體質(zhì)指數(shù)指導(dǎo)主動脈夾層手術(shù)股動脈切開或穿刺臨床價(jià)值

肖杰文 魏翔 方澤民 陳司奇 馮鑫

主動脈夾層(aortic dissection,AD)是心血管疾病中極為兇險(xiǎn)的疾病之一，進(jìn)展迅速,病情危急,病死率高。一旦出現(xiàn)胸痛癥狀，病人死亡率以每小時(shí)1%～2%的速度上升[1]，發(fā)病2周內(nèi)病死率高達(dá)65%～75%[2]，藥物治療下3年生存率和5年生存率僅36%和20%[3]，多數(shù)病人會因發(fā)生血管破裂、心臟壓塞、心律失常等情況而死亡[4]。目前,人工血管置換術(shù)或血管腔內(nèi)修復(fù)術(shù)(endovascular aortic repair，EVAR)是主動脈夾層的外科治療中應(yīng)用最廣泛的技術(shù)[5]。術(shù)中股動脈切開或穿刺是手術(shù)的第一步。因體型的差異，股動脈的解剖結(jié)構(gòu)與位置也存在不同，常用的評價(jià)方式是利用影像系統(tǒng)輔助評估。急診轉(zhuǎn)院入院病人缺乏首診醫(yī)院報(bào)告以及不同醫(yī)院間系統(tǒng)的非通用令測量陷入困難，再次的胸腹主動脈血管成像(computed tomography angiography，CTA)會造成資源浪費(fèi)，甚至?xí)鹋K器損傷。體質(zhì)指數(shù)(body mass index，BMI)是衡量人體胖瘦程度以及健康與否的國際通用指標(biāo)。本研究探討B(tài)MI對于主動脈夾層病人股動脈切開或穿刺的指導(dǎo)價(jià)值。

對象與方法

一、對象

2020年1月～2020年12月間我院診療的主動脈夾層病人449例，其中Stanford A型主動脈夾層91例，Stanford B型主動脈夾層358例。病人均已完善病史采集及實(shí)驗(yàn)室檢查。排除標(biāo)準(zhǔn)：信息缺失、馬凡綜合征、術(shù)前死亡、CTA顯像不及股動脈、病理性肥胖及醫(yī)囑轉(zhuǎn)院者。449例主動脈夾層病人中，男性363(80.85%)例，年齡58(41,75)歲，有吸煙史145(32.29%)例，有飲酒史86(19.15%)例，合并糖尿病24(5.35%)例，合并高血壓248(55.23%)例，合并高脂血癥4(0.89%)例。本研究符合醫(yī)學(xué)倫理學(xué)要求。

圖1 BMI與雙側(cè)股動脈內(nèi)徑、雙側(cè)皮下脂肪厚度相關(guān)性

圖2 術(shù)前膽固醇與雙側(cè)皮下脂肪厚度、雙側(cè)股動脈內(nèi)徑相關(guān)性

二、方法

1.資料收集：包括性別、吸煙史、飲酒史、糖尿病史、高血壓史、高脂血癥史，以二分類變量表示。收集病人年齡、身高、體重、術(shù)前總膽固醇、術(shù)前甘油三酯水平。

2.指標(biāo)檢測：病人術(shù)前完善胸腹主動脈血管CTA并獲取影像，使用影像系統(tǒng)工具測量股動脈分支下橫截面的皮下脂肪厚度及股動脈內(nèi)徑。計(jì)算病人BMI值，將雙側(cè)皮下脂肪厚度、股動脈內(nèi)徑與BMI做相關(guān)性分析。

三、統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

結(jié)果

1.股動脈內(nèi)徑、同水平皮下脂肪厚度與BMI值的相關(guān)性分析，見圖1。BMI與雙側(cè)股動脈皮下脂肪厚度相關(guān)性系數(shù)(r)分別為0.654和0.635，均有較強(qiáng)正相關(guān)關(guān)系，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01)。而BMI與雙側(cè)股動脈內(nèi)徑相關(guān)性極弱或無相關(guān)，相關(guān)性系數(shù)分別為0.110和0.108，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。

2.術(shù)前膽固醇、血脂水平與股動脈內(nèi)徑、同水平皮下脂肪厚度做相關(guān)性分析見圖2。結(jié)果顯示，病人術(shù)前膽固醇與左側(cè)皮下脂肪厚度、左側(cè)股動脈內(nèi)徑相關(guān)性無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；術(shù)前膽固醇與右側(cè)皮下脂肪厚度、右側(cè)股動脈內(nèi)徑呈極弱相關(guān)或無相關(guān)，相關(guān)性系數(shù)分別為0.104和-0.098，結(jié)果有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，術(shù)前甘油三酯水平同雙側(cè)皮下脂肪厚度相關(guān)性較弱，相關(guān)性系數(shù)分別為0.216和0.233，結(jié)果有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；術(shù)前甘油三酯水平與雙側(cè)股動脈內(nèi)徑呈極弱相關(guān)或無相關(guān)，相關(guān)性系數(shù)分別為-0.128和-0.147，結(jié)果有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見圖3。

