“形神共調”針刺法治療腦卒中后肢體麻木病人感覺障礙的臨床療效及腦電作用機制研究

彭 景，鄒憶懷，宿家銘，宋 蕾，呂秋藝，陳 星

腦卒中的發(fā)病率和致殘率較高，其中約65%的病人出現感覺功能障礙，約50%的偏癱病人存在不同程度的感覺障礙，麻木是常見感覺障礙之一[1-3]。與運動障礙不同，肢體麻木僅為病人自覺癥狀，西醫(yī)治療以康復療法為主，主要包括物理療法和藥物療法[4]，物理療法有傳統感覺刺激、作業(yè)訓練及近年新開展的低頻電刺激等[5]，缺少針對性且更新緩慢；藥物療法有限且副作用會反饋性延長感覺障礙，增加后期生活中外傷感染的可能，阻礙腦卒中運動功能的康復。中醫(yī)學理論廣泛應用于腦卒中肢體麻木的治療，主要包括中藥制劑、針灸和聯合治療，針刺具有成本低廉、操作便捷、無毒副作用等優(yōu)勢，且在腦卒中肢體麻木中取得了確切的療效[6]。田從豁教授基于中醫(yī)學“形神合一”理論，在“形神一體觀”的指導下，認為“形”與“神”在結構和功能上達到高度協調，提出以百會、四神聰為主的“調神”組穴和以曲池、足三里、水溝為主的“調形”組穴，在腦卒中肢體麻木的針刺治療中取得了顯著效果[7]。

腦電圖作為反映大腦皮質電生理病理狀態(tài)的無創(chuàng)檢測手段，其動態(tài)性變化可在疾病的可逆階段提前發(fā)現腦功能異常，對于腦神經功能缺失的判定具有一定優(yōu)勢，成為研究針刺治療疾病的有效輔助工具。本研究立足腦卒中后腦功能重塑中自發(fā)性恢復趨于穩(wěn)定的后遺癥期，嚴格保證試驗組的基線一致，基于腦電生理觀察“形神共調”針刺法治療腦卒中后的肢體麻木的療效，為針刺治療腦卒中后肢體麻木提供依據。

1 資料與方法

1.1 一般資料 于2020年10月—2021年7月在北京中醫(yī)藥大學東直門醫(yī)院招募腦卒中發(fā)病>6個月伴有肢體麻木的病人24例，其中男18例，女6例；年齡(55.62±7.66)歲；左側肢體麻木14例，右側肢體麻木10例。本研究通過北京中醫(yī)藥大學東直門醫(yī)院醫(yī)學倫理委員會的審查，所有病人均知情同意并簽署知情同意書。

1.2 診斷標準 西醫(yī)診斷標準參照2007年《中國腦血管病防治指南(節(jié)選)》[8]中腦出血及腦梗死的診斷標準，且經影像學CT或MRI檢查證實腦部存在責任病灶；中醫(yī)診斷標準參照國家中醫(yī)藥管理局腦病急癥協作組制定的《中風病診斷與療效評定標準(試行)》[9]。

1.3 納入標準 ①符合腦卒中診斷標準；②頭顱MRI證實責任病灶位于皮層下區(qū)域；③發(fā)病時間為6個月至5年；④伴有單側肢體麻木的臨床表現；⑤患側肢體肌力>3級；⑥右利手；⑦年齡30～75 歲；⑧不伴有意識障礙、聽力及視力障礙、認知及精神障礙，病情平穩(wěn)者；⑨近1個月未服用藥物者。

1.4 排除標準 ①皮層部位腦梗死或腦出血；②顱內占位性病變、炎癥、顱腦外傷、癲癇等；③其他原因導致的腦白質病變及神經退行性疾病等；④伴隨糖尿病周圍神經病變、外周神經損傷等疾?。虎莺喜⒕窦膊〖皣乐卣J知障礙；⑥不配合針刺治療，依從性差者；⑦不能配合檢查或有幽閉恐懼癥等其他MRI檢查禁忌證者；⑧在MRI掃描中發(fā)現嚴重的頭顱解剖結構不對稱或有明確病變者；⑨合并嚴重內科疾病者。

