛學這門功課，從小學到初中就落下來了。

劉麗：從病理的角度來看，學習障礙者的腦結構與正常人相比區(qū)別不大，是一種輕微的腦功能失調。如果拿一組閱讀障礙的孩子跟一組正常發(fā)展的孩子來比，會發(fā)現閱讀障礙的孩子跟正常的孩子在完成一些閱讀任務時腦的活動模式有區(qū)別。但腦科學界仍然在尋找能夠用于閱讀障礙、書寫障礙等個體輔助診斷的腦影像指標，我們需要大樣本的數據建立一個正常的腦發(fā)育標準。

從整個人類進化史來看，文字的出現歷史非常短暫，孩子往往都是先學會說話，再學會閱讀，所以閱讀是在口語基礎上發(fā)展起來的。布洛卡區(qū)和威爾尼克區(qū)都非常適合口頭語言的學習，這是人類先天具備的語言加工區(qū)。但加工視覺文字符號需要后天的學習、大量的閱讀積累。在熟練讀者的大腦的梭狀回區(qū)域，會形成一個專門負責視覺字形加工的腦區(qū)；只有通過大量的閱讀，才能建立起這樣一個自動化的文字加工的區(qū)域。如果這個區(qū)域沒有發(fā)育好，對文字的敏感性、自動化不足，閱讀就比較困難。

張語軒：大腦有高度的神經可塑性，還有一個高度的自我彌補、自我補償的能力，同樣的功能，兩個學習好的孩子腦發(fā)育模式也不一樣。比如兩個語文很好的孩子，一個是通過早期的聽說訓練，快速優(yōu)先發(fā)育優(yōu)勢建立起來的，另一個可能是通過視覺的彌補，從視聽的通道連接建立起來的，所以不是說有一個標準的模板是正常的，然后偏離了這個模板就是異常的。

比如在正常人群中，我們認為語言相關的功能，它有一個由顳葉和白質纖維，類似于大腦中的高速公路，連接到額葉，語言環(huán)路比較側重在左腦。聽覺發(fā)育是在胚胎期，大概三個月左右開始進行，我們正常人一出生，大腦就已經準備好學習語言。但如果聽覺有障礙，出生時環(huán)路還沒有形成，它就沒有功能反應，就需要進行干預，比如對聽障兒童植入神經人工耳蝸等。孩子年齡很小時，一旦聽覺得到成功補償，能獲得足夠的聽覺輸入，孩子左側的語言環(huán)路就會快速發(fā)展起來。

周新林：其實家長更關注孩子學習困難是不是大腦出現了問題。我們曾經用核磁共振來看計算困難孩子大腦的結構特征。醫(yī)院的影像主要是看病理的變化，大腦的很多疾病，比如腫瘤、炎癥等都肉眼可見，但是學習引起的大腦神經系統(tǒng)發(fā)育遲緩，往往無法觀測?，F在有一些腦的模板或叫常模，利用腦影像處理軟件、統(tǒng)計工具做精細的解析后，能夠看到結構特征的細微區(qū)別。學習困難的孩子，首先要正確認識大腦總體結構、基本形態(tài)是正常的，只是在局部的細微方面可能與常規(guī)發(fā)展兒童有一些區(qū)別。隨著中國腦計劃的實施，有希望利用多種腦結構圖譜，也就是模板或者常模去分析每一位兒童的發(fā)展特點。當然每個人都有自己的特點，需要分析究竟是哪個通路或者腦組織出現了問題，影響了學習。排除了智力、學習動機、環(huán)境因素后，可以從神經機制方面入手。比如數學領域，基本上對計算障礙的腦機制有問題的腦區(qū)揭示得比較透徹。有計算困難的孩子往往是頂葉的神經元的灰質密度要低一些、神經纖維的連接強度弱。

