普通骨板內(nèi)固定治療玩具犬橈尺骨骨折的回顧性分析

馬裔寒，袁占奎，2*，石 磊，劉 敏，王 虓，張 彬

(1.北京中農(nóng)大動(dòng)物醫(yī)院有限公司，北京 100193； 2.中國(guó)農(nóng)業(yè)大學(xué)動(dòng)物醫(yī)學(xué)院，北京 100193；3.芭比堂愛心動(dòng)物醫(yī)院，寧波 330212)

橈尺骨骨折(radius and ulna fractures，RUF)是玩具犬常見的骨科疾病。治療玩具犬RUF的技術(shù)包括鑄件、外固定支架和骨板內(nèi)固定等。與大型犬相比，玩具犬橈骨髓內(nèi)血液供應(yīng)差且骨膜軟組織覆蓋有限，使得玩具犬RUF發(fā)生不愈合或延遲愈合的概率更高。盡管過去的研究報(bào)道了玩具犬RUF的并發(fā)癥及不愈合的發(fā)生率高，但近期的研究結(jié)果表明當(dāng)選擇合適的骨板治療這些骨折時(shí)并不會(huì)導(dǎo)致較高的并發(fā)癥發(fā)生率。

目前國(guó)內(nèi)關(guān)于玩具犬RUF治療的報(bào)道僅見零星幾例，尚未有對(duì)多個(gè)病例的回顧性分析。本文將報(bào)道使用普通圓洞骨板和獸醫(yī)可剪裁骨板(veterinary cuttable plate，VCP)治療玩具犬RUF的有效性及臨床效果，報(bào)道相關(guān)并發(fā)癥，以期為獸醫(yī)臨床中玩具犬RUF的診斷與治療、手術(shù)方案的制定與實(shí)施提供借鑒。

1 材料與方法

1.1 病例來源

病例來自于中國(guó)農(nóng)業(yè)大學(xué)動(dòng)物醫(yī)院開放式復(fù)位和骨板內(nèi)固定治療RUF的玩具犬共63只。病例入選條件：體重不超過7 kg；回訪時(shí)間大于12個(gè)月；病例信息記錄完整；無可能影響骨折愈合的疾病(如糖尿病、庫(kù)興氏綜合征等)。記錄動(dòng)物的相關(guān)信息，包括就診日期、病史、品種、性別、體重、年齡、患肢和骨折時(shí)間等。拍攝患肢正側(cè)位的X線片。通過X線片，記錄骨折類型，測(cè)量遠(yuǎn)端骨段長(zhǎng)度、近端骨段長(zhǎng)度，并計(jì)算遠(yuǎn)端骨段與橈骨長(zhǎng)度的比值(distal fragment length/radius length，DL/RL)。手術(shù)后第4、8周時(shí)分別拍攝X線片評(píng)估骨折的愈合情況。

1.2 骨板

使用VCP、VCP加寬及圓洞骨板。所有骨板均為直骨板，材質(zhì)為316LVM不銹鋼，寬度、厚度詳見表1。

表1 骨板的寬度及厚度Talbe 1 Width and tickness of bone plate mm

1.3 手術(shù)方法

根據(jù)橈骨骨折的具體位置及手術(shù)醫(yī)生的傾向選擇頭外側(cè)或頭內(nèi)側(cè)手術(shù)通路，暴露橈骨斷端后確認(rèn)骨折線，將骨折復(fù)位后安置骨板及合適長(zhǎng)度的骨螺釘。檢查復(fù)位良好、穩(wěn)固后，使用0.9%生理鹽水沖洗術(shù)部，用可吸收縫線常規(guī)縫合手術(shù)切口。較活潑或雙側(cè)RUF的患犬術(shù)后包扎羅伯特-瓊斯繃帶。羅伯特-瓊斯繃帶的拆除時(shí)機(jī)根據(jù)動(dòng)物的實(shí)際情況而定。術(shù)中每90 min靜脈注射氨芐西林鈉50 mg·kg，術(shù)后1周給予阿莫西林克拉維酸鉀(25 mg·kg，每天2次，口服)和非甾體抗炎藥。