1.5 治療方法 “形神共調”針刺治療方法中調神組穴為百會穴、四神聰穴；調形組穴為曲池穴、足三里穴(均為患側)、水溝穴。操作方法：針刺前排空小便，病人取仰臥位，針灸師予常規(guī)消毒后，采用0.3 mm×40.0 mm不銹鋼毫針進行針刺治療，在百會、四神聰與頭皮呈30°夾角快速進針，針尖位于帽狀腱膜下層，進針深度0.5～1.0寸；在曲池、足三里處大角度沿經脈方向斜刺；水溝處與皮膚垂直快速進針，進針深度以得氣為主。運針方案：左右捻轉，捻轉以拇指掌側面與食指橈側面在針柄處做食指掌指關節(jié)的快速屈伸，頻率160次/min，持續(xù)時間1 min，留針6 min，反復操作3次后起針，每周治療3次，連續(xù)治療4周。所有病人針刺治療均由一名經驗豐富的針灸師完成。

1.6 評估指標

1.6.1 感覺障礙嚴重程度評估 采用數字模擬評級法(VAS)[10]評估病人針刺前后麻木感變化，用0～10的數字表示麻木程度，0為無肢體麻木；<3為輕微麻木，觸之有感覺；5表示自覺麻木，觸之感覺減退；10表示麻木難忍，觸之無感覺。病人自行評估麻木程度，得分越高，麻木程度越強。采用諾丁漢感覺評價[11]量表(NSA)記錄患側肢體針刺前后感覺障礙評分變化，從感知觸覺、本體感覺、實體辨別覺、兩點辨別覺4個方面進行評價，患側總分0～155分，得分越高，表示感覺障礙程度越輕。

1.6.2 腦電信號采集 采用 Neuroscan 64導聯腦電放大器，1 000 Hz采樣率，電極按照國際標準導聯10～20電極系統位置安放，阻抗降至10 kΩ以下。記錄病人閉眼休息和睜眼休息時的各5 min靜息態(tài)腦電信號。預處理采用帶通濾波和獨立成分分析等消除眼電、肌電和其他類型偽跡。腦電圖采用快速傅里葉變換計算針刺前后各個被試通道腦電信號的δ(2～4 Hz)、θ(4～8 Hz)、α(8～12 Hz)、β(12～30 Hz)頻帶的功率值，觀察針刺前后腦電頻域能量的變化。腦電連通性分析采用幅值平方相干，簡稱相干，其可以衡量兩個信號在特定頻段或頻率點的線性關系[12]，反映信號間的同步性、相似性。在計算相干時，需要對每個分段進行快速傅里葉變換，然后分別計算每兩個電極或腦區(qū)X和Y的功率譜密度Sxx(f)和Syy(f)及其之間的交叉譜密度Sxy(f)，相干性函數Kxy(f)表示為：Kxy(f)。使用公式：COHxy(f)=|Kxy(f)|2計算感興趣頻段相干值，相干指標的取值范圍為0～1，相干性取值為0代表大腦不同區(qū)域腦電信號在感興趣頻段不相干；相干性取值為1代表大腦不同區(qū)域腦電信號在感興趣頻段上相干且呈線性同步。

1.6.3 腦電指標與量表相關性分析 對感興趣頻帶的腦電波平均功率與VAS、NSA量表評分進行Pearson相關分析。

2 結 果

2.1 治療前后感覺障礙評分結果 VAS評分治療前為(4.36±1.89)分，治療后為(1.41±1.68)分，治療后較治療前降低，差異有統計學意義(t=9.923，P<0.01)；NSA評分治療前為(138.41±21.89)分，治療后為(151.91±10.98)分，治療后較治療前升高，差異有統計學意義(t=-4.762，P<0.01)。

2.2 腦電數據分析

2.2.1 針刺前后腦電各頻帶平均功率比較 針刺治療4周后，腦卒中后遺癥期肢體麻木病人腦電圖β波功率在FP1、FP2、AF3、T7電極處明顯增大(P<0.05)，其腦電地形圖(見圖1)，對該頻段功率進行通道對通道的獨立樣本t檢驗后，得到兩組具有差異的不同電極功率譜的腦電地形圖(見圖2)。余頻帶平均功率差異無統計學意義(P>0.05)。

