基于規(guī)培畢業(yè)生視角的全科醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)效果研究

吳瑕， 鐘健湖， 劉建新， 申鑫， 盧祖洵

隨著醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的不斷深化，全科醫(yī)學(xué)得到愈來愈多的重視，但由于我國全科醫(yī)生培訓(xùn)工作起步晚、任務(wù)重，全科教育和人才培養(yǎng)方面仍存在諸多問題，全科醫(yī)生的數(shù)量和質(zhì)量與社會(huì)需求還存在一定差距。2018年1月，國務(wù)院辦公廳發(fā)布《關(guān)于改革完善全科醫(yī)生培養(yǎng)與使用激勵(lì)機(jī)制的意見》(國辦發(fā)〔2018〕3號(hào))并指出，加快培養(yǎng)大批合格的全科醫(yī)生，對(duì)加強(qiáng)基層醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系建設(shè)、增進(jìn)人民群眾健康具有重要意義[1]。因此，加強(qiáng)醫(yī)教協(xié)同，深化全科醫(yī)學(xué)人才培養(yǎng)制度改革勢(shì)在必行。加強(qiáng)全科醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)的實(shí)踐探索和研究已成為做好高等院校醫(yī)學(xué)教育、畢業(yè)后醫(yī)學(xué)教育及繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育工作的重要方面。深圳市作為改革開放的先行試驗(yàn)區(qū)，在國內(nèi)較早探索和啟動(dòng)全科醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)工作，創(chuàng)建了獨(dú)具特色的全科醫(yī)生培養(yǎng)模式。其主要特點(diǎn)是打破地域限制，除在本地開展全科規(guī)培工作外，還在北京、上海、武漢等9個(gè)城市設(shè)立招錄考點(diǎn)，并通過與國內(nèi)多家重點(diǎn)醫(yī)學(xué)院校開展合作，將招錄的部分學(xué)員委托至浙江大學(xué)、上海交通大學(xué)、中山大學(xué)、華中科技大學(xué)和北京大學(xué)等院校的附屬醫(yī)院進(jìn)行培訓(xùn)，學(xué)員培訓(xùn)合格結(jié)業(yè)后履行合約到深圳基層衛(wèi)生機(jī)構(gòu)工作。因此，深圳市全科醫(yī)生培訓(xùn)模式不僅特色突出，而且在一定范圍內(nèi)能間接地反映全國部分全科醫(yī)生培訓(xùn)基地的培訓(xùn)工作情況。目前，我國關(guān)于全科規(guī)培的研究主要以正在進(jìn)行培訓(xùn)的學(xué)員為研究對(duì)象，很少有從已經(jīng)參加工作的畢業(yè)規(guī)培生的視角進(jìn)行研究。鑒于此，本研究對(duì)深圳市全科畢業(yè)規(guī)培生進(jìn)行問卷調(diào)查和訪談，全面了解我國全科規(guī)培的現(xiàn)狀、培訓(xùn)效果及存在的問題，為今后更好地開展全科規(guī)培工作提供參考依據(jù)。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象

以2008—2014年在深圳市及深圳市合作醫(yī)學(xué)院校完成全科規(guī)培的所有畢業(yè)生為研究對(duì)象進(jìn)行問卷調(diào)查，共發(fā)放調(diào)查問卷638份，回收有效問卷523份，有效回收率為82.0%。

