醫(yī)保控費(fèi)情況下醫(yī)院成本管理研究

1? ? 引言

隨著醫(yī)保付費(fèi)方式改革的推進(jìn)，對(duì)醫(yī)院成本管理核算方面提出了更高的要求。為實(shí)現(xiàn)醫(yī)院的可持續(xù)發(fā)展，應(yīng)針對(duì)成本、預(yù)算、審計(jì)以及內(nèi)部控制等多方面工作落實(shí)精細(xì)化管理模式，提升對(duì)醫(yī)療體制改革的適應(yīng)能力。除了提升相關(guān)管理人員的綜合素質(zhì)以外，還應(yīng)對(duì)醫(yī)院經(jīng)濟(jì)管理以及經(jīng)濟(jì)活動(dòng)的開(kāi)展實(shí)施規(guī)范化管控，確保相關(guān)工作都可以合理合規(guī)進(jìn)行，從而保證醫(yī)院可以在激烈的市場(chǎng)競(jìng)爭(zhēng)當(dāng)中占據(jù)一席之地。

2? ? 醫(yī)院成本管理面臨的主要挑戰(zhàn)

2.1? 醫(yī)護(hù)人員缺乏成本意識(shí)

在以往的核算模式下，醫(yī)院財(cái)務(wù)部門(mén)在完成成本核算工作之后并不會(huì)進(jìn)行重復(fù)審查，并將精細(xì)化管理認(rèn)為是浪費(fèi)時(shí)間與資源的模式。特別是隨著藥品加成的取消，醫(yī)院管理人員提升對(duì)于藥品成本控制的重視，于是通過(guò)多種手段將藥品成本控制到最低，但這樣的管控過(guò)程只限于提升醫(yī)院的經(jīng)濟(jì)效益，缺乏對(duì)成本總體控制的關(guān)注。受到醫(yī)院特殊經(jīng)營(yíng)性質(zhì)的影響，部分財(cái)務(wù)管理人員只將成本管理工作簡(jiǎn)單看作一項(xiàng)獨(dú)立的財(cái)務(wù)核算工作，限制了醫(yī)院的長(zhǎng)久發(fā)展[1]。除此以外，部分醫(yī)院受到醫(yī)療條件不完善等因素的影響，沒(méi)有樹(shù)立起完善的成本管控意識(shí)，對(duì)于成本管理缺乏長(zhǎng)遠(yuǎn)規(guī)劃，進(jìn)而直接影響到醫(yī)院成本控制和管理目標(biāo)的達(dá)成。

2.2? 缺少完善的風(fēng)險(xiǎn)防控機(jī)制

很多公立醫(yī)院會(huì)將自身盈虧認(rèn)為是國(guó)家財(cái)政管理范疇內(nèi)的工作，因此在日常開(kāi)展成本管理的時(shí)候存在僥幸心理，醫(yī)院內(nèi)部也沒(méi)有落實(shí)完善的風(fēng)險(xiǎn)防控機(jī)制。醫(yī)院管理目標(biāo)應(yīng)是實(shí)現(xiàn)最少成本的最大化利用，然而結(jié)合當(dāng)前的情況來(lái)看，很多醫(yī)院在經(jīng)濟(jì)活動(dòng)上存在浪費(fèi)情況，整體的管理結(jié)構(gòu)也不甚合理，同時(shí)各類(lèi)資源配置也缺乏合理性，導(dǎo)致成本居高不下，其運(yùn)行效率也有著較大的提高空間。