圖1 針刺前后腦電β波功率地形圖

圖2 功率差異地形圖

2.2.2 針刺前后腦電連通性的比較 選取β波為感興趣頻段，觀察針刺治療4周后腦電在此頻段各通道相干性，結果顯示腦卒中后遺癥期肢體麻木病人OZ與P1；PO6與P6、P4、P2、CP4；POZ與P2、P3；P2與C1、C2、CZ；FT8與F8；F6與F8等導聯的β波的幅值平方相干增強，其針刺前后各通道之間相干見圖3，相干矩陣見圖4。

圖3 針刺前后各導聯β波相干圖

圖4 針刺前后各導聯β波相干矩陣圖

2.3 β波平均功率值與VAS評分、NSA評分相關性分析 Pearson相關性分析結果顯示：FP1、FPZ、O2導聯β波功率值與VAS評分呈負相關(P<0.05)；P7導聯β波功率值與NSA評分呈正相關(P<0.05)。

3 討 論

3.1 針刺“形神共調”組穴依據 “形神共調”針刺法是曾任中國中醫(yī)科學院廣安門醫(yī)院針灸科主任的田從豁教授帶領團隊總結多年的臨床經驗[13]，基于腦卒中后肢體麻木是在“神明之府”腦髓腦絡損傷致“神傷”的基礎之上，加之氣血虛弱且運行失司引起“偏枯痿廢”伴隨肢體麻木導致“形傷”的核心病機，提出圍繞調和氣血“形神共調”的針灸治療方案。包括調形組穴和調神組穴，調神組穴包括百會、四神聰，百會穴是督脈與足太陽經的交匯穴，為調神要穴；四神聰為頭部奇穴，有鎮(zhèn)靜安神、醒腦開竅的作用，與百會相配，共奏調神定志之效。調形組穴包括曲池、足三里、水溝，前兩穴位于多氣多血的陽明經脈上，取“獨取陽明”之意，且分別為手陽明大腸經、足陽明胃經之合穴，《靈樞·九針十二原》云：“所入為合”，兩穴均位于肘、膝關節(jié)，周圍肌肉最為豐厚，經脈之氣最為盛大，經氣由此深入，進而會合于臟腑深部，具有較強的益氣營血的作用；水溝穴是督脈與陽明經交會穴，可同時調節(jié)督脈及陽明經，聯絡平衡經脈之氣，且有醒神開竅的作用。由此可見“形神共調”針刺法真正做到了取穴少而精又能達到益智安神、益氣養(yǎng)血、形神共調之功效。

3.2 基于肢體麻木癥狀緩解的針刺“調形”作用 中醫(yī)理論中的“形”是指人的形體、形態(tài)，包括四肢百骸、五官九竅及其相應的功能活動[14]?；凇靶巍钡暮x，田從豁教授提出“形”的5個部分，包括5個具體的解剖部位，由淺及深大致為“皮”“脈”“肉”“筋”和“骨”5個部分，并指出肢體麻木為“形傷”表現之一，其病位在肉部，核心病機為氣血虧虛，以此為依據選取的調形組穴：曲池穴、足三里穴，在針刺時以大角度沿經脈方向斜刺，針尖層層深入，在不同的組織深度中體會針感，最后使針身在皮下保留1寸左右停留在肉部，充分調動肌肉腠理的氣血，以助氣血流布逐漸回歸正常，達到改善肢體麻木癥狀的目的。通過比較針刺前后VAS及NSA評分，發(fā)現針刺后麻木病人VAS評分較針刺前明顯降低，NSA評分較針刺前明顯提高且接近正常人水平，表明“形神共調”的治療方案可明顯改善患肢麻木癥狀和感覺功能障礙，達到針刺“調形”的目的。