1.2 研究方法

本研究主要采用問卷調(diào)查法和訪談法進(jìn)行資料收集。在文獻(xiàn)研究和專家咨詢的基礎(chǔ)上，自行設(shè)計(jì)《全科醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)效果評(píng)價(jià)調(diào)查問卷》及訪談大綱，調(diào)查內(nèi)容主要包括以下四個(gè)關(guān)鍵問題：①學(xué)員對(duì)全科規(guī)培的方式和內(nèi)容評(píng)價(jià)如何？②學(xué)員對(duì)全科規(guī)培滿意度評(píng)價(jià)如何？③全科規(guī)培需要改進(jìn)及存在的問題有哪些？④學(xué)員對(duì)全科規(guī)培的需求有哪些？其中，問卷調(diào)查中培訓(xùn)內(nèi)容評(píng)價(jià)采用排序方法，排序分析以平均綜合得分反映各項(xiàng)目的排名情況，得分越高表示排序越靠前。計(jì)算方法為：選項(xiàng)平均綜合得分=(Σ頻數(shù)×權(quán)值)/本題填寫人次；滿意度評(píng)價(jià)(選項(xiàng)為“非常不滿意” “不滿意” “一般” “滿意” “非常滿意”)將“滿意”和“非常滿意”定義為“滿意”，將“非常不滿意” “不滿意” “一般”定義為“不滿意”。問卷調(diào)查結(jié)束后，隨機(jī)抽取其中30名畢業(yè)規(guī)培生進(jìn)行深度訪談。本研究使用SPSS 21.0軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。

2 結(jié)果

2.1 調(diào)查對(duì)象基本情況

在523名有效學(xué)員中，性別比例為男性36.7%，女性63.3%；年齡段多集中在25～<30及30～35歲，分別占46.3%、47.0%；學(xué)歷以本科居多，占83.6%；所學(xué)專業(yè)主要為臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)，占66.2%，中醫(yī)學(xué)、中西醫(yī)結(jié)合專業(yè)分別為22.7%、9.6%；大部分職稱為初級(jí)、中級(jí)，分別占46.1%、51.4%。

2.2 畢業(yè)規(guī)培生對(duì)全科培訓(xùn)方式和內(nèi)容的評(píng)價(jià)

2.2.1 培訓(xùn)方式培訓(xùn)方式往往影響學(xué)員培訓(xùn)熱情和學(xué)習(xí)效果。本調(diào)查結(jié)果顯示，學(xué)員認(rèn)為臨床輪轉(zhuǎn)培訓(xùn)效果較好的方式依次是病例討論(占32.5%)、技能操作指導(dǎo)(占27.9%)和教學(xué)查房(占24.7%)等；半數(shù)以上的規(guī)培生認(rèn)為獨(dú)立的門診是社區(qū)實(shí)踐培訓(xùn)效果較好的方式(占53.7%)，其次是技能操作指導(dǎo)(占15.9%)、病例討論(占15.1%)等。可見，大部分學(xué)員偏向具有互動(dòng)性、實(shí)踐性、獨(dú)立性的培訓(xùn)方式。一方面，與老師的互動(dòng)交流能夠活躍學(xué)習(xí)氛圍，提高學(xué)員學(xué)習(xí)的主動(dòng)性與積極性，及時(shí)認(rèn)清自身知識(shí)的薄弱點(diǎn)，有效促進(jìn)學(xué)員理論水平和實(shí)踐能力的提升；另一方面，獨(dú)立的門診和操作使學(xué)員有獨(dú)立思考并將理論知識(shí)應(yīng)用到實(shí)際工作的機(jī)會(huì)，鍛煉學(xué)員獨(dú)當(dāng)一面的能力。然而，訪談中大部分學(xué)員反映全科規(guī)培期間的獨(dú)立實(shí)踐機(jī)會(huì)較少，培訓(xùn)形式重“教”輕“學(xué)”，導(dǎo)致“老師不敢放、學(xué)員不敢上”的現(xiàn)象普遍存在。

2.2.2 培訓(xùn)內(nèi)容全科培訓(xùn)的內(nèi)容與培訓(xùn)效果密切相關(guān)。在理論課程中，對(duì)實(shí)際工作幫助較大的分別為全科理念、臨床思維、基本技能；在臨床輪轉(zhuǎn)中，對(duì)實(shí)際工作幫助較大的主要為臨床思維、基本技能及常見癥狀的診斷和治療；在社區(qū)實(shí)踐中，了解社區(qū)衛(wèi)生工作方式和內(nèi)容、獨(dú)立實(shí)踐機(jī)會(huì)、慢性病管理等內(nèi)容對(duì)實(shí)際工作幫助較大。見表1。

