健康扶貧背景下醫(yī)保扶貧制度
——以秦皇島市為例

李振宇

（上海工程技術(shù)大學(xué)，上海 201620）

一、相關(guān)背景

社會醫(yī)療保險基金主要是指由國家在地方政府或者機構(gòu)通過立法的形式進行強制執(zhí)行和實施，建立一個社會醫(yī)療保險基金，當參保人員患病時，對其需要支付的醫(yī)療費用進行幫助，使得參保者恢復(fù)健康及提高勞動能力，盡快地投入社會進行再生產(chǎn)。按照醫(yī)療保障標準與經(jīng)濟社會進步水平相適應(yīng)的基本原則，保障了參保人的基本醫(yī)學(xué)服務(wù)需求，切實地化解了參保人的疾病和經(jīng)濟風險。近年來，秦皇島市的基本醫(yī)保扶貧幫扶以其與河北省政府聯(lián)合制定并發(fā)布出臺的《關(guān)于提高貧困人口醫(yī)療保障救助水平解決因病致貧返貧問題的實施方案（試行）》為主要目標，同時根據(jù)需求結(jié)合目前秦皇島市實際情況重新確定的基本醫(yī)療保障救助對象。主要可以分為七種：貧困農(nóng)村人口建檔登記立卡供養(yǎng)貧困人口、特困醫(yī)療服務(wù)人員供養(yǎng)貧困家庭、最低收入居民基本生活標準保障戶、低收入貧困家庭的農(nóng)村老年人、60 歲以上的家庭老年人及其獨生子女等因受到嚴重意外傷殘，死亡在同一親屬個體家庭的死亡父母、因為或非合規(guī)住院醫(yī)療而使親屬自付的醫(yī)療費用自支金額過高而可能導(dǎo)致死亡親屬個體家庭經(jīng)濟負擔不足引起的家庭老年人及病患者（因為自己父親患病而可能導(dǎo)致親屬家庭基本的經(jīng)濟生活困難且親屬個體家庭自付的或非合規(guī)住院醫(yī)療保險費用自付金額并未超過死亡親屬所在家庭前12 個月的家庭總收入50%以上的）、秦皇島市相關(guān)法律明確規(guī)定的其他特殊困難的患病人群。確立了農(nóng)村貧困人口“基本醫(yī)保+大病保險+醫(yī)療救助”的三重基本保障機制。秦皇島市各級人力和社會保障局充分考慮結(jié)合當?shù)貙嶋H工作情況，形成了一套全國廣大人受益、見其效有實效的“三提高”大病醫(yī)療保障和大病救助報銷管理制度保障體系，分別為：一是居民在大病住院中自費報銷的救助比例今年得到了明顯大幅增加；二是逐步提高了居民大病醫(yī)療保險的救助報銷管理水平；三是提高了居民醫(yī)療保障救助管理水平。在不斷深化、優(yōu)化的基礎(chǔ)上，通過理論加實踐的方法，“三提高”保障制度在解決因病致貧返貧的問題上取得顯著效果。同時，秦皇島市在醫(yī)保扶貧工作中也存在著一些問題和不足。

二、醫(yī)保扶貧制度缺陷

（一）醫(yī)保扶貧政策宣傳不到位，有政策死角

秦皇島市青龍滿族自治縣境內(nèi)居民因為地理條件而形成了分散的居住方式，有一大部分人居住地偏遠，醫(yī)保扶貧的政策無法及時有效地傳達到這些地方，從而導(dǎo)致部分貧困人口因為不知道醫(yī)保扶貧的具體政策而沒有辦法享受到相應(yīng)的醫(yī)保政策優(yōu)惠。

宣傳方式過于單一化。目前在青龍滿族自治縣的醫(yī)保扶貧方式大部分為垂直直線結(jié)構(gòu)宣傳，往往以文件為載體，經(jīng)過重重環(huán)節(jié)才最終到達公眾。在網(wǎng)站上公布的醫(yī)保扶貧政策由于貧困人口文化知識有限，不能及時了解，因此造成政策宣傳不到位，有政策死角的情況。

（二）貧困地區(qū)人口醫(yī)療條件不充足

1.醫(yī)療價格過高導(dǎo)致貧困人口難以負擔。醫(yī)療服務(wù)及醫(yī)藥對于貧困群眾來說仍然存在價格高、貧困家庭難以承受的情況。特別是一些突發(fā)性重大疾病，由于診療時用的藥屬于醫(yī)保報銷目錄范圍以外的藥品，無法進行醫(yī)保報銷，對于貧困人口來說無法承擔，從而導(dǎo)致個人自費的負擔依然比較重，影響了醫(yī)保扶貧政策的實施效果。