3.3 基于腦電生理活動改變的針刺“調神”作用 中醫(yī)認為“神”是指人體的精神、意識、思維等活動，魂、魄、意、志、思等皆屬于此范疇，而腦系由腦、髓及其經絡筋脈共同組成，是神的生理基礎，統領人體的神機出入。因此，腦卒中后肢體麻木首先是腦髓腦絡損傷致“神傷”，以及其伴隨的形體感覺功能失常的改變。腦電圖是利用大腦皮層不同層面神經元產生節(jié)律性與非節(jié)律性的生物電活動，將電極置于人體頭部表面，經過一定的放大記錄系統，描述出具有一定波形、波幅、頻率和相位的電活動生物圖形[15]。腦電圖具有較高的時間分辨率，可以實現對腦電信號的動態(tài)實時監(jiān)測評估，能從電生理學角度定量分析大腦神經活動變化[16]。本研究基于經絡腧穴的選擇性調節(jié)和泛調節(jié)的“雙重效應”，即單一穴位可同時調節(jié)人體組織的局部功能和整體功能兩個方面，基于腦電信號探究“調神”組穴對局部腦區(qū)腦電功率的影響及整體腦區(qū)之間的連通性的改變。

通過針刺前后腦電頻帶平均功率的比較，發(fā)現針刺“調神”可提高腦卒中麻木病人腦電圖β波功率，改變位于FP1、FP2 導聯，主要集中在額區(qū)，且β波平均功率的變化與肢體感覺功能改善有較好的一致性。β波屬于快波，是正常人清醒腦電圖的主要表現，主要分布在額葉和顳葉，藥物及情緒的改變會對β波活動造成影響[17]。關于β波生成部位，主流學說認為β波起源于基底神經節(jié)和丘腦結構[18]，既往研究發(fā)現，在丘腦、基底核、紋狀體等局部場電位中可觀察到大量β波[19-20]，而丘腦作為重要的感覺信息門控裝置發(fā)出纖維束至初級和次級感覺中樞，并接受反饋信息的調控，由此形成的“丘腦皮層環(huán)路”是感覺運動網絡發(fā)揮作用的主要中間調節(jié)通路[21]。當腦梗死發(fā)生在丘腦或基地神經節(jié)部位，丘腦感覺信息傳入的完整性受損，就會導致感覺誘發(fā)的皮層激活減少[22]，導致皮層β波局部振幅減少，進而影響人體的感覺功能。本研究共納入24例腦卒中后遺癥期肢體麻木病人，其中18例病人梗死病灶位于單側丘腦或基底節(jié)區(qū)，提示丘腦及丘腦皮層環(huán)路的完整性受損是腦卒中后肢體麻木的關鍵環(huán)節(jié)。結合本研究針刺前后腦電β波平均功率變化結果分析，針刺“調神”能夠增加起源于丘腦及基底節(jié)區(qū)的β波功率，從而增加皮層激活并改善病人感覺功能，通過調神達到調形的作用。

通過針刺前后腦電β波基于各個通道的相干性分析，結果顯示腦卒中后遺癥期肢體麻木病人OZ與P1；PO6與P6、P4、P2、CP4；POZ與P2、P3；P2與C1、C2、CZ；FT8與F8；F6與F8等導聯的β波的幅值平方相干增強，表明腦卒中麻木病人在針刺治療后枕葉-頂葉、頂葉之間、中央區(qū)-頂葉、額葉-顳葉、額葉之間腦電信號同步性增強，即這些腦區(qū)之間的信息交流程度有所提升。頂葉區(qū)的作用在于對觸覺、感覺等信息進行處理，是人體的感覺中樞，且人體的感覺運動區(qū)主要集中在中央溝兩側，額葉部分主理運動，頂葉部分主理感覺[23]，這些區(qū)域腦電信號同步性增強，提示針刺“調神”能夠從整體上增加以感覺運動區(qū)為主的腦區(qū)及與其他腦區(qū)間的連通性，促進大腦功能活動的同步化。Chen等[24]分析了針刺外關穴對缺血性腦卒中后感覺功能障礙病人的腦功能連接的影響，發(fā)現針刺穴位可通過增強右運動區(qū)與左中后回等腦區(qū)間的連接指數改善感覺障礙，與本研究結論有類似之處，均表明針刺可通過調節(jié)感覺運動區(qū)等腦區(qū)間的協作，使信息傳遞方式更接近正常人水平，促進腦卒中病人感覺障礙恢復。

綜上所述，針刺能明顯改善腦卒中后麻木病人的感覺功能而“調形”，并通過影響與感覺功能相關的腦電活動而“調神”，最終達到“形神共調”。