表1 523名規(guī)培畢業(yè)生對(duì)全科醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)在實(shí)際工作中的幫助大小排序

訪談中學(xué)員表示，全科培訓(xùn)內(nèi)容涉及面廣且呈碎片化，無法保證培訓(xùn)的連續(xù)性和系統(tǒng)性；另外，臨床輪轉(zhuǎn)過程中多以?？扑季S培養(yǎng)全科醫(yī)生，學(xué)員雖然能夠較好地掌握臨床知識(shí)，但缺乏完整的全科思維，對(duì)常見病、多發(fā)病診療能力的掌握也不到位，導(dǎo)致學(xué)到的知識(shí)和技能與實(shí)際工作脫節(jié)。

2.3 畢業(yè)規(guī)培生對(duì)全科培訓(xùn)滿意度評(píng)價(jià)

本研究中，46.8%的學(xué)員對(duì)全科規(guī)培整體情況表示滿意，但對(duì)培訓(xùn)具體方面的評(píng)價(jià)各有不同。其中，對(duì)理論學(xué)習(xí)、臨床基地教學(xué)、社區(qū)實(shí)踐教學(xué)的滿意度分別為40.9%、49.1%和51.4%；對(duì)理論課程、臨床基地教學(xué)及社區(qū)實(shí)踐教學(xué)師資水平滿意度均超過了50.0%，對(duì)臨床基地及社區(qū)實(shí)踐考核制度的滿意度分別為47.2%和47.8%。見表2。

盡管全科規(guī)培取得了一定的成效，但學(xué)員對(duì)培訓(xùn)期間待遇的滿意度普遍偏低，對(duì)培訓(xùn)的基礎(chǔ)設(shè)施、組織管理等也不盡滿意。造成滿意度低的原因可能是不同培訓(xùn)基地對(duì)教學(xué)設(shè)施建設(shè)投入不均，規(guī)培人員培訓(xùn)期間的薪酬水平和福利待遇參差不齊，導(dǎo)致學(xué)員心理不平衡，進(jìn)而影響其工作情緒和狀態(tài)。部分學(xué)員還反映，全科培訓(xùn)在教學(xué)安排、考核方式、管理制度等方面標(biāo)準(zhǔn)不統(tǒng)一，缺乏規(guī)范性，不利于培訓(xùn)工作的有序開展。

2.4 全科醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)需要改進(jìn)的方面

已經(jīng)參加工作且有實(shí)際全科工作經(jīng)驗(yàn)的規(guī)培醫(yī)師對(duì)全科培訓(xùn)需要改進(jìn)的地方有更為全面客觀的認(rèn)識(shí)。調(diào)查結(jié)果顯示，獨(dú)立實(shí)踐機(jī)會(huì)、帶教師資能力以及科室輪轉(zhuǎn)安排是全科規(guī)范化培訓(xùn)需要改進(jìn)的主要方面，其中，在臨床輪轉(zhuǎn)期間，64.6%的學(xué)員認(rèn)為帶教師資的能力不足，在社區(qū)實(shí)踐期間，60.6%的學(xué)員表示獨(dú)立實(shí)踐機(jī)會(huì)不足。見表3。

表3 523名規(guī)培畢業(yè)生對(duì)全科醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)需要改進(jìn)方面的認(rèn)識(shí)

目前，深圳市全科規(guī)培臨床基地有帶教老師共1 583人，社區(qū)基地有帶教老師共780人，其師資隊(duì)伍強(qiáng)大。但由于帶教師資的遴選標(biāo)準(zhǔn)尚不統(tǒng)一，導(dǎo)致師資水平差別較大。有學(xué)員反映，部分老師缺少全科思維，帶教經(jīng)驗(yàn)不足，教學(xué)方向不明確且沒有針對(duì)性，培訓(xùn)既不能突出重點(diǎn)，也不能適應(yīng)多樣化的學(xué)習(xí)需求，難以滿足全科醫(yī)生實(shí)際工作需要；同時(shí)，帶教老師大多身兼多職事務(wù)繁忙，學(xué)員到輪轉(zhuǎn)科室常遇到“以用代培”的現(xiàn)象，很多時(shí)間都在充當(dāng)寫病歷、填表格等廉價(jià)勞動(dòng)力的角色，缺少獨(dú)立實(shí)踐操作的機(jī)會(huì)。

