超聲定位下羅哌卡因不同注藥方法對單次等比重腰麻在老年單髖置換術(shù)中的應用效果

林華陽 饒福東 張楓 林潔 林友國 修忠標 劉洪 張良志 劉錦坤 楊婷婷 屈云宵 黃淋 方寒冰 孫鶴

(福建中醫(yī)藥大學 1附屬第三人民醫(yī)院，福建 福州 350108；2附屬人民醫(yī)院;3福建中醫(yī)藥大學)

多數(shù)老年患者合并多種慢性基礎疾病，單側(cè)全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)是骨科常見手術(shù)手段，術(shù)中創(chuàng)口暴露對麻醉肌松有較高要求。單次等比重腰麻、單次腰硬聯(lián)合麻醉相對連續(xù)硬膜外麻醉、腰硬聯(lián)合麻醉，循環(huán)相對穩(wěn)定，藥物劑量相對較少，對外科快速康復明顯有利〔1〕，是近年來應用較多的麻醉方法〔2〕。長效酰胺類鹽酸羅哌卡因(耐樂品)唯一獲得國家食品藥品監(jiān)督管理局批準用于腰麻，兼具獨特無菌聚丙烯安瓿而降低污染風險，中樞神經(jīng)毒性低、感覺和運動阻滯分離效能而備受關(guān)注，成年人腰麻劑量8.0～22.5 mg，阻滯完善效果與其有關(guān)〔3〕。關(guān)于單次等比重腰麻，國內(nèi)外研究關(guān)注的是局麻藥的應用劑量〔4，5〕、濃度〔6～9〕、注藥速度〔10，11〕和穿刺間隙〔12〕。有報道羅哌卡因混合舒芬太尼〔13，14〕分兩次推注〔15〕用于等比重腰麻以提高肌松和延長作用時效。但1%羅哌卡因與腦脊液分次稀釋分次注藥法實施單次等比重腰麻在老年人單側(cè)全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)的應用未見相關(guān)報道。本研究在前期應用不同劑量羅哌卡因與腦脊液分次稀釋后，分次注入蛛網(wǎng)膜下腔，成功用于老年人臍部以下手術(shù)，如日間肛腸手術(shù)〔16〕和全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)〔17～19〕，進一步探討超聲定位下在L2～3同一高位間隙穿刺成功后，應用1%羅哌卡因與腦脊液分次稀釋分次注入蛛網(wǎng)膜下腔的方法，探討單次等比重腰麻下在老年患者單側(cè)全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)中的麻醉效果和安全性。

1 資料與方法

1.1一般資料 選取2020年2月至2021年2月福建中醫(yī)藥大學附屬人民醫(yī)院擬施單次等比重腰麻下行單側(cè)全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)患者60例，美國麻醉醫(yī)師協(xié)會(ASA)分級Ⅰ～Ⅲ級，年齡≥60歲，性別不限，經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學倫理委員會批準并符合倫理學相關(guān)認證標準、自愿參與并簽署知情同意書且無椎管內(nèi)麻醉禁忌證者。排除標準：重度貧血、感染、電解質(zhì)紊亂、術(shù)前深靜脈血栓、凝血功能紊亂、低體溫、惡性腫瘤骨轉(zhuǎn)移、電擊傷史、未能積極配合完成本次操作觀察治療協(xié)議、停用長效抗凝藥/抗血小板藥未橋接低分子肝素、局麻藥/耦合劑過敏、其他椎管內(nèi)麻醉禁忌證、腦脊液回抽不順暢患者、拒絕加入研究等。按RandA1.0軟件將研究對象隨機分為分次組和單次組，每組30例。

