腹腔鏡下保留盆腔自主神經(jīng)功能的廣泛性子宮切除術(shù)對(duì)早期宮頸癌患者術(shù)后膀胱和直腸功能恢復(fù)的影響

倪 琴，米 鑫

(北京市順義區(qū)婦幼保健院 北京兒童醫(yī)院順義婦兒醫(yī)院婦科,北京 101300)

宮頸癌是女性生殖器官最常見的惡性腫瘤之一。WHO報(bào)道，全球每年約有56萬例宮頸癌新發(fā)病例，其中31萬例死于宮頸癌[1]。早期宮頸癌治療多以廣泛性子宮切除術(shù)為主，切除范圍廣，易損傷盆腔自主神經(jīng)，導(dǎo)致膀胱和尿道功能障礙、結(jié)直腸蠕動(dòng)紊亂、性功能障礙等，影響患者術(shù)后的生活質(zhì)量[2-3]。保留盆腔自主神經(jīng)功能的廣泛性子宮切除術(shù)(nerve-sparing radical hysterectomy,NSRH)選擇性保留膀胱、腸道和陰道內(nèi)神經(jīng)支，減少了手術(shù)并發(fā)癥[4]。腹腔鏡可降低盆腔精細(xì)解剖的難度，腹腔鏡技術(shù)在NSRH領(lǐng)域的應(yīng)用價(jià)值日益突現(xiàn)[5]。本研究旨在分析腹腔鏡下早期宮頸癌保留神經(jīng)平面廣泛子宮切除術(shù)的療效。

1 資料與方法

1.1 病例收集 選取2018年12月至2020年6月北京順義區(qū)婦幼保健院收治的早期宮頸癌患者。LNSRH組入組105例，最終保留神經(jīng)者72例，成功率68.6%，LRH組70例，共142例納入本研究。兩組患者的一般資料比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(表1)(P>0.05)。納入標(biāo)準(zhǔn)：年齡≤60歲，術(shù)前未接受過放化療，術(shù)前影像學(xué)未提示盆腔淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移；FIGO宮頸癌分期(2018版)Ib1、Ib2、IIa1期的宮頸癌[6]；美國麻醉醫(yī)師協(xié)會(huì)(ASA)分級(jí)I～I(xiàn)I級(jí)。排除標(biāo)準(zhǔn)：合并泌尿系統(tǒng)疾病、腸道疾??；重要臟器功能障礙；合并免疫系統(tǒng)疾??；合并糖尿病或外周神經(jīng)病變；既往患其他惡性腫瘤；資料不完整或無法完成隨訪。本研究獲得醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，術(shù)前充分告知患者腹腔鏡和開腹手術(shù)的利弊和風(fēng)險(xiǎn)，患者及其家屬均知情同意并簽署知情同意書。

表1 兩組的一般資料比較

1.2 方法 兩組均采用免舉宮法進(jìn)行腹腔鏡宮頸癌根治術(shù)。常規(guī)建立氣腹，腹腔鏡探查盆腹腔未見明顯轉(zhuǎn)移后，1-0可吸收線”8”字縫合宮底部打結(jié)，于臍恥連線中點(diǎn)切開皮膚約0.5cm，穿刺Trocar，置入持針器鉗夾子宮底部線結(jié)牽拉擺動(dòng)子宮，暴露手術(shù)視野。按手術(shù)步驟行腹腔鏡下根治性子宮切除術(shù)、雙側(cè)輸卵管或卵巢切除術(shù)、盆腔淋巴結(jié)切除術(shù)、腹主動(dòng)脈旁淋巴結(jié)活檢或切除術(shù)，切除淋巴結(jié)立即裝入標(biāo)本袋。切開膀胱返折腹膜，下推膀胱至宮頸下方4cm處。分離兩側(cè)直腸側(cè)窩，切開子宮直腸返折腹膜，游離陰道后壁約4cm，凝固切斷子宮骶主韌帶約3cm。1-0可吸收線自穹窿下方約2cm處縫合1周封閉陰道壁，于縫線下方1～2cm環(huán)形切開陰道壁，切除子宮及部分陰道，經(jīng)陰道取出切除的左、右兩側(cè)淋巴結(jié)及脂肪組織，分別裝袋經(jīng)陰道取出。消毒陰道，陰道拉鉤暴露陰道殘端，1-0可吸收線連續(xù)縫合陰道斷端，盆腔內(nèi)放置引流管一根自腹部引出。溫蒸餾水及生理鹽水沖洗腹腔，縫合腹部切口。