2.5 畢業(yè)規(guī)培生對(duì)培訓(xùn)的需求

結(jié)合實(shí)際工作來看，畢業(yè)規(guī)培生認(rèn)為培訓(xùn)期間可以增加社區(qū)衛(wèi)生管理(占70.0%)、人文關(guān)懷和心理疏導(dǎo)(占54.9%)、科研(占53.7%)、教學(xué)能力(占53.5%)等方面的內(nèi)容；需要繼續(xù)學(xué)習(xí)的臨床知識(shí)技能主要包括常見病診療(占64.1%)、特色?？?占58.5%)、慢病管理(占57.0%)、醫(yī)患溝通(占54.3%)及疑難病診治(占54.1%)等；需要繼續(xù)學(xué)習(xí)的公共衛(wèi)生知識(shí)和技能主要為各類重點(diǎn)人群管理(占79.9%)、計(jì)劃免疫(占49.3%)及健康管理(43.2%)等。見表4。

表4 523名規(guī)培畢業(yè)生對(duì)全科醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)的需求

可見，目前全科規(guī)培對(duì)社區(qū)衛(wèi)生管理、常見病診療、人文素養(yǎng)、公共衛(wèi)生等方面重視不足。受“以疾病為中心”傳統(tǒng)觀念的影響，現(xiàn)有的全科規(guī)培模式片面強(qiáng)調(diào)專業(yè)知識(shí)和臨床技能的重要性，而忽略了對(duì)學(xué)員其他方面能力的培養(yǎng)，導(dǎo)致學(xué)員醫(yī)患溝通能力弱、公共衛(wèi)生意識(shí)淡薄、科研及醫(yī)療管理能力不足等問題[2]。

3 討論與建議

本研究發(fā)現(xiàn)：①全科規(guī)培中病例討論、獨(dú)立門診等培訓(xùn)方式效果較好，全科理念、臨床思維以及了解社區(qū)衛(wèi)生工作方式和內(nèi)容等培訓(xùn)內(nèi)容對(duì)實(shí)際工作幫助較大，但培訓(xùn)內(nèi)容和方式缺乏一定的實(shí)踐性和針對(duì)性；②半數(shù)學(xué)員對(duì)全科規(guī)培總體表示滿意，但規(guī)培的基礎(chǔ)設(shè)施及組織管理薄弱、獨(dú)立實(shí)踐機(jī)會(huì)不足、帶教師資能力需要提高；③結(jié)合實(shí)際工作來看，學(xué)員對(duì)社區(qū)衛(wèi)生管理、常見病診療、人文素養(yǎng)、公共衛(wèi)生等方面的培訓(xùn)需求較大，仍需加強(qiáng)對(duì)繼續(xù)教育的重視程度。針對(duì)學(xué)員反映的問題，提出以下建議。

