改良耳甲腔成形術聯(lián)合乳突封閉用于中耳膽脂瘤患者的效果觀察

朱紅美，黃永久，吳 江，朱 勇

（泰州市人民醫(yī)院耳鼻咽喉頭頸外科，江蘇泰州 225300 ）

中耳膽脂瘤是臨床常見的慢性中耳疾病，包括先天性和后天性兩類，國內(nèi)以后天性中耳膽脂瘤為主。臨床主要表現(xiàn)為聽力下降，部分患者可伴有感染，導致耳道流膿。目前臨床認為中耳膽脂瘤的發(fā)生機制涉及上皮移行、基底細胞層過度增生等，但對其具體發(fā)病機制尚未完全闡明，研究證實中耳膽脂瘤具有侵襲性，并可破壞中耳傳音結構，成為耳后骨膜下膿腫等的誘因，進而導致嚴重后果[1]。目前，手術在中耳膽脂瘤的治療中發(fā)揮重要作用，可有效清除病變，改善臨床癥狀。其中，耳甲腔成形術對中耳傳音結構進行重建，可恢復患者聽力，在外耳道膽脂瘤治療中得到廣泛應用[2-3]。近年來有學者對經(jīng)典耳甲腔成形術進行改良，以促進引流[4]。本研究探討改良耳甲腔成形術聯(lián)合乳突封閉用于中耳膽脂瘤患者的效果，為優(yōu)化治療方案提供依據(jù)，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2018年1月至2021年12月泰州市人民醫(yī)院收治的90例中耳膽脂瘤患者作為研究對象進行回顧性分析，根據(jù)手術方式的不同分為觀察組（48例，行改良耳甲腔成形術聯(lián)合乳突封閉治療）和對照組（42例，行常規(guī)經(jīng)典耳甲腔成形術）。觀察組患者中男性31例，女性17例；年齡23～68歲，平均年齡（46.72±12.15）歲；體質(zhì) 量 指 數(shù)（BMI）17.50～25.50 kg/m2，平 均BMI（21.64±2.09）kg/m2；病程1～9年，平均病程（5.90±2.73）年；分型：上鼓室型28例，內(nèi)陷粘連型20例。對照組患者中男性24例，女性18例；年齡25～65歲，平均年齡（45.09±11.66）歲；BMI 17.20～26.00 kg/m2，平均BMI（21.80±1.94）kg/m2；病程1～10年，平均病程（5.68±2.40）年；分型：上鼓室型25例，內(nèi)陷粘連型17例。兩組患者性別、年齡、BMI、病程及分型等一般資料比較，差異無統(tǒng)計學意義（均P＞0.05），組間具有可比性。本研究經(jīng)泰州市人民醫(yī)院醫(yī)學倫理委員會批準。納入標準：①符合《歐洲耳科與神經(jīng)耳科學會和日本耳科學會關于中耳膽脂瘤的定義、分類和分期的聯(lián)合共識》[5]中耳膽脂瘤的診斷標準；②患者均接受手術治療；③臨床資料完整。排除標準：①既往有耳部手術病史者；②伴有惡性腫瘤、凝血功能障礙、肝腎功能嚴重不全及嚴重心肺基礎疾病者；③合并有感音神經(jīng)性耳聾者；④術前已伴有嚴重感染者；⑤因各種原因未完成手術治療者。

1.2 手術方法 觀察組患者行改良耳甲腔成形術聯(lián)合乳突封閉治療。在耳后C區(qū)作常規(guī)切口，清除外耳道分泌物，乙醇消毒后磨除乳突鼓皮質(zhì)，取顳肌筋膜和未污染骨粉備用。用骨粉填塞乳突，再用顳肌筋膜填塞在骨粉表面，使乳突腔與外耳道后的面神經(jīng)嵴平行。在外耳道切口處自前向后切開耳甲腔直至其后緣軟骨，但不切開耳甲腔軟骨，在形成“扇”形皮膚瓣后向后翻轉(zhuǎn)，與耳后切口的顳肌縫合固定。擴大外耳道口，再將耳道皮瓣置于面神經(jīng)嵴，填塞術腔后縫合切口。對照組患者進行常規(guī)經(jīng)典耳甲腔成形術。術中未用骨粉和顳肌筋膜填塞乳突，切除耳甲腔兩側和深面的外耳道軟骨，其余方法步驟同觀察組。

1.3 觀察指標 ①比較兩組患者手術基本情況。記錄兩組患者手術時間、術后干耳時間（耳道無液態(tài)或膿性分泌物滲出）及術腔結痂堆積等基本情況，以術腔發(fā)現(xiàn)有明顯痂皮為術腔結痂堆積。②比較兩組患者治療效果。在患者出院后進行隨訪，隨訪以電話和入院復診形式進行，在術后半年時記錄手術效果。治愈：聽力正常、鼓膜愈合，耳鳴、耳聾癥狀消失；顯效：聽力改善≥30 dB，鼓膜愈合，耳鳴、耳聾癥狀顯著改善；有效：15 dB≤聽力恢復＜30 dB，鼓膜愈合不完全，癥狀有改善；無效：未達到上述標準[6]?？傆行?（治愈+顯效+有效）例數(shù)/總例數(shù)×100%。分別對兩組不同治療效果患者的例數(shù)進行等級資料比較，以評估整體療效。③比較兩組患者術后并發(fā)癥發(fā)生率。并發(fā)癥包括頭暈、耳鳴、耳干后再流膿。④比較兩組患者聽力水平。分別在術前和術后6個月時記錄兩組患者聽力水平值，包括外耳道口直徑、氣導聽閾值及氣骨導差水平。采用純音測聽儀（丹麥耳聽美純音測聽儀MADSEN Astera，型號：1066）測定250、1 000及4 000 Hz時的氣導聽閾值，取平均值，計算氣骨導差。

