盆底肌訓(xùn)練聯(lián)合電刺激生物反饋用于原位新膀胱術(shù)后患者尿失禁干預(yù)

彭麗仁，王惠芬，劉玥，沈玲玲

膀胱癌原位新膀胱術(shù)是患者完整切除膀胱后，截取自身腸段去管化后形成新膀胱，因更接近患者本身生理狀態(tài)，能幫助維持患者形象等因素已成為膀胱癌患者首選術(shù)式[1]。然而與輸尿管皮膚造口術(shù)和Bricker回腸膀胱術(shù)相比，原位新膀胱術(shù)還切除了前列腺部尿道和膀胱頸部，阻斷了正常的神經(jīng)環(huán)路，加之術(shù)后新膀胱與原膀胱的生理解剖不同，與尿道外括約肌沒有協(xié)同關(guān)系，大腦皮層新的儲尿排尿反射未建立，因此尿失禁是原位新膀胱術(shù)后患者面臨的主要問題[2-3]。目前臨床上主要通過對原位新膀胱術(shù)后患者進行膀胱功能訓(xùn)練、盆底肌訓(xùn)練，加強尿道括約肌收縮功能，從而改善尿失禁[4-5]，但對盆底肌電生理功能訓(xùn)練較少，患者術(shù)后仍可出現(xiàn)較嚴重的尿失禁[6]。多項研究表明，盆底電刺激聯(lián)合生物反饋作為一種新型無創(chuàng)治療排尿功能障礙的方法，已廣泛應(yīng)用于產(chǎn)后婦女[7]、子宮全切術(shù)[8]、脊髓損傷后神經(jīng)源性膀胱[9]、前列腺癌根治術(shù)后[10]等患者中，而原位新膀胱術(shù)后患者尿失禁的發(fā)生機制更加復(fù)雜，不僅受醫(yī)源性尿道損傷的影響，還由于原膀胱傳入和傳出神經(jīng)離斷，導(dǎo)致脊髓反射、逼尿肌-括約肌反射喪失，此外腸代膀胱即使在腸道去管化處理后仍有不自主性收縮，一旦新膀胱壓力超過尿道閉合阻力就會發(fā)生尿失禁[11]。研究表明，電刺激生物反饋可建立腸代膀胱新的排尿模式，減少利用腹壓排尿模式導(dǎo)致的并發(fā)癥[12]?；诖?，本研究將盆底肌訓(xùn)練聯(lián)合電刺激生物反饋用于原位新膀胱術(shù)后尿失禁患者，有效提高了患者的控尿能力，具體方法與結(jié)果報告如下。

1 資料與方法

1.1一般資料 選取2019年9月至2021年8月入住本院泌尿外科行全麻手術(shù)的患者為研究對象，并獲得醫(yī)院倫理委員會審核批準(zhǔn)。納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合膀胱癌診斷標(biāo)準(zhǔn)[13]，經(jīng)病理活檢確診；②行根治性全膀胱切除+原位新膀胱術(shù)；③年齡18～70歲；④無其他惡性腫瘤或晚期疾?。虎輰Ρ狙芯恐?，簽署參加研究知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：①其他部位惡性腫瘤膀胱轉(zhuǎn)移；②溝通交流障礙。按上述標(biāo)準(zhǔn)納入患者97例，按時間段分組，2019年9月至2020年8月的46例分為對照組；2020年9月至2021年8月51例分為觀察組。兩組患者一般資料比較，見表1。