2.3? 支付方式不夠合理

當(dāng)前，我國(guó)醫(yī)?？刭M(fèi)工作采取的方式主要包括總額控制、按人頭付費(fèi)以及單病種付費(fèi)，但不同支付方式在應(yīng)用的時(shí)候均存在優(yōu)勢(shì)與劣勢(shì)。其中，總額控制可以對(duì)醫(yī)療費(fèi)用起到良好的控制作用，但超出預(yù)算成本的部分醫(yī)保機(jī)構(gòu)將不再支付，因此也很容易給醫(yī)院帶來(lái)經(jīng)濟(jì)損失與負(fù)面影響；按人頭付費(fèi)方法具備管理費(fèi)用低、難度低以及流程簡(jiǎn)單等優(yōu)勢(shì)，但在一定程度上會(huì)激發(fā)醫(yī)院只樂(lè)于接收病情簡(jiǎn)單患者的情況；而單病種付費(fèi)方式是最直接且效率最高的一種，但由于實(shí)施起來(lái)成本較高，因此當(dāng)前并不具備大規(guī)模應(yīng)用的條件。

3? ? 醫(yī)?？刭M(fèi)環(huán)境下醫(yī)院實(shí)施成本管理的有效舉措

3.1? 加強(qiáng)DRG方法的應(yīng)用

醫(yī)保控費(fèi)主要是通過(guò)計(jì)算機(jī)信息技術(shù)完成對(duì)醫(yī)療保險(xiǎn)工作中有關(guān)數(shù)據(jù)的管理，進(jìn)而實(shí)現(xiàn)對(duì)醫(yī)保工作中各項(xiàng)開(kāi)支的合理管控。實(shí)施醫(yī)?？刭M(fèi)工作可以在一定程度上對(duì)醫(yī)療費(fèi)用增速加以調(diào)控，將醫(yī)?；鹂刂圃诜€(wěn)定狀態(tài)下，規(guī)避了入不敷出的情況[2]?，F(xiàn)階段我國(guó)醫(yī)?？刭M(fèi)工作采取的方式主要包括總額控制、按人頭付費(fèi)以及單病種付費(fèi)，其中按人頭付費(fèi)方案起到了最為突出的應(yīng)用作用。在落實(shí)醫(yī)療服務(wù)過(guò)程中，應(yīng)加強(qiáng)對(duì)多種支付方式的探索，實(shí)現(xiàn)提升資源和資金利用效率的目的，并合理規(guī)避違規(guī)醫(yī)療行為[3]。醫(yī)院有必要針對(duì)現(xiàn)有成本管理體系涉及的各個(gè)環(huán)節(jié)加以總結(jié)，進(jìn)而生成更完善的成本管控制度。當(dāng)前醫(yī)院成本的絕大部分內(nèi)容為人員、藥品以及固定資產(chǎn)折舊方面的費(fèi)用，因此在開(kāi)展成本管理時(shí)可以針對(duì)上述內(nèi)容實(shí)施個(gè)性化管理模式。首先，人員成本是醫(yī)院發(fā)展過(guò)程中的重要支出，因此醫(yī)院可以將DRG方法融入其中，通過(guò)加強(qiáng)員工調(diào)查掌握其業(yè)務(wù)能力與職業(yè)發(fā)展方向，進(jìn)而實(shí)現(xiàn)更合理的崗位分配，提升醫(yī)院人員創(chuàng)造價(jià)值的能力。只有做到人盡其用，才可以真正起到提升醫(yī)院工作效率、減少成本消耗以及強(qiáng)化成本控制能力的作用。其次，醫(yī)院應(yīng)對(duì)藥品和衛(wèi)生材料方面的支出進(jìn)行有效控制，特別是在藥品零差價(jià)制度下，醫(yī)院應(yīng)對(duì)其采購(gòu)流程實(shí)施全方位控制，做到從根源上減少成本支出。最后，固定資產(chǎn)折舊在醫(yī)院成本消耗中也占據(jù)著較大比例，為減少折舊成本，醫(yī)院可以通過(guò)DRG方法對(duì)病例進(jìn)行有效篩選，結(jié)合病例實(shí)際情況提升設(shè)備購(gòu)買(mǎi)的針對(duì)性。在DRG方法的影響下，醫(yī)院應(yīng)針對(duì)各類(lèi)設(shè)備進(jìn)行成本核算，分析其成本收回能力，若成本差距過(guò)大則需要及時(shí)考慮購(gòu)置該設(shè)備的必要性。醫(yī)院需認(rèn)識(shí)到設(shè)備的大量購(gòu)進(jìn)將會(huì)對(duì)經(jīng)濟(jì)效益產(chǎn)生不利影響，因此應(yīng)通過(guò)DRG方法來(lái)提升設(shè)備采購(gòu)的針對(duì)性與合理性。

