非融合減壓手術(shù)對退行性腰椎管狹窄癥患者脊柱矢狀面失衡的影響

李富強(qiáng)，沈雄杰

(湖南師范大學(xué)附屬第一醫(yī)院，湖南省人民醫(yī)院 脊柱外科，湖南 長沙 410000)

腰椎管狹窄癥是指由各種原因?qū)е碌娜梭w椎間孔、神經(jīng)管和椎管狹窄，同時(shí)還包含軟組織造成的椎管容積變化、硬膜囊狹窄引發(fā)的一系列神經(jīng)系統(tǒng)病變和腰腿疼痛[1]。其發(fā)病原因眾多，主要有外傷、醫(yī)源性、炎癥、發(fā)育異常、退行性病變等。若患者所患疾病主要是由于脊柱發(fā)生退行性病變所造成的，則被稱為退行性腰椎管狹窄癥[2]。退行性腰椎管狹窄是一種多發(fā)于老年人群的腰椎疾病，并且是造成人體腰部、腿部疼痛的主要原因之一，同時(shí)該病發(fā)病率隨年齡增長而逐步上升[3]。研究[4]表明，減壓手術(shù)治療是嚴(yán)重期退行性腰椎管狹窄癥較為有效的治療方法。近年來，越來越多的研究人員關(guān)注退行性腰椎管狹窄癥患者手術(shù)之后脊柱矢狀面平衡問題。患者手術(shù)治療之后站立向前彎曲則癥狀緩解，向后彎曲則癥狀惡化。部分研究人員[5]提出使用骶骨后角與矢狀位垂直軸的距離來判定治療效果。本次研究采取控制單一變量方法進(jìn)行研究分析，為提高退行性腰椎管狹窄疾病治療提供新的依據(jù)，現(xiàn)將結(jié)果報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 患者臨床資料對比分析

選取2016年2月至2018年2月在湖南師范大學(xué)附屬第一醫(yī)院采用非融合減壓手術(shù)治療的84例退行性腰椎管狹窄癥患者為研究對象為研究組，選取同期在本院采用減壓融合手術(shù)治療的76例患者為對照組。本研究經(jīng)本院倫理委員會審理批準(zhǔn)。兩組患者臨床資料具有可比性，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。見表1。

表1 患者臨床資料對比分析[n(%)，± s ]

表1 患者臨床資料對比分析[n(%)，± s ]

組別 例數(shù) 性別年齡/歲 體質(zhì)量/(kg/m2) 病程/年男女研究組 84 52(61.90) 32(38.10) 68.39±4.27 20.33±1.83 3.21±0.19對照組 76 48(63.16) 28(36.84) 67.58±5.18 21.52±1.90 3.17±0.12 t/χ2 0.517 0.178 0.320 0.629 P 0.733 0.572 0.617 0.467

納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)退行性腰椎管狹窄患者[6]；(2)未患有影響本次研究的臟器衰竭等其他疾病者；(3)保守治療失敗患者；(4)無精神病者；(5)同意參加本次研究者。

排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)中途退出研究者；(2)中樞神經(jīng)系統(tǒng)疾病患者；(3)診斷、治療等病歷資料不全者；(4)過敏者；(5)無法參與研究者；(6)有腰椎手術(shù)史者。

1.2 方法

手術(shù)前對患者進(jìn)行腰椎X線、心電圖、糞便、血液、尿液、乙肝六項(xiàng)、胸部X線、腰椎磁共振等檢查化驗(yàn)，指導(dǎo)患者平躺排尿、便，對患者進(jìn)行心理護(hù)理，消除患者緊張、恐懼情緒，排除手術(shù)禁忌。