2.醫(yī)療資源的總量和分配的不均導(dǎo)致了貧困人口的隱性開銷和支出的負擔加重。秦皇島市貧困地區(qū)的醫(yī)療資源總量整體相對缺乏，特別重要的是市優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源的短缺，且在市域內(nèi)的醫(yī)療資源總量分布較為平衡。城市地區(qū)的公共衛(wèi)生和醫(yī)療服務(wù)資源較充足，醫(yī)療條件、藥品數(shù)量和醫(yī)護人員的質(zhì)量數(shù)量明顯好于貧困地區(qū)。以青龍縣為例，青龍縣的醫(yī)療條件和市區(qū)相比有較大差距，醫(yī)護人員的數(shù)量同時也有很大差距，尤其鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院的醫(yī)生數(shù)量以及藥品數(shù)量的充足程度差距太大。2013 年，青龍滿族自治縣的醫(yī)療機構(gòu)床位數(shù)是1 417 床，秦皇島市的醫(yī)療機構(gòu)床位數(shù)是17 344 張，遠多于青龍滿族自治縣的床位數(shù)。再看醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)技術(shù)人員數(shù)量，青龍滿族自治縣是1 589 人，秦皇島市是16 515 人，同樣市區(qū)醫(yī)療資源遠遠多于青龍滿族自治縣。秦皇島市的醫(yī)療資源分布不均衡，貧困地區(qū)和市區(qū)相比有很大的差距。

（三）醫(yī)保扶貧資金壓力大，醫(yī)保扶貧政策潛力尚未充分體現(xiàn)

當前居民醫(yī)保參保率達到95%左右，資金籌資觸及“天花板”，而待遇調(diào)整力度的加大、標準的提高，帶來了醫(yī)?；鹬Ц秹毫Φ脑龃?。同時，隨著居民醫(yī)?；I資標準提高，醫(yī)療救助資金用于參保資助數(shù)額不斷加大，而用于醫(yī)療費用補助數(shù)額相對偏少。醫(yī)療費用上漲、醫(yī)療需求進一步釋放，在現(xiàn)有保障水平下，救助資金承載壓力加大。從當前政策安排看，四類人員醫(yī)療保障政策、資金、制度安排、多頭管理、資金多渠道籌集、制度缺乏整體安排和設(shè)計、制度優(yōu)勢、資金使用效率的潛力作用發(fā)揮不到位，沒有形成合力。秦皇島市自2016年實施“三提高”基本醫(yī)療保障以來，我們可通過統(tǒng)計分析在各項財政支出中社會保障和基本就業(yè)費用支出、醫(yī)療健康費用支出兩個方面的投入，在2016—2018年間各項社會保障和基本就業(yè)費用支出逐漸擴大和增加，但在2019 年財政支出已經(jīng)減少到2 949 908 萬元，社會保障和基本就業(yè)費用支出已經(jīng)減少到296 074 萬元，醫(yī)療健康費用支出減少到226 055 萬元，社會保障費用支出減少到7%，醫(yī)療健康費用支出減少到8.1%。秦皇島市的“三提高”醫(yī)保制度優(yōu)勢、資金使用效率的潛力作用發(fā)揮不到位，未形成合力。

（四）農(nóng)村地區(qū)城鄉(xiāng)居民的基本醫(yī)療保險和大病人群的醫(yī)療保障金融條件不足，償付能力較弱

自我國城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險及其他農(nóng)村大病醫(yī)療保險自實施以來，基層定點醫(yī)院的報銷比重不斷提高，但由于合規(guī)性藥品的目錄報銷覆蓋面有限，農(nóng)民參加大病時所用的合規(guī)性藥物大約占總醫(yī)療費的80%左右，而且還有20%的合規(guī)性醫(yī)療費由全體農(nóng)民自行承擔。以河北省秦皇島市青龍滿族自治縣為例，雖然青龍滿族自治縣根據(jù)城鄉(xiāng)居民的醫(yī)療保險優(yōu)惠政策要求，其中在鄉(xiāng)鎮(zhèn)醫(yī)院看病的報銷比例已經(jīng)達到90%，在縣城醫(yī)院看病的報銷比例已經(jīng)達到70%，但是可以用于報銷醫(yī)療保險發(fā)票的總額卻占了全部醫(yī)療保險費的支付比例81.34%，只有將近20%的醫(yī)療保險費不能夠納入其報銷的范圍，實際得到補償金額只是占總醫(yī)用藥費的51.7%。從就診種類來看，普通住院醫(yī)療補償收入占全部醫(yī)用費支出比重的52.18%，大病醫(yī)療償付能力水平整體偏低?？梢钥闯觯青l(xiāng)居民醫(yī)療保險對保障農(nóng)民因病致貧的能力是很有限的。

（五）由于農(nóng)村的醫(yī)療和救助服務(wù)水平較低，難以對農(nóng)民“因病致貧”產(chǎn)生兜底效應(yīng)