3.1 優(yōu)化培訓(xùn)內(nèi)容，滿足社區(qū)居民的健康需求

培訓(xùn)內(nèi)容會(huì)對(duì)培訓(xùn)效果產(chǎn)生直接影響，全科規(guī)培應(yīng)遵循“系統(tǒng)、實(shí)用、發(fā)展、均衡”的原則，以健康需求為導(dǎo)向，對(duì)培訓(xùn)內(nèi)容進(jìn)行合理調(diào)整。一方面，明確培養(yǎng)對(duì)象是全科醫(yī)生，在強(qiáng)化學(xué)員臨床思維和技能訓(xùn)練的同時(shí)，更要突出“以人為本、以健康為中心”的全科醫(yī)學(xué)特點(diǎn)，將社區(qū)常見病、多發(fā)病的診斷和治療作為教學(xué)重點(diǎn)內(nèi)容，多讓學(xué)員了解社區(qū)衛(wèi)生工作的方式和內(nèi)容，實(shí)現(xiàn)全科規(guī)培與實(shí)際工作緊密對(duì)接；另外，結(jié)合當(dāng)?shù)厣鐓^(qū)的發(fā)展水平和人群疾病特征，適當(dāng)增加培訓(xùn)大綱尚未要求但對(duì)維護(hù)居民健康有重大價(jià)值的內(nèi)容，如新發(fā)傳染病的應(yīng)急策略、正確閱讀和使用藥品說明書、國內(nèi)外在某些疾病診斷和治療上的最新進(jìn)展、科研能力的培養(yǎng)等，提高培訓(xùn)的實(shí)用性和針對(duì)性，實(shí)現(xiàn)培訓(xùn)內(nèi)容應(yīng)用價(jià)值最大化。

3.2 改革培訓(xùn)方式，提高學(xué)員的參與度和積極性

靈活多樣的培訓(xùn)方式對(duì)調(diào)動(dòng)學(xué)員學(xué)習(xí)的積極性尤為重要，應(yīng)根據(jù)學(xué)員對(duì)病例討論、技能操作等培訓(xùn)方式的偏好情況，變傳統(tǒng)教學(xué)模式為開放探索式教學(xué)模式。利用現(xiàn)代化信息技術(shù)，開展以案例為基礎(chǔ)的學(xué)習(xí)(CBL教學(xué))、以問題為基礎(chǔ)的學(xué)習(xí)(PBL教學(xué))、模擬教學(xué)等多元化新型培訓(xùn)方式，通過案例思考、情景模擬、參與互動(dòng)和點(diǎn)評(píng)反饋等各個(gè)環(huán)節(jié)，最大程度地加深學(xué)員對(duì)知識(shí)的理解，其在激發(fā)學(xué)員主觀能動(dòng)、思維應(yīng)變及解決實(shí)際問題能力等方面有著傳統(tǒng)教學(xué)無可比擬的優(yōu)勢(shì)[3]。同時(shí)，為學(xué)員提供與患者零距離接觸獨(dú)立坐診的機(jī)會(huì)，融教學(xué)于實(shí)踐，既能讓學(xué)員將所學(xué)內(nèi)容更好地運(yùn)用于實(shí)踐，又能促進(jìn)學(xué)員人際溝通技巧、醫(yī)患關(guān)系處理、同理心等人文綜合素養(yǎng)的提高。形成“教育-實(shí)踐-服務(wù)”全科醫(yī)學(xué)培養(yǎng)模式，有效提升全科醫(yī)生的綜合素質(zhì)和崗位勝任力。

3.3 加強(qiáng)師資和培訓(xùn)管理制度建設(shè)，提高全科規(guī)培的質(zhì)量

高質(zhì)量的帶教師資隊(duì)伍、健全的基礎(chǔ)設(shè)施以及規(guī)范的管理制度是全科規(guī)培順利開展的基礎(chǔ)[4-5]。一方面，政府應(yīng)設(shè)立全科規(guī)培專項(xiàng)經(jīng)費(fèi)，加強(qiáng)培訓(xùn)基地基礎(chǔ)設(shè)施建設(shè)，優(yōu)化培訓(xùn)管理模式，實(shí)現(xiàn)對(duì)培訓(xùn)質(zhì)量、薪酬補(bǔ)貼、績效考核及監(jiān)督評(píng)估等內(nèi)容的全程網(wǎng)絡(luò)化管理，有效提高培訓(xùn)的透明性、規(guī)范性和有效性；另一方面，從選拔、培訓(xùn)、支持三方面加強(qiáng)對(duì)師資隊(duì)伍的建設(shè)，制定嚴(yán)格的帶教師資篩選標(biāo)準(zhǔn)，選擇臨床思維縝密、學(xué)術(shù)水平較高、溝通能力良好、帶教經(jīng)驗(yàn)豐富且具有全科規(guī)培背景的醫(yī)師，對(duì)師資進(jìn)行多渠道、多樣化的培訓(xùn)，并定期進(jìn)行監(jiān)督考核，提升其教學(xué)能力；同時(shí)，提高師資薪酬補(bǔ)貼標(biāo)準(zhǔn)，將帶教效果作為評(píng)優(yōu)評(píng)先的參考條件，提高帶教老師工作的積極性，提升學(xué)員對(duì)帶教老師的滿意度，最終達(dá)到提高培訓(xùn)質(zhì)量和效果的目的。

