對(duì)腹腔鏡輸卵管開(kāi)窗取胚術(shù)、輸卵管切除術(shù)治療輸卵管妊娠價(jià)值比較

候琳 鄒曉霞 張光蘭 謝秀超 李旭 廖麗 遂寧市第一人民醫(yī)院 （四川 遂寧 629000）

內(nèi)容提要： 目的：對(duì)比腹腔鏡輸卵管開(kāi)窗取胚術(shù)、輸卵管切除術(shù)在輸卵管妊娠中的手術(shù)效果。方法：選取2018年1月～2020年1月在本院行腹腔鏡術(shù)治療的輸卵管妊娠患者86例，依據(jù)奇數(shù)偶數(shù)分組法將患者分成觀察組和對(duì)照組，各43例。將實(shí)施腹腔鏡下輸卵管切除術(shù)治療的作為對(duì)照組，將實(shí)施腹腔鏡下輸卵管開(kāi)窗取胚術(shù)的作為觀察組，對(duì)比2組手術(shù)治療效果。結(jié)果：觀察組術(shù)中出血量、術(shù)后VAS評(píng)分、手術(shù)時(shí)間均低于對(duì)照組，P＜0.05；2組術(shù)后排氣時(shí)間、HCG恢復(fù)正常時(shí)間、住院時(shí)間相比，P＞0.05；觀察組術(shù)后1年宮內(nèi)妊娠率為67.14%高于對(duì)照組的44.19%，2組再次異位妊娠率、手術(shù)成功率比較，P＞0.05；觀察組治療后的FSH、LH、E2等性激素水平均高于對(duì)照組，P＜0.05。結(jié)論：相較于腹腔鏡下輸卵管切除術(shù)，采用腹腔鏡下輸卵管開(kāi)窗取胚術(shù)手術(shù)過(guò)程更加安全，宮內(nèi)妊娠率高，再次異位妊娠發(fā)生率并未明顯增加，值得借鑒。

異位妊娠中最為多見(jiàn)的就是輸卵管妊娠，是婦產(chǎn)科常見(jiàn)的急腹癥，是受精卵在子宮外生長(zhǎng)發(fā)育，也就是常說(shuō)的宮外孕。輸卵管妊娠時(shí)各種因素導(dǎo)致受精卵種植在輸卵管中，表現(xiàn)為陰道流血、停經(jīng)、腹痛等癥狀。異位妊娠中，95%為輸卵管妊娠，此異位妊娠可發(fā)生在輸卵管的任何部位，其中以壺腹部最為多見(jiàn)，其次為峽部、傘部，還有少部分間部。迄今為止，輸卵管妊娠的病因未完全明確，可能是輸卵管結(jié)構(gòu)功能異常，受精卵運(yùn)送受阻，而輔助生殖技術(shù)、經(jīng)常吸煙、避孕失敗等，均可增加輸卵管妊娠的發(fā)生率。臨床上針對(duì)輸卵管妊娠多采取手術(shù)治療，腹腔鏡下手術(shù)是常見(jiàn)的治療手段。輸卵管切除術(shù)是直接將輸卵管及胚胎切除，創(chuàng)傷大，器官缺失，降低妊娠率。而腹腔鏡下患側(cè)輸卵管開(kāi)窗取胚術(shù)是一種新的手術(shù)方式，不用切除患側(cè)輸卵管，可增加術(shù)后正常妊娠率[1]。本文對(duì)比腹腔鏡下輸卵管切除術(shù)、輸卵管開(kāi)窗取胚術(shù)在輸卵管妊娠中的效果，現(xiàn)匯報(bào)如下。