LNSRH組在腹腔鏡下進(jìn)行保留神經(jīng)平面的廣泛子宮切除術(shù)。具體手術(shù)步驟：處理宮骶韌帶淺層時(shí)需向外分離淺層及深層之間的神經(jīng)纖維，分離宮骶韌帶深層外側(cè)盆腔內(nèi)臟神經(jīng)，保留其根干；細(xì)致分離陰道、膀胱及直腸旁間隙神經(jīng)；游離子宮深靜脈及膀胱靜脈的分支，距子宮頸旁3cm處離斷，向?qū)m頸旁側(cè)牽拉，分離止血，避免電凝，切斷膀胱分支靜脈，可見盆腔神經(jīng)叢下腹神經(jīng)的宮頸、膀胱分支，切斷宮頸分支神經(jīng)，向盆壁方向游離盆腔神經(jīng)叢及膀胱分支，切斷陰道周圍子宮主韌帶及部分宮骶韌帶。其余手術(shù)方式同LRH步驟。保留神經(jīng)見圖1。

術(shù)后常規(guī)使用二代頭孢菌素靜脈滴注預(yù)防感染?；颊咝g(shù)后10d拔除尿管，拔除后不能自行排尿或自行排尿后重插尿管測(cè)膀胱殘余尿>100mL需重新留置導(dǎo)尿管，直至殘余尿量<100mL。根據(jù)NCCN指南結(jié)合術(shù)后病理對(duì)有高危因素的患者補(bǔ)充放化療。

1.3 資料收集 收集資料：(1)一般資料:包括年齡、病程、臨床分期、病理類型、深肌層浸潤等；(2)手術(shù)指標(biāo):包括手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、輸血率及術(shù)后恢復(fù)時(shí)間；(3)術(shù)后恢復(fù)及并發(fā)癥:術(shù)后排氣時(shí)間、出血、感染、輸尿管陰道瘺等并發(fā)癥；(4)術(shù)后膀胱、結(jié)直腸功能恢復(fù)情況：術(shù)前、術(shù)后6個(gè)月測(cè)定患者尿動(dòng)力學(xué)參數(shù)對(duì)比，包括膀胱順應(yīng)性、最大尿流率、最大逼尿肌收縮壓、最大膀胱容量，隨訪術(shù)后6個(gè)月的并發(fā)癥發(fā)生情況，包括尿頻尿急、尿失禁、尿潴留、腹瀉、便秘、里急后重、大便失禁的情況；(5)生存情況：隨訪，統(tǒng)計(jì)患者無病生存期(disease-free survival,DFS)(自手術(shù)時(shí)間至復(fù)發(fā)時(shí)間)。

2 結(jié) 果

2.1 兩組患者的手術(shù)指標(biāo)比較 LNSRH組的手術(shù)時(shí)間長于LRH組，術(shù)中出血量少于LRH組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。兩組的淋巴結(jié)清掃數(shù)、宮旁切除寬度、陰道組織切除長度、輸尿管陰道瘺發(fā)生率與對(duì)照組比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P>0.05)。見表2。

表2 兩組手術(shù)情況對(duì)比

2.2 兩組患者膀胱功能、結(jié)直腸功能恢復(fù)情況比較 LNSRH組患者術(shù)后10d尿管拔除成功率明顯增高(59.7% vs 11.4%,P<0.001)，尿潴留發(fā)生率較低(P=0.023)。LNSRH組患者的術(shù)后腹瀉、便秘、里急后重、大便失禁發(fā)生率均明顯低于LRH組(均P<0.05)。見表3。