研究組采用非融合減壓手術(shù)治療，對患者全身麻醉，患者采取俯臥位，腹側(cè)墊上體位墊，定位切口部位，對切口部位進(jìn)行消毒，沿著標(biāo)記處切口5 cm，逐層切開患者皮膚、皮下組織和深筋膜，剝離肌肉，減壓重點(diǎn)是完整保留患者棘間韌帶和棘上韌帶，同時(shí)對雙側(cè)椎板減壓，對患者減壓側(cè)椎板開2 cm×1.5 cm的口，采用潛行減壓方式開骨窗，切除黃韌帶，使用椎板咬骨鉗(上海修遠(yuǎn)儀器儀表有限公司生產(chǎn))除去患者棘突肌層骨質(zhì)和內(nèi)板，保留上位椎板上1/2，下椎板下2/3，同時(shí)切除神經(jīng)根管入口和潛行擴(kuò)大側(cè)隱窩。檢查患者切口部位椎間盤是否突出、硬膜囊是否受到擠壓、神經(jīng)根是否受到擠壓等，清點(diǎn)手術(shù)器械，放置引流管，逐層縫合。

對照組采用減壓融合手術(shù)治療，術(shù)前準(zhǔn)備及麻醉等與研究組相同，沿標(biāo)記處做切口，大小為9～12 cm，逐層切開，在需要融合椎體兩側(cè)打入合適的椎弓根螺釘(四川南格爾生物醫(yī)學(xué)股份有限公司生產(chǎn))，使用棘突咬骨鉗[東芝醫(yī)療系統(tǒng)(中國)有限公司生產(chǎn)]去除手術(shù)椎體椎板和棘突，將黃韌帶切除，進(jìn)行椎管減壓，擴(kuò)大神經(jīng)管和椎管，并處理上下終板。清點(diǎn)手術(shù)器械，放置引流管，逐層縫合。

同時(shí)給予兩組患者藥物治療，使用藥物為質(zhì)子泵抑制劑和糖皮質(zhì)激素，手術(shù)開始給予患者口服藥物骨化三醇膠囊和阿倫磷酸鈉，患者引流量低于50 mL時(shí)即可拔除，手術(shù)后2～3 d換一次藥，術(shù)后2周根據(jù)患者恢復(fù)情況拆線，患者均要佩戴腰圍至術(shù)后2月，手術(shù)之后1 d在家屬陪同下下床鍛煉恢復(fù)。

分組：矢狀垂直軸(SVA)，也即人體第1骶椎與第7頸椎垂直距離，通過S1和L1間的Cobb角評估患者腰椎前凸，通過T12和T1間的Cobb角評估患者胸椎后凸，根據(jù)文獻(xiàn)[7]，SVA＜50 mm為矢狀平衡，SVA≥100 mm為矢狀重度失衡，50 mm≤SVA＜100 mm為矢狀輕度失衡，據(jù)此將研究組分為三組：平衡組(30例)、輕度失衡組(34例)和重度失衡組(20例)。

1.3 觀察指標(biāo)

(1)觀察記錄研究對象的姓名、年齡等基本信息，比較患者臨床數(shù)據(jù)，包括手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、住院時(shí)間、下床時(shí)間。(2)對所有患者使用X光機(jī)(四川南格爾生物醫(yī)學(xué)股份有限公司生產(chǎn))進(jìn)行檢查，獲取患者正側(cè)位影響資料后，記錄患者骨盆入射角、骶骨斜坡、骨盆傾斜。(3)記錄患者脊柱矢狀面情況。(4)采用蘇黎世跛行問卷(ZCQ)調(diào)查患者身體技能、癥狀嚴(yán)重程度、術(shù)后滿意度。該問卷包括包括三個分量表即身體功能量表(分值范圍1～4分，分值越高則提示患者身體功能越差)、癥狀嚴(yán)重程度量表(分值范圍1～5分，分值越高則提示患者癥狀越嚴(yán)重)以及患者對治療的滿意度量表(分值范圍1～4分，分值越高則提示患者越滿意)。(5)治療6個月后隨訪，采用視覺模擬評分測定患者疼痛程度：畫1條10 cm直線，標(biāo)上刻度，0代表無疼痛，10代表劇烈疼痛，讓患者根據(jù)自身感覺疼痛程度標(biāo)出對應(yīng)刻度，具體標(biāo)準(zhǔn)為：無痛：0分；能忍受的輕微疼痛：≤3分；可以忍受，但已嚴(yán)重影響睡眠：4～6分；難以忍受的劇烈疼痛：7～10分。(6)采用Oswestry功能障礙指數(shù)問卷表評定，該量表由步行、疼痛強(qiáng)度以及社會生活等共計(jì)10個項(xiàng)目構(gòu)成，單項(xiàng)評分為0～5分，總分值為50分，分?jǐn)?shù)越高則提示功能恢復(fù)越差。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 20.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行分析，計(jì)數(shù)資料采用%表示，采用χ2檢驗(yàn)，計(jì)量資料采用±s表示，采用t檢驗(yàn)，多組間比較采用單因素方差分析，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 兩組患者臨床數(shù)據(jù)分析

