長(zhǎng)春西汀聯(lián)合人參總皂甙治療后循環(huán)腦梗死臨床觀察

王崇智，王超男

（河南省商丘市第四人民醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科，河南 商丘 476000）

后循環(huán)腦梗死（POCI）是急性腦梗死中的較為嚴(yán)重的類型，由于后循環(huán)血管結(jié)構(gòu)復(fù)雜，管腔狹窄，一旦出現(xiàn)后循環(huán)缺血或梗死往往會(huì)造成較為嚴(yán)重的神經(jīng)功能缺失癥狀［1-2］。雖然積極溶栓及相應(yīng)對(duì)癥治療可以緩解癥狀，但溶栓后缺血再灌注可加重腦水腫，造成較高的致殘率及死亡率［3］。目前，臨床將保護(hù)腦組織、控制腦水腫、改善腦血循環(huán)、促進(jìn)神經(jīng)功能康復(fù)作為POCI患者治療的關(guān)鍵。長(zhǎng)春西汀是臨床上常見(jiàn)治療腦梗死的藥物，具有改善神經(jīng)功能及抑制神經(jīng)元細(xì)胞凋亡的作用［4］。人參總皂甙可促進(jìn)梗死后血管新生，改善供血狀況［5］。筆者用長(zhǎng)春西汀聯(lián)合人參總皂甙治療POCI療效較好，報(bào)道如下。

1 臨床資料

共80例，采用隨機(jī)數(shù)字表法分為對(duì)照組和觀察組各40例。對(duì)照組男23例，女17例；年齡50～75歲，平均（61.13±4.34）歲；發(fā)病到入院時(shí)間1～24h，平均（12.74±2.41）h；遠(yuǎn)端梗死20例，中段梗死11例，近端梗死9例；高血壓病19例，糖尿病13例，吸煙史20例，飲酒史11例。觀察組男25例，女15例；年齡50～76歲，平均（61.24±4.67）歲；發(fā)病到入院時(shí)間1～24h，平均（12.46±2.25）h；遠(yuǎn)端梗死19例，中段梗死12例，近端梗死9例；基礎(chǔ)病史：高血壓病17例，糖尿病12例，吸煙史21例，飲酒史13例。兩組臨床資料比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。具可比性。

納入標(biāo)準(zhǔn)：MRI或CT等影像學(xué)診斷確診符合《中國(guó)急性缺血性腦卒中診治指南2014》［6］、《中國(guó)后循環(huán)缺血專家共識(shí)》［7］中后循環(huán)腦梗死相關(guān)診斷標(biāo)準(zhǔn)，為首次發(fā)病，發(fā)病時(shí)間24 h內(nèi)，無(wú)出血及占位病變，研究經(jīng)院倫理會(huì)批準(zhǔn)，患者及家屬知情并簽署知情同意書。

排除標(biāo)準(zhǔn)：已進(jìn)行溶栓治療，伴有顱腦損傷及腦出血，合并惡性腫瘤，自身免疫性疾病等嚴(yán)重性疾病，合并嚴(yán)重心、肝、腎等器質(zhì)性功能障礙，伴有先天性腦血管畸形，藥物過(guò)敏或治療禁忌以及精神異常等。

2 治療方法

兩組均參照《中國(guó)急性缺血性腦卒中診治指南2014》行靜脈溶栓、抗凝，抗血小板，降脂降壓，控制血糖，營(yíng)養(yǎng)神經(jīng)，維持水、電解質(zhì)及酸堿度平衡等相應(yīng)基礎(chǔ)性對(duì)癥治療。

觀察組給予長(zhǎng)春西汀及人參總皂甙治療。長(zhǎng)春西汀注射液（Gedeon Richter Plc.，批準(zhǔn)文號(hào)H20120083）20mg加入0.9%氯化鈉注射液500mL或5%葡萄糖溶液250 mL中，以70～80滴/min的速度緩慢滴注，1日1次。人參總皂甙注射液（沈陽(yáng)雙鼎制藥有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字Z20025349）4mg，肌內(nèi)注射，1日3次。

兩組均7天為一療程，共治療2個(gè)療程。

3 觀察指標(biāo)

腦血流灌注情況 ：應(yīng)用 ClearVue350 彩色多普勒超聲儀（荷蘭飛利浦）檢查平均血流量（Qmean）、中動(dòng)脈收縮期最大血流速度（Vmax）、中動(dòng)脈舒張期最小血流速度（Vmin）、以及阻力指數(shù)（RI）。

腦梗死體積變化：應(yīng)用Achieva1.5T 超導(dǎo)MRI機(jī)（荷蘭飛利浦）對(duì)兩組患者治療前、治療1周、治療2周后梗死體積進(jìn)行測(cè)定，行橫斷位、矢狀位DWI 及FLAIR 序列成像檢測(cè)，采用SENSE 頭線圈，F(xiàn)OV：230 mm，層厚：6 mm，層間距：1 mm，矩陣256×512。梗死體積= 各層面積之和×（層厚+層間距）－首尾兩層面積之和×1/2層間距。