3.2? 構(gòu)建完善的采購(gòu)鏈條

結(jié)合醫(yī)院日常管理活動(dòng)來(lái)看，醫(yī)院成本管理是其中十分關(guān)鍵的組成部分，除了在醫(yī)療服務(wù)方面的成本消耗以外，還涉及人員工資福利、固定資產(chǎn)折舊以及醫(yī)療設(shè)備維護(hù)等方面的內(nèi)容，其中主要可以分成以下幾類(lèi)：第一，醫(yī)院在運(yùn)營(yíng)過(guò)程中需要購(gòu)買(mǎi)的衛(wèi)生耗材、藥品、辦公用品以及環(huán)境維護(hù)、設(shè)備維護(hù)等方面消耗的成本；第二，醫(yī)院內(nèi)部人員的工資福利、績(jī)效獎(jiǎng)金以及保險(xiǎn)等成本支出；第三，醫(yī)院在日常運(yùn)營(yíng)過(guò)程中涉及的固定資產(chǎn)成本支出，包括建筑維護(hù)、交通工具等。藥品及醫(yī)學(xué)設(shè)備采購(gòu)在醫(yī)院總體成本中占據(jù)了較大比例，因此醫(yī)院要想在醫(yī)?？刭M(fèi)政策下提升成本管理水平，就應(yīng)構(gòu)建起完善的采購(gòu)鏈條，從采購(gòu)過(guò)程入手，強(qiáng)化成本控制力度。在藥品集中采購(gòu)政策的影響下，醫(yī)院在藥品采購(gòu)方面的成本消耗大幅減少，因此醫(yī)療設(shè)備及耗材采購(gòu)是成本控制重點(diǎn)。在此過(guò)程中，醫(yī)院應(yīng)針對(duì)醫(yī)療設(shè)備及醫(yī)用耗材構(gòu)建起完善的采購(gòu)鏈條，整體供應(yīng)鏈系統(tǒng)需要將供應(yīng)商、制造商、分銷(xiāo)商、醫(yī)院及患者完整囊括，并強(qiáng)化各個(gè)環(huán)節(jié)之間的聯(lián)系。醫(yī)院還應(yīng)提升對(duì)采購(gòu)鏈條風(fēng)險(xiǎn)管理的重視程度，嚴(yán)謹(jǐn)選擇合作伙伴，并構(gòu)建起完善的溝通機(jī)制，為信息的準(zhǔn)確獲取與傳遞打好基礎(chǔ)。為保證整體供應(yīng)鏈系統(tǒng)運(yùn)行的穩(wěn)定性，醫(yī)院還應(yīng)針對(duì)其落實(shí)相應(yīng)的監(jiān)督機(jī)制，避免受到外部因素的不良影響而削弱成本管理控制的成效。

