超聲引導(dǎo)下右側(cè)頸淺叢神經(jīng)阻滯復(fù)合全麻在擇期接受頸前路手術(shù)的頸椎病患者中的應(yīng)用效果

呂素平

(河南省人民醫(yī)院 麻醉與圍術(shù)期醫(yī)學(xué)科，河南 鄭州 450003)

頸前路減壓融合術(shù)是治療頸椎病的經(jīng)典手術(shù)方式，隨著加速康復(fù)外科理念的應(yīng)用，其已作為日間手術(shù)進行，但術(shù)后疼痛、吞咽困難、惡心嘔吐等仍是影響患者術(shù)后恢復(fù)的重要因素[1-2]。區(qū)域神經(jīng)阻滯能直接阻滯神經(jīng)沖動傳導(dǎo)時所支配的區(qū)域，從而產(chǎn)生麻醉效果，可提供良好的術(shù)中、術(shù)后鎮(zhèn)痛，有效改善患者康復(fù)質(zhì)量，同時，超聲導(dǎo)引下實現(xiàn)了可視化操作，使區(qū)域神經(jīng)阻滯的有效性、安全性均得到有效提高[3-4]。本研究選取河南省人民醫(yī)院擇期接受頸前路手術(shù)的94例頸椎病患者，探究超聲引導(dǎo)下右側(cè)頸淺叢神經(jīng)阻滯復(fù)合全麻對術(shù)后疼痛及惡心、嘔吐發(fā)生率的影響，報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

前瞻性選取2018年8月至2020年5月河南省人民醫(yī)院擇期接受頸前路手術(shù)的94例頸椎病患者，使用隨機數(shù)字表法分組，各47例。對照組女22例，男25例；年齡20～68歲，平均(48.85±8.64)歲；美國麻醉醫(yī)師協(xié)會(ASA)分級[5]：Ⅰ級23例，Ⅱ級24例；手術(shù)節(jié)段：單30例，雙17例；體質(zhì)量48～75 kg，平均(55.25±3.65)kg；合并癥：高血壓12例，糖尿病9例；高脂血癥4例。觀察組女20例，男27例；年齡19～71歲，平均(50.24±9.35)歲，ASA分級：Ⅰ級21例，Ⅱ級26例，手術(shù)節(jié)段：單31例，雙16例；體質(zhì)量46～77 kg，平均(55.85±3.10)kg；合并癥：高血壓11例，糖尿病10例；高脂血癥5例。兩組基本資料均衡可比，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05)。本研究經(jīng)河南省人民醫(yī)院倫理委員會批準。

1.2 納入與排除標準

納入標準：(1)均具備頸椎前路減壓融合術(shù)適應(yīng)證與指征，擬接受頸椎前路減壓融合術(shù)治療；(2)ASAⅠ或Ⅱ級；(3)認知功能正常，頭腦清晰，能正常溝通交流；(4)患者及家屬知情同意。

排除標準：(1)長期服用鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛類藥物；(2)凝血功能異常；(3)擬穿刺部位感染；(4)羅哌卡因過敏史；(5)心肝腎等重要臟器嚴重功能異常者；(6)伴有神經(jīng)系統(tǒng)疾病史或精神疾病史者。

1.3 方法

對照組采用全麻。常規(guī)禁飲、禁食，入室后，常規(guī)監(jiān)測血壓、心率(HR)、血氧飽和度、脈搏，開放靜脈通路，給予復(fù)方乳酸鈉(河南雙鶴華利藥業(yè)有限公司，國藥準字H41020500，規(guī)格：500 mL)6～8 mL/(kg·min)，麻醉誘導(dǎo)前靜脈給予酮咯酸氨丁三醇(山東新時代藥業(yè)有限公司，國藥準字H20052634，規(guī) 格：1 mL∶30 mg)60 mg。麻 醉 誘導(dǎo)：依托咪酯(江蘇恒瑞醫(yī)藥股份有限公司，國藥準字H32022379，規(guī)格：10 mL∶20 mg)0.3 mg/kg、羅庫溴銨(浙江仙琚制藥股份有限公司，國藥準字H20093186，規(guī)格：5 mL∶50 mg)0.6 mg/kg、舒芬太尼(宜昌人福藥業(yè)有限責(zé)任公司，國藥準字H20054171，規(guī)格：1 mL∶50 μg)0.4 μg/kg；行機械通氣，維持二氧化碳(CO2)分壓35～45 mmHg。麻醉維持：持續(xù)吸入1%七氟醚(上海恒瑞醫(yī)藥有限公司，國藥準字H20070172)，規(guī)格：120 mL，靶控輸注丙泊酚(廣東嘉博制藥有限公司，國藥準字H20163405，規(guī)格：20 mL∶400 mg)(血漿濃度1～4 μg/mL)與瑞芬太尼(宜昌人福藥業(yè)有限責(zé)任公司，國藥準字H20030199，規(guī)格：2 mg)(血漿濃度1～4 ng/mL)，維持腦電雙頻譜指數(shù)(BIS)40～60，血壓、HR波動幅度≤基礎(chǔ)值的20%。手術(shù)結(jié)束前0.5 h，靜脈給予托烷司瓊(山西普德藥業(yè)有限公司，國藥準字H20080601，規(guī)格：5 mL∶5 mg)5 mg。術(shù)后視覺模擬評分法(VAS)評分≥4分時，行補救鎮(zhèn)痛，給予地佐辛(揚子江藥業(yè)集團有限公司，國藥準字H20080329，規(guī)格：1 mL∶5 mg)5 mg；發(fā)生惡心嘔吐時，給予托烷司瓊4 mg。

