超聲引導(dǎo)下腰叢-坐骨神經(jīng)阻滯麻醉對(duì)行人工膝關(guān)節(jié)置換術(shù)老年患者血流動(dòng)力學(xué)水平的影響

鄭方坤

(湖南省中醫(yī)藥研究院附屬醫(yī)院麻醉科,湖南 長(zhǎng)沙 410006)

膝關(guān)節(jié)置換術(shù)較為多見,同時(shí)其治療對(duì)象多為老年患者,并且該手術(shù)的實(shí)施,主要是治療終末期膝關(guān)節(jié)病變或者鏡保守治療后無改善的膝關(guān)節(jié)病變,是臨床治療老年患者膝關(guān)節(jié)病變的常用手段[1]。老年患者多有合并癥,機(jī)體功能、心肺功能均變差的情況會(huì)受麻醉和手術(shù)影響,進(jìn)行手術(shù)時(shí),合適的麻醉方式可減少老年患者圍術(shù)期風(fēng)險(xiǎn)[2]。因老年患者存在身體功能衰退以及自身承受能力差,予以傳統(tǒng)麻醉方式會(huì)嚴(yán)重影響患者的認(rèn)知功能、血流動(dòng)力學(xué)、增加手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)、產(chǎn)生應(yīng)激反應(yīng)、誘發(fā)多種術(shù)后并發(fā)癥(肌肉萎縮、關(guān)節(jié)內(nèi)黏連等),并伴有疼痛,影響預(yù)后[3-4]。針對(duì)因全身麻醉而引發(fā)的不良反應(yīng),臨床考慮為患者提供局部神經(jīng)阻滯麻醉,以降低、改善其一系列并發(fā)癥,同時(shí)確保其生理功能不受影響的情況下保障手術(shù)的安全實(shí)施。此次研究對(duì)80例行人工膝關(guān)節(jié)置換術(shù)的老年患者采取腰叢-坐骨神經(jīng)阻滯麻醉進(jìn)行分析血流動(dòng)力學(xué)水平的改變,報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

將2019年6月-2020年12月美國(guó)麻醉師協(xié)會(huì)分級(jí)Ⅰ～Ⅱ級(jí)擇期進(jìn)行人工膝關(guān)節(jié)置換術(shù)的老年患者80例進(jìn)行研究分析,按照麻醉方式分為參照組(40例),男20例、女20例,年齡60～75歲,平均年齡(68.79±6.01)歲,平均體質(zhì)量(55.47±5.21)kg;實(shí)驗(yàn)組(40例),男21例、女19例,年齡65～80歲,平均年齡(72.48±6.03)歲,平均體質(zhì)量(56.18±5.54)kg。臨床一般病例資料比較無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義,P>0.05。納入標(biāo)準(zhǔn):(1)初次進(jìn)行人工膝關(guān)節(jié)置換術(shù);(2)年齡范圍60～80歲;(3)患者及其家屬自愿簽署知情書并參加。排除標(biāo)準(zhǔn):(1)患者伴有嚴(yán)重的心腦血管疾病,肝腎等器質(zhì)性病變;(2)患者伴有凝血功能障礙;(3)具有精神疾病史、語(yǔ)言功能異?；颊?(4)對(duì)手術(shù)以及手術(shù)用藥存在禁忌癥患者。

1.2 方法

參照組患者進(jìn)行常規(guī)引導(dǎo)的腰叢坐骨神經(jīng)阻滯麻醉,腰叢神經(jīng)阻滯,患者取患側(cè)臥位,在腰椎4的位置處進(jìn)行局部麻醉予以1mL的1.2%利多卡因,將穿刺針在腰椎4的間隙旁邊的3～5cm位置處垂直刺入,置管成功后將15mL 0.4%羅哌卡因緩慢注入;坐骨神經(jīng)阻滯,在患者的股骨大轉(zhuǎn)子與髂骨后上棘間進(jìn)行垂直穿刺入針,成功穿刺后再注入20mL 0.4%的羅哌卡因。實(shí)驗(yàn)組患者進(jìn)行超聲引導(dǎo)下腰叢-坐骨神經(jīng)阻滯麻醉,指導(dǎo)患者取側(cè)臥位,于L4位置處使用超聲掃描,并在其提示下使用神經(jīng)刺激針找到神經(jīng)后,通過導(dǎo)管緩慢注入10mL,0.45%的羅哌卡因,在坐骨結(jié)節(jié)、股骨大轉(zhuǎn)子處進(jìn)行掃描并找到坐骨神經(jīng),經(jīng)超聲引導(dǎo)后穿刺并緩慢注入0.45% 15mL羅哌卡因完成坐骨神經(jīng)阻滯。