3.3? 落實(shí)臨床路徑化管理模式

臨床路徑化管理模式就是醫(yī)護(hù)人員在診療過(guò)程中以循證原則為基礎(chǔ)，針對(duì)具體病種采取相應(yīng)的治療模式。臨床路徑化管理模式的落實(shí)不僅可以提升診療效率，對(duì)于成本控制也有著良好的成效。隨著醫(yī)保控費(fèi)政策的實(shí)施，醫(yī)院可以借助臨床路徑化管理強(qiáng)化過(guò)程控制、降低醫(yī)療成本，并逐步提升患者滿(mǎn)意度。醫(yī)護(hù)人員采取臨床路徑化管理可以大大提升其醫(yī)護(hù)工作的針對(duì)性，通過(guò)強(qiáng)化治療效果來(lái)減少住院時(shí)間、降低診療費(fèi)用，并提升醫(yī)院資源的利用效率。醫(yī)院還應(yīng)針對(duì)作業(yè)流程進(jìn)行優(yōu)化，對(duì)于醫(yī)療服務(wù)中涉及的藥品、耗材、固定資產(chǎn)以及人力資源等方面的成本消耗加以分析，進(jìn)而以病種、科室等為依據(jù)落實(shí)相應(yīng)的醫(yī)療服務(wù)成本標(biāo)準(zhǔn)，實(shí)施更精細(xì)的成本管控，最終實(shí)現(xiàn)控制醫(yī)療成本的目的。具體來(lái)說(shuō)，醫(yī)院實(shí)施臨床路徑化管理模式主要可以從以下幾方面入手。第一，在財(cái)務(wù)部門(mén)構(gòu)建起完善的財(cái)務(wù)管理信息系統(tǒng)，并通過(guò)更加先進(jìn)的信息技術(shù)提升醫(yī)院成本核算隊(duì)伍綜合素質(zhì)。在此過(guò)程中，醫(yī)院應(yīng)在信息化系統(tǒng)建設(shè)方面增加投入，并在原有基礎(chǔ)上加入成本核算、固定資產(chǎn)管理等模塊，并實(shí)現(xiàn)對(duì)物資管理、財(cái)務(wù)管理以及診療管理等環(huán)節(jié)的有效整合。成本核算部門(mén)可以借助信息系統(tǒng)提升成本數(shù)據(jù)的準(zhǔn)確性與全面性，更好地完成信息收集、整理、分析等環(huán)節(jié)，同時(shí)實(shí)現(xiàn)數(shù)據(jù)信息的實(shí)時(shí)傳遞與共享，實(shí)現(xiàn)人工管理成本的進(jìn)一步減少。由此可見(jiàn)，加強(qiáng)信息化建設(shè)工作對(duì)于提升醫(yī)院成本管理效率有著重要的作用，同時(shí)也為相關(guān)決策的提出提供技術(shù)支持。第二，臨床路徑化管理模式針對(duì)醫(yī)院標(biāo)準(zhǔn)化提出了更高的要求，同一病種在不同區(qū)域、不同醫(yī)生以及不同診療組的診療方案必須保持一致，同時(shí)還可以借助HIS可視化軟件系統(tǒng)生成電子病歷，提升患者診斷以及治療流程的規(guī)范性與有序性，為臨床路徑化管理模式的推進(jìn)打好基礎(chǔ)；第三，醫(yī)院還可以將財(cái)務(wù)、人力、物流等信息錄入到HRP系統(tǒng)當(dāng)中，有效實(shí)現(xiàn)各模塊的整合與聯(lián)通，最大限度地提升醫(yī)院內(nèi)部人力、物力、財(cái)力的管理效用，實(shí)現(xiàn)對(duì)醫(yī)院成本的全過(guò)程管理。

3.4? 提升醫(yī)護(hù)人員的成本管理意識(shí)

在醫(yī)?？刭M(fèi)實(shí)施的背景下，不僅對(duì)財(cái)務(wù)管理人員提出了更高的要求，同時(shí)醫(yī)護(hù)人員也需要提升成本控制管理意識(shí)。首先，醫(yī)護(hù)人員應(yīng)充分認(rèn)識(shí)到在醫(yī)?？刭M(fèi)政策下，加強(qiáng)醫(yī)院成本管理的重要意義，進(jìn)而更加積極主動(dòng)地參與到相關(guān)管理活動(dòng)當(dāng)中，并將成本管理理念融入到日常工作中。其次，開(kāi)展醫(yī)院財(cái)務(wù)管理應(yīng)更加強(qiáng)調(diào)內(nèi)部成本核算工作，有效對(duì)醫(yī)院收費(fèi)流程加以完善，提升醫(yī)院成本資金的利用效率。最后，應(yīng)針對(duì)醫(yī)院成本管理落實(shí)統(tǒng)一化的管理模式，有效實(shí)現(xiàn)資金的統(tǒng)一發(fā)放，對(duì)于醫(yī)院管理過(guò)程中涉及的重點(diǎn)項(xiàng)目，應(yīng)結(jié)合醫(yī)院實(shí)際完善資金配置，確保其可以發(fā)揮出應(yīng)有的效用。通過(guò)以上方法可以保證醫(yī)院財(cái)務(wù)管理部門(mén)及其他人員成本管理控制意識(shí)的全面提升，有助于為醫(yī)院成本管理工作的開(kāi)展提供良好環(huán)境，進(jìn)而提升對(duì)醫(yī)?？刭M(fèi)政策的適應(yīng)能力。