手術(shù)后3～5 d復(fù)查傷口，10～14 d拆線。拆線前犬一直佩戴伊麗莎白圈。

1.4 并發(fā)癥及手術(shù)效果評(píng)估

通過病歷記錄和回訪，獲得并發(fā)癥和術(shù)后患肢功能情況。并發(fā)癥的評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)見表2?；贾δ艿脑u(píng)估標(biāo)準(zhǔn)見表3。

表2 并發(fā)癥評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)[12]Table 2 Complication assessment criteria[12]

表3 跛行評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)[13-14]Table 3 Lameness assessment criteria [13-14]

2 結(jié) 果

2.1 骨折犬基本情況

62只(98.4%)犬為單側(cè)骨折，1只(1.6%)犬為雙側(cè)骨折。品種：玩具貴賓犬(=56，88.9%)、博美犬(=6，9.5%)、約克夏犬(=1，1.6%)。雄性犬30只(47.6%)，雌性犬33只(52.4%)(包括1只已絕育犬)?；既捏w重及年齡的中位數(shù)分別是2.8 kg(1～5.8 kg)和11月齡(4～108月齡)。根據(jù)美國(guó)動(dòng)物醫(yī)院協(xié)會(huì)標(biāo)準(zhǔn)，將患犬按年齡進(jìn)行劃分，幼年犬(≤10月)共30只(47.6%)，青年犬(>10月且≤2歲)共21只(33.3%)，中年犬(>2歲且≤7歲)共11只(17.4%)，老年犬(>7歲)共1只(1.6%)。年齡段性別分布見圖1。

圖1 患犬的年齡段性別分布圖Fig.1 Age and sex distribution of affected dogs

2.2 骨折犬臨床情況

64例中61例(95.3%)為閉合性骨折，3例(4.7%)為開放性骨折。所有骨折中40例(62.5%)為橫骨折，23例(35.9%)為斜骨折，1例(1.6%)為粉碎性骨折。33例(51.6%)為左側(cè)橈尺骨骨折，31例(48.4%)為右側(cè)橈尺骨骨折。遠(yuǎn)端骨段的平均長(zhǎng)度為20.6 mm，平均遠(yuǎn)端骨段橈骨長(zhǎng)度比為0.26(范圍：0.09～0.70)。59例(92.2%)骨折線位于橈骨遠(yuǎn)端1/3以下，40例(62.5%)位于1/4以下。

2.3 所用骨板

骨折修復(fù)所使用的骨板根據(jù)動(dòng)物的體型、骨骼大小、骨折線以及醫(yī)生的傾向而定，所使用的骨板見表4。

表4 骨板的使用情況Table 4 Bone plates used in affected dogs 例

2.4 并發(fā)癥情況

17例(27%)患犬術(shù)后發(fā)生輕微并發(fā)癥(圖2～5)，詳見表5；2例(3.2%)患犬術(shù)后發(fā)生嚴(yán)重并發(fā)癥(圖6、圖7)，詳見表6。患犬術(shù)后患肢活動(dòng)情況見表7。

表5 輕微并發(fā)癥Table 5 Minor complication

表6 嚴(yán)重并發(fā)癥Table 6 Major complication

表7 患肢跛行評(píng)分Table 7 Lameness score

術(shù)后4個(gè)月的X線片，A、B分別為前后位及內(nèi)外位X線片，可見到橈骨中段骨密度降低Radiographs at 4 months postoperatively, A and B are Anteroposterior and lateral radiograph, respectively, which demonstrate decreased bone mineral density at midshaft of radius圖2 骨質(zhì)減少(48號(hào)犬)Fig.2 Osteopenia (Dog No.48)

