糖尿病視網(wǎng)膜病變合并前部缺血性視神經(jīng)病變的臨床治療

李金霞，孫英娟，喬婷玉，王晶

（北京中醫(yī)藥大學(xué)房山醫(yī)院眼科，北京 102488）

0 引言

糖尿病性視神經(jīng)病變形成的原因較為復(fù)雜，目前尚未明確的分類標(biāo)準(zhǔn)，可能是因?yàn)楦哐鞘寡撼煞?、血液流變出現(xiàn)異常變化，損害血管功能，導(dǎo)致視神經(jīng)與視網(wǎng)膜發(fā)生病變，引發(fā)糖尿病性的視網(wǎng)膜病變，同時其也是引發(fā)前部缺血性視神經(jīng)病變的危險(xiǎn)因素[1]。前部缺血性視神經(jīng)病變臨床上常會表現(xiàn)為突發(fā)且無痛性患者單眼、雙眼出現(xiàn)視力下降,特征性視野缺損和視盤水腫[2]，若不能給予有效治療，不良的預(yù)后會對患者生活質(zhì)量造成嚴(yán)重的影響。目前我院臨床治療多使用能夠解除缺血所致血管痙攣、增加眼部血管血流量、穩(wěn)定去除區(qū)域血管活性物質(zhì)、限制缺血灶并減輕病理改變的復(fù)方樟柳堿，本文對此研究進(jìn)行詳盡分析。

1 方法及資料

1.1 研究對象

選擇2017年11月至2020年12月期間收治的50例糖尿病視網(wǎng)膜病變合并前部缺血性視神經(jīng)病變患者，以便利抽樣法分組，對照組25例、研究組25例。研究組：男15例，女10例；年齡45歲～85歲，平均（65.64±11.38）歲。對照組：男12例，女13例；年齡46歲～84歲，平均（65.53±11.33）歲。將平均年齡、男女性別納入組間對比，P＞0.05，兩組之間可對比。入選標(biāo)準(zhǔn)：（1）符合美國眼科學(xué)會《糖尿病視網(wǎng)膜病變臨床指南》中糖尿病視網(wǎng)膜病變的診斷標(biāo)準(zhǔn)[3]；（2）經(jīng)病理檢查確診患有合并前部缺血性視神經(jīng)病變；（3）近期無其他治療史；（4）患者對研究知情同意，且本研究得到醫(yī)學(xué)倫理委員會的批準(zhǔn)。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）1型糖尿病患者；（2）免疫功能異常；（3）對研究中涉及的藥物有過敏史；（4）肝腎功能異常、造血系統(tǒng)異常；（5）合并有其他眼病。

1.2 方法

兩組均在胰島素控制住血糖水平后進(jìn)行治療。對照組采用采用銀杏葉靜脈注射治療（生產(chǎn)單位：悅康藥業(yè)集團(tuán)有限公司；國藥準(zhǔn)字：H20070226；規(guī)格：5mL:17.5mg）：取20mL銀杏葉提取物注射液，與250mL的0.9%氯化鈉注射液混合，每日靜脈滴注1次，連續(xù)4周。在對照組基礎(chǔ)上，研究組使用復(fù)方樟柳堿注射液（生產(chǎn)單位：華潤紫竹藥業(yè)；國藥準(zhǔn)字：H20000495；規(guī)格：2mL）進(jìn)行顳淺動脈旁注射治療：每日2mL，每日1次，連續(xù)4周。

1.3 觀察指標(biāo)

治療1個月后，組間對比患者的：（1）治療效果。顯效：受損的視力與視野均恢復(fù)正常，視力檢測相交的基線至少提高4行，眼底病灶消失；有效：受損的視力與視野顯著改善，視力檢測相交的基線提高1～3行，眼底病灶有明顯好轉(zhuǎn)；無效：受損的視力與視野及眼底病灶情況均無改善。總有效率=（有效例數(shù)+顯效例數(shù)）/總例數(shù)×100%[4]。（2）治療后的視網(wǎng)膜神經(jīng)節(jié)細(xì)胞復(fù)合體厚度、視盤周圍神經(jīng)纖維厚度：通過OCT檢查獲知，中心選擇視神經(jīng)乳頭，劃分出3.46mm直徑的圓周，記錄視盤上、下與顳側(cè)、鼻側(cè)90度范圍內(nèi)的細(xì)胞復(fù)合體厚度與神經(jīng)纖維膜厚度，連續(xù)測量3次，取平均值。