血管狹窄程度變化：應(yīng)用三維時(shí)間飛躍法磁共振血管成像掃描技術(shù)（3D-TOF-MRA）對(duì)腦血管形態(tài)進(jìn)行掃描，根據(jù)掃描結(jié)果進(jìn)行血管狹窄程度計(jì)算，血管狹窄程度＝（原腔動(dòng)脈管徑－殘存血管最小管徑）/原腔動(dòng)脈管徑×100%。其中，內(nèi)徑減少0%～50%為輕度狹窄，內(nèi)徑減少51%～70%為中度狹窄，內(nèi)徑減少71%～100%為重度狹窄。

神經(jīng)功能缺損程度評(píng)分：采用美國(guó)國(guó)立衛(wèi)生研究院卒中量表（NIHSS）［8］對(duì)神經(jīng)功能缺損程度進(jìn)行評(píng)分，NIHSS量表最高分值為45分，最低為0分，NIHSS評(píng)分越高則神經(jīng)功能缺損程度越嚴(yán)重。

用SPSS21.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件分析，計(jì)量資料以（±s）表示、用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料以（%）表示、用χ2檢驗(yàn)，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

4 療效標(biāo)準(zhǔn)

參照改良Rankin量表（mRS）［9］。0級(jí)：癥狀完全消失，可獨(dú)立工作及生活。1級(jí)：癥狀基本消失，能完成基本日常工作和生活。2級(jí)：輕度殘疾，能完成部分日常工作及生活。3級(jí)：中度殘疾，能獨(dú)立行走，需協(xié)助下才能完成日常生活。4級(jí)：中重度殘疾，不能獨(dú)立行走，日常生活需要照料。5級(jí)：重度殘疾，臥床、大小便失禁。其中0～2級(jí)為預(yù)后良好，3～5級(jí)為預(yù)后不良。

5 治療結(jié)果

兩組治療前后腦血流灌注見(jiàn)表1。

表1 兩組治療前后腦血流灌注比較 （±s）

表1 兩組治療前后腦血流灌注比較 （±s）

注：▲為對(duì)照組治療前后比較，◆為觀察組治療前后比較，◇為治療后組間比較。

組別 例 時(shí)間 Qmean（cm/s） Vmax（cm/s） Vmix（cm/s） RI對(duì)照組 40 治療前 8.45±1.43 37.78±3.17 7.18±0.95 0.57±0.07治療后 10.31±1.53 41.32±3.46 9.32±1.16 0.53±0.05觀察組 40 治療前 8.39±1.35 38.11±3.23 7.22±0.87 0.56±0.06治療后 12.25±1.58 44.23±3.52 12.02±1.44 0.50±0.04 t/P▲ 5.617/＜0.001 4.771/＜0.001 9.027/＜0.001 2.940/0.004 t/P◆ 11.747/＜0.001 8.102/＜0.001 18.044/＜0.001 5.262/＜0.001 t/P◇ 5.579/＜0.001 3.729/＜0.001 9.235/＜0.001 2.963/0.004

兩組治療前后腦梗死體積情況見(jiàn)表2。

表2 兩組治療前后腦梗死體積比較 （mL，±s）

表2 兩組治療前后腦梗死體積比較 （mL，±s）

組別 例 治療前 治療1周 治療2周 F/p對(duì)照組 40 13.56±4.1217.55±2.1619.43±2.4714.872/＜0.001觀察組 40 13.44±4.0516.23±2.0817.33±2.1113.160/＜0.001 t 0.131 2.784 4.088 P 0.896 0.007 ＜0.001

兩組治療前后血管狹窄程度見(jiàn)表3。

表3 兩組治療前后血管狹窄程度比較 （%，±s）

表3 兩組治療前后血管狹窄程度比較 （%，±s）

組別 例 治療前 治療1周 治療2周 F/p對(duì)照組 40 67.23±5.3554.57±4.8838.46±4.6531.215/＜0.001觀察組 40 66.74±4.8949.83±5.0231.35±4.1537.108/＜0.001 t 0.428 4.282 7.215 P 0.670 ＜0.001 ＜0.001

兩組治療前后NIHSS評(píng)分比較見(jiàn)表4。

表4 兩組治療前后NIHSS評(píng)分比較 （分，±s）

表4 兩組治療前后NIHSS評(píng)分比較 （分，±s）

組別 例 治療前 治療1周 治療2周 F/p對(duì)照組 40 13.56±2.31 11.23±2.03 9.43±1.76 14.918/＜0.001觀察組 40 13.71±2.44 9.76±1.98 7.82±1.62 16.524/＜0.001 t 0.282 3.279 4.257 P 0.778 0.002 ＜0.001