52號(hào)患犬的X線片。A、B均為內(nèi)外位X線片。A為術(shù)后即刻的X線片，B為術(shù)后2個(gè)月時(shí)的X線片。B圖可見尺骨骨干變細(xì)，遠(yuǎn)端發(fā)生吸收A and B are lateral radiographs. A is the immediate postoperative radiograph and B is the postoperative radiograph at 2 months. Ulnar resorption is seen in B圖3 尺骨吸收(52號(hào)犬)Fig.3 Ulnar resorption (Dog No.52)

A、B均為內(nèi)外位X線片。A為手術(shù)后即刻的X線片，B為手術(shù)后74 d的X線片，可見到尺骨萎縮性不愈合A and B are lateral radiographs. A is the immediately postoperative radiograph and B is the radiograph at 74 days postoperatively which shows atrophic nonunion of the ulna圖4 尺骨不愈合(63號(hào)犬)Fig.4 Ulnar nonunion (Dog No.63)

A、B分別為前后位及內(nèi)外位X線片，C為B圖的局部細(xì)節(jié)放大圖。X線片可見：第3、4螺釘(紅色箭頭)周圍低密度帶，骨折線清晰，周圍骨痂過度生長(zhǎng)，軟組織腫脹A and B are anteroposterior and lateral radiographs, respectively, and C is a magnified view of B.Radiographs showed: hypodense bands around the 3rd and 4th screws (red arrows) with clear fracture lines, overgrowth of the surrounding callus, and soft tissue swelling圖5 感染(49號(hào)犬)Fig.5 Infection (Dog No.49)

A、B均為內(nèi)外位X線片。38號(hào)患犬，年齡4歲，體重4.7 kg，使用2.0 mm 10孔VCP。A為術(shù)后即刻的X線片，B為術(shù)后16 d的X線片，可見到骨板斷裂A and B are anteroposterior radiographs. Dog No.38, 4 years old, weighing 4.7 kg, used a 2.0 mm 10 holes VCP. A is the immediately postoperative radiograph, and B is radiograph at 16 days postoperatively in which bone plate fracture was visible圖6 植入物斷裂(38號(hào)犬)Fig.6 Bone plate fracture (Dog No.38)

A為內(nèi)外位X線片，B為A圖的局部細(xì)節(jié)放大圖。54號(hào)患犬，年齡12月齡，體重1.1 kg，使用1.0 mm 10孔VCP。X線片可見：近端第1顆螺釘在螺釘頭與螺紋交界處斷裂(紅色箭頭所指)A is an anteroposterior radiograph and B is a magnified view of A. Dog No.54, 12 months old, weighing 1.1 kg, used a 1.0 mm 10 holes VCP. Radiographs showed: 1 st screw fractured at the junction of screw head and thread (red arrow)圖7 螺釘斷裂的X線片(54號(hào)犬)Fig.7 Bone screw fracture (Dog No.54)

骨質(zhì)減少的4例，2例患肢功能正常，1例跛行評(píng)分為1分，1例評(píng)為2分(藥物治療有效)；3例尺骨吸收的病例患肢功能均正常；患肢外旋的2例無X線片的異常，但與健側(cè)肢體對(duì)比發(fā)現(xiàn)存在患肢外旋；63號(hào)患犬(3歲，4 kg)，因被自行車撞擊發(fā)生粉碎性RUF，使用1.5 mm 11孔VCP治療，在術(shù)后74 d發(fā)現(xiàn)尺骨萎縮性不愈合；感染患犬在術(shù)后4 d發(fā)現(xiàn)患肢溫度高，腫脹明顯，第4周時(shí)患肢仍腫脹明顯，X線片(圖5)發(fā)現(xiàn)第3、4顆螺釘周圍輕微低密度帶，周圍骨痂過度生長(zhǎng)，穿刺腫脹處需氧培養(yǎng)確認(rèn)為革蘭陽性菌，藥敏試驗(yàn)顯示，該菌對(duì)阿莫西林克拉維酸鉀敏感，最終通過口服阿莫西林克拉維酸鉀(25 mg·kg，每日2次，1個(gè)月)控制住了感染；骨板斷裂的病例(4歲 4.7 kg)最初使用2.0 mm 10孔VCP修復(fù)骨折，16 d后骨板在遠(yuǎn)端第3、4孔間發(fā)生斷裂，后改用2.0 mm 10孔有橋VCP修復(fù)，并進(jìn)行松質(zhì)骨移植，最終成功愈合；螺釘斷裂的病例(12月齡1.1 kg)使用1.0 mm 10孔VCP，術(shù)后17個(gè)月因跛行就診，發(fā)現(xiàn)近端第1顆螺釘斷裂。