觀察組采用超聲引導(dǎo)下右側(cè)頸淺叢神經(jīng)阻滯復(fù)合全麻。麻醉誘導(dǎo)前行超聲引導(dǎo)下右側(cè)頸淺叢神經(jīng)阻滯：頭部轉(zhuǎn)向左側(cè)，將超聲探頭(Edge型，5～10 MHz)置于頸部側(cè)方，定位頸淺叢，穿刺針依次穿過皮膚、頸闊肌、椎前筋膜，至神經(jīng)叢附近，注入15 mL 0.375%羅哌卡因(廣東嘉博制藥有限公司，國藥準字H20133181，規(guī)格：10 mL∶50 mg)包圍神經(jīng)叢。其余操作同對照組。

1.4 觀察指標

(1)麻醉誘導(dǎo)前(T1)、插管后(T2)、切皮時(T3)、拔管時(T4)HR、舒張壓(DBP)、收縮壓(SBP)。(2)術(shù)中瑞芬太尼用量、補救鎮(zhèn)痛率。(3)術(shù)后6 h、術(shù)后12 h、術(shù)后24 h 采用疼痛視覺模擬評分法(VAS)[6]評分，總分0～10分，評分越高，疼痛越嚴重，該量表在本研究對象疼痛評估中表現(xiàn)出良好信效度，一致性Cronbach's α，系數(shù)為0.842。(4)術(shù)前及術(shù)后1 d、術(shù)后3 d血漿皮質(zhì)醇、血糖水平，皮質(zhì)醇采用放射免疫法測定，血糖采用美國強生公司穩(wěn)定型血糖儀測定。(5)兩組術(shù)前1 d、術(shù)后1 d由麻醉科醫(yī)師采用恢復(fù)質(zhì)量(QOR-40)量表[7]對患者恢復(fù)質(zhì)量進行評估，包括身體舒適度(12項)、心理支持(7項)、情緒狀態(tài)(9項)、自理能力(5項)、疼痛(7項)等5個維度，共40項，每項按照1～5分進行統(tǒng)計，總分40～200分，分值越高，提示恢復(fù)質(zhì)量越好。該量表具有良好信效度，一致性Cronbach's α，系數(shù)為0.798。(6)于術(shù)前1 d，術(shù)后第1 d、術(shù)后第3 d、術(shù)后第7 d運用簡易智能精神狀態(tài)檢查量表(MMSE)[8]進行研究對象認知功能的評價，總分范圍0～30分，得分越高，則患者智力狀況越好。MMSE量表是評估個體認知功能的專業(yè)系統(tǒng)，臨床應(yīng)用中具有良好信效度，一致性Cronbach's α，系數(shù)為0.816。(7)機體微循環(huán)：詳細記錄經(jīng)皮氧分壓監(jiān)測系統(tǒng)T1、T2、T3、T4時患者經(jīng)皮氧分壓(TcPO2)、二氧化碳分壓(TcPCO2)、血乳酸(Lac)數(shù)值變化。(8)不良反應(yīng)，主要包括吞咽困難、惡心嘔吐、咽喉痛等情況。

1.5 統(tǒng)計學(xué)分析

運用SPSS 21.0分析，計量資料以±s表示，行t檢驗，計數(shù)資料以%表示，行χ2檢驗，P＜0.05表示差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 兩組HR、DBP、SBP水平比較

T2、T3、T4時，觀察組HR、DBP、SBP水平均低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05)。見表1。

表1 兩組HR、DBP、SBP水平比較(± s )

表1 兩組HR、DBP、SBP水平比較(± s )

