核心肌群穩(wěn)定性訓(xùn)練在老年腰椎退變性術(shù)后患者中的應(yīng)用研究

雷瑋，王靜靜，梁靜娟，朱俞嵐

1.復(fù)旦大學(xué)附屬華山醫(yī)院骨科，上海 200040；2.復(fù)旦大學(xué)附屬華山醫(yī)院康復(fù)科，上海 200040

腰椎退變性疾病臨床以腰椎間盤突出癥、腰椎滑脫癥以及腰椎管狹窄癥等最常見［1］，患者數(shù)量眾多、醫(yī)療成本巨大，好發(fā)于老年人群。當(dāng)前我國人口老齡化進(jìn)程不斷加劇，該病的發(fā)病率也呈上升趨勢。后路減壓融合手術(shù)可以緩解疼痛、重建力學(xué)平衡以及改善腰椎功能［2］，是腰椎疾病的一種常用治療手段，但手術(shù)通常創(chuàng)傷比較大，仍有部分患者術(shù)后會出現(xiàn)腰椎不穩(wěn)，殘留腰腿痛、行走困難等癥狀，直接影響患者的康復(fù)及生活質(zhì)量，因此，術(shù)后康復(fù)鍛煉尤為重要。腰部核心肌群主要指負(fù)責(zé)保護(hù)腰椎穩(wěn)定的腹部前后肌群，研究發(fā)現(xiàn)腰椎核心肌群訓(xùn)練可以增強(qiáng)相關(guān)肌肉的力量，恢復(fù)腰椎的穩(wěn)定性，減輕脊柱源性疼痛，達(dá)到預(yù)防術(shù)后復(fù)發(fā)的目的［3-5］，目前臨床應(yīng)用較多的核心肌群的鍛煉方法包括平板支撐、橋式、飛燕式等，其中以五點(diǎn)腰背肌功能鍛煉最為多見［6-7］。目前對于老年術(shù)后患者具體鍛煉方案的研究較少，本研究將選擇老年腰椎退變性疾病并行手術(shù)的患者作為研究對象，制定該類患者術(shù)后核心穩(wěn)定性訓(xùn)練方案并實(shí)施，以期減輕患者的疼痛、重建腰椎功能，提高患者的生活質(zhì)量。

1 資料與方法

選擇2021年1月1日—2021年12月31日在復(fù)旦大學(xué)附屬華山醫(yī)院骨科實(shí)施手術(shù)的老年腰椎退變性患者作為研究對象，采用隨機(jī)數(shù)字表法分為對照組和觀察組，每組40 例。所有患者年齡65～82 歲，平均（69.4 ±5.0）歲，其中男性45 例，女性35 例；觀察組患者年齡64～82 歲，平均（68.9 ±4.8）歲，其中男性24例，女性16 例；對照組患者平均年齡60～80 歲，平均（70.0 ±5.2）歲，其中男性21 例，女性19 例。

1．1 納入標(biāo)準(zhǔn)年齡≥65 歲，診斷腰椎管狹窄癥、腰椎滑脫癥、腰椎退變性側(cè)彎癥、腰椎間盤突出癥。

1．2 排除標(biāo)準(zhǔn)具有外傷史、腫瘤、合并嚴(yán)重的慢性疾患、術(shù)前具有胸腰椎后凸畸形及椎體楔形變，及不同意入組的患者。

1．3 樣本量計算采用G*Power 軟件（卡方檢驗(yàn)）。選取效能為0.90，Ⅰ類概率錯誤率為0.05（雙側(cè)），δ＝42.91，σ＝43.17（基于文獻(xiàn)［8］），試驗(yàn)組及對照組按照1∶1比例分配，經(jīng)軟件計算，每組至少需要33 例患者，考慮20%的缺失率，故每組患者至少需要40 例。

1．4 研究方法

1.4.1 對照組 采用傳統(tǒng)五點(diǎn)腰背肌鍛煉法：患者仰臥位，雙足分開，與肩同寬，腳跟盡量靠近臀部，盡可能保持垂直，雙手屈肘，手肘垂直于身體兩側(cè)，向上發(fā)力，用雙足、雙肘和肩部進(jìn)行支撐，用大腿肌肉和手臂的力量，抬起臀部及腰部。每天訓(xùn)練2～3 次，每次10～20 min，以訓(xùn)練后不感到腰部疼痛等不適加劇為宜。