3 討 論

本研究結(jié)果表明，使用普通骨板(圓洞骨板或獸醫(yī)可剪裁骨板)開放式復(fù)位和內(nèi)固定治療玩具犬RUF具有良好的臨床效果，不會(huì)導(dǎo)致高的并發(fā)癥發(fā)生率。

玩具貴賓犬(=56)在本研究中的占比為88.9%，與加拿大、美國(guó)、日本等地報(bào)道的動(dòng)物品種存在一定差異，可能與玩具貴賓犬在北京地區(qū)的飼養(yǎng)數(shù)量較大或地區(qū)間品種喜好差異相關(guān)。盡管這幾個(gè)研究報(bào)道的品種存在差異，但都屬于玩具型品種，與中大型犬相比，玩具犬更易發(fā)生RUF，可能是玩具犬與中大型犬橈尺骨橫截面特性的差異導(dǎo)致。此外，本研究中的患犬以青幼年犬(80.9%)為主，與其他研究報(bào)道的結(jié)果相似，Aikawa等認(rèn)為這種年齡差異可能與青幼年犬橈尺骨相比老年犬更脆弱有關(guān)，但尚無研究支持該觀點(diǎn)。性別方面，本研究中雄性(=30)與雌性(=33)占比基本相當(dāng)，但僅1只絕育犬，絕育率低于現(xiàn)有文獻(xiàn)報(bào)道的39.76%，此差異可能是因?yàn)楸本┑貐^(qū)犬絕育率低、犬絕育后活動(dòng)量下降因而受傷概率降低，但具體原因仍待進(jìn)一步研究。

本研究中92.2%的患犬橈骨骨折位置位于遠(yuǎn)端1/3以下，62.5%位于遠(yuǎn)端1/4以下，這與之前的3個(gè)研究結(jié)果相似，說明玩具犬RUF時(shí)遠(yuǎn)端骨折(尤其遠(yuǎn)端1/4以下)的概率更高。Brianza等的研究指出玩具犬橈尺骨的相對(duì)面積慣性矩顯著低于中大型犬種，使其在承受同比例的負(fù)荷時(shí)更容易承受較高的應(yīng)力，可能是造成玩具犬RUF時(shí)骨折線常位于遠(yuǎn)端的原因之一。

輕微并發(fā)癥是不需要手術(shù)治療或不需要醫(yī)療干預(yù)的并發(fā)癥，在本研究中，發(fā)生率最高的輕微并發(fā)癥是皮膚相關(guān)并發(fā)癥(=6，9.4%)，與de Arburn等及Aikawa等研究中，報(bào)道的輕微并發(fā)癥結(jié)果相符，這可能與玩具犬前臂的軟組織覆蓋較少相關(guān)。