3.4 推進(jìn)醫(yī)防融合，培養(yǎng)高水平的全科醫(yī)師隊(duì)伍

針對(duì)集醫(yī)療、預(yù)防、保健、康復(fù)、健康教育和計(jì)劃生育指導(dǎo)等工作于一體的全科醫(yī)學(xué)教育工作，傳統(tǒng)的生物醫(yī)學(xué)模式已無法適應(yīng)其培養(yǎng)需求[6-7]。作為我國醫(yī)學(xué)教育的新領(lǐng)域，全科醫(yī)學(xué)培訓(xùn)必須在現(xiàn)代“生物-心理-社會(huì)”醫(yī)學(xué)模式和“醫(yī)防結(jié)合”的教育理念下，推進(jìn)理、工、文、醫(yī)的交叉滲透，加強(qiáng)公共衛(wèi)生、倫理學(xué)、社會(huì)學(xué)、心理學(xué)、管理學(xué)、行為科學(xué)等課程培訓(xùn)，通過對(duì)學(xué)員綜合能力的培養(yǎng)，促進(jìn)其整體醫(yī)學(xué)觀念的形成[8]。同時(shí)，結(jié)合全科醫(yī)師工作的實(shí)際需要，以基本醫(yī)療技術(shù)、健康管理、公共衛(wèi)生服務(wù)、人文關(guān)懷、科學(xué)研究等為切入點(diǎn)，將“醫(yī)防融合”的理念貫徹到人才培養(yǎng)的全過程，培養(yǎng)出學(xué)科背景豐富，具有全人群、全流程、全生命周期管理意識(shí)和服務(wù)能力的全科醫(yī)生。此外，發(fā)揮繼續(xù)教育在全科醫(yī)師培訓(xùn)中的補(bǔ)充作用，給予全科醫(yī)師平等的進(jìn)修、深造和外出交流機(jī)會(huì)，培養(yǎng)高水平的全科醫(yī)生隊(duì)伍，進(jìn)而促進(jìn)我國社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)的持續(xù)發(fā)展。

全科醫(yī)學(xué)培訓(xùn)涉及衛(wèi)生和教育兩個(gè)關(guān)鍵領(lǐng)域，推進(jìn)醫(yī)學(xué)教育改革，必須以提高人才培養(yǎng)質(zhì)量為中心，既要抓改革落實(shí)協(xié)同，更要抓改革效果協(xié)同。經(jīng)過十余年的努力，全科醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)雖初顯成效，但為了適應(yīng)時(shí)代發(fā)展，實(shí)現(xiàn)培養(yǎng)高層次應(yīng)用型全科人才的目標(biāo)，還必須立足于我國基層衛(wèi)生服務(wù)的現(xiàn)狀，根據(jù)全科醫(yī)生實(shí)際工作的特點(diǎn)，強(qiáng)調(diào)以提升質(zhì)量為核心，以崗位勝任力為導(dǎo)向，建立系統(tǒng)嚴(yán)謹(jǐn)、適用性強(qiáng)、效果顯著的全科醫(yī)生培養(yǎng)體系，不斷優(yōu)化培訓(xùn)內(nèi)容和方式，制定合理的培訓(xùn)計(jì)劃，促進(jìn)醫(yī)防融合向縱深發(fā)展；加強(qiáng)師資隊(duì)伍建設(shè)，培養(yǎng)出大批服務(wù)基層“下得去、用的上、留得住”的實(shí)用型全科醫(yī)生。