1.4.2 觀察組 采用本研究中制定的腰背肌功能鍛煉方案，具體內(nèi)容如下。

1.4.2.1 康復(fù)功能鍛煉方法 （1）橋式訓(xùn)練聯(lián)合腹式呼吸鍛煉：患者仰臥位，雙足分開，與肩同寬，腳跟盡量靠近臀部，盡可能保持垂直，雙手屈肘，手肘垂直于身體兩側(cè)，向上發(fā)力，用雙足、雙肘和頸肩部進(jìn)行支撐，用大腿肌肉和手臂的力量，先鼻吸氣1～2 s 腹部鼓起，抬起臀部及腰部，保持5 s，向拱橋一樣充分打開自己的腰背肌；縮唇呼吸，吹氣4～6 s，慢慢放下臀部及腰部。（2）側(cè)橋訓(xùn)練：右肘屈曲支撐于床面，雙下肢伸直，脊柱與骨盆維持中立位，頭部、肩部、髖部與足部位于同一直線，左手放于體側(cè)，保持5 s。

1.4.2.2 康復(fù)功能鍛煉時間和強(qiáng)度 術(shù)前制定預(yù)康復(fù)目標(biāo)，每個動作每天3 次（上午、中午、晚上），每次2～5 min，術(shù)后第1 天即開始橋式訓(xùn)練聯(lián)合腹式呼吸鍛煉。術(shù)后2～3 周，開始增加側(cè)橋訓(xùn)練，術(shù)后訓(xùn)練頻率為每天3 次（上午、中午和晚上），每次10～20 min。隨著患者能力的提高，訓(xùn)練的頻率可以增加，以不感到疼痛或不適加劇為準(zhǔn)。

1.4.2.3 康復(fù)功能鍛煉注意事項(xiàng) （1）成立康復(fù)管理小組，該小組由醫(yī)師、康復(fù)師及護(hù)士組成，共5 名。醫(yī)師和康復(fù)師負(fù)責(zé)患者疾病診斷、康復(fù)評估、藥物指導(dǎo)及康復(fù)方案制定落實(shí)；護(hù)士負(fù)責(zé)康復(fù)方案具體實(shí)施及反饋，并做好隨訪，護(hù)士長負(fù)責(zé)人員培訓(xùn)和整個質(zhì)量把控［9］。（2）通過公眾號發(fā)送康復(fù)教育視頻和內(nèi)容，強(qiáng)調(diào)康復(fù)鍛煉的重要性及必要性，對于仍不能完全掌握及規(guī)范動作的患者，可多次督促指導(dǎo)，示范動作，確保患者完全掌握。

1.4.3 隨訪時間 出院后每4 周電話回訪，提醒、跟蹤、記錄效果，共計6 個月。

1．5 評價工具（1）疼痛：使用視覺模擬評分表（Visual Analogue Scale，VAS）［10］比較2 組疼痛程度，在紙上劃一條10 cm 的橫線，橫線的一端為0 分，表示無痛，另一端為10 分，表示疼痛感受劇烈，中間分?jǐn)?shù)表示不同程度疼痛等級。評價標(biāo)準(zhǔn)：0～3 分輕度疼痛，4～6 分中度疼痛，7～10 分提示重度疼痛，分?jǐn)?shù)越高疼痛程度越厲害，對生活影響越大。（2）腰椎功能：使用Oswestry 功能障礙指數(shù)（Oswestry Disability Index，ODI）問卷表比較2 組患者的腰椎功能。該問卷共10個部分，包括疼痛強(qiáng)度、生活自理、提物、步行、坐位、站立、干擾睡眠、性生活、社會生活、旅游，本研究患者因腰椎功能受限，性生活這個方面不參與計分，ODI 評分＝［每個項(xiàng)目得分總和/（患者完成項(xiàng)目數(shù)×5）］×100%，分值越高表明腰椎功能障礙越嚴(yán)重，該問卷具有良好信效度［11］。（3）生活質(zhì)量：使用簡明生活質(zhì)量量表（the MOS item of Short Form Health Survey，SF-36）比較2 組患者的生活質(zhì)量。SF-36 中文版量表［12］共包括8 個維度，36 個條目。8 個維度分別包括：生理機(jī)能、生理職能、軀體疼痛、一般健康狀況、活力、社會功能、情感職能、精神健康，其得分范圍均為0～100 分，得分越高表明在該領(lǐng)域的生活質(zhì)量越好，本研究中Cronbach'a 系數(shù)為0.764。