骨質(zhì)減少(=4，6.4%)的發(fā)生率，低于其他研究報(bào)道的7.1%～20%。在Muroi等的研究中，236例玩具犬RUF骨板內(nèi)固定術(shù)后橈骨在1～12月內(nèi)均發(fā)生了骨質(zhì)減少，與本研究、Kang等和Ramirez等的結(jié)果差異較大。造成較大差異的可能原因包括：①M(fèi)uroi等對(duì)術(shù)后X線片的跟蹤周期更久；②Muroi等采用軟件分析對(duì)骨質(zhì)減少的敏感性更高，而本研究及其他研究是由影像醫(yī)師肉眼判讀。從本研究及de Arburn等的研究可知骨質(zhì)減少通常不會(huì)引起相關(guān)臨床癥狀。盡管移除骨板可有效增加骨密度，但在沒有相關(guān)臨床癥狀的病例中移除骨板是沒有必要的。

本研究中尺骨吸收的發(fā)生率為4.8%(=3)，這3例犬患肢功能均正常。2005年Hamilton等首次報(bào)道玩具犬RUF的骨板治療中的尺骨吸收，其認(rèn)為可能是由于尺骨骨折愈合環(huán)境的不穩(wěn)定或應(yīng)力保護(hù)造成的。至今仍未有研究闡明具體原因，中大型犬中也尚未有尺骨吸收的相關(guān)報(bào)道。使用骨板治療的研究中尺骨吸收發(fā)生率為7.7%～71.4%，在使用環(huán)形ESF治療玩具犬RUF的研究中也報(bào)道過尺骨吸收，但該研究未提及具體的發(fā)生率。在Hamilton等的研究中，所有進(jìn)行翻修手術(shù)的病例都出現(xiàn)了尺骨吸收，而在沒有翻修手術(shù)的病例中也有一半出現(xiàn)了尺骨吸收。本研究和其他研究均未發(fā)現(xiàn)尺骨吸收對(duì)患肢功能的不良影響，其臨床意義有待進(jìn)一步研究。

患肢外旋(=2)在本研究中的發(fā)生率是3.2%，與de Arburn等的研究結(jié)果相近。與de Arburn等的方法一致，本研究通過對(duì)比患肢與健側(cè)肢體確認(rèn)患肢外旋。本研究中2例患肢外旋的犬均未發(fā)現(xiàn)X線征象的異常，de Arburn等的研究中5例患肢外旋的犬僅1例發(fā)現(xiàn)了X線片上相對(duì)應(yīng)的異常，可能是因?yàn)閄線識(shí)別患肢外旋的敏感性低。盡管患肢外旋對(duì)于動(dòng)物美觀有一定影響，但其并未影響動(dòng)物患肢的功能，故本研究中未進(jìn)行干預(yù)。

尺骨不愈合在本研究中有1例(1.6%，圖4)，為萎縮性不愈合，患肢無跛行。該病例為粉碎性骨折(車禍導(dǎo)致)，懷疑其尺骨不愈合與血供破壞較嚴(yán)重相關(guān)，但無法確定具體原因。截至目前，僅兩個(gè)研究報(bào)道過尺骨不愈合，發(fā)生率分別為5%(1/20)和53%(8/15)，這些病例的患肢功能無任何異常。盡管橈尺骨作為四肢中唯一一對(duì)同時(shí)負(fù)重的骨骼，在正常負(fù)重情況下承擔(dān)犬體重的60%，但尺骨不愈合并未對(duì)玩具犬患肢的功能造成影響，這可能是因?yàn)橥婢呷w型小，能代償尺骨不愈合造成的負(fù)重影響。