1.3 觀察指標(biāo)

(1)觀察對(duì)比患者在麻醉前(T0)、麻醉后5min(T1)、30min(T2)的血流動(dòng)力學(xué)水平變化:平均動(dòng)脈壓(MAP)、心率(HR)、收縮壓(SBP)、舒張壓(DBP);(2)觀察分析患者感覺神經(jīng)的阻滯、維持時(shí)間以及運(yùn)動(dòng)神經(jīng)的阻滯、維持時(shí)間;(3)觀察比較患者的麻醉效果(優(yōu)、良、中、差)[4]。優(yōu):術(shù)中,患者無任何反應(yīng)、表情;良:術(shù)中發(fā)生體動(dòng),但能正常手術(shù);中:術(shù)中患者較明顯體動(dòng),輔助用藥不影響手術(shù)操作;差:術(shù)中患者體動(dòng)劇烈,手術(shù)中斷。(4)觀察兩組患者的發(fā)生的不良反應(yīng)。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 不同時(shí)間點(diǎn)血流動(dòng)力學(xué)水平變化

T0兩組患者的MAP、HR、SBP、DBP比較不具備統(tǒng)計(jì)學(xué)意義,P>0.05;T1、T2時(shí)間點(diǎn)MAP、HR、SBP、DBP的數(shù)據(jù)比較有顯著差異,P<0.05,見表1。

表1 不同時(shí)間點(diǎn)血流動(dòng)力學(xué)水平變化

2.2 感覺、運(yùn)動(dòng)阻滯以及維持時(shí)間比較

實(shí)驗(yàn)組感覺、運(yùn)動(dòng)阻滯及維持時(shí)間指標(biāo)優(yōu)于參照組,組間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義,見表2。

表2 感覺、運(yùn)動(dòng)阻滯時(shí)間以及維持時(shí)間

2.3 比較麻醉效果

實(shí)驗(yàn)組患者麻醉效果優(yōu)于參照組,P<0.05,見表3。

表3 比較麻醉效果[n(%)]

2.4 不良反應(yīng)對(duì)比

參照組中發(fā)生呼吸困難2例、尿潴留1例、惡心嘔吐2例、頭暈1例,實(shí)驗(yàn)組患者發(fā)生頭暈1例,兩組間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=0.035)。

3 討論

人工膝關(guān)節(jié)置換術(shù)常用的麻醉方式有腰叢神經(jīng)阻滯麻醉、椎管內(nèi)麻醉,但不良反應(yīng)較多,脊柱形態(tài)被穿刺影響,予以合適的麻醉至關(guān)重要[5]。而隨著醫(yī)學(xué)技術(shù)的發(fā)展以及患者的要求的增高,現(xiàn)如今不僅要確保其麻醉效果,還要降低麻醉的并發(fā)癥發(fā)生以及手術(shù)后疾病的復(fù)發(fā),尤其是老年患者的機(jī)體功能衰退,其基礎(chǔ)合并癥較多,因而在自身調(diào)節(jié)能力減弱的情況下,往往會(huì)因?yàn)槿砺樽矶l(fā)術(shù)后不良反應(yīng)[6]。人體器官發(fā)生退行性病變的情況會(huì)隨著年齡的增長(zhǎng)而增加,因此接受手術(shù)麻醉時(shí)耐受力差,而麻醉效果直接影響手術(shù)效果,但局部神經(jīng)阻滯麻醉可改善因麻醉影響患者的生理功能以及耐受力差問題,提高手術(shù)成功率。

