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    老年患者手術(shù)部位感染的危險(xiǎn)因素分析

    2022-11-03 06:25:20韓冰張晟張智俞瑞東宋曉華吳志雄
    老年醫(yī)學(xué)與保健 2022年5期
    關(guān)鍵詞:醫(yī)學(xué)科組間體重

    韓冰,張晟,張智,俞瑞東,宋曉華,吳志雄

    1.復(fù)旦大學(xué)附屬華東醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科,上海 200040;2.上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬瑞金醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科,上海 200025

    手術(shù)部位感染(surgical site infection,SSI)通常指植入物手術(shù)后1年內(nèi)或無植入物手術(shù)后30 d 內(nèi)發(fā)生的手術(shù)相關(guān)感染[1]。在中低收入國家中發(fā)生率最高的衛(wèi)生保健相關(guān)感染(health care-associated infection,HAI)便是SSI,SSI 總體發(fā)生率達(dá)11.8%(1.2%~23.6%),高收入國家SSI 的發(fā)生率為1.2%~5.2%[2]。雖然高收入國家的SSI 發(fā)生率較中低收入國家明顯降低,但其在HAI 的發(fā)生占比中仍位居第2 位[2]。老年患者是院內(nèi)感染的高危人群[3-4],SSI 不僅增加各種并發(fā)癥出現(xiàn)的概率,延長住院時(shí)間,還有可能加重患者的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān),使病死率增加[5-7]。目前影響SSI發(fā)病率的因素仍然存在爭議,本研究通過回顧性分析手術(shù)后入住重癥醫(yī)學(xué)科的患者,尋找SSI 的危險(xiǎn)因素。

    1 資料與方法

    1.1 一般資料回顧性分析2016年1月—2019年1月在復(fù)旦大學(xué)附屬華東醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科接受治療的204 例老年患者。納入標(biāo)準(zhǔn): (1)年齡≥60 歲;(2)外科手術(shù)后入重癥醫(yī)學(xué)科治療。排除標(biāo)準(zhǔn): (1)入住時(shí)手術(shù)部位已感染;(2)臨床資料不完整。204 例患者年齡60~94 歲,平均(77.3 ±8.9)歲,其中男性121例、女性83 例。

    1.2 方法按照術(shù)后是否發(fā)生SSI,將患者分為SSI組(n=35)和非SSI 組(n=169)。SSI 的診斷標(biāo)準(zhǔn)依據(jù)《醫(yī)院感染診斷標(biāo)準(zhǔn)》[8]: (1)SSI 的臨床診斷分為深部手術(shù)切口感染、表淺手術(shù)切口感染和器官(或腔隙)感染;(2)在臨床診斷基礎(chǔ)上出現(xiàn)細(xì)菌培養(yǎng)陽性即為SSI 的病原學(xué)診斷。35 例SSI 患者病原菌培養(yǎng)均為陽性,共分離出36 株病原菌。包括革蘭氏陽性菌8株(22.22%)、革蘭氏陰性菌20 株(55.56%)和真菌8株(22.22%)。所有病原菌以肺炎克雷伯菌檢出率最高,其次為白色念珠菌、屎腸球菌、銅綠假單胞菌和熱帶念珠菌。

    1.2.1 臨床資料 收集患者的年齡、性別、身高、體重、體質(zhì)量指數(shù)(body mass index,BMI)、基礎(chǔ)疾病、手術(shù)部位、手術(shù)時(shí)間、麻醉類型、美國麻醉醫(yī)師協(xié)會(American Society of Anesthesiologists,ASA)分級[9]、急性生理學(xué)及慢性健康狀況評價(jià)(Acute Physiology and Chronic Health Evaluation II,APACHE II)[10]和序貫器官衰竭評價(jià)(Sequential Organ Failure Assessment,SOFA)[11]。慢性腎功能不全的診斷及分期參照《慢性腎臟病早期篩查、診斷及防治指南(2022年版)》[12]。

    1.2.2 實(shí)驗(yàn)室指標(biāo) 分析術(shù)前及術(shù)后第1、3、5 天的血紅蛋白、血小板、總膽紅素(total bilirubin,TB)、白蛋白、血肌酐、肌酐清除率和腦利尿鈉肽(brain natriuretic peptide,BNP)。

    1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析所有分析使用R 3.6.2 軟件包,符合正態(tài)分布的計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差(±s)表示,組間比較采用獨(dú)立樣本t 檢驗(yàn);不符合正態(tài)分布的計(jì)量資料以中位數(shù)(四分位數(shù))表示,組間比較采用Mann-Whitney U 檢驗(yàn)。計(jì)數(shù)資料通過例數(shù)(%)描述,無序分類資料組間比較采用卡方、Fisher 精確檢驗(yàn),有序(等級)資料組間比較采用Cochran-Mantel-Haenszel 檢驗(yàn);重復(fù)測量數(shù)據(jù)采用重復(fù)測量的方差分析。以是否發(fā)生SSI 為二分類結(jié)局變量,將單因素分析有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的項(xiàng)目進(jìn)行多因素Logistic 回歸分析,得到獨(dú)立的預(yù)測因素,計(jì)算Logistic 回歸模型預(yù)測SSI 的敏感性和特異性,繪制受試者操作特征(receiver operator characteristic,ROC)曲線,P<0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