組別 例數(shù) HR/(次/min)T1 T2 T3 T4觀察組 47 73.87±7.19 74.15±8.03 75.39±8.55 79.19±8.07對照組 47 75.08±6.62 86.24±8.52 88.04±9.26 89.03±9.12 t 0.849 7.080 6.881 5.540 P 0.398 ＜0.001 ＜0.001 ＜0.001組別 例數(shù) DBP/mmHg T1 T2 T3 T4觀察組 47 70.86±4.87 72.17±5.91 71.49±6.94 73.29±7.05對照組 47 72.05±5.29 84.57±6.82 82.53±7.13 86.16±7.28 t 1.135 9.420 7.607 8.706 P 0.260 ＜0.001 ＜0.001 ＜0.001組別 例數(shù) SBP/mmHg T1 T2 T3 T4觀察組 47 119.54±12.46 113.76±12.25 118.63±13.15 122.64±12.07對照組 47 122.06±14.18 128.61±11.87 129.65±13.62 134.57±15.19 t 0.915 5.968 3.991 4.216 P 0.363 ＜0.001 ＜0.001 ＜0.001

2.2 兩組術(shù)中瑞芬太尼用量、補救鎮(zhèn)痛率比較

觀察組術(shù)中瑞芬太尼用量、補救鎮(zhèn)痛率低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05)。見表2。

表2 兩組術(shù)中瑞芬太尼用量、補救鎮(zhèn)痛率比較[± s ，n(%)]

表2 兩組術(shù)中瑞芬太尼用量、補救鎮(zhèn)痛率比較[± s ，n(%)]

組別 例數(shù) 術(shù)中瑞芬太尼用量/mg 補救鎮(zhèn)痛率觀察組 47 408.65±44.29 4(8.51)對照組 47 569.48±46.37 16(34.04)t/χ2 17.195 9.146 P＜0.001 0.003

2.3 兩組VAS評分比較

觀察組術(shù)后6 h、術(shù)后12 h、術(shù)后24 h VAS評分低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05)。見表3。

表3 兩組VAS評分比較(± s )

表3 兩組VAS評分比較(± s )

單位：分組別 例數(shù) VAS評分術(shù)后6 h 術(shù)后12 h 術(shù)后24 h觀察組 47 2.70±0.68 2.29±0.53 2.05±0.41對照組 47 3.65±0.74 3.12±0.65 2.81±0.59 t 6.481 6.785 7.252 P＜0.001 ＜0.001 ＜0.001

2.4 兩組血漿皮質(zhì)醇、血糖水平比較

術(shù)后1 d、術(shù)后3 d兩組血漿皮質(zhì)醇、血糖水平高于術(shù)前，但觀察組低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05)；術(shù)后3 d兩組血漿皮質(zhì)醇、血糖水平低于術(shù)后1 d，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05)。見表4。

表4 兩組血漿皮質(zhì)醇、血糖水平比較(± s )

表4 兩組血漿皮質(zhì)醇、血糖水平比較(± s )

注：與本組術(shù)前比較，①P＜0.05；與本組術(shù)后1 d比較，②P＜0.05。

組別 例數(shù) 皮質(zhì)醇/(nmol·L-1) 血糖/(mmol·L-1)術(shù)前 術(shù)后1 d 術(shù)后3 d 術(shù)前 術(shù)后1 d 術(shù)后3 d觀察組 47 218.63±55.49 329.86±62.51① 263.79±58.46①② 4.48±0.59 5.19±0.70① 4.96±0.63①②對照組 47 229.71±61.08 375.61±70.52① 315.24±63.58①② 4.60±0.62 6.03±0.82① 5.61±0.69①②t 0.921 3.328 4.084 0.961 5.341 4.769 P 0.360 0.001 ＜0.001 0.339 ＜0.001 ＜0.001

2.5 兩組恢復(fù)質(zhì)量比較

兩組術(shù)前身體舒適度、心理支持、情緒狀態(tài)、疼痛評分、QOR-40總分差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05)；觀察組術(shù)后1 d身體舒適度、心理支持、情緒狀態(tài)、疼痛、自理能力評分、QOR-40總分高于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05)，兩組術(shù)后1 d自理能力評分差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05)。見表5。

表5 兩組恢復(fù)質(zhì)量比較(± s )

表5 兩組恢復(fù)質(zhì)量比較(± s )