1．6 資料收集住院期間：入院時評估患者疼痛情況、腰椎功能和生活質(zhì)量情況；出院后：每4 周電話回訪，提醒、跟蹤、記錄效果，并在出院后3 個月，出院后6 個月分別收集患者疼痛、腰椎功能以及生活質(zhì)量相關(guān)資料。

1．7 統(tǒng)計學(xué)分析采用SPSS20.0 軟件進(jìn)行統(tǒng)計學(xué)分析。計量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，經(jīng)正態(tài)性檢驗(yàn)與方差齊性檢驗(yàn)后，正態(tài)分布且方差齊性的計量資料，2 組間比較行獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，組內(nèi)比較用配對樣本t檢驗(yàn)。計數(shù)資料以例和百分率表示，采用χ2檢驗(yàn)。3 組間比較采用重復(fù)測量方差分析，P＜0.05表示差異具有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2．1 2 組患者一般資料比較2 組患者性別、年齡及手術(shù)節(jié)段等一般資料差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。見表1。

表1 2 組患者一般資料比較

2．2 2 組患者疼痛得分比較采用重復(fù)測量方差比較2 組患者疼痛得分差異。分組因素包括2 個水平（觀察組和對照組），時間因素包括3 個水平（干預(yù)前、出院后3 個月及出院后6 個月）。組間及組內(nèi)分析結(jié)果顯示，存在分組效應(yīng)、時間效應(yīng)以及時間×分組交互效應(yīng)（P＜0.05），但時間效應(yīng)最顯著（偏η2＝0.648），表明疼痛得分隨時間而變化，但時間因素的作用隨分組的不同而不同。見表2。

表2 2 組患者干預(yù)前后疼痛得分比較（±s，分）

表2 2 組患者干預(yù)前后疼痛得分比較（±s，分）

_時間 干預(yù)前 出院后3月 出院后6月 F 值 P 值 偏η2觀察組 4.15 ±0.98 2.75 ±0.81 2.48 ±0.75對照組 4.33 ±0.89 2.25 ±0.67 2.00 ±0.78組別效應(yīng) 6.120 0.016 0.073時間效應(yīng) 143.88 0.000 0.648交互效應(yīng) 4.46 0.013 0.054

2．3 2 組患者ODI 得分比較采用重復(fù)測量方差比較2 組患者ODI 得分差異。組間分析結(jié)果顯示，不存在分組效應(yīng)（F 組別＝0.10，P＞0.05），不同組別的ODI 得分差異無統(tǒng)計學(xué)意義。組內(nèi)分析結(jié)果顯示存在時間效應(yīng)、時間×分組交互效應(yīng)（P＜0.001），但時間效應(yīng)最顯著（偏η2＝0.677），表明ODI 得分隨時間而變化，但時間因素的作用隨分組的不同而不同。見表3。

表3 2 組患者干預(yù)前后ODI 得分比較（±s，分）

表3 2 組患者干預(yù)前后ODI 得分比較（±s，分）

_時間 干預(yù)前 出院后3月 出院后6月 F 值 P 值 偏η2觀察組 58.35 ±14.56 39.55 ±16.08 24.48 ±7.29對照組 52.98 ±17.92 38.58 ±14.05 30.35 ±8.63組別效應(yīng) 0.10 0.923 0.000時間效應(yīng) 163.62 0.000 0.677交互效應(yīng) 6.564 0.003 0.078