1.2麻醉方法與管理 所有患者常規(guī)禁食禁飲、未用任何術(shù)前鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛藥，入室后監(jiān)測各生命體征，開放深靜脈預擴容300～500 ml、靜注甲潑尼龍40 mg，橈動脈有創(chuàng)血壓動態(tài)監(jiān)測、血氣分析，經(jīng)鼻腔連續(xù)監(jiān)測PETCO2，面罩吸氧。穿刺體位采取患側(cè)在上的側(cè)臥位，骨折患者患肢墊枕保持無應力體位。由另一麻醉科醫(yī)師超聲定位穿刺間隙。由麻醉科高年資醫(yī)師由正中入路、首選間隙L2～3采用針內(nèi)針技術(shù)穿刺成功51例，分次組26例和單次組25例。經(jīng)25G筆尖式側(cè)孔型腰穿針采用同一批號的1.0%鹽酸羅哌卡因(商品名耐樂品，無菌塑料安瓿包裝，瑞典AstraZeneca AB公司，批號NBGM)，注射速度統(tǒng)一為0.1 ml/s。分次組采用羅哌卡因2 ml與腦脊液分次稀釋分次向頭側(cè)注入 (用帶有局麻藥的5 ml注射針筒抽取腦脊液至2.3 ml，先注射0.8 ml，第二次回抽腦脊液至2.0 ml注入1.0 ml，再次回抽腦脊液至1.5 ml注入1.0 ml，最后回抽腦脊液至1.5 ml后全部注入)。單次組采用腦脊液2 ml與羅哌卡因2 ml單次稀釋后單次全部向頭側(cè)注入。設定腰麻成功的定義是5 min內(nèi)到達T8平面和術(shù)中手術(shù)條件滿意。 麻醉30 min后手術(shù)開始，應用舒芬太尼0.5～1.0 μg加入乳酸鈉林格氏液500 ml靜脈滴注，丙泊酚預設效應濃度3 μg/L和右美托咪定0.05～0.10 μg/(kg·min)靜脈泵注(距離術(shù)畢半小時停藥)，必要時麻黃堿5 mg靜注每次、阿托品0.25 mg靜注每次，以維持靜脈全麻和循環(huán)穩(wěn)定保持在平靜狀態(tài)血壓基線水平至±20%范圍。術(shù)中鎮(zhèn)靜維持Ramsay評分〔8〕Ⅱ～Ⅳ級(Ⅰ級不安靜、煩躁；Ⅱ級安靜合作；Ⅲ級嗜睡、聽從指令；Ⅳ級睡眠狀態(tài)、能被喚醒；Ⅴ級呼喚反應遲鈍；Ⅵ級深睡、呼喚不醒)。所有病例手術(shù)由相對固定手術(shù)組、切口取髖部后外側(cè)入路，麻醉術(shù)中自體血回輸。術(shù)畢前30 min應用PCIA泵(舒芬太尼50 μg、地佐辛25 mg、右美托咪定0.05 μg/kg、生理鹽水稀釋成150 ml，PCA 3 ml/h，負荷劑量和15 min內(nèi)單次按壓1次補救劑量均為3 ml，封頂10 ml/h)持續(xù)鎮(zhèn)痛48 h。術(shù)畢送麻醉術(shù)后恢復室(PACU)留觀，待符合離室標準后送回病房繼續(xù)觀察。

1.3觀察指標和評定標準 (1)麻醉效果比較：感覺阻滯起效時間、最高平面和平面固定時間(注藥后30 min內(nèi)由另一名不知分組的麻醉助理用計時器記錄，前5 min每1 min測定1次，后每2 min測定1次，直至完成操作，感覺平面以針刺無痛為準)，術(shù)者肌松滿意率(滿意：肌松好，滿足手術(shù)要求；一般：肌松欠佳，勉強手術(shù)；差：肌松差，不能手術(shù))、手術(shù)時間和恢復室停留時間。(2)術(shù)中平均動脈壓和心率比較。(3)術(shù)中體液循環(huán)出入情況比較：出血量、尿量、晶體量、膠體量、去白細胞懸浮紅細胞量和血管活性藥使用率。(4)術(shù)后48 h內(nèi)不良反應(神經(jīng)相關(guān)癥狀、頭痛、低血壓、心動過緩和惡心嘔吐等)。

