LBL與CBL聯(lián)合PBL教學(xué)法在陰道出血診療實(shí)習(xí)帶教中的應(yīng)用研究*

賀顯利，劉東涌

(重慶市銅梁區(qū)人民醫(yī)院婦產(chǎn)科，重慶 402560)

陰道出血指除正常月經(jīng)以外的生殖系統(tǒng)出血，是婦科疾病中常見的癥狀之一，雖然按出血部位可初步推斷其損傷部位，但涉及的病因眾多且復(fù)雜，包括生殖道腫瘤[1]、創(chuàng)傷、生殖道炎癥[2]、非生殖道惡性腫瘤疾病[3]、甲狀腺功能異常[4-7]、凝血功能異常、腎衰竭等。對陰道出血病因的準(zhǔn)確判斷和掌握是制定準(zhǔn)確、及時治療方案的關(guān)鍵。在既往傳統(tǒng)陰道出血診治實(shí)習(xí)帶教中，采用小講座、病例查房方式，學(xué)生在有限的時間內(nèi)極難系統(tǒng)掌握和準(zhǔn)確判斷陰道出血病因。為提高臨床實(shí)習(xí)帶教水平和質(zhì)量，本院婦產(chǎn)科在臨床實(shí)習(xí)醫(yī)學(xué)生的帶教中引入了基于傳統(tǒng)授課模式(LBL)+基于案例的學(xué)習(xí)(CBL)教學(xué)法+基于問題的學(xué)習(xí)(PBL)教學(xué)法的聯(lián)合模式，并取得了一定的實(shí)習(xí)帶教效果，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1一般資料 選取 2017年1月至2020年5月在本院婦產(chǎn)科臨床實(shí)習(xí)的本科醫(yī)學(xué)生161名，按不同教學(xué)方式分為觀察組(82例)和對照組(79例)，兩組學(xué)生實(shí)習(xí)時間均為5個月。

1.2方法

1.2.1教學(xué)方法

1.2.1.1對照組 采用傳統(tǒng)教學(xué)模式帶教。理論教學(xué)按教學(xué)大綱對課程內(nèi)容進(jìn)行講授，每周3次臨床理論講授，時間為60 min；實(shí)踐教學(xué)由帶教教師采用小講座方式進(jìn)行現(xiàn)場病例講解，同時，學(xué)生參與每天患者病例查房隨訪和討論，最后在帶教教師的指導(dǎo)下床旁完成相關(guān)體格檢查和實(shí)踐技能操作。

1.2.1.2觀察組 采用LBL+CBL+PBL聯(lián)合模式帶教，具有方法：(1)提前2 d給學(xué)生布置任務(wù)，一個典型病例、一個常見癥狀及關(guān)于該癥狀的3～4個問題；讓學(xué)生查找資料做好準(zhǔn)備。(2)由帶教教師先進(jìn)行授課講解臨床思維，引導(dǎo)學(xué)生建立臨床思維；針對提前準(zhǔn)備好的典型病例(如陰道出血病例)，由學(xué)生分2～3組進(jìn)行討論，由帶教教師針對每組學(xué)生的討論結(jié)果進(jìn)行修正、總結(jié)。(3)針對提前準(zhǔn)備好的常見癥狀(如陰道出血)及相關(guān)的3～4個問題由學(xué)生圍繞問題展開討論，最后由帶教教師進(jìn)行總結(jié)。

1.2.2觀察指標(biāo)及評價

1.2.2.1教學(xué)效果評價 統(tǒng)計比較兩組學(xué)生臨床實(shí)習(xí)1個月后臨床病例診斷理論考試成績、實(shí)踐操作成績。理論考試共50道選擇題，滿分為100分，考試內(nèi)容涵蓋陰道出血相關(guān)知識點(diǎn)。實(shí)踐操作為教師提供病例，要求學(xué)生詢問病史、查體、給出進(jìn)一步檢查，并進(jìn)行診斷和鑒別診斷，最后提出合理的治療方案，最后教師評價每個項目答案是否正確、完整、合理并結(jié)合學(xué)生與患者的交流、溝通能力等給出成績。

