重癥肌無力臨床結(jié)局預(yù)測相關(guān)設(shè)計(jì)研究分析

呂志國，常天瀛，徐 鵬，王百通，張冬梅，李巧瑩，張藝?yán)_，王 健

（長春中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院，長春 130021）

重癥肌無力（myasthenia gravis，MG）是一種由乙酰膽堿受體（acetylcholine receptor，AChR）抗體介導(dǎo)、細(xì)胞免疫依賴、補(bǔ)體參與，累及神經(jīng)肌肉接頭突觸后膜，引起神經(jīng)肌肉接頭傳遞障礙，出現(xiàn)骨骼肌收縮無力的獲得性自身免疫性疾病。其主要臨床表現(xiàn)為骨骼肌無力、易疲勞，活動(dòng)后加重，休息和應(yīng)用膽堿酯酶抑制劑后癥狀明顯緩解，感染、過度疲勞、精神刺激、妊娠、某些藥物等可促使病情加劇，甚至誘發(fā)危象[1]。重癥肌無力全球患病率為（150～250）/百萬，預(yù)估年發(fā)病率為（4～10）/百萬[2-3]。我國重癥肌無力發(fā)病率約為 0.68/10 萬，女性發(fā)病率略高；住院死亡率為14.69‰，主要死亡原因包括呼吸衰竭、肺部感染等[4]，重癥肌無力臨床表現(xiàn)復(fù)雜多樣，有多重臨床亞型，治療始終面臨巨大的挑戰(zhàn)?；诖?，積極規(guī)范的治療及管理是避免不良結(jié)局的主要手段及方式。現(xiàn)將國內(nèi)外相關(guān)研究進(jìn)行匯總分析，為研究者做類似研究設(shè)計(jì)提供循證依據(jù)或統(tǒng)計(jì)方法作為借鑒。

1 重癥肌無力臨床結(jié)局預(yù)測研究及相關(guān)設(shè)計(jì)分析

臨床試驗(yàn)結(jié)局指標(biāo)的異質(zhì)性和選擇性報(bào)告問題造成了大量衛(wèi)生資源浪費(fèi)[5-6]。因此，本研究以團(tuán)隊(duì)構(gòu)建的重癥肌無力臨床研究終點(diǎn)結(jié)局指標(biāo)的核心指標(biāo)集為依托，開展了MG 臨床結(jié)局預(yù)測研究及相關(guān)設(shè)計(jì)分析。

1.1 檢索策略 基于研究結(jié)論核心結(jié)局指標(biāo)集指標(biāo)域及結(jié)局指標(biāo)制定重癥肌無力結(jié)局預(yù)測研究的檢索策略。1）中文數(shù)據(jù)庫：中國期刊全文數(shù)據(jù)庫（CNKI）、中國生物醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)服務(wù)系統(tǒng)（Sinomed）、萬方數(shù)據(jù)庫、維普中文科技期刊全文數(shù)據(jù)庫（ⅤIP）。2）英文數(shù)據(jù)庫：Pubmed、Cochrane，收集重癥肌無力的臨床結(jié)局預(yù)測研究，時(shí)間從2012 年1 月1 日－2022 年4 月30 日。參考Cochrane Handbook for Systematic Reviews of Interventions（Ⅴersion5.1.0），將檢索詞分為三大部分，即重癥肌無力、預(yù)測或模型和研究設(shè)計(jì)類型，以及包括9 個(gè)結(jié)局指標(biāo)；根據(jù)各個(gè)數(shù)據(jù)庫的檢索特點(diǎn)調(diào)整檢索式的排列組合。