1.4統(tǒng)計學方法 采用SPSS21.0軟件進行t檢驗、Kruskal Wallis檢驗、χ2檢驗、Fisher確切概率法進行檢驗。

2 結(jié) 果

2.1基線資料分析 首選L2～3穿刺成功51例(分次組26例和單次組25例)，剔除次選間隙L3～4穿刺成功9例(分次組4例和單次組5例)。兩組L2～3同一間隙穿刺成功患者性別、年齡、體重、ASA分級、平均動脈壓(入院時)、心率(入院時)等差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，組間匹配滿足均衡性要求，具有可比性。見表1。

表1 兩組基線資料比較

2.2兩組麻醉效果比較 與單次組對比，分次組羅哌卡因起效時間顯著縮短(P<0.01)；分次組全部滿足所需要的麻醉平面T5～8，而單次組僅半數(shù)以上(17/25)具備完善麻醉平面，兩組差異有統(tǒng)計學意義(P<0.01)；分次組麻醉平面固定時間有所延遲(P<0.01)，但術(shù)中全程肌松術(shù)者滿意率更高，有1例與術(shù)者對假體匹配不滿意有關(guān)，對比單次組差異有統(tǒng)計學意義(P<0.01)；分次組所需手術(shù)時間與單次組有統(tǒng)計學差異(P<0.01)；但分次組PACU留觀時間有所延遲，與單次組差異有統(tǒng)計學意義(P<0.01)。見表2。

表2 兩組麻醉效果比較

2.3兩組麻醉前后平均動脈壓、心率比較 兩組入室麻醉前平均動脈壓、心率差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)；麻醉后10 min、術(shù)后10 min兩組平均動脈壓和心率較麻醉前及兩組間差異均有統(tǒng)計學意義(P<0.05，P<0.01)。見表3。

表3 兩組麻醉前后平均動脈壓、心率比較

2.4兩組體液循環(huán)出入情況比較 分次組出血量明顯減少，與單次組對比有統(tǒng)計學差異(P<0.01)；分次組麻醉效果好，但需要輸入的晶體量更多、膠體液更少，尿量更多，兩組對比差異均有統(tǒng)計學意義(P<0.01)；兩組需要輸入去白細胞懸浮紅細胞和使用血管活性藥物使用率均無統(tǒng)計學差異(P>0.05)。見表4。

表4 兩組體液循環(huán)出入情況各指標比較

2.5兩組術(shù)后48 h內(nèi)不良反應比較 術(shù)后48 h內(nèi)隨訪，兩組均未發(fā)生神經(jīng)相關(guān)癥狀、頭痛；分次組與單次組低血壓(7 vs 8例)、心動過緩(9 vs 11例)及惡心嘔吐(3 vs 2例)均無統(tǒng)計學差異(P>0.05)。

3 討 論

本研究圍術(shù)期資料采用麥迪斯頓信息系統(tǒng)收集，信息規(guī)范清晰、全面可靠，臨床操作技術(shù)由一名麻醉科醫(yī)生超聲定位、另一名不知分組的麻醉助理記錄隨訪、高年資麻醉科醫(yī)師麻醉穿刺注藥和完成手術(shù)麻醉處理過程、同一個穿刺間隙注藥及由相對固定的手術(shù)團隊評估術(shù)中肌松滿意度，以保證數(shù)據(jù)的可靠性。

全髖關(guān)節(jié)手術(shù)選擇全麻呈下降趨勢〔2〕，其他麻醉方式有助于老年人手術(shù)的早期預后，減少住院費用。單次腰麻注入局麻藥的品種、劑量、濃度、比重、速度、方向、與脊神經(jīng)的距離等都影響麻醉效果和安全性，但注藥方式研究較少。本文對同一個穿刺間隙不同注藥方式進行探究，以此尋求最佳注藥方式。鹽酸羅哌卡因阻滯時間更長，安全性更高，循環(huán)更加穩(wěn)定，對老年髖部手術(shù)肯定有利〔20〕。出于對老年患者脆弱重要臟器功能的保護，推薦在能夠滿足外科麻醉條件下，優(yōu)選單次椎管內(nèi)麻醉〔2〕。單次腰麻雖然可以鎮(zhèn)痛充分，對比單次腰麻聯(lián)合硬膜外備管的麻醉方法，優(yōu)點是不需擔心硬膜外脊神經(jīng)損傷和出血風險，缺點是麻醉時效短，無法保證滿足所有手術(shù)關(guān)鍵步驟的肌松條件，單次腰麻不能無限制加大單次注藥劑量和濃度。因此，如何延長滿足手術(shù)條件的麻醉效果和減少麻醉副反應一直備受臨床關(guān)注。老年人全髖關(guān)節(jié)置換手術(shù)，術(shù)中全部采用自體血回輸，減少異體血需要，分次組只要術(shù)中適度補液、使用血管活性藥足可維護循環(huán)穩(wěn)定，又增加尿量和預防發(fā)生低血容量，對預防術(shù)后下肢靜脈血栓發(fā)生非常有利〔2，21〕。全髖關(guān)節(jié)置換手術(shù)后需要早期(橋接)抗凝以預防術(shù)后下肢靜脈血栓形成，有報道稱單次腰麻術(shù)后12 h內(nèi)各凝血指標水平無明顯變化〔22、23〕，不影響抗凝藥的使用時間，還對術(shù)后早期康復有利。