研究組患者手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、住院時(shí)間和下床時(shí)間均短于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。見表2。

表2 兩組患者臨床數(shù)據(jù)分析(± s )

表2 兩組患者臨床數(shù)據(jù)分析(± s )

組別 例數(shù) 手術(shù)時(shí)間/min 術(shù)中出血量/mL 住院時(shí)間/d 下床時(shí)間/d研究組 84 63.51±22.29 97.26±31.29 9.37±1.04 20.27±2.35對照組 76 193.27±41.35 384.18±64.46 14.38±1.36 77.83±10.96 t 25.027 36.344 26.316 46.970 P＜0.001 ＜0.001 ＜0.001 ＜0.001

2.2 患者手術(shù)效果分析

兩組治療前，骨盆入射角、骶骨斜坡、骨盆傾斜、矢狀垂直軸、腰椎前凸、胸椎后凸水平，跛行調(diào)查問卷得分、視覺模擬評分、功能障礙指數(shù)差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)；治療6個月后，兩組骨盆入射角、骨盆入射角水平差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)；骨盆傾斜、腰椎前凸、胸椎后凸水平高于治療前，且研究組高于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)；矢狀垂直軸水平、跛行調(diào)查問卷得分、視覺模擬評分、功能障礙指數(shù)優(yōu)于治療前，且研究組優(yōu)于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。見表3，表4、表5。

表3 兩組骨盆入射角、骶骨斜坡、骨盆傾斜、矢狀垂直軸、矢狀垂直軸、胸椎后凸水平比較(± s )

表3 兩組骨盆入射角、骶骨斜坡、骨盆傾斜、矢狀垂直軸、矢狀垂直軸、胸椎后凸水平比較(± s )

注：與本組治療前比較，①P＜0.05。

組別 例數(shù) 骨盆入射角/(°) 骶骨斜坡/(°) 骨盆傾斜/(°)治療前 治療后6個月 治療前 治療后6個月 治療前 治療后6個月研究組 84 51.69±7.55 53.78±6.08 34.86±8.06 31.89±7.68 18.43±6.80 22.81±5.19①對照組 76 51.03±6.88 53.78±6.57 31.09±8.56 32.54±7.58 18.02±6.95 22.66±4.44①t 0.576 0.200 1.651 0.538 0.377 2.801 P 0.566 0.842 0.101 ＜0.001 0.707 0.006組別 例數(shù) 矢狀垂直軸/mm 腰椎前凸/(°) 胸椎后凸/(°)治療前 治療后6個月 治療前 治療后6個月 治療前 治療后6個月研究組 84 71.31±6.44 41.18±5.54① 40.03±4.42 49.92±4.26① 46.83±9.03 55.78±8.33①對照組 76 70.03±6.51 43.05±5.63① 40.22±6.06 47.82±5.69① 47.53±8.16 51.62±7.66①t 1.249 2.116 0.228 2.658 0.512 3.277 P 0.214 0.036 0.820 0.009 0.609 ＜0.001

表4 兩組跛行調(diào)查問卷評分比較(± s )

表4 兩組跛行調(diào)查問卷評分比較(± s )