感染在本研究的發(fā)生率為1%，低于其他研究，可能的原因：①手術(shù)前動(dòng)物患肢的充分刷洗消毒及術(shù)中嚴(yán)格的無菌操作；②圍手術(shù)期抗生素的合理使用。另外兩個(gè)研究中感染病例均移除了植入物，本研究中感染患犬在術(shù)后4 d發(fā)現(xiàn)患肢溫度偏高，腫脹較明顯，到第4周時(shí)患肢仍腫脹明顯，X線片(圖5)發(fā)現(xiàn)第3、4顆螺釘周圍輕微低密度帶，周圍骨痂過度生長(zhǎng)，對(duì)患肢腫脹處穿刺后進(jìn)行需氧培養(yǎng)確認(rèn)為革蘭陽性菌，藥敏試驗(yàn)顯示該菌對(duì)阿莫西林克拉維酸鉀敏感，最終通過口服阿莫西林克拉維酸鉀(25 mg·kg，每日2次，1個(gè)月)控制住了感染，未移除骨板。大部分的玩具犬RUF屬于閉合性骨折，對(duì)于閉合性骨折而言，該手術(shù)為清潔手術(shù)。清潔骨科手術(shù)術(shù)后是否應(yīng)該使用抗生素，一直存在爭(zhēng)論，但鑒于手術(shù)時(shí)間較長(zhǎng)會(huì)提高感染的風(fēng)險(xiǎn)，感染會(huì)造成嚴(yán)重后果(如不愈合)，在本研究對(duì)所有患犬都使用了抗生素(術(shù)中每90 min靜脈注射氨芐西林鈉50 mg·kg，術(shù)后每日2次口服1周的阿莫西林克拉維酸鉀25 mg·kg)。對(duì)于這類手術(shù)中抗生素的使用仍待進(jìn)一步研究證實(shí)，但這超出了本研究的范疇。

本研究有2例(3.2%)植入物斷裂，其中，骨板斷裂1例、骨螺釘斷裂1例。骨板斷裂的動(dòng)物(X線片見圖6)第一次使用VCP時(shí)，骨折線兩端均存在空的螺釘孔，骨折間隙明顯，愈合過程中當(dāng)斷端骨吸收后，骨斷端增寬，產(chǎn)生了位于骨折線上方的螺釘孔，導(dǎo)致骨板疲勞周期顯著降低，增加了骨板斷裂的風(fēng)險(xiǎn)。此外，兩斷端間未接觸而導(dǎo)致骨板應(yīng)力集中，也有可能是骨板斷裂的原因。總結(jié)以上兩方面原因，本研究在對(duì)該動(dòng)物進(jìn)行翻修手術(shù)時(shí)，除盡可能減少骨折間隙外，還使用了有橋VCP，使骨板的橋部位于骨折線上方，同時(shí)移植松質(zhì)骨促進(jìn)骨折愈合，最終成功愈合。另一例動(dòng)物的螺釘在螺釘頭與螺紋交界處斷裂，對(duì)比該動(dòng)物術(shù)后即刻的X線片與斷裂時(shí)X線片(見圖7)，發(fā)現(xiàn)骨折線已消失，骨螺釘斷裂的具體原因無法確定。

本研究屬于回顧性研究，存在一定的局限性，首先由于缺乏動(dòng)物長(zhǎng)期的(一年以上)X線片，本研究可能低估了骨質(zhì)減少、尺骨吸收等情況的真實(shí)發(fā)生率。第二，本研究對(duì)動(dòng)物患肢跛行程度的長(zhǎng)期評(píng)估主要通過對(duì)動(dòng)物主人進(jìn)行電話或微信回訪獲得，動(dòng)物主人對(duì)跛行嚴(yán)重程度的評(píng)估可能具有一定的主觀性，但已有研究表明，動(dòng)物主人對(duì)骨科手術(shù)后功能結(jié)果的評(píng)估是有效且可靠的。若能通過壓力板步態(tài)測(cè)試對(duì)患肢恢復(fù)進(jìn)行評(píng)估，將會(huì)得到更準(zhǔn)確的結(jié)果。

4 結(jié) 論

使用圓洞骨板或獸醫(yī)可剪裁骨板進(jìn)行骨板內(nèi)固定可以有效治療玩具犬RUF，該技術(shù)能取得良好的臨床效果，不會(huì)發(fā)生橈骨不愈合，且嚴(yán)重并發(fā)癥的發(fā)生率低。