黃亦明, 劉金珍, 徐雁, 王雪云, 郭麗娜, 高峰
孤獨癥譜系障礙(autism spectrum disorder,ASD)是發(fā)育行為兒科學(xué)研究的重要神經(jīng)發(fā)育性障礙之一,以社交溝通和互動困難,重復(fù)刻板行為和興趣受限為主要的核心癥狀[1]。近年來,ASD逐漸從一種狹義的、罕見的兒童期疾病,成為被廣泛關(guān)注和研究的兒童終身疾病,越來越多的ASD患兒被診斷。2020年,美國疾病預(yù)防與控制中心(Centers for Disease Control and Prevention,CDC)報道,8歲以下兒童ASD患病率已高達(dá)1/54[2];中國報道的6~12歲兒童ASD患病率為0.7/100[3]。ASD已成為全球患病人數(shù)增長最快的嚴(yán)重疾病之一,并成為全球性公共健康問題。ASD患兒的情緒和行為問題發(fā)生率較高,精神障礙疾病的共患率達(dá)到26%~70%[4]。其中,ASD兒童中最常見的并發(fā)情緒問題是焦慮癥,ASD青少年和成人中最常見的是抑郁癥[5]。ASD兒童還常伴有行為和注意力調(diào)節(jié)的困難,如注意力缺陷多動障礙、對立違抗行為問題等[6]。因此,臨床醫(yī)生和研究人員及時發(fā)現(xiàn)和鑒別ASD患兒潛在的情緒和行為問題就變得非常重要。Achenbach兒童行為量表(Child Behavior Checklist,CBCL)是評估兒童情緒和行為問題的篩查量表之一,廣泛地用于評估、收集和評價兒童的內(nèi)化和外化行為問題[7]。ASD兒童常表現(xiàn)出與正常兒童不同類型的社交和行為問題,他們在社會溝通、互動、行為和認(rèn)知上的障礙會影響其情緒和行為的表達(dá)。因此,本次研究采用CBCL量表(4~16歲版本)評估4~6歲ASD兒童的行為和情緒問題,為更好地理解ASD兒童行為和情緒問題提供科學(xué)證據(jù)。
回顧性分析2016年1月—2020年10月在武漢市江岸區(qū)婦幼保健院兒童保健科篩查并診斷為ASD的兒童臨床資料,共納入ASD患兒182例。所有研究對象均符合:①年齡4~6歲,男女不限;②ASD診斷符合美國精神學(xué)會《精神障礙診斷與統(tǒng)計手冊》(DSM-5)標(biāo)準(zhǔn)[8],由兩位臨床經(jīng)驗豐富的兒童保健科醫(yī)師進(jìn)行臨床診斷;③孤獨癥行為量表(Autism Behavior Checklist,ABC)評分≥67分[9];④孤獨癥評定量表(Childhood Autism Rating Scale,CARS)評分≥30分[10];⑤韋氏幼兒智力量表第四版(Wechsler Preschool and Primary Scale of Intelligence-IV,WPPSI-IV)總智商≥70分[11];⑥無腦損傷、癲癇、嚴(yán)重軀體疾病和其他精神障礙。本研究取得兒童家長知情同意,并簽署知情同意書。
1.2.1 ABC量表該量表由Krug于1978年編制,適用于8個月~28歲的ASD者,常用于ASD兒童的輔助診斷,由家長填寫,包括生活自理(S)、語言(L)、運動(B)、感覺(S)和交往(R)5個方面,共計57個項目,總分47~53分為輕度可疑ASD,54~67分為中度可疑ASD,>67分考慮為ASD[12]。
1.2.2 CARS量表由Schopler于1988年編制,臨床醫(yī)生通過觀察和評估ASD兒童的語言、行為和感知覺等15項內(nèi)容用于ASD兒童的輔助診斷,總分在30~36分提示輕中度孤獨癥,≥36分提示重度孤獨癥[13]。
1.2.3 WPPSI-IV評估韋氏智力量表是世界上適用最廣泛的認(rèn)知評估量表,適用年齡包括2歲6月~3歲11月和4~6歲11月兩組年齡段,評估結(jié)果包括總智商、語言理解、視覺空間、工作記憶、加工速度、肢體能力、一般能力等。WPPSI-IV由經(jīng)過培訓(xùn)的專業(yè)人員根據(jù)修訂版手冊和常模標(biāo)準(zhǔn)施測和評定[11]。