單位：分組別 例數(shù) 身體舒適度 心理支持 情緒狀態(tài)術(shù)前1 d 術(shù)后1 d 術(shù)前1 d 術(shù)后1 d 術(shù)前1 d 術(shù)后1 d觀察組 47 53.26±2.15 54.12±2.36 33.06±2.77 34.35±2.24 43.18±2.60 42.83±3.03對照組 47 52.97±2.28 47.79±3.05 33.21±2.91 28.66±2.58 43.29±2.47 36.21±3.42 t 0.634 11.253 0.256 11.417 0.210 9.933 P 0.527 ＜0.001 0.799 ＜0.001 0.834 ＜0.001組別 例數(shù) 疼痛 自理能力 總分術(shù)前1 d 術(shù)后1 d 術(shù)前1 d 術(shù)后1 d 術(shù)前1 d 術(shù)后1 d觀察組 47 34.06±2.53 33.40±2.29 22.45±2.17 22.14±2.62 186.01±5.22 186.84±5.08對照組 47 33.92±2.42 27.63±2.55 22.79±2.34 21.78±2.71 186.18±4.81 162.07±8.23 t 0.274 11.178 0.730 0.655 0.164 17.558 P 0.785 ＜0.001 0.467 0.514 0.870 ＜0.001

2.6 兩組不同時間點MMSE評分比較

術(shù)前1 d兩組MMSE評分比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05)；術(shù)后第1 d、術(shù)后第3 d兩組MMSE評分均較術(shù)前1 d明顯降低，且觀察組較對照組高，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05)，術(shù)后第7 d兩組MMSE評分比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05)。見表6。

表6 兩組不同時間點MMSE評分比較(± s )

表6 兩組不同時間點MMSE評分比較(± s )

注：與本組術(shù)前1 d比較，①P＜0.05。

單位：分組別 例數(shù) MMSE評分術(shù)前1 d 術(shù)后第1 d 術(shù)后第3 d 術(shù)后第7 d觀察組 47 28.62±1.41 26.83±1.85①27.22±1.24① 27.59±1.41對照組 47 28.72±1.63 24.58±1.25①25.53±1.12① 27.24±1.56 t 0.318 6.909 6.934 1.141 P 0.751 ＜0.001 ＜0.001 0.257

2.7 兩組不同時間點機體微循環(huán)比較

T1時兩組血清TcPO2、TcPCO2、Lac比 較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05)；T2、T3、T4時 兩 組Lac、TcPCO2與T1時相比、T2、T3、T4時兩組Lac、TcPCO2相比，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05)；T2、T3、T4時兩組TcPO2較T1時升高，且觀察組高于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05)。見表7。

表7 兩組不同時間點機體微循環(huán)比較(± s )

表7 兩組不同時間點機體微循環(huán)比較(± s )

注：與本組T1比較，①P＜0.05。

?

2.8 兩組不良反應(yīng)比較

觀察組吞咽困難、惡心嘔吐發(fā)生率低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05)。見表8。

表8 兩組不良反應(yīng)比較[n(%)]

3 討 論

頸椎病是臨床常見病、多發(fā)病，近年來發(fā)病呈明顯升高趨勢。頸椎前路手術(shù)是頸椎病常用術(shù)式，能有效改善患者疼痛，改善患者病情，已得到臨床廣泛應(yīng)用。目前，全麻仍是頸椎病頸前路手術(shù)患者主要麻醉方式，但易出現(xiàn)術(shù)中血流動力學(xué)不穩(wěn)及術(shù)后鎮(zhèn)痛不足，導(dǎo)致活動能力恢復(fù)延遲。區(qū)域麻醉聯(lián)合全麻是實現(xiàn)術(shù)后快速康復(fù)有效手段。

頸淺叢神經(jīng)放射狀分布在胸鎖乳突肌后緣中點，行頸淺叢神經(jīng)阻滯可有效阻斷頸前部皮膚切口處感覺神經(jīng)支配，產(chǎn)生良好區(qū)域鎮(zhèn)痛[9-10]。本研究發(fā)現(xiàn)，T2、T3、T4觀察組HR、DBP、SBP低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05)。上述結(jié)果提示超聲引導(dǎo)下右側(cè)頸淺叢神經(jīng)阻滯利于維持頸前路手術(shù)患者血流動力學(xué)穩(wěn)定，考慮與頸淺叢神經(jīng)阻滯阻斷術(shù)中應(yīng)激刺激，提供良好鎮(zhèn)痛有關(guān)。本研究數(shù)據(jù)顯示，觀察組術(shù)中瑞芬太尼用量、補救鎮(zhèn)痛率低于對照組，術(shù)后1 d、術(shù)后3 d觀察組血漿皮質(zhì)醇、血糖水平低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05)，亦提示超聲引導(dǎo)下右側(cè)頸淺叢神經(jīng)阻滯具有確切鎮(zhèn)痛效果。史惠靜[11]研究顯示，頸淺叢神經(jīng)阻滯聯(lián)合全麻用于頸動脈內(nèi)膜斑塊切除術(shù)患者，可減少術(shù)中鎮(zhèn)痛藥物使用，減輕術(shù)后疼痛。汪樹東[12]研究表明，頸椎前路減壓融合術(shù)患者采用超聲引導(dǎo)下頸淺叢神經(jīng)阻滯，可減輕術(shù)后疼痛，提高早期康復(fù)質(zhì)量。皮質(zhì)醇、血糖均是機體應(yīng)激反應(yīng)敏感指標[13-15]。本研究數(shù)據(jù)顯示，術(shù)后1 d、術(shù)后3 d兩組血漿皮質(zhì)醇、血糖水平高于術(shù)前，但觀察組低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05)，從血清學(xué)方面證實超聲引導(dǎo)下右側(cè)頸淺叢神經(jīng)阻滯可有效減少術(shù)中應(yīng)激反應(yīng)程度。