1.2 檢索結(jié)果及分析

1.2.1 重癥肌無力臨床結(jié)局預(yù)測研究設(shè)計(jì)概況 見表1。

表1 重癥肌無力臨床結(jié)局預(yù)測研究設(shè)計(jì)概況

1.2.1.1 微小狀態(tài)（MMS）[1]微小狀態(tài)是依據(jù)美國重癥肌無力基金會(huì)MGFA 對重癥肌無力干預(yù)后狀態(tài)中分級狀態(tài)中的級別，其指沒有任何因肌無力引起的功能受限，經(jīng)專業(yè)的神經(jīng)肌病醫(yī)生檢查可發(fā)現(xiàn)某些肌肉無力，是目前國內(nèi)外公認(rèn)的治療目標(biāo)狀態(tài)，評價(jià)重癥肌無力臨床結(jié)局的公認(rèn)終點(diǎn)結(jié)局指標(biāo)。但由于MMS如何去定量的測評仍缺乏統(tǒng)一的尺度，因此，對于給出MMS 一個(gè)定量的評分作為評分范圍（如QMGS 或MG-ADL）將更具有可操作性和標(biāo)準(zhǔn)化。Li Y[7]研究發(fā)現(xiàn)，孤立的眼部受累和低基線QMG（≤16 分）是預(yù)后較好的預(yù)測因素，Yoshimoto Y[14]研究發(fā)現(xiàn)，而基線時(shí)的吞咽困難和低白蛋白血癥是預(yù)后較差的預(yù)測危險(xiǎn)因素。

1.2.1.2 重癥肌無力總死亡率及危象病死率 在最新的研究中，中國重癥肌無力住院總體病死率[4]（1.5%）與既往研究[20-21]相似，肌無力危象發(fā)生率與美國相比較低（4.81%），重癥肌無力危象病死率也較低（6.4%）。呼吸衰竭是導(dǎo)致肌無力危象的最常見的死亡原因。因此，如何早期脫機(jī)縮短插管時(shí)間也直接決定著重癥肌無力的預(yù)后，Shi J 等[13]發(fā)現(xiàn)肺炎并發(fā)全身性炎癥反應(yīng)綜合征（1 周內(nèi)）可以作為確定重癥肌無力危象（MC）脫機(jī)困難/延長脫機(jī)的獨(dú)立預(yù)測因子。另外，Du A等[17]研究認(rèn)為性別、肺活量、Osserman 分型、麻醉方法、手術(shù)時(shí)間可預(yù)測胸腺切除術(shù)后拔管時(shí)間。同時(shí)，Tiamkao S[12]等研究認(rèn)為肺炎、使用機(jī)械呼吸機(jī)和敗血癥是預(yù)測死亡的主要預(yù)測因素。筆者[9]通過回顧性研究論證并建立了基于3 個(gè)臨床特征（MGFA 分型，感染性休克和心臟驟停）的臨床評分系統(tǒng)，用于預(yù)測重癥肌無力危象患者的院內(nèi)病死率。

1.2.1.3 眼肌型重癥肌無力（OMG）向全身型重癥肌無力（GMG）轉(zhuǎn)化 一項(xiàng)基于中國西北地區(qū)重癥肌無力患者的研究表明，約17%的OMG 患者在一年內(nèi)會(huì)出現(xiàn)GMG 轉(zhuǎn)化，成人發(fā)病的OMG 患者轉(zhuǎn)為GMG 的概率顯著高于青少年發(fā)病的OMG 患者[22]。既往國外研究也表明，超過90%的OMG 患者在2～3 年內(nèi)發(fā)生全身性轉(zhuǎn)變[23]，這與國內(nèi)數(shù)據(jù)有較大的差異。在一項(xiàng)最新的基于中國7家三級醫(yī)院的回顧性研究顯示（572例OMG），25.2%出現(xiàn)GMG 轉(zhuǎn)化[11]，并發(fā)現(xiàn)成人發(fā)病的OMG、低頻重復(fù)電刺激異常、AChR-Ab 血清陽性、胸腺瘤病史可作為OMG 向GMG 轉(zhuǎn)化的預(yù)測因子。Wang L[19]經(jīng)研究發(fā)現(xiàn)上瞼下垂或復(fù)視，以及胸腺增生可以作為預(yù)測前6 個(gè)月的轉(zhuǎn)化預(yù)測因子，伴隨的自身免疫性疾病可作為重癥肌無力復(fù)發(fā)的潛在預(yù)測因子。

1.2.1.4 類固醇誘導(dǎo)的初始惡化 重癥肌無力早期應(yīng)用激素是大部分臨床醫(yī)師的主要選擇，然而，早期由于應(yīng)用激素可能誘發(fā)重癥肌無力病情的惡化，目前報(bào)道，最初惡化的發(fā)生率在25%～70%之間[24-25]。一個(gè)研究提示年齡較大、嚴(yán)重的延髓癥狀與重癥肌無力惡化相關(guān)[26]。Tetsuya Kanai[10]研究提示，加重的胸腺瘤相關(guān)或早發(fā)型重癥肌無力，初始潑尼松龍用量每日超過40 mg，上肢肌肉無力的存在可以作為預(yù)測類固醇誘導(dǎo)的初始惡化的有用指標(biāo)。