1.資料與方法

1.1 臨床資料

選取本院收治的86例輸卵管妊娠患者，均于2018年1月～2020年1月收治，將患者依據(jù)奇數(shù)偶數(shù)分組法分成觀察組和對(duì)照組，各43例。觀察組年齡21～43歲，平均（30.34±2.33）歲，未婚17例、已婚26例，左側(cè)輸卵管妊娠26例、右側(cè)輸卵管妊娠17例；停經(jīng)時(shí)間10～55d，平均（50.21±4.81）d；孕囊大小1.04～1.63cm；平均1.37±0.26）cm；血孕酮值8.53～11.39ng/mL，平均（10.29±1.27）ng/mL；HCG值1435～1959U/L，平均（1695.78±251.73）U/L。對(duì)照組年齡22～44歲，平均（32.51±2.36）歲，未婚16例、已婚27例，左側(cè)輸卵管妊娠27例、右側(cè)輸卵管妊娠16例；停經(jīng)時(shí)間9～56d，平均（50.45±4.56）d；孕囊大小1.03～1.65cm，平均（1.42±0.28）cm；血孕酮值8.56～11.42ng/mL，平均（10.45±1.23）ng/mL；HCG值為1439～1962U/L，平均（1682.45±249.45）U/L，對(duì)比兩組患者的基本資料，差異不具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，具有可比性，P＞0.05。

納入標(biāo)準(zhǔn)：①經(jīng)影像學(xué)檢查確診為輸卵管妊娠，停經(jīng)＜7周；②患者知情此研究，并簽署手術(shù)同意書(shū)；③B超檢查無(wú)明顯出血；④另一側(cè)輸卵管正常。

排除標(biāo)準(zhǔn)：①腹部合并其他腫瘤；②生命體征不穩(wěn)定者。

1.2 方法

對(duì)照組實(shí)施腹腔鏡下輸卵管切除術(shù)，采用氣管插管全身麻醉，常規(guī)消毒、鋪巾，探查盆腔，了解子宮大小、位置及與周?chē)K器的關(guān)系。于左右麥?zhǔn)宵c(diǎn)及臍部下緣2cm處各作1個(gè)切口，穿刺氣腹針建立氣腹，氣腹壓維持10～15mmHg，根據(jù)患者生育要求、輸卵管妊娠部位、年齡、病情情況給予適合的手術(shù)。

觀察組行腹腔鏡下輸卵管開(kāi)窗取胚術(shù)，分離黏連患側(cè)的妊娠輸卵管，游離并用雙極電凝于輸卵管靠近子宮段將其割斷，并對(duì)輸卵管系膜進(jìn)行凝固、切斷，直至將患側(cè)輸卵管完全切除，將輸卵管、胚胎包塊取出，清洗出血點(diǎn)。觀察組行腹腔鏡下輸卵管切開(kāi)取胚術(shù)，先將輸卵管妊娠部位或破裂處作一2cm切口，將切口用血管鉗分開(kāi)，取出胚胎物，若已經(jīng)破裂，可用血管鉗將輸卵管兩端夾住擠壓，并牽至切口處，使妊娠產(chǎn)物、血塊排出，最后清除病灶，反復(fù)沖洗輸卵管內(nèi)部、切口，對(duì)胚胎切除部位進(jìn)行凝固止血后，縫合輸卵管切口。術(shù)后，常規(guī)抗生素預(yù)防感染，休息一段時(shí)間，減少體力勞動(dòng)，特別是減少腹部壓力。

1.3 觀察指標(biāo)

①臨床指標(biāo)；②治療效果，包括：手術(shù)成功率、術(shù)后1年宮內(nèi)妊娠率、異位妊娠再次發(fā)生率；③促卵泡激素（FSH）、促黃體生成素（LH）、雌二醇（E2）。

1.4 判定標(biāo)準(zhǔn)

采用視覺(jué)疼痛模擬評(píng)分法（VAS）對(duì)2組術(shù)后3d的疼痛程度進(jìn)行評(píng)分，無(wú)痛0分；輕度1～3分；中度4～6分；重度7～10分，分?jǐn)?shù)與疼痛程度呈正比[2]。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

2.結(jié)果

2.1 臨床指標(biāo)

觀察組的術(shù)中出血量、術(shù)后VAS評(píng)分、手術(shù)時(shí)間均低于對(duì)照組，P＜0.05；兩組術(shù)后排氣時(shí)間、HCG恢復(fù)正常時(shí)間、住院時(shí)間比較，P＞0.05，見(jiàn)表1。