超聲引導(dǎo)下腰叢-坐骨神經(jīng)阻滯麻醉是在超聲引導(dǎo)下進(jìn)行精準(zhǔn)操作:精準(zhǔn)找到目標(biāo)神經(jīng)后,確定穿刺點(diǎn)和周圍組織,并準(zhǔn)確的注射入麻醉藥,使其局部擴(kuò)散而阻滯局部感覺神經(jīng)以及運(yùn)動(dòng)神經(jīng)的沖動(dòng)傳導(dǎo),進(jìn)而促使麻醉效果更佳[7]。超聲引導(dǎo)下的腰叢-坐骨神經(jīng)阻滯麻醉在實(shí)施過程中的安全性相對(duì)常規(guī)操作的腰叢-坐骨神經(jīng)阻滯麻醉的更高,是因?yàn)橥ㄟ^超聲引導(dǎo)進(jìn)行外周神經(jīng)阻滯麻醉能清楚的觀察到目標(biāo)神經(jīng)以及周圍組織器官的位置和生理結(jié)構(gòu),從而有效穿刺并進(jìn)行局部麻醉。在臨床中有較多的針對(duì)行人工膝關(guān)節(jié)置換術(shù)采用超聲引導(dǎo)下腰叢-坐骨神經(jīng)阻滯麻醉的研究[8-10],其麻醉效果以及鎮(zhèn)靜效果較為理想,同時(shí)麻醉毒副作用小,繼而術(shù)后不良反應(yīng)減少,還能有效改善其血流動(dòng)力學(xué),所以具有顯著的應(yīng)用效果。

本研究結(jié)果顯示:在麻醉前(T0)血流動(dòng)力學(xué)不存在差異;兩組患者在麻醉后5min、30min血流動(dòng)力學(xué)比較有顯著差異,實(shí)驗(yàn)組組內(nèi)比較無顯著差異,參照組組內(nèi)比較差異明顯,各時(shí)點(diǎn)的血流動(dòng)力學(xué)起伏較大。說明運(yùn)用腰叢-坐骨神經(jīng)阻滯麻醉的麻醉方式對(duì)患者的血流動(dòng)力學(xué)影響不大,不影響循環(huán)呼吸系統(tǒng),維持生命體征的平穩(wěn)。本研究結(jié)果和凈寧波等[11]報(bào)道結(jié)果相符。實(shí)驗(yàn)組患者的感覺神經(jīng)和運(yùn)動(dòng)神經(jīng)的阻滯時(shí)間以及維持時(shí)間均優(yōu)于參照組患者,數(shù)據(jù)比較差異明顯,其起效時(shí)間實(shí)驗(yàn)組短于參照組,持續(xù)時(shí)間長(zhǎng)于參照組,表明其麻醉阻滯效果較好,這與陳慶亭[12]的研究結(jié)果類似,分析原因:通過超聲引導(dǎo)下實(shí)施阻滯麻醉,其神經(jīng)走向精確,目標(biāo)神經(jīng)定位準(zhǔn)確,能夠精確的注射麻醉藥物,并使其快速擴(kuò)散至相應(yīng)范圍,進(jìn)而有效縮短了麻醉藥物的擴(kuò)散,在有限的范圍內(nèi)迅速作用,同時(shí)延長(zhǎng)了作用時(shí)間。實(shí)驗(yàn)組患者的麻醉效果(優(yōu)良率)以及不良反應(yīng)事件均優(yōu)于參照組患者,說明麻醉時(shí)間通過超聲引導(dǎo)下行腰叢-坐骨神經(jīng)阻滯麻醉術(shù)式能得到有效延長(zhǎng),在指定區(qū)域準(zhǔn)確注射麻醉藥物,減少用藥劑量避免干擾其他部位,阻滯感覺、運(yùn)動(dòng)神經(jīng),降低術(shù)中的應(yīng)激反應(yīng),增加手術(shù)成功率,減少不良反應(yīng)發(fā)。這與張曉平等[13]的報(bào)道結(jié)果相符,其麻醉術(shù)式提高了麻醉優(yōu)良率,減少了不良反應(yīng),說明超聲引導(dǎo)下腰叢-坐骨神經(jīng)阻滯麻醉方式具有更為理想的應(yīng)用效果,同時(shí)還具有較高的安全性,原因是因?yàn)樵撀樽硇g(shù)式有效阻斷了患者膝關(guān)節(jié)部位的運(yùn)動(dòng)與感覺神經(jīng)。

綜上所述,予以行人工膝關(guān)節(jié)置換術(shù)的老年患者進(jìn)行超聲引導(dǎo)下腰叢-坐骨神經(jīng)阻滯麻醉術(shù)式進(jìn)行麻醉,其血流動(dòng)力學(xué)水平較為穩(wěn)定,麻醉效果較好。