1.2.1.5 重癥監(jiān)護(hù)室（ICU）入院率 目前數(shù)據(jù)約10%～20%的重癥肌無力患者將經(jīng)歷至少一次MC 發(fā)作，需要ICU 入院，這也是重癥肌無力[21，27]發(fā)病和死亡的主要原因。一項(xiàng)對重癥肌無力患者ICU 入院的10年回顧性研究顯示，超過50%的患者在MC 期間出現(xiàn)全身感染，50%的MC 患者需要呼吸機(jī)支持。死亡原因的主要原因是呼吸衰竭和膿毒癥[28]，因此，提前預(yù)測預(yù)警，及時(shí)調(diào)整用藥方案，對于減少ICU 入院率尤為關(guān)鍵。Chang CC 等[15]研究發(fā)現(xiàn)：基礎(chǔ)入院時(shí)的臨床MGFA 分類、胸腺瘤史、硫唑嘌呤治療史、病程、性別和發(fā)病年齡是制定ICU 入院預(yù)測決策規(guī)則的重要危險(xiǎn)因素。即MGFA 分類級別越高、合并胸腺瘤史和硫唑嘌呤治療史，病程＜41 個(gè)月和發(fā)病年齡＜50 歲的重癥肌無力患者更容易有較高的ICU 入院率。

1.2.1.6 術(shù)后肌無力危象（POMC）的發(fā)生率 Gracey等[29]報(bào)道，術(shù)前球部癥狀的分級是POMCs 的唯一預(yù)測因素。渡邊等[30]研究顯示POMCs 與術(shù)前球部癥狀、抗AChR-Ab 水平高于100 nmol/L、術(shù)中失血量高于1 000 mL 有很強(qiáng)的相關(guān)性。Chu 等[31]檢測到Osserman 分型高于2 B，胸腺瘤和術(shù)后主要并發(fā)癥的存在可獨(dú)立預(yù)測POMCs。此外，Panda 等[32]報(bào)道，患有Osserman 分型III-IⅤ或合并胸腺瘤的重癥肌無力患者發(fā)生這種疾病的風(fēng)險(xiǎn)更高。但由于時(shí)間久遠(yuǎn)，同時(shí)醫(yī)療水平的不斷進(jìn)步，對于目前研究者只能作為借鑒。Leuzzi G 等[16]研究較貼近目前的臨床，他們發(fā)現(xiàn)POMC 與Osserman 分型之間存在很強(qiáng)的相關(guān)性，等于或高于IIB，BMI ≥28，既往肌無力危象史、重癥肌無力和肺切除術(shù)病程之間有較強(qiáng)的相關(guān)性。

1.2.2 統(tǒng)計(jì)方法及研究局限性分析 目前大部分研究均采用單因素、多因素Logistic回歸分析，建立模型應(yīng)用Logistic回歸模型，Cox 風(fēng)險(xiǎn)比例模型；同時(shí)繪制了Kaplan-Meier 曲線，ROC 曲線。雖然均為目前較為經(jīng)典和公認(rèn)的統(tǒng)計(jì)方法，但缺少評估預(yù)測模型的性能及模型驗(yàn)證的步驟。另外，目前研究設(shè)計(jì)均有一定的局限性，其共同局限性主要表現(xiàn)在研究設(shè)計(jì)為回顧性設(shè)計(jì)，數(shù)據(jù)無法進(jìn)行質(zhì)量控制；單一中心數(shù)據(jù)，具有潛在選擇性偏倚；治療方案無法規(guī)范；樣本量過少等。以上均為預(yù)測研究或模型構(gòu)建的共性問題。因此，可能會(huì)由于部分變量未能納入分析，因變量的缺失，從而導(dǎo)致模型的缺陷，無法保證準(zhǔn)確的預(yù)測或具有公認(rèn)的外推性。但針對罕見病的臨床風(fēng)險(xiǎn)評估模型的構(gòu)建，本身就具有其特殊性。因此，對于臨床結(jié)果的解讀，應(yīng)該結(jié)合臨床實(shí)際情況進(jìn)行分析，同時(shí)可以在本中心開展前瞻性隊(duì)列驗(yàn)證，對于臨床醫(yī)師具有較大的借鑒意義。重癥肌無力臨床結(jié)局預(yù)測研究設(shè)計(jì)的局限性，見表2。