1.2.2.2教學(xué)滿意度 以不記名方式進(jìn)行問卷調(diào)查，分為滿意、一般滿意和不滿意。滿意度為滿意率和一般滿意率相加之和。

2 結(jié) 果

2.1兩組學(xué)生考核成績比較 觀察組學(xué)生臨床病例診斷理論考試成績、實(shí)踐操作成績均明顯高于對照組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，見表1。觀察組學(xué)生臨床病例診斷理論考試成績、實(shí)踐操作成績高分段(≥95分)比例明顯高于對照組。見表2。

表1 兩組學(xué)生考核成績比較(分)

表2 兩組學(xué)生考核分?jǐn)?shù)段比較[n(%)]

2.2兩組學(xué)生對帶教方法滿意度比較 觀察組學(xué)生對帶教方法滿意度明顯高于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。見表3。

表3 兩組學(xué)生對帶教方法滿意度比較[n(%)]

2.3相關(guān)性分析 學(xué)生考核成績與對帶教方法滿意度呈正相關(guān)(P<0.05)，操作成績與對操作帶教方法滿意度相關(guān)性更高(P<0.05)。見表4。

表4 相關(guān)性分析(n)

續(xù)表4 相關(guān)性分析(n)

3 討 論

隨著社會發(fā)展和人民生活水平的提高，醫(yī)療資源的相對不足顯得尤為突出，培養(yǎng)更多理論基礎(chǔ)知識扎實(shí)、臨床實(shí)踐技能較強(qiáng)的高素質(zhì)臨床醫(yī)學(xué)?？迫瞬攀墙鉀Q這一矛盾的關(guān)鍵辦法，也是現(xiàn)代醫(yī)學(xué)教育的重要目標(biāo)。實(shí)習(xí)帶教是培養(yǎng)醫(yī)療合格人才的重要途徑和辦法，傳統(tǒng)帶教工作通常以“小講座”“教學(xué)查房”的方式進(jìn)行講解，短時間內(nèi)難以讓受教學(xué)生掌握臨床診療技術(shù)，達(dá)到應(yīng)用水平。分析其原因，主要與帶教方法、方式有關(guān)，傳統(tǒng)帶教模式均以教師從病因、臨床表現(xiàn)、診斷、鑒別診斷、治療及預(yù)防逐一講解，采用的是“填鴨式”單向知識灌輸，對于學(xué)生掌握知識的數(shù)量、程度缺乏準(zhǔn)確了解，特別是學(xué)生對于知識的應(yīng)用能力評估欠缺，導(dǎo)致帶教效果和后續(xù)改進(jìn)缺乏依據(jù)。為了改進(jìn)傳統(tǒng)帶教方式，學(xué)者陸續(xù)提出了以團(tuán)隊為基礎(chǔ)的學(xué)習(xí)(TBL)教學(xué)方式，即一種有利于促進(jìn)學(xué)習(xí)者進(jìn)行團(tuán)隊協(xié)作、注重培養(yǎng)學(xué)習(xí)者的創(chuàng)造能力與實(shí)踐操作能力的新教學(xué)模式，這種方式雖然能夠提高教學(xué)內(nèi)容和重點(diǎn)準(zhǔn)備，提高整體培養(yǎng)水平，但缺乏培優(yōu)機(jī)制。20世紀(jì)60年代一位美國教授Barrows創(chuàng)立了PBL自主學(xué)習(xí)模式，最早用于醫(yī)學(xué)教育[8]，這是讓學(xué)習(xí)者通過相互合作解決存在的問題，并且在學(xué)習(xí)過程中，強(qiáng)調(diào)對問題本身的思考，進(jìn)而獲得解決問題的能力，培養(yǎng)學(xué)習(xí)者自主學(xué)習(xí)的能力、激發(fā)學(xué)習(xí)者終身學(xué)習(xí)的動力[9]。這種方式，雖然以真實(shí)病例為中心，以問題為導(dǎo)向，依照“提出問題-病例見習(xí)-回答問題-實(shí)踐操作-總結(jié)與分析”的流程進(jìn)行，結(jié)合了實(shí)際應(yīng)用，但對于短時間全面掌握知識提出了挑戰(zhàn)。20世紀(jì)20年代的哈佛大學(xué)商學(xué)院創(chuàng)建了CBL教學(xué)法[10]，是以臨床案例入手，理論結(jié)合實(shí)踐的一種具有啟迪性的教學(xué)模式[11]，該教學(xué)模式在我國醫(yī)學(xué)教學(xué)中也快速流行起來。CBL教學(xué)法核心內(nèi)容是“以臨床病例為先導(dǎo)、以問題為基礎(chǔ)、以學(xué)生為主體”，最突出的優(yōu)點(diǎn)是打破了學(xué)科界限，圍繞病例安排教學(xué)內(nèi)容，更改了既往“填鴨式”被動單向的教學(xué)模式[12]。通過對真實(shí)病例的討論，充分刺激學(xué)生對學(xué)習(xí)的主觀能動性，使理論基礎(chǔ)知識融入臨床實(shí)際應(yīng)用，有利于學(xué)生學(xué)習(xí)采集、分析和總結(jié)病情的能力，提高學(xué)生對疾病的診斷及鑒別診斷能力，培養(yǎng)學(xué)生嚴(yán)謹(jǐn)科學(xué)全面的臨床思維能力，但也仍存在難以在短時間內(nèi)獲取更多學(xué)習(xí)內(nèi)容等問題。比較各種學(xué)習(xí)方法的優(yōu)劣性，本研究擬采用LBL+CBL+PBL聯(lián)合模式，結(jié)合LBL方式推廣知識的廣泛性和“CBL+PBL”對重點(diǎn)問題的剖析能力，以本院實(shí)習(xí)醫(yī)生為研究對象，以“婦科疾病中常見的癥狀陰道出血帶教”為研究主題，比較2種教學(xué)模式(傳統(tǒng)教學(xué)和LBL+CBL+PBL聯(lián)合模式)對實(shí)習(xí)醫(yī)生進(jìn)行培訓(xùn)能力評估。