表1 兩組患者一般資料比較

1.2方法

1.2.1干預(yù)方法

1.2.1.1對照組 依據(jù)《臨床泌尿外科疾病診療指南》[15]，術(shù)后拔除尿管后進行盆底肌訓(xùn)練、排尿方式指導(dǎo)、飲水指導(dǎo)、排尿日記記錄、尿失禁護理，院外隨訪等。具體如下：①盆底肌訓(xùn)練。由?？谱o士進行一對一的指導(dǎo)，患者取坐位、臥位、站立姿勢，放松下肢、腹部、臀部肌肉的情況下自主收縮會陰及肛門括約肌，維持5～10 s，然后放松10 s，以上動作為一組次，50組次為一組，每日3組，長期堅持。判斷患者及家屬是否掌握盆底肌鍛煉的方法，可囑患者取仰臥位，帶一次性手套，示指涂液體石蠟，輕輕插入患者肛門，囑其進行盆底肌肉鍛煉，以手指在肛門內(nèi)能感到有緊縮感為方法正確，若為站立位，可在大腿根部夾一直徑約15 cm的球形物體，以提示患者正確收緊盆底肌肉。②排尿方式指導(dǎo)。排尿時盡量采取蹲位或半坐位，每次排尿前先確定新膀胱的最高點，具體方法是采取右手掌心向下環(huán)形按摩腹部尋找，當(dāng)膀胱頂部下降至恥骨聯(lián)合水平時，手掌放在膀胱最高點位置，囑患者憋氣用力，用四指輕輕地向下按壓膀胱，起到刺激和壓迫膀胱排尿的作用[16]。③飲水指導(dǎo)。每天飲水量約2 000 mL，睡前2 h停止飲水，避免攝取濃茶、酒、咖啡等刺激性飲料。④排尿日記記錄。記錄每日排尿情況，包括24 h排尿次數(shù)、排尿間隔時間、尿失禁次數(shù)、夜尿次數(shù)、每次排尿量和有無排尿伴隨癥狀等[17]。⑤尿失禁護理。包括皮膚護理、尿墊及外用接尿器使用、評估尿失禁分級等。出院后由責(zé)任護士進行電話隨訪，每周1次，了解并記錄患者排尿控尿情況，并進行相應(yīng)指導(dǎo)。

1.2.1.2觀察組 在對照組基礎(chǔ)上進行盆底電刺激聯(lián)合生物反饋治療，采用上海諾誠XCH-C1型治療儀。治療前患者排空膀胱，采用半臥位，雙腿稍屈曲，肛門或者陰道置入感應(yīng)電極探頭，專人專用，腹部貼上感應(yīng)電極片。治療開始，先給予15～30 mA電刺激20 min，然后在指導(dǎo)語的暗示下，護士根據(jù)治療儀上反饋的聲音和圖像信號，引導(dǎo)患者反復(fù)進行盆底肌收縮及放松，形成一種固定行為。如在模擬排尿時，收縮腹部肌群，同時放松尿道括約肌，并保持一段時間。然后在模擬收縮尿道括約肌時放松腹肌，鼓勵其用力保持一段時間(即等長收縮)再慢慢放松。同時指導(dǎo)患者緩慢、均勻呼吸，集中注意力?？刹捎帽頁P、鼓勵和啟發(fā)性語言，及時糾正錯誤的收縮動作。治療過程中盡量將治療儀顯示屏面向患者，讓其看到整個治療過程，并教會患者正確識別盆底肌收縮波形，使其能在儀器的引導(dǎo)下正確進行盆底肌及腹肌訓(xùn)練，進行規(guī)律收縮。頻率為收縮5 s、松弛10 s，如此反復(fù)，每次10 min。2～3次/周，10次為1個療程，連續(xù)2～3個療程，總時長2～3個月?；颊叱鲈簳r囑其按時到康復(fù)護理門診進行治療。

1.2.2評價方法 于盆底電刺激聯(lián)合生物反饋治療2個療程后評價效果。①尿流動力學(xué)指標(biāo)[18]采用成都維信Nidoc970A+尿動力學(xué)分析儀測量膀胱容量、尿流率、膀胱逼尿肌壓。②尿失禁療效評價[19]。臨床控制：無尿失禁出現(xiàn)，排尿可控制；顯效：偶爾可出現(xiàn)尿失禁，排尿可控制；好轉(zhuǎn)：尿失禁等癥狀較治療前有改善；無效：病情無變化或加重。有效率=(臨床控制+顯效+好轉(zhuǎn))例數(shù)/總例數(shù)×100%。③排尿日記。記錄患者排尿情況，包括排尿間隔時間、夜間(20：00～8：00)尿失禁次數(shù)、平均每次尿量；取干預(yù)前后各1周24 h平均值。干預(yù)前住院期間由責(zé)任護士統(tǒng)一收集資料；干預(yù)后觀察組患者由康復(fù)護理門診護士收集資料，對照組由病區(qū)隨訪護士收集資料。

1.2.3統(tǒng)計學(xué)方法 采用SPSS22.0軟件進行數(shù)據(jù)分析，行描述性分析、t檢驗、χ2檢驗及Wilcoxon秩和檢驗，檢驗水準(zhǔn)α=0.05。