2．4 2 組患者生活質(zhì)量得分比較采用LSD 法進(jìn)行兩兩比較。干預(yù)前：2 組患者生活質(zhì)量各維度之間差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）；出院后3 個月：除社會功能，2 組與干預(yù)前在其余維度中均具有一定改善，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）；出院后6 個月：觀察組除精神健康與對照組差異無統(tǒng)計學(xué)意義，其余維度均較對照組改善明顯，差異具有統(tǒng)計學(xué)差異（P＜0.05）。見表4。

表4 2 組患者干預(yù)前后生活質(zhì)量得分比較（±s，分）

表4 2 組患者干預(yù)前后生活質(zhì)量得分比較（±s，分）

注： a：觀察組與對照組比較P＜0.05，b：各組自身前后比較P＜0.05；PF：生理機(jī)能；RP：生理職能；BP：軀體疼痛；GH：一般健康狀況；VT：精力；SF：社會功能；RE：情感職能；MH：精神健康。

__觀察組（n＝40） ____________________對照組（n＝40）項(xiàng)目____________________干預(yù)前出院后3 個月______出院后6 個月_________干預(yù)前_________出院后3 個月______出院后6 個月___PF 62.83 ±19.63 67.68 ±16.29b 76.20 ±9.56ab 63.59 ±20.49 66.03 ±17.45b 73.83 ±10.86ab RP 15.00 ±31.42 28.13 ±28.97b 38.13 ±24.67ab 16.25 ±31.80 24.38 ±31.26b 31.88 ±29.41ab BP 29.00 ±11.28 20.25 ±6.60b 16.00 ±6.71ab 28.00 ±12.45 24.00 ±9.55b 22.50 ±10.06ab GH 50.86 ±10.86 55.00 ±53.88b 62.13 ±10.06ab 50.52 ±10.72 53.88 ±8.66b 55.13 ±9.02ab VT 54.75 ±10.19 60.25 ±8.54ab 67.13 ±9.33ab 54.50 ±10.73 57.00 ±10.18ab 60.25 ±11.15ab SF 47.81 ±13.24 49.69 ±11.84 55.00 ±10.89ab 49.69 ±11.84 50.63 ±10.57 52.50 ±10.28b RE 27.50 ±40.57 33.33 ±39.22a 38.33 ±38.16a 32.50 ±43.02 35.83 ±41.61a 37.50 ±40.78a MH 56.10 ±10.35 57.10 ±9.59b 60.00 ±8.69b 56.90 ±10.02 57.50 ±9.57b 58.40 ±9.05b

3 討論

脊柱穩(wěn)定系統(tǒng)假說指出骨、韌帶構(gòu)成的脊柱被動運(yùn)動系統(tǒng)與神經(jīng)肌肉構(gòu)成的主動運(yùn)動系統(tǒng)的有機(jī)聯(lián)系，兩者在維持力學(xué)穩(wěn)態(tài)中起到重要作用［13］。腰椎穩(wěn)定性中被動穩(wěn)定系統(tǒng)包括椎體、椎間盤和韌帶，主動穩(wěn)定系統(tǒng)包括腹肌和腰背肌，即腰部核心肌群。腰椎穩(wěn)定性的降低會引起疼痛，腰椎功能降低［14］。腰部核心肌群的范圍主要包括腰-骨盆-髖關(guān)節(jié)以及所附著的肌群，主要包括腹橫肌、腹內(nèi)斜肌、腹外斜肌、腹直肌、多裂肌、豎脊肌。

核心運(yùn)動訓(xùn)練的目的是為了增加核心區(qū)域整體肌力、耐力以及肌肉的靈活性，滿足整體運(yùn)動功能的需要。此研究的康復(fù)方案中，橋式運(yùn)動中豎脊肌和多裂肌是主要發(fā)力肌，側(cè)橋運(yùn)動中腰方肌和斜腹肌是主要的發(fā)力肌，共同維持動作和腰椎的穩(wěn)定性，在此過程中，腹直肌協(xié)同收縮，共同提高軀干肌群的負(fù)荷能力，保證軀干的穩(wěn)定性和彈性，防止肌肉萎縮。腹式呼吸通過調(diào)節(jié)內(nèi)分泌系統(tǒng)和自主神經(jīng)，降低機(jī)體的應(yīng)激水平，減輕患者的疼痛［15］，此外，腹式呼吸可以通過收縮腹肌充分激活深層腹肌，膈肌又兼?zhèn)浜粑途S持姿勢的功能，Kolar［16］的研究表明，膈肌力量會影響腹內(nèi)壓和脊柱的穩(wěn)定系統(tǒng)。綜上所述，腰部核心肌群訓(xùn)練聯(lián)合腹式呼吸有助于提高腰椎的主動穩(wěn)定性。