近年來，秦皇島市各級政府不斷努力加大對農(nóng)村群眾進行醫(yī)療救助的支持力度，取得了較好的成績。然而，疾病的不確定性導(dǎo)致一些農(nóng)村貧困人員的醫(yī)療費用仍然很高，秦皇島市一些地方財政所投入的醫(yī)療救助預(yù)算有限，以至于目前的醫(yī)療救助質(zhì)量和水平已經(jīng)極難完全保障農(nóng)村群眾的脫貧。青龍滿族自治縣在2018 年農(nóng)村貧困人口居家住院的醫(yī)療費用金額超過10 萬元的特殊情況中，醫(yī)藥費用救助金額總數(shù)在10 萬元以上的，救助金額都控制在10 000~12 000 元。在救濟的方法上，沒有及時進行結(jié)賬，這種救濟方式是屬于民政事后的救濟。由于我國農(nóng)村的基本醫(yī)療救治水平相對較低，根據(jù)平均分配的救助原則，醫(yī)藥費用的總額與家庭貧困程度兩者并沒有完全結(jié)合起來進行救助，這樣的基本救助水平相對于保證農(nóng)村人口“因病致貧”的社會生活保障能力來說還是相對有限。由于一些鄉(xiāng)鎮(zhèn)農(nóng)村人口在縣里看病時，醫(yī)療保險和其他醫(yī)療補貼都可以立即進行結(jié)賬，對于一些大病轉(zhuǎn)院去縣里或者城市一些統(tǒng)籌區(qū)域外，轉(zhuǎn)院的手續(xù)相對比較復(fù)雜，導(dǎo)致不能立即進行結(jié)賬。

三、完善秦皇島市醫(yī)保扶貧制度的對策建議

（一）提高醫(yī)保扶貧政策宣傳和執(zhí)行水平，確保政策全覆蓋

1.提高醫(yī)保扶貧宣傳、政策執(zhí)行和服務(wù)水平。采取廣大群眾容易接受的方式開展醫(yī)保扶貧的宣傳工作，讓他們明白醫(yī)保扶貧工作的步驟流程，不斷總結(jié)優(yōu)化出既有利于對村級、鎮(zhèn)級醫(yī)保代辦員進行全面深入培訓(xùn)工作，使他們精通醫(yī)保扶貧政策、入院報銷流程和交流溝通方式方法，并制定激勵措施，激發(fā)他們深入貧困人口第一線，積極宣傳，同時抽樣檢查實施效果。探索政策宣傳手段的創(chuàng)新形式，結(jié)合每個貧困家庭實際，結(jié)采用傳統(tǒng)的政策文件傳達與生動形象的視頻、音頻傳達相結(jié)合的方式，積極宣傳醫(yī)保扶貧政策。積極發(fā)揮基層組織作用，廣泛宣傳政策，走進每一戶農(nóng)村建檔立卡貧困人口家庭，進行“一對一，面對面”講政策，確保每一個貧困建檔立卡人口對參保情況、政策待遇和服務(wù)流程清楚了解，確保醫(yī)療保障扶貧政策“全覆蓋”。

2.提高醫(yī)保扶貧的政策執(zhí)行和服務(wù)水平。建立“未參保貧困人口數(shù)據(jù)庫”，跟蹤掌握情況變化，及時做好參保工作。根據(jù)貧困人口特點建立合適的參保辦法，各縣區(qū)的醫(yī)保部門對農(nóng)村建檔立卡貧困人口的動態(tài)管理，做到“及時參保、及時標注”，對五保供養(yǎng)、低保、重度殘疾人等各類醫(yī)療保障救助對象實施精準參保幫扶。各級部門間積極進行溝通協(xié)作，通過加強各部門之間的信息對接，落實落細的參保政策，按照目標劃分規(guī)定的時間點做好補貼和資金參保的工作，確?！安宦湟蝗?、不漏一戶”。

（二）進一步加強城鄉(xiāng)基礎(chǔ)醫(yī)療服務(wù)體系建設(shè)，推動城鄉(xiāng)之間的醫(yī)療資源融合

加強對分級診療的管理，讓更多的貧困人口盡量到縣鄉(xiāng)各地的醫(yī)療機構(gòu)進行住院和治療，減少了越級診療，提高了實際費用報銷的比例，這樣就有利于減輕個體負擔。不斷地提高了醫(yī)療保障精算水平，加大精準扶貧力度，利用現(xiàn)有醫(yī)療信息數(shù)據(jù)，開展對秦皇島市整個醫(yī)療系統(tǒng)做到底數(shù)清、情況明朗。在充分挖掘基礎(chǔ)數(shù)據(jù)前提下，合理設(shè)計精算分析參數(shù)，預(yù)測分析未來制度運行情況及面臨風險，客觀評價制度執(zhí)行狀況，逐步使精算分析結(jié)果成為制定和調(diào)整政策的重要支撐，將精算產(chǎn)生的效果和集約形成的資金，更多用于四類人員的醫(yī)療保障。