2 結(jié)果

2.1兩組尿失禁干預(yù)有效率及尿流動力學(xué)指標(biāo)比較 尿失禁干預(yù)有效，對照組24例(52.17%)，觀察組37例(72.55%)，兩組比較，χ2=4.302，P=0.038，差異有統(tǒng)計學(xué)意義。兩組尿流動力學(xué)指標(biāo)比較，見表2。

表2 兩組尿流動力學(xué)指標(biāo)比較

2.2兩組排尿日記指標(biāo)比較 見表3。

表3 兩組排尿日記指標(biāo)比較

3 討論

膀胱癌原位新膀胱術(shù)通過截取患者腸末端去管化后人工制作儲尿囊，上與輸尿管相接，下連尿道，最大限度保留了患者生理狀態(tài)下控尿及社會適應(yīng)能力，具有高容量、低內(nèi)壓的特點。但新膀胱無原膀胱的解剖結(jié)構(gòu)，不具備與尿道外括約肌的協(xié)同關(guān)系，生理性排尿反射減弱，感覺功能及主動收縮能力降低，易導(dǎo)致患者術(shù)后出現(xiàn)尿失禁等排尿功能障礙[20]，嚴重影響患者的生活質(zhì)量。因此，改善患者術(shù)后尿失禁、恢復(fù)排尿功能具有重要意義。

本研究結(jié)果顯示，干預(yù)后觀察組膀胱容量、尿流率、膀胱逼尿肌壓力均顯著高于對照組(均P<0.05)，表明盆底肌訓(xùn)練聯(lián)合電刺激生物反饋可通過增強患者盆底肌力來改善原位膀胱術(shù)后患者排尿功能。分析原因可能是術(shù)后早期的排尿主要依靠增加腹壓及新膀胱替代性收縮來實現(xiàn)，而盆底電刺激聯(lián)合生物反饋可通過刺激陰部神經(jīng)的運動纖維，加強盆底肌或尿道周圍橫紋肌組織收縮，提高患者對排尿肌的神經(jīng)支配，從而改善其排尿控尿功能[21]。此外，肛門會陰部收縮運動聯(lián)合生物反饋或電刺激可達到加強盆底肌訓(xùn)練的效果，能增強盆底橫紋肌收縮力，使功能受損的尿道括約肌恢復(fù)張力，提高尿道關(guān)閉壓，進而使尿道壓始終保持高于新膀胱內(nèi)壓而達到控尿的目的[22]。

本研究干預(yù)后觀察組尿失禁干預(yù)有效率顯著高于對照組(P<0.05)，表明盆底肌訓(xùn)練聯(lián)合電刺激生物反饋可降低膀胱癌原位新膀胱術(shù)后患者尿失禁，這與Schulz等[23]研究結(jié)果相似。生物反饋治療是運用儀器將肌肉神經(jīng)的變化轉(zhuǎn)變?yōu)榭梢暬瘓D形[24]，醫(yī)護人員可根據(jù)顯示屏上的信號反饋指導(dǎo)患者對新膀胱進行排尿控尿功能鍛煉，對盆底肌進行反復(fù)地針對性鍛煉，達到控制和治療尿失禁的目的。而且盆底電刺激聯(lián)合生物反饋可使患者及時了解自己盆底肌的肌電情況以及治療效果，從而減輕了患者對術(shù)后排尿功能的心理負擔(dān)，增強了康復(fù)信心，提高了治療配合度以及依從性，進一步減少患者尿失禁。

本研究結(jié)果顯示，干預(yù)后觀察組排尿間隔時間、平均每次尿量顯著長于和大于對照組(均P<0.05)，但夜尿次數(shù)較對照組沒有顯著優(yōu)勢(P>0.05)。分析原因可能是觀察組增加盆底電刺激聯(lián)合生物反饋，恢復(fù)陰部神經(jīng)生理興奮性、增強盆底肌及腹肌協(xié)調(diào)收縮力，逐漸形成自主管理排尿行為，需要更長時間的堅持訓(xùn)練，才能形成類似正常生理狀態(tài)的排尿習(xí)慣，因此，減少夜尿頻次近期效果不太明顯。假以時日，夜尿頻次較多的問題可望緩解。

綜上所述，盆底肌訓(xùn)練聯(lián)合電刺激生物反饋有助于提升膀胱癌原位新膀胱術(shù)后患者尿控能力，改善尿失禁，促進康復(fù)。但本研究為單中心試驗，且樣本量較少，還需開展多中心研究，以驗證臨床應(yīng)用價值。