由于缺乏核心穩(wěn)定性肌肉的募集，腰部的力量、耐力均會減弱，導(dǎo)致腰椎靈活性降低，引發(fā)腰部局部疼痛和功能障礙［14，17-18］，本研究中，2 組患者在術(shù)后疼痛程度均有所下降，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），表明觀察組進(jìn)行橋式運(yùn)動聯(lián)合腹式呼吸運(yùn)動，可以提高腰椎穩(wěn)定性和靈活性，有效緩解腰痛癥狀，且具有持續(xù)性，但通過出院后3 個月和6 個月的疼痛得分比較，發(fā)現(xiàn)緩解不顯著，與Greenwood J［6］、馮倩茜等［17］研究一致，可能由于術(shù)后患者功能鍛煉的依從性降低，通過隨訪發(fā)現(xiàn)，多數(shù)患者隨著術(shù)后下床活動的增加，患者自覺好轉(zhuǎn)，加上無人督促，逐漸減少并停止功能鍛煉，可能造成對本研究結(jié)果觀察造成一定的影響；另一方面可能由于患者不適當(dāng)?shù)淖藙菁吧盍?xí)慣，加重了疼痛程度，因此，護(hù)理人員每次隨訪時，需要反復(fù)告知患者持續(xù)功能鍛煉對減輕疼痛的作用，從而有效持續(xù)性緩解疼痛。

本研究中，出院后3 個月起，觀察組ODI 得分均較對照組低（P＜0.05），說明腰部核心肌群鍛煉在患者術(shù)后康復(fù)應(yīng)用效果良好，分析其原因一方面由于核心肌群穩(wěn)定性訓(xùn)練可以提高腰椎術(shù)后患者核心肌群的穩(wěn)定性和肌力，改善患者肌肉協(xié)調(diào)程度，增加對本體感覺的良性刺激［19］，減少肌肉活動中的不適［20］，減輕患者腰椎功能受損程度。另一方面，核心肌群穩(wěn)定性訓(xùn)練通過增加Ia 類傳入纖維的神經(jīng)肌肉反應(yīng)，增強(qiáng)肌肉活動和平均機(jī)械力［21］，加強(qiáng)機(jī)體感受器的感受程度，改善腰背肌群的收縮能力［22］，最終提高了康復(fù)治療效果。

本研究觀察組在出院后3 個月、出院后6 個月生活質(zhì)量各維度評分較對照組高，說明以腰部核心肌力訓(xùn)練增強(qiáng)了患者術(shù)后的腰部肌力和椎體的穩(wěn)定性，減輕術(shù)后疼痛，提高患者的生活質(zhì)量。陳璟等［23］的研究表明核心穩(wěn)定性運(yùn)動具有緩解疼痛、提升功能的作用，與本研究結(jié)果一致。史鳳之等［24］發(fā)現(xiàn)術(shù)后3 個月，生理功能評分是各維度中升高幅度最大，本研究中，除情感職能維度以外，其余維度評分均具有明顯的改善，可能由于患者行融合術(shù)后，解決了其術(shù)前存在的功能障礙、腰腿痛等癥狀，患者術(shù)后日常生活能力及運(yùn)動能力均有不同程度的提高。

本研究采用的橋式聯(lián)合腹式呼吸運(yùn)動，增強(qiáng)了腰背肌肌力，腰椎平衡性及穩(wěn)定性，有效緩解患者術(shù)后不適、提升腰椎功能，提高生活質(zhì)量，但隨訪時間較短，不能評估長期效果，未來的研究將繼續(xù)隨訪，為核心肌群開始鍛煉時機(jī)選擇以及是否持續(xù)鍛煉提供理論基礎(chǔ)。