    2 結(jié)果

    2.1 SSI 的單因素分析

    2.1.1 2 組臨床資料比較 與非SSI 組比較,SSI 組年齡、BMI 較小,體重較輕,手術(shù)時(shí)間較長,APACHE II、SOFA 評分較高,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表1。

    表1 2 組臨床資料比較

    2.1.2 2 組實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)比較 時(shí)間因素對血紅蛋白(F=2 459.581,P<0.01)、白蛋白(F=2 591.657,P<0.01)、血肌酐(F=423.513,P<0.01)、肌酐清除率(F=117.411,P<0.01)和BNP(F=7.233,P<0.01)的主效應(yīng)差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。2 組間各實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)的分組與檢測時(shí)間點(diǎn)交互作用差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見表2。

    表2 2 組實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)比較

    2.2 SSI 的多因素Logistic 回歸分析多因素Logistic 分析結(jié)果顯示,高APACHE II 評分(OR=1.662,P=0.031,95%CI:1.093~2.741)、術(shù)后第1 天TB 升高(OR=1.071,P=0.013,95%CI:1.022~1.153)及術(shù)后第1 天BNP 升高(OR=1.011,P<0.001,95%CI:1.001~1.112)是老年患者發(fā)生SSI 的獨(dú)立危險(xiǎn)因素,而低體重(OR=0.791,P=0.041,95%CI:0.623~0.981)為SSI 的保護(hù)因素。見圖1。

    圖1 SSI 危險(xiǎn)因素森林圖

    ROC 曲線下面積為0.792,特異性為81.12%,敏感性為77.13%。見圖2。

    圖2 SSI 預(yù)測模型的ROC 曲線

    3 討論

    國內(nèi)外研究顯示,SSI 的感染率為2.4%~9.2%[5-6,13-15]。而本組204 例受試者的SSI 感染率較高,為17.16%(35/204),考慮所有研究對象均為外科手術(shù)后進(jìn)入重癥醫(yī)學(xué)科治療的老年患者所致。

    雖然單因素分析顯示低體重老年患者SSI 發(fā)生率較高(P=0.043),但2 組患者的體重中位數(shù)接近,表明組間體重差異并不明顯,多因素回歸分析提示低體重(OR=0.791,P=0.041,95%CI:0.623~0.981)為SSI 的保護(hù)因素。根據(jù)既往研究[16],低營養(yǎng)狀況會增加感染風(fēng)險(xiǎn),但也有學(xué)者認(rèn)為肥胖和BMI 升高是感染的危險(xiǎn)因素[17]。因此,關(guān)于體重與SSI 之間的關(guān)系仍存在爭議,需要進(jìn)一步研究。

    本次研究顯示,SSI 組較非SSI 組手術(shù)時(shí)間延長,可見縮短手術(shù)時(shí)間是預(yù)防SSI 的重要因素之一。薈萃分析表明,不論何種手術(shù),手術(shù)時(shí)間延長與SSI 的發(fā)生都有相關(guān)性,而專業(yè)護(hù)理團(tuán)隊(duì)、手術(shù)醫(yī)師不過度勞累以及更好的術(shù)前計(jì)劃都能有效縮短手術(shù)時(shí)間,減少SSI 的發(fā)生[18-21]。

    根據(jù)本次研究,時(shí)間因素對血紅蛋白(F=2 459.581,P<0.01)和白蛋白(F=2 591.657,P<0.01)的主效應(yīng)差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。手術(shù)患者出現(xiàn)貧血和低蛋白血癥的原因很多,包括高齡、慢性失血性疾病、腫瘤、創(chuàng)傷或營養(yǎng)不良等,貧血和低蛋白血癥會增加術(shù)后總體并發(fā)癥的發(fā)生率[22-23]。提示需要積極糾正圍術(shù)期的貧血和低蛋白血癥,這對于減少SSI 和改善預(yù)后有著重要意義。

    與非SSI 組比較,SSI 組患者APACHE II 評分升高(P=0.002)。多項(xiàng)研究顯示APACHE II 評分升高能夠預(yù)測感染,且是感染加重的危險(xiǎn)因素,其與住院時(shí)間延長和病死率增加呈正相關(guān)[24-26],這與本次研究結(jié)果基本一致,可見APACHE II 評分較高的患者應(yīng)警惕SSI 的發(fā)生。

    本次研究顯示,術(shù)后第1 天TB 升高是SSI 的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。肝功能疾病、膽囊相關(guān)疾病、血液疾病和自身免疫病均能引起TB 升高,但目前有關(guān)TB 升高與SSI 相關(guān)性的研究較少,仍需進(jìn)一步研究明確。

    BNP 多用于診斷心衰,目前關(guān)于心衰與SSI 的研究非常少,無法明確兩者之間是否存在因果關(guān)系。但研究顯示,感染患者尤其是膿毒癥患者BNP 明顯升高,且其升高程度與感染及膿毒癥程度呈正相關(guān)[27-29]。本次研究,時(shí)間因素對BNP (F=7.233,P<0.01)的主效應(yīng)差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。由此可見,患者BNP升高時(shí)不僅要關(guān)注心功能,還要考慮患者是否存在感染。

    綜上所述,高APACHE II 評分和術(shù)后第1 天TB、BNP 升高是老年患者外科手術(shù)后發(fā)生SSI 的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。臨床上應(yīng)當(dāng)高度重視該類患者,給予積極預(yù)防及處理。不過,由于本研究類型和樣本量的關(guān)系,本研究結(jié)論仍存在諸多不足,需要更進(jìn)一步的研究。

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