1.2.4 CBCL評估由Achenbach于1976年編制,適用于評估兒童的行為和情緒問題。1992年上海市精神衛(wèi)生中心修訂了美國版本的CBCL量表,制定了我國4~16歲兒童常模[14]。CBCL在我國廣泛使用,有較好的信度和效度。Achenbach兒童行為量表(家長用)包括113個條目,分屬8~9個行為癥狀因子,即社交問題、退縮、軀體主訴、焦慮/抑郁、思維問題、注意問題、違紀(jì)行為、攻擊性行為和性問題,不同兒童年齡和性別的癥狀因子及組成不盡相同。其中,退縮、軀體主訴和焦慮/抑郁為內(nèi)向性因子,違紀(jì)行為和攻擊性行為外向性因子。計分項目得分累加得到行為問題總分[15]。
在醫(yī)生指導(dǎo)下家長據(jù)實填寫ABC量表,ABC量表>67分為初篩ASD陽性。由有經(jīng)驗的臨床醫(yī)師使用CARS量表對初篩ASD陽性的兒童進(jìn)行臨床觀察和評估,并結(jié)合美國精神學(xué)會《精神障礙診斷與統(tǒng)計手冊》(DSM-5)標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行診斷。WPPSI-IV和CBCL評估由經(jīng)過培訓(xùn)并獲得量表測試資格的專業(yè)測評師進(jìn)行,評估地點選擇在同一地點相同環(huán)境下進(jìn)行。
使用Excel軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)錄入并建立數(shù)據(jù)庫。統(tǒng)計分析采用SAS 9.2軟件進(jìn)行,對符合正態(tài)分布的計量資料采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差(M±s)表示,兩組間比較采用兩獨立樣本的t檢驗分析,計數(shù)資料采用頻數(shù)(n)和百分比(%)進(jìn)行統(tǒng)計描述,組間比較采用卡方檢驗。驗證性因子分析采用AMOS 5.0軟件。以P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。
本次研究共納入ASD患兒182例,其中男童107例(58.79%),女童75例(41.21%);平均年齡為(4.64±1.65)歲。ASD患兒男童組和女童組的年齡、母親年齡和文化程度差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。見表1。
182例患兒均符合DSM-5診斷標(biāo)準(zhǔn),使用ABC量表評估,男童組和女童組ABC量表評估分?jǐn)?shù)差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05);使用CARS量表評估,男童組和女童組CARS量表評估分?jǐn)?shù)差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05);使用WPPSI-IV量表評估,男童組和女童組WPPSI-IV量表評估分?jǐn)?shù)差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。見表1。
表1 182例孤獨癥譜系障礙(ASD)兒童基本情況表
ASD患兒有行為問題者119例,行為問題總檢出率為65.38%。ASD男童前3位的行為問題因子為社交退縮(62例,57.94%)、違紀(jì)(45例,42.06%)、攻擊(24例,22.43%);ASD女童前3位的行為因子是社交退縮(36例,48.00%)、抑郁(17例,22.67%)、多動(15例,20.00%)。
運用驗證性因子分析,用實際數(shù)據(jù)擬合和驗證CBCL理論模型。首先,構(gòu)建各個癥狀因子與其所屬條目的測量方程,每個測量條目均受測量誤差影響。然后,對理論模型進(jìn)行參數(shù)估計,通過實際數(shù)據(jù)與假設(shè)模型的協(xié)方差矩陣的近似程度做擬合優(yōu)度評價,采用最大似然法(maximum likelihood,ML)。CBCL量表有9個行為癥狀因子共113條問題,分析各個癥狀因子與各個條目之間的關(guān)系,以及各個癥狀因子之間的關(guān)聯(lián)程度。見圖1。
圖1 Achenbach兒童行為量表理論模型