如何指導學習困難的孩子戰(zhàn)勝困難

趙微：有沒有一些研究或者干預方式，是基于特定的一些認知過程的這種干預或研究的方案能夠幫助到這些孩子？

羅坤：10年前，我們學校建立了學習支持中心，一個雙系統(tǒng)支持、三層級干預的模型。雙系統(tǒng)就是認知學業(yè)系統(tǒng)和心理行為系統(tǒng)。三層級是從課堂到小組到個人。在班級層面盡可能改善教師的教育行為，盡可能覆蓋到80%—85%的孩子。另外20%的孩子，會根據情況進行分類。把它分成小組，利用課后服務時間，進行小組輔導。通過小組干預，可能還有5%的孩子，需要特別關照，這就進入第三層級的干預了。我們對這些孩子進行家庭訪談，對教師教學進行觀察，通過跟課，觀察這些孩子在課堂的哪些時段出現了什么樣的行為。此外，對教師和家長進行標準化的問卷，判斷是教師教育還是家庭教養(yǎng)出現了問題。同時，引入美國的CAS測評量表，通過測評給孩子劃定準確的范圍，制定干預方案，干預方案一般是學期或者1—2年，甚至長達4年。每周利用課后服務的時間，盡可能地不讓孩子感受到被貼了標簽。對于學習困難比較嚴重的孩子，我們會慎重地給家長進行建議，進入醫(yī)療機構，進行專業(yè)的治療和干預。近10年來，我們做了近萬份案例追蹤，成功地對1200多名學習困難的孩子進行了長期干預，早發(fā)現、早干預，早一點讓孩子回歸到正常。

劉麗：學習困難的干預有幾個重要的原則：一是早發(fā)現、早干預；二是干預要有足夠的強度、足夠的頻次，堅持足夠長的時間。這就決定了家庭、學校、醫(yī)院需要形成一個生態(tài)系統(tǒng)的聯動，學校應該是干預學習困難的主戰(zhàn)場。有的家長比較介意帶孩子去醫(yī)院，擔心孩子去了醫(yī)院之后會被貼上標簽，聽到醫(yī)院就聞之色變。但是對于部分學習困難的孩子，尤其是伴隨注意困難、抑郁、焦慮等問題的孩子，就診還是非常必要的。所以家長要改變觀念；同時，我們的社會也應該更加開放，不要將學習障礙污名化。

周新林：要對癥干預，一是認知方面，一個是腦方面。比如在計算障礙里，有一種認知缺陷，就是知覺速度出了問題。我們有一項研究，專門針對計算障礙進行形狀知覺速度干預。干預之后，計算困難者跟沒有進行干預的學生相比，做題的準確性明顯提高。另外一個對癥就是腦的對癥，進行大腦認知功能訓練，珠算訓練在一些大腦認知功能提升中具有顯著價值。珠算（含珠心算）時激活的腦區(qū)主要與頂葉有關。在江蘇有6—12個班參加了實驗研究，6個班用了珠算的方法訓練了2—3年，這是一個強度的問題，確實需要比較長的時間。另外6個班采用傳統(tǒng)的教學。在常規(guī)的班里通過測評發(fā)現計算障礙發(fā)生率是6%，通過實施珠心算教育后，計算障礙為0。

學習困難的孩子有機會逆襲成“學霸”嗎

趙微：學習困難的孩子，是否會變成“學霸”？學習困難的孩子，能不能有一個成功的人生？

孫錦華：從廣義上的學習困難概念上，門診來就診的一些病種看，只要智力正常，比如有些孩子存在一些注意力缺陷、多動，或者情緒問題、家庭環(huán)境問題等造成或誘發(fā)的學習困難，經過系統(tǒng)的治療，孩子情緒、注意力都好了，成績會顯著提高。這里面有一部分人，本身之前可能就有一些學習成績非常優(yōu)秀的，也有非常聰明的，可能會在治療后，恢復他的學霸地位，學習不再是讓家長和老師都頭痛的事情。或者他可能在某一方面成績還是不錯的，我們有很多這樣的案例，很多孩子通過治療干預最后考上了不錯的大學。但是，如果孩子本身是特定的學習技能障礙，雖然智能正常，就是數學學習技能存在障礙，學習技能的提高，還是需要給予足夠的時間提高，沒有這么快就提高學習成績的，是否能成為數學學霸，還是少數，家長要理性地接受，不要過高期待。但是科學治療，成績提高是肯定的。當然我們也要注意，有些人智力發(fā)展不均衡，可能數學方面弱，音樂、語文成績方面很強，成為某個學科的學霸是可能的。

趙微：學習困難者不是人生的失敗者，他們也有可能會有很大的成就，世界上有不少學習困難者最終成為對社會有貢獻的人，像喬布斯、愛因斯坦、美國前總統(tǒng)肯尼迪都是閱讀障礙者。所以希望老師和家長不要過于焦慮，要用正確的觀念和專業(yè)的知識去看待和理解孩子，要認識到他們的潛力。對于學習困難的研究，我們國家也就短短40多年的歷史，但在大家共同努力下，我們已經有很多很好的方法可以幫助學習困難的孩子，我們的學校要特別擔起這樣的責任，讓更多遇到學習困難的孩子得到及時的糾正和幫助。