頸深叢阻滯存在導(dǎo)致喉返神經(jīng)、膈神經(jīng)阻滯的風(fēng)險，會引發(fā)聲音嘶啞等并發(fā)癥，從而影響術(shù)后早期恢復(fù)質(zhì)量。本研究結(jié)果表明，觀察組術(shù)后1 d身體舒適度、心理支持、情緒狀態(tài)、疼痛評分、QOR-40總分高于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05)，該結(jié)果說明超聲引導(dǎo)下右側(cè)頸淺叢神經(jīng)阻滯復(fù)合全麻應(yīng)用于擇期接受頸前路手術(shù)的頸椎病患者能提高術(shù)后早期恢復(fù)質(zhì)量。分析原因，主要是由于超聲引導(dǎo)下實施頸淺叢神經(jīng)阻滯，可準確定位，且操作過程中能實時動態(tài)觀察到穿刺針的具體位置，能明顯減少穿刺相關(guān)并發(fā)癥，從而提高術(shù)后早期恢復(fù)質(zhì)量[16-17]。此外，微循環(huán)是機體臟器最基本的構(gòu)成部分，亦是維持人體正常生理不可或缺條件，當(dāng)人體遭受損害時，機體會出現(xiàn)不同程度的微循環(huán)障礙[18-19]。另外，術(shù)后認知功能障礙是臨床麻醉高發(fā)且常見并發(fā)癥，可促進術(shù)后早期康復(fù)，縮短住院時間。臨床實踐發(fā)現(xiàn)，科學(xué)合理的麻醉方式、良好的麻醉效果能有效減輕麻醉對患者認知功能的影響，使認知功能、注意力及定向力等迅速恢復(fù)[20]。

本研究結(jié)果顯示，術(shù)后第1 d、術(shù)后第3 d觀察組MMSE評分均高于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05)。本研究發(fā)現(xiàn)，T2、T3、T4時觀察組TcPO2較對照組高，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05)。TcPO2對機體組織血流量的依賴性較高，能準確監(jiān)測并反映組織缺血缺氧情況，而右側(cè)頸淺叢神經(jīng)阻滯復(fù)合全麻能有效改善機體微循環(huán)狀態(tài)，促進機體局部組織血供，調(diào)節(jié)TcPO2，降低微循環(huán)障礙。超聲引導(dǎo)下右側(cè)頸淺叢神經(jīng)阻滯復(fù)合全麻可減輕患者認知功能損害，促進頸前路手術(shù)的頸椎病患者術(shù)后認知功能恢復(fù)。本研究中，觀察組惡心嘔吐發(fā)生率低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05)，分析原因在于：聯(lián)合麻醉減少術(shù)中瑞芬太尼用量、降低術(shù)后地佐辛補救鎮(zhèn)痛率，減輕相關(guān)不良反應(yīng)(惡心嘔吐等)；聯(lián)合麻醉鎮(zhèn)痛效果明確，改善頸部不適，進而減少吞咽困難發(fā)生。

綜上所述，超聲引導(dǎo)下右側(cè)頸淺叢神經(jīng)阻滯復(fù)合全麻應(yīng)用于擇期接受頸前路手術(shù)的頸椎病患者，維持術(shù)中血流動力學(xué)穩(wěn)定，減少術(shù)中阿片類藥物用量，減輕術(shù)后疼痛，提高術(shù)后早期恢復(fù)質(zhì)量，可抑制皮質(zhì)醇、血糖應(yīng)激性升高，減輕術(shù)后認知功能障礙，減輕機體微循環(huán)障礙，降低吞咽困難、惡心嘔吐發(fā)生率。