4~6歲男童的CBCL理論模型經(jīng)擬合優(yōu)度檢驗,理論模型較好地擬合了原始數(shù)據(jù):χ2/df=1.83,CFI=0.93,GFI=0.94,RMSEA=0.05(參考標(biāo)準(zhǔn):χ2/df<3,CFI>0.90,GFI>0.90,RMSEA<0.08)。4~6歲女童的CBCL理論模型經(jīng)擬合優(yōu)度檢驗,理論模型較好的擬合了原始數(shù)據(jù):χ2/df=1.98,CFI=0.91,GFI=0.91,RMSEA=0.07(參考標(biāo)準(zhǔn):χ2/df<3,CFI>0.90,GFI>0.90,RMSEA<0.08)。
孤獨癥譜系障礙是一種復(fù)雜的兒童神經(jīng)發(fā)育障礙性疾病,常共患情緒行為問題和其他多種疾病[11]。有共患病的ASD功能受損更為嚴(yán)重,癥狀表現(xiàn)更加嚴(yán)重,增加了其臨床診斷和干預(yù)治療過程中的難度和復(fù)雜性。伴有情緒行為問題的ASD常具有更多的不良行為及攻擊性,更易動怒或出現(xiàn)品行問題,存在更嚴(yán)重的行為控制問題、焦慮/抑郁障礙、回避反應(yīng)、性格孤僻、發(fā)脾氣、進(jìn)行社交能力訓(xùn)練出現(xiàn)更大的困難等[6]。這些共患病導(dǎo)致ASD兒童的預(yù)后更差,嚴(yán)重影響其社會功能,給家庭和社會帶來巨大的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)和沉重的精神壓力。因此,早期發(fā)現(xiàn)和干預(yù)ASD的情緒行為問題對于提高其生活自理和社會交往能力,改善ASD兒童病情和回歸社會具有重要意義。
既往研究和臨床實踐中,兒童行為量表可有效評估ASD的共患行為和情緒問題,其量表結(jié)構(gòu)效度已在大量跨文化樣本中進(jìn)行了測試、驗證和建立,國外已有多項研究證實,CBCL量表可有效識別ASD兒童的情緒行為問題[12],然而我國在這方面的研究較少,尚缺乏CBCL與ASD兒童情緒行為問題的研究報道。本研究發(fā)現(xiàn),在4~6歲ASD兒童中,CBCL的理論模型較好地擬合原始數(shù)據(jù),這提示CBCL可用于對學(xué)齡前ASD兒童情緒行為問題的全面評估,可為更好地理解ASD兒童的行為和情緒癥狀表現(xiàn)提供科學(xué)證據(jù)。
本次研究發(fā)現(xiàn),ASD兒童存在較多的行為和情緒問題,如社交退縮因子的陽性檢出率較高,這反映出ASD兒童的核心癥狀是社會交往/溝通障礙。ASD兒童由于缺乏有效的社交溝通技巧,常常不能根據(jù)情境主動發(fā)起、維持和終止會話,社交溝通技巧的缺失影響了ASD兒童與他人,特別是同齡人交往的能力[16]。有研究提出,社交退縮因子可以用于CBCL在ASD兒童中的篩查[13],可有效區(qū)分ASD的學(xué)齡前兒童和其他兒童[15],然而在本次研究中,所發(fā)現(xiàn)的社交退縮因子陽性檢出率只有53.84%,與DSM-V、ABC和CARS的陽性檢測一致性不高。因此,CBCL作為ASD的篩查工具仍需作進(jìn)一步研究。另外,研究發(fā)現(xiàn)在ASD兒童中抑郁、違紀(jì)、攻擊、多動也是常見情緒行為問題,這與以往研究發(fā)現(xiàn)相似。這提示ASD患兒常受到心理行為疾病的困擾。既往研究顯示,ASD兒童常共患焦慮、抑郁、強(qiáng)迫癥、攻擊性行為、自傷行為等情緒和心理問題[17]。其中,焦慮是ASD兒童最常見的心理行為問題之一,目前尚缺乏ASD兒童共患焦慮的大型流行病學(xué)調(diào)查,一項Meta分析結(jié)果顯示,11%~84%的ASD兒童存在不同程度的焦慮障礙[18-19]。由于ASD兒童常常難以描述其感受,焦慮甚至?xí)划?dāng)做刻板行為或其他行為而被忽視。抑郁癥也是常見的心理行為問題,研究顯示,約有28.5%的ASD患兒患有抑郁癥[20-21]。通常其癥狀難以被醫(yī)生和家長發(fā)現(xiàn),進(jìn)而對兒童造成持續(xù)傷害。與正常發(fā)育兒童相比,ASD兒童還更容易發(fā)生自傷行為,包括拽頭發(fā)、撞頭、咬自己等[16]。另外,在本次研究中ASD兒童還存在較多的軀體主訴,如胃腸道癥狀(便秘、腹瀉、挑食、喂養(yǎng)困難等)。
綜上所述,本次研究發(fā)現(xiàn)ASD兒童有較多的情緒行為問題,主要為社會退縮、抑郁、違紀(jì)、攻擊、多動等;CBCL(4~16歲版本)可用于對學(xué)齡前ASD兒童的情緒行為問題的全面評估。因此,關(guān)注ASD兒童的情緒行為問題,早期識別、干預(yù),從而全面改善ASD兒童癥狀。