表2 重癥肌無力臨床結(jié)局預(yù)測研究設(shè)計(jì)的局限性

2 討論

2.1 重癥肌無力臨床研究終點(diǎn)結(jié)局指標(biāo)的核心指標(biāo)集構(gòu)建 本研究團(tuán)隊(duì)前期按照核心指標(biāo)集的制作流程遵循有效性試驗(yàn)核心結(jié)局指標(biāo)（Core Outcome Measures in Effectiveness Trials，COMET）手冊1.0 版本所推薦的COS 制定的制作流程制定，對近10 年的重癥肌無力相關(guān)結(jié)局指標(biāo)預(yù)測研究進(jìn)行了總結(jié)，同時(shí)做了外部一致性驗(yàn)證。研究設(shè)計(jì)及方法主要包括：1）系統(tǒng)檢索近10 年中英文數(shù)據(jù)庫和臨床研究注冊平臺(tái)，收集符合要求的研究的結(jié)局指標(biāo)；2）隨機(jī)對長春中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院門診重癥肌無力患者和家屬進(jìn)行訪談和調(diào)查，收集患者群體認(rèn)為重要的結(jié)局指標(biāo)；3）整理、合并通過前兩步收集到的結(jié)局指標(biāo)，形成建立結(jié)局指標(biāo)遴選清單；4）邀請專家進(jìn)行德爾菲法咨詢，通過對結(jié)局指標(biāo)的重要程度進(jìn)行評價(jià)，從而對結(jié)局指標(biāo)進(jìn)行篩選；5）通過共識會(huì)議，對經(jīng)過德爾菲法專家咨詢初步確定納入和排除的結(jié)局指標(biāo)進(jìn)行最后的評價(jià)，形成核心結(jié)局指標(biāo)集。

最終形成的核心結(jié)局指標(biāo)集中包含了5 個(gè)指標(biāo)域：終點(diǎn)指標(biāo)、重癥肌無力癥狀評價(jià)、用藥情況評價(jià)、生活質(zhì)量評價(jià)、安全性指標(biāo)；9 個(gè)結(jié)局指標(biāo)：復(fù)發(fā)率，激素并發(fā)癥發(fā)生率，危象發(fā)生率，QMGS 量表（重癥肌無力定量評分），重癥肌無力患者日?；顒?dòng)量表（MG-ADL），免疫抑制劑用量的分析，糖皮質(zhì)激素用量的分析，膽堿酯酶抑制劑用量的分析，不良事件發(fā)生率。

本研究臨床結(jié)局預(yù)測研究分析指標(biāo)，均來自于團(tuán)隊(duì)構(gòu)建的重癥肌無力臨床研究終點(diǎn)結(jié)局指標(biāo)的核心指標(biāo)集。

2.2 構(gòu)建重癥肌無力臨床預(yù)測模型建議

2.2.1 根據(jù)臨床背景構(gòu)建臨床問題，確定終點(diǎn)指標(biāo)預(yù)測效能好的模型均源于一個(gè)有價(jià)值的臨床問題的提出，而臨床問題的評價(jià)，同樣要有公認(rèn)的主要結(jié)局指標(biāo)。因此，模型的構(gòu)建，首先要根據(jù)臨床背景，提出臨床問題，確定終點(diǎn)指標(biāo)。

2.2.2 進(jìn)行數(shù)據(jù)收集和處理 預(yù)測模型的數(shù)據(jù)可以前瞻性收集，也可以來自回顧性隊(duì)列研究、登記注冊或管理的數(shù)據(jù)集。當(dāng)然，數(shù)據(jù)集中樣本量越大、患者信息越全，構(gòu)建的預(yù)測模型即越準(zhǔn)確。數(shù)據(jù)的處理尤為關(guān)鍵，要檢查每個(gè)變量是否有缺失值異常值，要制定缺失值的處理辦法，比如可以使用插補(bǔ)法等。