兩組臨床預(yù)后mRS分級(jí)見(jiàn)表5。

表5 兩組臨床預(yù)后mRS分級(jí)比較 （例，%）

6 討 論

急性腦梗死的發(fā)病機(jī)制為動(dòng)脈粥樣硬化、血管狹窄或閉塞、血栓形成等導(dǎo)致的腦組織局部血液循環(huán)障礙，造成腦組織局部缺血缺氧，引起局限性腦組織壞死，從而表現(xiàn)出一系列神經(jīng)功能缺損癥狀［10-11］。其中，POCI作為腦梗死嚴(yán)重類型的一種，約占腦梗死發(fā)病率的20%［12］。目前，對(duì)于急性期POCI的治療主要以靜脈溶栓、支架取栓、手術(shù)及內(nèi)科治療等為主，但由于后循環(huán)結(jié)構(gòu)的復(fù)雜性，預(yù)后較差［13］。

長(zhǎng)春西汀為擴(kuò)張腦血管、抑制血小板凝集的常用藥物，具有高脂溶性，極易透過(guò)血腦屏障進(jìn)入腦組織，其作用機(jī)制主要通過(guò)抑制細(xì)胞磷酸二酯酶（PDEs）的活性，增強(qiáng)環(huán)磷酸腺苷（cAMP）或環(huán)磷酸鳥苷（cGMP）活性，從而促進(jìn)腦血流量增加，改善局部供血供氧。此外，長(zhǎng)春西汀還可抑制血小板聚集，降低血黏稠度，改善血流動(dòng)力學(xué)，促進(jìn)腦代謝［14］。人參總皂甙是人參的主要活性成分，臨床研究表明，人參總皂甙具有明確的抗心肌缺血-再灌注損傷的作用［15］。

腦血流灌注是梗死預(yù)后的重要指標(biāo)之一，國(guó)外學(xué)者指出，腦梗死后腦血流灌注量的改善可促進(jìn)神經(jīng)功能的恢復(fù)，從而改善神經(jīng)缺損狀況［16］。觀察組治療后腦血流灌注指標(biāo)（Qmean、Vmax、Vmix、RI）改善情況均明顯優(yōu)于對(duì)照組，此外，觀察組治療1周、2周后NIHSS評(píng)分均低于對(duì)照組。結(jié)果同彭川等［17］相關(guān)研究具有高度一致性。這可能是由于長(zhǎng)春西汀對(duì)腦血管的擴(kuò)張作用，從而降低了腦血流阻力，增加腦血管血液儲(chǔ)備，從而改善了腦血液局部循環(huán)，從而改善了腦血流灌注狀況［18］。腦梗死后腦水腫是常見(jiàn)并發(fā)癥之一，宋德剛等［19］研究顯示，后循環(huán)梗死后1周內(nèi)梗死體積均出現(xiàn)了明顯的增加。因此，有效消除水腫對(duì)促進(jìn)神經(jīng)功能恢復(fù)及提高預(yù)后至關(guān)重要。兩組治療后雖然梗死體積有所增加，但觀察組治療1周、2周后腦梗死體積均少于對(duì)照組，提示長(zhǎng)春西汀聯(lián)合人參總皂甙對(duì)于緩解梗死后腦水腫具有治療效果。

一項(xiàng)關(guān)于血管狹窄程度與POCI病情進(jìn)展的相關(guān)性研究結(jié)果顯示，POCI患者血管狹窄程度與病情進(jìn)展、預(yù)后密切相關(guān)，血管狹窄程度越嚴(yán)重，預(yù)后情況越差［20］。因此，血管狹窄程度可作為判斷腦梗死預(yù)后的重要指標(biāo)。臨床藥理報(bào)告顯示，人參皂甙Rg3可明顯抑制高齡大鼠血管細(xì)胞增殖、抑制血管舒縮功能的降低，此外，人參皂甙Rg3還有潛在的抗血管老化作用［21］。兩組治療后血管狹窄程度均明顯減輕，且觀察組患者治療1周、2周后對(duì)血管狹窄程度的改善效果明顯優(yōu)于對(duì)照組，提示長(zhǎng)春西汀聯(lián)合人參總皂甙可顯著改善POCI患者血管狹窄程度，起到間接提高預(yù)后的作用?？赡芘c抑制血管增生及舒張功能有關(guān)，但其作用機(jī)制尚有待進(jìn)一步研究。

長(zhǎng)春西汀聯(lián)合人參總皂甙可顯著改善后循環(huán)腦梗死腦血流灌注狀態(tài)、降低腦梗死體積、緩解腦水腫，改善血管狹窄程度，治療效果滿意。