表3 兩組術(shù)后膀胱及結(jié)直腸功能恢復(fù)對(duì)比

2.3 兩組術(shù)前術(shù)后尿動(dòng)力學(xué)參數(shù)比較 兩組的術(shù)前各尿動(dòng)力學(xué)參數(shù)比較,差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。術(shù)后兩組的膀胱順應(yīng)性、最大尿流率、最大逼尿肌收縮壓較術(shù)前均明顯下降，LNSRH組術(shù)后膀胱順應(yīng)性、最大尿流率、最大逼尿肌收縮壓均高于對(duì)照組(P<0.05)，LNSRH組術(shù)后測(cè)得最大膀胱容量低于對(duì)照組(P<0.05)，兩組間術(shù)后的尿動(dòng)力學(xué)參數(shù)差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，表明LNSRH組術(shù)后的膀胱功能恢復(fù)優(yōu)于LRH組。見表4。

表4 兩組術(shù)前及術(shù)后尿流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)對(duì)比

2.4 隨訪 兩組2年復(fù)發(fā)率分別為6.94%、7.14%，Kaplan-Meier生存分析及Log-rank檢驗(yàn)顯示兩組患者DFS差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=0.702，P=0.402)，見圖2。

3 討 論

手術(shù)是早期宮頸癌的首選治療方式，在傳統(tǒng)廣泛性子宮切除術(shù)基礎(chǔ)上，保留盆腔自主神經(jīng)功能的廣泛性子宮切除術(shù)(NSRH)選擇性地保留膀胱、腸道和陰道內(nèi)的神經(jīng)支，改善了生活質(zhì)量，減少手術(shù)并發(fā)癥。有研究顯示，從組織胚胎學(xué)來源的角度研究宮頸癌手術(shù)范圍與預(yù)后的相關(guān)性，認(rèn)為局部腫瘤轉(zhuǎn)移是沿胚胎學(xué)途徑進(jìn)行的[7-8]。已證明FIGO Ⅰb～Ⅱb期宮頸癌患者中局部腫瘤擴(kuò)散僅限于苗勒氏形態(tài)發(fā)生單元(包括近端陰道、宮頸、宮體、子宮的供應(yīng)血管淋巴和子宮韌帶等)，如子宮陰道隔間完整光滑且可暴露，非苗勒氏組織(如盆腔自主神經(jīng)和膀胱血管等)盡管接近腫瘤仍可保留原位[9]。Hockel等[10]對(duì)495例Ⅰb～Ⅱb期宮頸癌患者行子宮全系膜切除術(shù)或擴(kuò)大子宮全系膜切除術(shù)，5年DFS及總生存率分別為83.1%(95%CI為79.7～86.6)和89.4%(95%CI為86.5～92.4)。因此，完整地切除苗勒管發(fā)生單元的組織，解剖游離并完整保留自主神經(jīng)和非苗勒管的部分宮頸旁組織和陰道組織，不影響宮頸癌的預(yù)后。根據(jù)這一理論，NSRH是安全可行的。本研究顯示，LNSRH手術(shù)安全，圍手術(shù)期并發(fā)癥未見明顯增多，膀胱、結(jié)直腸功能障礙的發(fā)生率較LRH明顯降低，術(shù)后復(fù)發(fā)率無明顯差異，提示保留盆腔自主神經(jīng)的術(shù)式具有較可靠的療效。