1.4 統(tǒng)計學分析 采用SPSS 20.0統(tǒng)計學軟件進行數(shù)據(jù)處理。符合正態(tài)分布的計量資料以（x）表示，組間比較行獨立樣本t檢驗，組內(nèi)比較行配對樣本t檢驗；計數(shù)資料以[例(%)]表示，組間比較行χ2檢驗，等級資料比較行秩和檢驗。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 兩組患者手術基本情況比較 兩組患者手術時間比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），觀察組患者術后干耳時間短于對照組，術后術腔痂皮堆積率顯著低于對照組，差異均有統(tǒng)計學意義（均P＜0.05），見表1。

表1 兩組患者手術基本情況比較

2.2 兩組患者手術療效比較 觀察組患者手術整體療效顯著優(yōu)于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。兩組患者總有效率比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），見表2。

表2 兩組患者手術療效比較 [例(%)]

2.3 兩組患者手術并發(fā)癥發(fā)生率比較 觀察組和對照組患者均無嚴重并發(fā)癥，兩組患者并發(fā)癥發(fā)生率比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），見表3。兩組患者中發(fā)生頭暈、耳鳴者均未行特殊干預，其癥狀在1～3 d內(nèi)消失。對于耳干后流膿者給予及時清洗分泌物處理，并對分泌物進行病原菌培養(yǎng)分析，根據(jù)病原菌結果給予抗生素干預，患者流膿癥狀均在干預后2～5 d得到控制。

表3 兩組患者并發(fā)癥發(fā)生率比較 [例(%)]

2.4 兩組患者聽力水平比較 術后兩組患者氣導聽閾值和氣骨導差較術前均顯著降低，差異均有統(tǒng)計學意義（均P＜0.05）。觀察組患者手術前后外耳道口直徑比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），對照組患者術后外耳道口直徑較術前顯著增加，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。術后觀察組患者外耳道口直徑較對照組顯著縮短，氣導聽閾值和氣骨導差均顯著低于對照組，差異均有統(tǒng)計學意義（均P＜0.05），見表4。

表4 兩組患者聽力水平比較（x）

3 討論

中耳膽脂瘤病因復雜，與骨質(zhì)破壞、炎癥反應及維生素A缺乏相關，早期無特殊癥狀，隨著病情進展，其機械性壓迫和骨破壞作用可誘發(fā)硬腦膜外膿腫、耳后骨膜下膿腫等并發(fā)癥。目前，手術治療是中耳膽脂瘤的主要治療方法，手術方法通過根除病變組織，降低并發(fā)癥風險[7]。有學者還提出，術中應盡量保留外耳道生理結構，以重建中耳傳音功能，促進術后聽力恢復[8]。耳甲腔成形術屬乳突開放填充式手術，綜合了完璧式乳突根治術與開放式乳突根治術的優(yōu)點，既保留了鼓溝和外耳道的完整性，有助于保護中耳通風引流功能，還可清除病變膽脂瘤組織[9]，這對于避免感染和防止術后復發(fā)具有重要意義。

在常規(guī)耳甲腔成形術中，多采取切除部分耳甲腔和外耳道軟骨的方法擴大外耳道口，以獲得干耳，但這也延長了干耳時間。有學者發(fā)現(xiàn)，部分干耳時間甚至長達半年[10]。同時，過長的外耳道口也降低了外觀美觀度，成為降低患者滿意度的重要原因[11]。本研究結果顯示，觀察組患者干耳時間顯著短于對照組，這可能是因本研究在術中采用骨粉和顳肌筋膜對乳突腔進行填塞封閉，進而控制術腔氣流量和術腔面積，促進術后引流，保證干耳[12]。另外，觀察組患者術中未去除耳甲腔和外耳道軟骨，這既有助于促進術腔引流和空氣交換，又能提高手術美觀度。

既往研究證實，氣導聽閾值、氣骨導差與聽力水平具有顯著相關性[13]。因而目前臨床多通過氣導聽閾和氣骨導差評估中耳膽脂瘤患者聽力受損程度[14]，本研究顯示，術后觀察組患者外耳道口直徑短于對照組，氣導聽閾值和氣骨導差均顯著低于對照組，提示改良術式有助于改善聽力。這可能是因觀察組方案僅切開外耳道口皮膚直達近耳甲腔的軟骨，而不將耳甲腔暴露，這就顯著縮短了外耳道口直徑，不僅有助于保存原有的解剖結構，還可減小術腔，進而避免術腔寬闊而氣流量不足的發(fā)生[15]。本研究結果顯示，觀察組患者整體療效顯著優(yōu)于對照組。這也說明改良術式縮短干耳時間，保存耳內(nèi)正常解剖結構，促進術腔氣體交換，對保護耳甲腔組織、促進術后聽力早期恢復具有重要作用。另外，兩組患者并發(fā)癥發(fā)生率比較，差異無統(tǒng)計學意義，提示改良術式的應用具有較高安全性。

綜上所述，改良耳甲腔成形術聯(lián)合乳突封閉治療中耳膽脂瘤療效顯著，有助于縮短干耳時間，保留外耳道正常解剖結構，促進聽力早期恢復。