1.4 數(shù)據(jù)分析方法

數(shù)據(jù)資料均以SPSS 19.0軟件處理，計(jì)數(shù)資料表示為n(%)，行χ2檢驗(yàn)，計(jì)量資料表示為（±s），行t檢驗(yàn)，經(jīng)統(tǒng)計(jì)學(xué)處理P＜0.05，說明差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 療效

研究組總有效率（92%）高于對照組（68%），差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表1。

表1 兩組患者臨床療效比較[例（%）]

2.2 視網(wǎng)膜神經(jīng)節(jié)細(xì)胞復(fù)合體厚度和視盤周圍神經(jīng)纖維厚度

研究組治療后的視網(wǎng)膜神經(jīng)節(jié)細(xì)胞復(fù)合體厚度和視盤周圍神經(jīng)纖維厚度均小于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表2。

表2 兩組患者治療后的視網(wǎng)膜神經(jīng)節(jié)細(xì)胞復(fù)合體厚度和視盤周圍神經(jīng)纖維厚度比較（±s）

表2 兩組患者治療后的視網(wǎng)膜神經(jīng)節(jié)細(xì)胞復(fù)合體厚度和視盤周圍神經(jīng)纖維厚度比較（±s）

分組 例數(shù) 視盤周圍神經(jīng)纖維厚度（μm）視網(wǎng)膜神經(jīng)節(jié)細(xì)胞復(fù)合體厚度（μm）研究組 2565.65±11.1360.73±7.43對照組 2584.94±12.4275.21±9.66 t值 5.7835.941 P值 ＜0.05 ＜0.05

3 討論

糖尿病視網(wǎng)膜病變是一種較為嚴(yán)重的糖尿病并發(fā)癥，患病的同時還會引發(fā)其他眼底疾病，前部缺血性視神經(jīng)病變就是其中一種。缺血性視神經(jīng)病變是眼科臨床常見的一種急性視神經(jīng)疾病，以視盤水腫和無水腫為基準(zhǔn)分為前部缺血性視神經(jīng)病變和后部缺血性視神經(jīng)病變，多見于年齡五十以上的老年人群，但是因?yàn)楝F(xiàn)代社會不良的飲食結(jié)構(gòu)和作息時間的不規(guī)律性，目前已經(jīng)有年輕化的趨勢[5]。該病既有可能是神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥，也有可能是糖尿病并發(fā)癥，目前臨床仍未明確糖尿病視網(wǎng)膜病變合并前部缺血性視神經(jīng)病變的發(fā)病機(jī)制，但大多數(shù)學(xué)者都認(rèn)為糖尿病導(dǎo)致的高血糖會使血管內(nèi)皮細(xì)胞異常增生，導(dǎo)致管腔狹窄，引發(fā)血液成分和血流動力的異常，使得局部組織缺少血液供應(yīng)，視神經(jīng)因營養(yǎng)代謝異常而發(fā)生病變。前部缺血性視神經(jīng)病變屬于急性視神經(jīng)損傷，如果治療不及時，會造成嚴(yán)重的視野損傷且具有不可逆性，是一種可導(dǎo)致患者視力出現(xiàn)嚴(yán)重下降的一種常見的視神經(jīng)疾病。該病發(fā)生是因供應(yīng)視神經(jīng)的睫狀后短動脈出現(xiàn)循環(huán)障礙，進(jìn)而引發(fā)急性缺血、缺氧性眼部疾病，患者臨床表現(xiàn)為突發(fā)一側(cè)無痛性視力下降、視盤水腫、與生理盲點(diǎn)相連的象限性視野缺損，此病患者多數(shù)伴有糖尿病、高血壓、高脂血癥等疾病，所以確診后的早期治療很重要，但也不可忽視血壓、血糖、血脂的積極控制，如此才可以有效防控疾病進(jìn)展，阻止繼續(xù)損傷視神經(jīng)，改善視神經(jīng)及視功能，提高視力[6]。張新芳[7]等在研究中指出中老年人患有高血壓、糖尿病是發(fā)生此癥的危險(xiǎn)因素，而春夏和秋冬的季節(jié)轉(zhuǎn)換也可能是另一危險(xiǎn)因素，唯有正確、早期進(jìn)行診斷，同時給予及時的治療方可有效改善患者視乳頭發(fā)生的缺血狀態(tài)。