討論

迄今為止，有關(guān)肥胖是否是誘發(fā)主動脈夾層的危險(xiǎn)因素還未有相關(guān)資料證實(shí)。既往臨床經(jīng)驗(yàn)可知，肥胖病人動脈粥樣硬化、高血壓等心血管疾病發(fā)生率高，而這些心血管疾病均有誘發(fā)主動脈夾層的風(fēng)險(xiǎn)[6]，本研究共收錄的449例主動脈夾層病人中，BMI>24 kg/m2者276例，占61.47%，在國外，占比可達(dá)72%[7]，可見主動脈夾層病人中肥胖體型病人比重大，二者可能存在一定的聯(lián)系，肥胖可能是主動脈夾層發(fā)病的誘因。生理結(jié)構(gòu)上，肥胖病人脂肪堆積全身各處，包括各大臟器及軀干四肢，其皮下脂肪厚，術(shù)中暴露難度大，術(shù)后心肺負(fù)擔(dān)重，并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)高。有研究提出，除術(shù)中體外循環(huán)時(shí)間外，BMI是主動脈夾層病人術(shù)后在院死亡率的獨(dú)立危險(xiǎn)因素[8]。有研究指出,肥胖是主動脈夾層術(shù)后病人發(fā)生低氧血癥的危險(xiǎn)因素[9-11]，是造成低氧血癥，降低預(yù)后的主要原因。另外，BMI>25 kg/m2病人術(shù)中高血壓發(fā)生率高，手術(shù)過程股動脈狀態(tài)不穩(wěn)定，手術(shù)難度相對會增大[12]。目前，主動脈夾層手術(shù)中，用于治療Stanford B型的切開主動脈腔內(nèi)修復(fù)術(shù)(open access to endovascular aortic repair，OEVAR)與Stanford A型夾層治療的股動脈插管均需要股動脈的暴露與切開。術(shù)中醫(yī)生切皮后逐層分離皮下組織，打開股動脈鞘，直至完全暴露股動脈。這種股動脈切開的方式傷口并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)高，主要為淋巴瘺、血腫、假性動脈瘤、感染等[13-14]，并發(fā)癥發(fā)生率為3.6%[14]，其中以肥胖者為甚。經(jīng)皮主動脈腔內(nèi)修復(fù)術(shù)(percutaneou endovascular aortic repair，PEVAR)使用特殊裝置穿刺入路，不需要切開皮膚，達(dá)到主動脈腔內(nèi)修復(fù)和血管縫合的效果，但需要對穿刺角度和位置有準(zhǔn)確的判斷。有關(guān)肥胖體型病人的股動脈解剖結(jié)構(gòu)及位置是否會影響主動脈夾層的治療，至今還未有相關(guān)研究。國外研究發(fā)現(xiàn)，病態(tài)肥胖(BMI>35 kg/m2)病人會因過多皮下脂肪影響穿刺效果，轉(zhuǎn)股動脈切開概率高[15]。本研究結(jié)果表明，病人BMI與雙側(cè)股動脈處皮下脂肪厚度的相關(guān)性較強(qiáng)，與股動脈內(nèi)徑無明顯相關(guān)性，BMI越大，皮下脂肪厚度越大，暴露股動脈需要切開的深度越深，相應(yīng)的穿刺角度也需要更大。早期根據(jù)病人身高、體重計(jì)算出BMI，預(yù)估股動脈處皮下脂肪厚度，可用作股動脈切開或穿刺的輔助手段，提高手術(shù)成功率。

圖3 術(shù)前甘油三酯與雙側(cè)皮下脂肪厚度、雙側(cè)股動脈內(nèi)徑相關(guān)性統(tǒng)計(jì)

綜上所述，主動脈夾層是心血管領(lǐng)域的急危重癥，肥胖體型與其發(fā)生可能存在一定的關(guān)系。BMI與股動脈處皮下脂肪厚度有較強(qiáng)相關(guān)性，對于手術(shù)者早期手術(shù)評估有參考意義，術(shù)前甘油三酯水平與雙側(cè)皮下脂肪厚度相關(guān)性較弱，在評估中參考意義有限。在股動脈切開或穿刺操作前，可根據(jù)BMI初步判斷股動脈切開深度，選擇合適的穿刺角度，以提高操作成功率。本研究屬于單中心研究，數(shù)據(jù)量有限，有一定的局限性。BMI與皮下脂肪厚度的關(guān)系，還有待進(jìn)一步研究。