進一步加強公共服務(wù)，提高服務(wù)質(zhì)量。以便民利民為第一原則，優(yōu)化醫(yī)療保障公共服務(wù)，特別是貧困人口，更需要精準服務(wù)。進一步整合公共服務(wù)經(jīng)辦資源，既要將基本醫(yī)保、大病保險、醫(yī)療救助、特惠保等保障制度統(tǒng)籌考慮、設(shè)計，又要實現(xiàn)精準發(fā)力，服務(wù)內(nèi)容和項目落腳到“點”上，圍繞“一站式服務(wù)、一窗口辦理、一單制結(jié)算”一次辦好，在降低貧困人口醫(yī)療費用總體負擔基礎(chǔ)上，提高公共服務(wù)質(zhì)量。

（三）調(diào)整醫(yī)保政策，普惠貧困患者

對現(xiàn)有基本醫(yī)保、大病醫(yī)保、醫(yī)療救助、醫(yī)療機構(gòu)減免、特惠保五重保障制度以及下一步要探索實施的大病專項救助，進行整體制度設(shè)計，統(tǒng)籌考慮各項制度承擔的責任邊界，發(fā)揮制度合力和資金使用效率。統(tǒng)籌制度設(shè)計，形成制度優(yōu)勢。堅持“保基本、多層次”原則，居民基本醫(yī)保要公平普惠，保持待遇相對穩(wěn)定，穩(wěn)步提高門診保障水平，擴大門診保障范圍，穩(wěn)定住院保障水平。大病保險要進一步發(fā)揮保障作用，在提高報銷比例，取消封頂線過程中，要充分考慮四類人員可支配收入狀況，進一步降低個人負擔，提高保障水平，擴大保障范圍。醫(yī)療救助政策安排要統(tǒng)籌考慮基本醫(yī)保、大病醫(yī)保工作情況，在一般性政策、制度安排基礎(chǔ)上，做到點面結(jié)合，對個人及家庭自付醫(yī)療費用負擔仍然較重的人員和特殊困難人員，進一步加大救助力度，并適當拓展救助范圍，發(fā)揮醫(yī)療救助托底保障功能。

（四）完善醫(yī)療保障扶貧政策

在所有參與本次參保的保險人群的各方面也要切實給予“全覆蓋”。積極主動配合政府推進農(nóng)村精準產(chǎn)業(yè)脫貧，做好全民養(yǎng)老參保人員注冊繳費登記管理工作。財政部門認為可以直接代替常住農(nóng)村的貧困就業(yè)人員申請參加基本社會醫(yī)療保險，切實地有效免除了貧困就業(yè)人員申請參加社會保險時所有的需要額外支付的醫(yī)療費用和需要繳稅時的負擔。在基本居民醫(yī)療保險收費制度改革方面，提升了基本門診醫(yī)療服務(wù)報銷待遇及基本居民醫(yī)療保險門診住院醫(yī)療服務(wù)費用報銷的收費比例，降低甚至大幅撤回門診住院醫(yī)療服務(wù)報銷待遇的收費起付線。在農(nóng)村大病住院醫(yī)療保險繳費制度改革方面，降低了城鎮(zhèn)貧困人口的農(nóng)村大病醫(yī)療保險繳費起付線，提升了城鎮(zhèn)大病醫(yī)療保險的繳費封頂起付線及農(nóng)村大病醫(yī)療保險個人住院醫(yī)療報銷的最低比例。發(fā)揮好基本醫(yī)療保險救治“兜底”的長效保障機制作用。貧困失業(yè)人員、貧困人口邊緣戶、已確定脫貧貧困對象中尚未發(fā)生嚴重因病脫困致貧或者因病返貧的農(nóng)村留守職工兒童，經(jīng)基本醫(yī)保、大病住院補充診療醫(yī)保等分層保險報銷后在其剩余的基本合規(guī)生活費用醫(yī)療負擔仍然基本不足于零或超過某些地方法律規(guī)定限額時，再由國家相應(yīng)的基本醫(yī)療保險援助專項資金給予支持，一并給予醫(yī)療補貼。取消建檔立卡農(nóng)業(yè)貧困人口的基本醫(yī)療保險救助管理工作的標準起付線，提高人口醫(yī)療保險救助管理工作的醫(yī)療保障負擔標準，對于嚴重超過一定人口醫(yī)療保險負擔保障標準的人口醫(yī)療保險救助工作費用則由省級醫(yī)療保險救助工作資金機構(gòu)進行“兜底”。