支配全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)最高皮膚切口的神經(jīng)由T12前支組成〔24〕，手術(shù)麻醉需要完全阻滯腰叢和骶叢，運動神經(jīng)阻滯(完全肌松)的麻醉平面比感覺神經(jīng)阻滯低2～4節(jié)段，所以腰麻肌松效果完善的持續(xù)時間與麻醉最高平面相關(guān)。腰麻選擇L2～3穿刺間隙為完成運動神經(jīng)阻滯時間的延長，需要達到安全的最高阻滯平面，時間至少維持在假體置入后的手術(shù)步驟。鹽酸羅哌卡因盡管藥理作用為長效，但其感覺神經(jīng)與運動神經(jīng)阻滯分離特性并不能確保術(shù)者在手術(shù)步驟需求的肌松效果。老年人采取首選L2-3高穿刺間隙，需要超聲定位可視化協(xié)助來確定安全和成功，尤其伴有脊柱結(jié)構(gòu)生理退變、腰椎骶化/骶椎腰化、脊柱畸形老年人有利〔25，26〕。

本研究采用分次回抽腦脊液、分次緩慢注藥的方式，即腰穿時確保腦脊液每次都能順暢回抽，當與局麻藥稀釋時，低濃度的局麻藥先與脊神經(jīng)接觸，再次回抽也確保腦脊液順暢，有利于局麻藥與腦脊液中的所有脊神經(jīng)表面膜蛋白充分更近距離結(jié)合，起效時間更快，注入后盡可能全部均勻結(jié)合而發(fā)揮阻滯作用，使阻滯作用更加完善，導致麻醉平面固定時間延長、肌松更加完善，同時減少/盡可能避免了局部局麻藥濃度過高對脊神經(jīng)損傷所致的脊神經(jīng)脫髓鞘/馬尾綜合征的發(fā)生，術(shù)后兩組均未出現(xiàn)神經(jīng)相關(guān)癥狀，也與注藥速度緩慢有關(guān)〔20〕，有利于患者機體充分代償及靜脈回流，對患者的回心血量影響也較輕，術(shù)中患者的循環(huán)系統(tǒng)較為穩(wěn)定。

本研究結(jié)果提示腰麻術(shù)后在搬動體位和(或)阻滯時間延長可能影響患者生命體征，為了安全還需要按腰麻術(shù)后常規(guī)，通過平穩(wěn)搬動體位注意觀察，不容忽視。

本文局限性在于單中心研究，不可避免分組選擇偏倚和樣本量有限，為倡導滿足患者術(shù)中舒適性輔助淺全麻，導致單次腰麻后續(xù)研究部分信息偏倚，可能影響術(shù)后阻滯作用時間，無法準確評定，還需要多中心和擴大樣本量進一步探索。

綜上，應用超聲定位后首選L2～3間隙穿刺以后，應用1%鹽酸羅哌卡因2 ml分次稀釋分次注藥方式進行單次等比重腰麻，可以滿足老年人全髖關(guān)節(jié)置換手術(shù)，起效迅速，肌松條件好，手術(shù)時間縮短，出血量減少，循環(huán)穩(wěn)定。