3.5? 制定健全的成本管理標(biāo)準(zhǔn)

在醫(yī)?？刭M(fèi)政策的影響下，醫(yī)院應(yīng)以自身實(shí)際發(fā)展情況為基礎(chǔ)，積極強(qiáng)化成本核算與成本控制，并確立完善的成本管理標(biāo)準(zhǔn)。這需要醫(yī)院采用正確的會(huì)計(jì)理論和方法，制定科學(xué)的財(cái)務(wù)戰(zhàn)略。醫(yī)院可以借助目標(biāo)成本法對(duì)市場(chǎng)環(huán)境與競(jìng)爭(zhēng)者展開(kāi)分析，并結(jié)合患者的認(rèn)可價(jià)值開(kāi)展成本預(yù)算工作。財(cái)務(wù)管理人員應(yīng)掌握醫(yī)院所有的業(yè)務(wù)流程，并結(jié)合其中不同的成本控制點(diǎn)提出管理措施，降低藥品、衛(wèi)生材料、水電物業(yè)運(yùn)行等方面的成本消耗，進(jìn)而落實(shí)相應(yīng)的預(yù)算收付制度，從真正意義上發(fā)揮出成本管控的作用和價(jià)值[4]。除此以外，還應(yīng)在現(xiàn)有基礎(chǔ)上提升醫(yī)院成本資金利用率，主要可以從以下幾方面入手。第一，積極構(gòu)建醫(yī)院收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)并將其納入到醫(yī)療服務(wù)體系當(dāng)中，提升醫(yī)院收費(fèi)流程的規(guī)范性。第二，強(qiáng)化醫(yī)院的收入核算監(jiān)督管理，通過(guò)“全入賬、細(xì)致化入賬”模式來(lái)減少亂收費(fèi)問(wèn)題，同時(shí)減少壞賬、呆賬對(duì)醫(yī)院財(cái)務(wù)管理的不良影響。第三，醫(yī)院財(cái)務(wù)管理應(yīng)遵循“日結(jié)算、日收入”的原則，保證每一筆資金流動(dòng)都可以得到合理監(jiān)督，從而在提升患者診療效果的基礎(chǔ)上實(shí)現(xiàn)醫(yī)院成本消耗的減少與經(jīng)濟(jì)效益的增長(zhǎng)。

3.6? 優(yōu)化服務(wù)流程，改善就醫(yī)體驗(yàn)