注：與本組治療前比較，①P＜0.05。

單位：分組別 例數(shù) 身體機(jī)能評分 癥狀嚴(yán)重程度評分 術(shù)后滿意度評分治療前 治療后6個月 治療前 治療后6個月 治療前 治療后6個月研究組 84 3.41±0.64 1.79±0.22① 2.56±0.48 1.41±0.33① - 1.33±0.54對照組 76 3.28±0.49 1.81±0.22① 2.65±0.16 1.38±0.49① - 1.11±0.24 t 1.431 0.574 1.558 0.458 3.271 P 0.154 0.567 0.121 0.648 ＜0.001

表5 兩組視覺模擬評分、功能障礙指數(shù)比較(± s )

表5 兩組視覺模擬評分、功能障礙指數(shù)比較(± s )

注：與本組治療前比較，①P＜0.05。

單位：分組別 例數(shù) 視覺模擬評分 功能障礙指數(shù)治療前 治療后6個月 治療前 治療后6個月研究組 84 5.39±1.09 2.18±1.19① 41.75±5.78 15.83±4.19①對照組 76 5.41±1.28 2.62±1.18① 42.87±4.71 17.33±4.18①t 0.107 2.345 1.335 2.264 P 0.915 0.020 0.184 0.025

2.3 研究組矢狀面不同平衡程度患者影像學(xué)指標(biāo)分析

三組患者治療前、治療后骨盆入射角、骶骨斜坡、骨盆傾斜差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，且組間比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)；治療后輕度失衡組和重度失衡組矢狀垂直軸較治療前均明顯降低，且三組治療后組間比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)；三組患者腰椎前凸角度較治療前均明顯增大，且三組治療后組間比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)；輕度失衡組胸椎后凸角度較治療前明顯增大，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。見表6。

表6 研究組矢狀面不同平衡程度患者影像學(xué)指標(biāo)分析(± s )

表6 研究組矢狀面不同平衡程度患者影像學(xué)指標(biāo)分析(± s )

注：與本組治療前比較，①P＜0.05；與同時(shí)段平衡組比較，②P＜0.05；與同時(shí)段輕度失衡組比較，③P＜0.05。

組別 例數(shù) 骨盆入射角/(°) 骶骨斜坡/(°) 骨盆傾斜/(°)治療前 治療后 治療前 治療后 治療前 治療后平衡組 30 52.77±10.52 53.09±10.71 31.33±5.12 30.87±6.14 19.28±4.11 20.69±4.88輕度失衡組 34 51.66±10.88 52.09±10.72 32.71±6.11 32.75±6.66 19.62±2.26 21.63±2.31重度失衡組 20 50.51±11.74 53.80±12.55 33.37±7.73 33.75±8.44 20.72±3.66 23.01±3.11 F 0.259 0.157 0.730 1.142 1.154 2.490 P 0.773 0.854 0.485 0.324 0.321 0.089組別 例數(shù) 矢狀垂直軸/mm 腰椎前凸/(°) 胸椎后凸/(°)治療前 治療后 治療前 治療后 治療前 治療后平衡組 30 26.36±13.25 24.89±10.44 44.48±10.13 49.70±10.10① 45.40±7.44 49.08±7.37輕度失衡組 34 79.46±14.06② 37.26±10.38①② 40.89±6.13② 48.22±7.12①② 49.61±5.49 55.81±5.28①重度失衡組 20 135.41±20.33②③ 82.75±16.44①②③ 37.03±5.07②③ 44.37±5.24①②③ 48.75±5.07 54.48±5.56 F 300.658 145.311 5.800 3.955 3.952 10.151 P＜0.001 ＜0.001 ＜0.001 0.023 0.023 ＜0.001

2.4 研究組矢狀面不同平衡程度患者治療效果分析

治療前三組組間視覺模擬評分比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)，治療后，三組視覺模擬評分均低于治療前，且輕度失衡組、重度失衡組高于平衡組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。治療前三組組間功能障礙指數(shù)比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)，治療后，三組功能障礙指數(shù)均低于治療前，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。見表7。