本研究發(fā)現(xiàn)，LBL+CBL+PBL聯(lián)合教學(xué)模式明顯能提高實(shí)習(xí)醫(yī)生的臨床實(shí)習(xí)理論考試成績及臨床技能操作考試成績，且教學(xué)滿意度高。因此，LBL+CBL+PBL聯(lián)合教學(xué)模式的應(yīng)用，不但能提高實(shí)習(xí)醫(yī)生對陰道出血的診斷能力，同時通過“帶入式”學(xué)習(xí)，讓實(shí)習(xí)醫(yī)生對于陰道出血患者的不同分類、病情進(jìn)展、診斷及時性、治療方案的準(zhǔn)確性等有了系統(tǒng)全面的了解，提高了實(shí)習(xí)醫(yī)生學(xué)習(xí)的主觀能動性和對疾病的認(rèn)知度，為實(shí)習(xí)醫(yī)生步入臨床工作進(jìn)行了有效、深刻的臨床思維能力訓(xùn)練。

本研究的LBL+CBL+PBL聯(lián)合教學(xué)模式雖然能明顯提高實(shí)習(xí)醫(yī)生培訓(xùn)能力及教學(xué)效果，但仍存在問題需要改進(jìn)，如LBL+CBL+PBL聯(lián)合教學(xué)模式的培訓(xùn)成員數(shù)量的設(shè)置、培訓(xùn)周期的長短、培訓(xùn)前實(shí)習(xí)醫(yī)生的理論知識水平的摸底。通過改進(jìn)，最終能讓LBL+CBL+PBL聯(lián)合教學(xué)模式從“廣譜教學(xué)”轉(zhuǎn)變?yōu)椤捌者m和個性化培養(yǎng)醫(yī)生”。