有研究指出，缺血性視神經(jīng)病變中以前部缺血性視神經(jīng)病變居多，治療多采用綜合性治療措施為主，神經(jīng)營養(yǎng)的藥物、糖皮質(zhì)激素、血管擴(kuò)張劑等，但是還應(yīng)以病因作為輔助治療的條件[8]。對于糖尿病視網(wǎng)膜病變合并前部缺血性視神經(jīng)病變，治療的關(guān)鍵在于恢復(fù)局部血液供應(yīng)，提高視神經(jīng)的營養(yǎng)代謝，而對照組使用的銀杏葉提取物具有多種化學(xué)成分種類和廣泛的生物活性，其有效成分主要有銀杏黃酮與萜類內(nèi)酯，前者具有抗脂質(zhì)過氧化作用的功效，可以消除氧自由基，減輕氧化反應(yīng)帶來的損傷，提高機(jī)體的氧自由基防御機(jī)能；后者可以抑制血小板的聚集，減少血栓素，同時其還居于舒張動脈、保持動靜脈血管張力的作用，其可以改善血流動力學(xué)，降低血液黏度，恢復(fù)眼神經(jīng)得到的血液供應(yīng)，改善患者的視力和視神經(jīng)功能；復(fù)方樟柳堿屬于生物堿、膽堿能神經(jīng)阻滯劑，其可以抗膽堿，舒緩平滑肌的痙攣，抑制炎癥、出血、水腫和滲出，為患者加用后不僅可以穩(wěn)定眼缺血時血管中的活性物質(zhì)，提高眼部植物神經(jīng)的活性，還能促進(jìn)側(cè)支循環(huán)建立，對脈絡(luò)膜血管的運(yùn)動功能和眼部的供血狀況起到改善的作用，從而增加眼部的血流量，改善患者的視力水平[9]。

黃翠[10]等在研究中指出，復(fù)方樟柳堿能調(diào)節(jié)神經(jīng)周圍血流，可穩(wěn)定眼內(nèi)血管的活性物質(zhì)，在顳淺動脈旁注射，通過頸內(nèi)動脈直接作用于眼球，僅需較少劑量便能使局部藥物的濃度達(dá)到較高水平，治療效果顯著，有效促進(jìn)側(cè)支循環(huán)的建立，對恢復(fù)視覺功能意義重大。本次研究中，研究組選擇加用復(fù)方樟柳堿，故可以獲得比對照組更加顯著的療效，結(jié)果中研究組總有效率（92%）高于對照組（68%），治療后的視網(wǎng)膜神經(jīng)節(jié)細(xì)胞復(fù)合體厚度和視盤周圍神經(jīng)纖維厚度小于對照組，正與以上研究論點(diǎn)一致。顳淺動脈旁注射復(fù)方樟柳堿注射液可減少輕、中度患者視網(wǎng)膜微血管瘤，促進(jìn)視網(wǎng)膜出血及滲出吸收，且能增加視盤旁神經(jīng)纖維層平均厚度，改善神經(jīng)節(jié)細(xì)胞活性，從而提高患者視功能[11]。臨床諸多中西醫(yī)學(xué)者均在研究中認(rèn)為，中西醫(yī)結(jié)合的治療手段應(yīng)用于糖尿病性前部缺血性視神經(jīng)病變患中能改善眼動脈和視網(wǎng)膜中央動脈血流動力學(xué)，減輕視神經(jīng)盤水腫，能夠有效提升其視力以及視野，對患者的生活質(zhì)量改善顯著[12-14]。

綜上所述，銀杏葉靜脈滴注治療+復(fù)方樟柳堿進(jìn)行顳淺動脈旁注射對糖尿病視網(wǎng)膜病變合并前部缺血性視神經(jīng)病變有顯著可行性，可有效減輕患者病情并改善患者視力水平和視神經(jīng)厚度。