2.2.3 模型構(gòu)建與變量篩選 完成前兩步后，下一步是選擇要納入預(yù)測模型的變量，變量篩選的目的是選擇重要的協(xié)變量。目前，大部分的變量篩選方法是使用回歸分析來篩選變量，主要是在每個(gè)步驟中逐步從模型中添加協(xié)變量或從模型中移除潛在協(xié)變量，直至選擇出最佳模型為止?？梢愿鶕?jù)所有潛在的協(xié)變量都納入到初始多變量模型中，基于P值將＜0.05，確定與結(jié)局關(guān)聯(lián)性最大的協(xié)變量。當(dāng)然，基于P值篩選變量可以使用Akaike 信息準(zhǔn)則和貝葉斯信息準(zhǔn)則。但多變量Logistic回歸或Cox 比例風(fēng)險(xiǎn)模型的指南中建議，模型中的觀察病例數(shù)與協(xié)變量的比值應(yīng)大于10 :1。協(xié)變量確定后，要觀察模型的統(tǒng)計(jì)假設(shè)是否得到滿足，如線性回歸模型連續(xù)變量與結(jié)局的對數(shù)要存在線性關(guān)系。不具有線性關(guān)系的連續(xù)變量需要使用更高級的建模方法。Cox 生存模型是比例風(fēng)險(xiǎn)模型假設(shè)，協(xié)變量對結(jié)局事件風(fēng)險(xiǎn)的影響隨時(shí)間成比例，因此可以繪制KM 生存曲線檢驗(yàn)。

2.2.4 評估預(yù)測模型的性能 在二分類結(jié)局變量的模型中，可以使用一致性統(tǒng)計(jì)量來檢驗(yàn)區(qū)分度一致性統(tǒng)計(jì)量等于ROC 曲線下面積。另外，還有進(jìn)行模型校準(zhǔn)度的檢驗(yàn)，即實(shí)際風(fēng)險(xiǎn)與預(yù)測風(fēng)險(xiǎn)的一致性。雖然區(qū)分度和校準(zhǔn)度在預(yù)測模型中均很重要，但模型中兩者不可能同時(shí)具有。

2.2.5 模型驗(yàn)證 為確保模型的穩(wěn)定性，需要進(jìn)行內(nèi)部有效性和外部有效性進(jìn)行驗(yàn)證，內(nèi)部有效性驗(yàn)證可以采用交叉驗(yàn)證法和bootstrapping 法，參與的重癥肌無力危象預(yù)測模型采用了bootstrapping 法。外部驗(yàn)證是在全新的數(shù)據(jù)集中進(jìn)行評估，比如來自不同人種，不同的衛(wèi)生系統(tǒng)或國家的患者。

2.2.6 模型的展示形式 目前模型的展示模型的方式有評分系統(tǒng)、應(yīng)用程序、數(shù)學(xué)方程式等，但其宗旨應(yīng)該以一種對臨床方便有益的方式進(jìn)行展示。

本文整理了近10 年重癥肌無力相關(guān)風(fēng)險(xiǎn)預(yù)測模型研究，為從事重癥肌無力臨床研究的專科醫(yī)生提供了部分臨床決策建議，同時(shí)也分析了這些風(fēng)險(xiǎn)預(yù)測模型研究的設(shè)計(jì)、統(tǒng)計(jì)及局限性。因此，如何構(gòu)建臨床預(yù)測模型是臨床醫(yī)師亟待解決的科學(xué)問題。風(fēng)險(xiǎn)預(yù)測模型是根據(jù)模型中預(yù)測變量的值來評估預(yù)測個(gè)體出現(xiàn)某一疾病或結(jié)局的概率。那么對于重癥肌無力來說，目前在國際、國內(nèi)均具有公認(rèn)的診斷及治療指南，但在疾病風(fēng)險(xiǎn)預(yù)測方面，缺少相關(guān)規(guī)范研究范例。因此，針對構(gòu)建臨床預(yù)測模型，筆者提供部分建議供研究者參考。

綜上所述，對于風(fēng)險(xiǎn)預(yù)測模型研究主要包括確定臨床問題和預(yù)測模型類型、數(shù)據(jù)收集和處理、模型構(gòu)建和變量篩選、模型性能評估、模型驗(yàn)證、模型展示等基本步驟，但由于不同疾病終點(diǎn)指標(biāo)的分類情況不同，模型構(gòu)建仍有很大的區(qū)別，同時(shí)模型性能評估、內(nèi)部有效性和外部有效性驗(yàn)證在實(shí)際研究中存在著不同的選擇，這對研究者同樣提出更高的要求。