表1.兩組臨床指標(biāo)對(duì)比(±s,n=43)

表1.兩組臨床指標(biāo)對(duì)比(±s,n=43)

組別 術(shù)中出血量(mL) 手術(shù)時(shí)間(min) 術(shù)后VAS評(píng)分(分) 術(shù)后排氣時(shí)間(h) HCG恢復(fù)正常時(shí)間(d) 住院時(shí)間(d)觀察組 20.14±3.95 47.96±5.81 3.23±1.26 23.43±4.81 19.21±4.38 5.28±1.36對(duì)照組 30.37±4.18 59.72±7.63 4.13±1.58 23.92±4.95 19.25±4.43 5.17±1.42 t 11.664 8.041 2.920 0.466 0.042 0.367 P 0.000 0.000 0.002 0.321 0.483 0.357

2.2 治療效果

2組手術(shù)成功率、異位妊娠再次發(fā)生率比較，P＞0.05；觀察組術(shù)后1年宮內(nèi)妊娠率明顯高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見(jiàn)表2。

表2.兩組治療效果[n(%)]

2.3 性激素水平

觀察組治療后的性激素水平均高于對(duì)照組，P＜0.05，見(jiàn)表3。

表3.兩組性激素水平比較(±s)

表3.兩組性激素水平比較(±s)

組別 n FSH(mlU/mL) LH(mlU/mL) 雌二醇(pg/mL)治療前 治療后 治療前 治療后 治療前 治療后觀察組 43 9.14±1.19 8.23±1.02 17.28±3.13 15.31±2.38 50.35±6.51 49.65±4.57對(duì)照組 43 9.15±1.17 7.05±1.07 17.31±3.15 12.54±2.29 51.42±6.39 46.38±4.82 t 0.039 5.234 0.044 5.500 0.769 3.228 P 0.484 0.000 0.482 0.000 0.222 0.001

3.討論

輸卵管妊娠是常見(jiàn)的婦科急腹癥，致病原因復(fù)雜，近些年，輸卵管妊娠的發(fā)生率逐年上漲，危害性高。輸卵管妊娠的發(fā)生與輸卵管功能異常、受精卵運(yùn)行不暢有關(guān)，如輸卵管發(fā)育不良、輸卵管炎癥、輸卵管周?chē)∽?、輸卵管手術(shù)史或者妊娠史、受精卵游走等原因造成受精卵在輸卵管種植、發(fā)育。隨著試管嬰兒、人工受精等輔助生殖技術(shù)的應(yīng)用、宮內(nèi)節(jié)育器或口服避孕藥的失敗、孕期抽煙等，均增加了輸卵管妊娠的風(fēng)險(xiǎn)。臨床癥狀為停經(jīng)、腹痛、陰道流血，還可伴有胃腸道不適，嚴(yán)重的可發(fā)生休克、暈厥，甚至死亡等。因此，盡早診斷和及時(shí)的治療非常重要[3]。隨著多普勒超聲技術(shù)在臨床的應(yīng)用，其相關(guān)檢測(cè)方式也不斷改善，使輸卵管妊娠患者在未發(fā)生流產(chǎn)之前就可得到確診，這就為保守治療贏得寶貴的時(shí)間[4]。隨著外科手術(shù)的應(yīng)用，術(shù)者操作也越來(lái)越嫻熟，加之融合醫(yī)學(xué)新技術(shù)、新方法的出現(xiàn)，取代了傳統(tǒng)的開(kāi)放手術(shù)，微創(chuàng)手術(shù)已經(jīng)是醫(yī)療界的潮流手術(shù)，為患者的治療增加了手術(shù)選擇機(jī)會(huì)，腹腔鏡下婦科手術(shù)，在盡可能保證盆腹腔臟器生理結(jié)構(gòu)完整性的同時(shí)，大大的減輕了患者的疼痛程度[5]。