LNSRH手術(shù)切除范圍廣，操作較復(fù)雜，對(duì)手術(shù)人員要求較高[11]。保留神經(jīng)平面廣泛子宮切除術(shù)需注意精細(xì)處理宮頸韌帶和陰道旁組織，易引起宮旁靜脈損傷。電凝產(chǎn)生的熱量損傷周邊的自主神經(jīng)，術(shù)中應(yīng)盡量避免使用。對(duì)子宮深靜脈及其屬支和膀胱上靜脈進(jìn)行精細(xì)分離，逐根夾閉、切斷，以保證保留神經(jīng)的活性。有研究認(rèn)為，保留的神經(jīng)能否行使其功能取決于術(shù)者對(duì)神經(jīng)平面的理解與辨認(rèn)[12]，因此LNSRH的價(jià)值仍有爭議。本研究顯示，LNSRH組手術(shù)耗時(shí)較長，術(shù)中出血量少，術(shù)后排氣時(shí)間早，10d拔除尿管成功率高，膀胱及結(jié)直腸功能障礙發(fā)生率均明顯低于對(duì)照組，提示LNSRH術(shù)可減輕對(duì)排尿、排便功能的損傷。

腹腔鏡有手術(shù)創(chuàng)傷小、出血少、并發(fā)癥少及恢復(fù)快等優(yōu)勢(shì)，將其引入早期宮頸癌根治術(shù)可取得更好的治療效果。在腹腔鏡的輔助下，子宮周圍解剖結(jié)構(gòu)、神經(jīng)、組織等更清晰，分離目標(biāo)更明確，充分暴露盆腔固有間隙，便于進(jìn)行精細(xì)化手術(shù)操作，更適合保留神經(jīng)平面的手術(shù)操作，有助于減少患者術(shù)中出血量，加快術(shù)后恢復(fù)，提高治療效果。2018年《新英格蘭醫(yī)學(xué)雜志》發(fā)表了兩項(xiàng)比較早期宮頸癌微創(chuàng)手術(shù)和開腹手術(shù)患者生存結(jié)局的臨床研究，認(rèn)為微創(chuàng)手術(shù)與更差的OS和DFS有關(guān)[13-14]。自此國內(nèi)外學(xué)者圍繞子宮頸癌微創(chuàng)手術(shù)存在的主要問題及適用范圍等展開了激烈討論。目前國內(nèi)專家的共識(shí)認(rèn)為,腹腔鏡手術(shù)過程中仍有許多需注意和改進(jìn)的地方[15]。有專家認(rèn)為，腹腔鏡早期宮頸癌手術(shù)的生存結(jié)局較開腹手術(shù)差的其中一項(xiàng)原因是術(shù)中舉宮器的使用違反了腫瘤的不可擠壓原則[16-17]。因此，我們改進(jìn)了腹腔鏡宮頸癌根治術(shù)的手術(shù)步驟，采用免舉宮、宮底部牽拉子宮等措施，避免了術(shù)中對(duì)腫瘤的直接接觸與壓迫；封閉陰道壁，有效減少了腫瘤暴露術(shù)野的機(jī)會(huì)；術(shù)畢采用溫蒸餾水沖洗盆腔和陰道，減少腫瘤細(xì)胞殘留。本研究隨訪表明，兩組腹腔鏡手術(shù)患者的2年DFS率無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，遠(yuǎn)期生存效果有待繼續(xù)隨訪評(píng)估。

在宮頸癌的治療和生活質(zhì)量之間尋找平衡點(diǎn)是目前治療的關(guān)注點(diǎn)，對(duì)于合適的早期宮頸癌患者行LNSRH術(shù)，能有效改善患者術(shù)后的膀胱和結(jié)直腸功能障礙，且不影響腫瘤患者無病生存期，有利于患者術(shù)后的恢復(fù)。目前大多數(shù)對(duì)NSRH的研究屬于單中心回顧研究，樣本量少，術(shù)后隨訪時(shí)間短，循證醫(yī)學(xué)證據(jù)級(jí)別較低，保留神經(jīng)的腹腔鏡宮頸癌根治術(shù)的安全性和有效性仍需多中心、大樣本、長期隨訪的前瞻性臨床研究進(jìn)行評(píng)估。