醫(yī)院在實(shí)施成本控制工作的過(guò)程中，優(yōu)化服務(wù)流程也是其中重要的組成部分，通過(guò)優(yōu)化服務(wù)、提升效率可以有效減少醫(yī)院運(yùn)營(yíng)不必要的勞動(dòng)與支出，進(jìn)而在提升患者滿(mǎn)意度的基礎(chǔ)上強(qiáng)化成本控制。以患者就診流程為例，最簡(jiǎn)單直接的優(yōu)化方法就是縮短患者等待時(shí)間，可以結(jié)合布局對(duì)就診人群進(jìn)行分流，進(jìn)而以“急診優(yōu)先、數(shù)量?jī)?yōu)先”的原則為基礎(chǔ)，將患者等待時(shí)間控制在10分鐘以?xún)?nèi)，最大限度實(shí)現(xiàn)醫(yī)院服務(wù)流程的優(yōu)化。結(jié)合現(xiàn)階段的醫(yī)院發(fā)展情況來(lái)看，很多醫(yī)院都認(rèn)識(shí)到了改善服務(wù)水平、提升就醫(yī)體驗(yàn)的重要性，并通過(guò)相應(yīng)的建設(shè)項(xiàng)目來(lái)優(yōu)化服務(wù)，但在文化建設(shè)方面的支出卻明顯不足，認(rèn)為這樣的支出屬于成本浪費(fèi)，并不能得到直接回報(bào)。實(shí)際上，醫(yī)院在優(yōu)化服務(wù)流程、改善就醫(yī)體驗(yàn)方面的支出有助于提升患者滿(mǎn)意度，進(jìn)而在社會(huì)上樹(shù)立起醫(yī)院的良好品牌效應(yīng)，將會(huì)有更多的患者前來(lái)看診，進(jìn)而減少單位患者的固定成本。除了加大服務(wù)投入以外，還可以通過(guò)改變服務(wù)模式的方法來(lái)控制成本。以推行日間手術(shù)為例，日間手術(shù)具有住院時(shí)間短、收費(fèi)低等特點(diǎn)，推行日間手術(shù)有助于大大減少醫(yī)院成本消耗，同時(shí)實(shí)現(xiàn)醫(yī)院資源的優(yōu)化配置?，F(xiàn)階段日間手術(shù)在國(guó)際醫(yī)療界已經(jīng)得到了十分廣泛的認(rèn)可，英美等國(guó)家的日間手術(shù)甚至已經(jīng)占到了總體手術(shù)的70%以上，更好地實(shí)現(xiàn)了醫(yī)院成本消耗的有效控制。

4? ? 結(jié)語(yǔ)

綜上所述，在醫(yī)?？刭M(fèi)政策落實(shí)的環(huán)境下，醫(yī)院發(fā)展面臨著全新的機(jī)遇與挑戰(zhàn)。在此過(guò)程中，醫(yī)院有必要不斷強(qiáng)化成本管理，提升對(duì)醫(yī)?？刭M(fèi)的適應(yīng)能力。當(dāng)前，醫(yī)院開(kāi)展成本管理的時(shí)候往往存在意識(shí)不足、機(jī)制欠缺以及制度不合理等問(wèn)題，針對(duì)這些問(wèn)題應(yīng)從醫(yī)院管理實(shí)際出發(fā)，加強(qiáng)DRG方法的應(yīng)用并構(gòu)建起完善的采購(gòu)鏈條，注重醫(yī)院內(nèi)部管理人員成本意識(shí)的培養(yǎng)，從而為醫(yī)院的可持續(xù)發(fā)展奠定堅(jiān)實(shí)基礎(chǔ)。

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[ 作者簡(jiǎn)介 ]王龍，男，河南鄭州人，鄭州市大腸肛門(mén)病醫(yī)院，會(huì)計(jì)師，本科，研究方向：醫(yī)院成本管理、預(yù)算管理、審計(jì)及內(nèi)部控制。

[ 摘要 ]新醫(yī)療制度的提出不僅加快了醫(yī)院改革的步伐，同時(shí)還提升了醫(yī)院成本控制管理工作的難度。為保證醫(yī)院的正常運(yùn)行，醫(yī)院需積極針對(duì)成本管理工作展開(kāi)優(yōu)化，以提升對(duì)醫(yī)?？刭M(fèi)政策的適應(yīng)能力?；诖?，本文對(duì)醫(yī)院成本管理面臨的主要挑戰(zhàn)加以分析，并以此為基礎(chǔ)提出加強(qiáng)DRG方法的應(yīng)用、構(gòu)建完善的采購(gòu)鏈條、落實(shí)臨床路徑化管理模式、提升醫(yī)護(hù)人員的成本管理意識(shí)以及制定健全的成本管理標(biāo)準(zhǔn)等舉措。

[ 關(guān)鍵詞 ]醫(yī)?？刭M(fèi)；醫(yī)院；成本管理