輸卵管切除術(shù)只適用于輸卵管良性病變的治療，切除部分或者全部輸卵管，臨床多用于治療輸卵管積膿、炎癥、輸卵管積水及輸卵管妊娠等，輸卵管積膿須作全部輸卵管切除；輸卵管妊娠可行部分輸卵管切除，條件允許可酌情行輸卵管整形術(shù)。輸卵管妊娠伴腹腔出血或HCG值高于2000U/L、包塊直徑＞3cm、藥物治療效果不佳的可行手術(shù)治療[6]。

輸卵管開(kāi)窗取胚術(shù)，顧名思義就像在一個(gè)房間設(shè)計(jì)一個(gè)窗戶(hù)，像打開(kāi)窗戶(hù)那樣，將房間內(nèi)的胚胎取出來(lái)，這種手術(shù)對(duì)于輸卵管未破裂或者輸卵管破口不大的異位妊娠患者，可通過(guò)腹腔鏡微創(chuàng)手術(shù)來(lái)完成此手術(shù)[7]。在腹腔鏡直視下，將輸卵管切開(kāi)，取出里面的胚胎，保持輸卵管的功能，患者保留了再生育能力。這種診療方式可能會(huì)恢復(fù)這側(cè)輸卵管的疏通，為正常妊娠奠定基礎(chǔ)，另一個(gè)側(cè)輸卵管功能若不好，多保留一側(cè)，可增加正常妊娠幾率，為今后生育創(chuàng)造了有利條件，是現(xiàn)階段最好的輸卵管妊娠治療方法之一[8]。輸卵管開(kāi)窗取胚術(shù)保留了輸卵管的完整性，不會(huì)對(duì)同側(cè)輸卵管卵巢區(qū)域的血供造成影響。但是，也有研究認(rèn)為，與輸卵管切除術(shù)比較，持續(xù)性異位妊娠的發(fā)生率、絨毛組織殘留率要高，術(shù)后需嚴(yán)密監(jiān)測(cè)B-HCG水平。且一部分輸卵管入口還會(huì)持續(xù)梗阻，或者部分梗阻導(dǎo)致再次輸卵管妊娠或者不孕癥的發(fā)生，患者再備孕之前，可以做輸卵管造影術(shù)，輸卵管若暢通，就可正常備孕，若存在黏連，就需要進(jìn)行輸卵管疏通治療[9]。而本研究結(jié)果顯示，2組術(shù)后B-HCG水平相比，無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，可能本研究樣本量較少。隨著臨床研究的深入，有部分學(xué)者發(fā)現(xiàn)了輸卵管切除術(shù)對(duì)排卵功能的影響，將輸卵管切除后，同側(cè)的卵巢卵泡輸卵、卵子活性均比健側(cè)要低，也影響到患者的排卵功能。動(dòng)物實(shí)驗(yàn)研究發(fā)現(xiàn)，輸卵管切除術(shù)后，患者輸卵管及卵巢系膜間血管及神經(jīng)受到影響，導(dǎo)致卵巢血供不足，從而影響了再次妊娠。因此，在病情與手術(shù)條件允許的情況下，輸卵管異位妊娠患者需優(yōu)先考慮腹腔鏡下輸卵管開(kāi)窗取胚術(shù)[10]。本研究結(jié)果還顯示，觀察組術(shù)中出血量、術(shù)后VAS評(píng)分、手術(shù)時(shí)間均低于對(duì)照組，術(shù)后1年宮內(nèi)妊娠率、FSH、LH、E2等性激素水平均高于對(duì)照組，2組手術(shù)成功率、再次異位妊娠率、術(shù)后排氣時(shí)間、HCG恢復(fù)正常時(shí)間、住院時(shí)間相比，均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，說(shuō)明腹腔鏡輸卵管開(kāi)窗取胚術(shù)治療輸卵管妊娠效果更好。

綜上所述，在輸卵管妊娠的治療中，采用腹腔鏡下輸卵管開(kāi)窗取胚術(shù)可提高宮內(nèi)妊娠率，更好地保護(hù)輸卵管功能，值得借鑒。