表7 研究組矢狀面不同平衡程度患者治療效果分析(± s )

表7 研究組矢狀面不同平衡程度患者治療效果分析(± s )

注：表示與本組治療前比較，①P＜0.05；與同時(shí)段平衡組比較，②P＜0.05。

單位：分組別 例數(shù) 視覺模擬評分 功能障礙指數(shù)治療前 治療后 治療前 治療后平衡組 30 5.36±1.25 1.89±0.44① 46.77±10.52 15.09±4.71①輕度失衡組 34 5.46±1.06 2.81±0.38①② 48.77±10.14 16.09±5.72①重度失衡組 20 5.41±1.33 2.98±1.44①② 46.51±11.74 17.80±6.55①F 0.056 15.457 0.397 1.409 P 0.946 ＜0.001 0.674 0.250

2.5 典型案例

患者男，75歲，因腰痛9年，左下肢疼痛2月入院治療，診斷為退行性腰椎管狹窄，采用非融合減壓手術(shù)治療，治療前后影響圖。見圖1。

圖1 患者治療前后X光圖

3 討 論

有研究發(fā)現(xiàn)[8-10]，腰椎管狹窄患者出現(xiàn)脊柱矢狀面失去平衡的主要原因是患者站立時(shí)硬膜外壓增強(qiáng)，患者屈曲時(shí)硬膜外壓力減小，或者是患者黃韌帶膨脹對患者造成壓迫，從而導(dǎo)致患者椎間盤進(jìn)入椎管，致使患者腰椎前凸角度減小。腰椎間盤突出癥患者特征性改變是腰椎前凸角度減小，這種狀況可能不是由患者突出的腰椎間盤導(dǎo)致的結(jié)構(gòu)畸形，而可能是為了緩解疼痛[11-13]。補(bǔ)償彎曲姿勢可以緩解腰椎間盤突出疼痛程度，但是這種姿勢會使患者椎管直徑增大，緩解患者神經(jīng)源性跛行，同時(shí)也會影響患者脊柱矢狀面的平衡，增加患者脊柱矢狀垂直軸[14-16]。近年來研究[17-18]發(fā)現(xiàn)，不論退行性腰椎管狹窄患者采用非融合還是融合減壓治療，患者短期的治療效果并無明顯差距，而非融合減壓治療對患者脊柱矢狀面平衡狀態(tài)的影響具有重大作用，但基于研究人員對該方面的研究較少，所以應(yīng)加大對該方面的研究，早日為退行性腰椎管狹窄疾病找到一種有效的治療方法。

本次研究發(fā)現(xiàn)，治療后，兩組患者骨盆傾斜、腰椎前凸、胸椎后凸度數(shù)增加，矢狀垂直軸距離減小，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)，這表明非融合減壓治療可以明顯改善退行性腰椎管狹窄患者脊柱矢狀面失衡狀況。雖然融合治療可以有效改善患者脊柱局部節(jié)段的平衡，但是改變整個脊柱的平衡性還是要通過消除患者脊柱壓迫，從而減輕對其跛行和神經(jīng)疼痛的影響。有關(guān)研究人員[19-20]采用非融合和融合減壓治療方式對腰椎管狹窄患者進(jìn)行治療，發(fā)現(xiàn)兩種治療方法對患者骨盆入射角、腰椎前凸指標(biāo)無明顯差異，這表明椎管狹窄后人體脊柱矢狀面失去平衡是補(bǔ)償機(jī)制。這與本次研究結(jié)果基本一致，同時(shí)本次研究還將非融合組患者按照脊柱矢狀面失衡程度分組，發(fā)現(xiàn)治療前、治療后三組患者矢狀垂直軸差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)，治療后輕度失衡組和重度失衡組矢狀垂直軸均明顯降低，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)，這表明非融合減壓治療能夠明顯改善患者矢狀面失衡狀況。研究人員提出[21]骨盆后傾不僅是彌補(bǔ)患者矢狀面失衡狀況，還是腰椎管狹窄患者代償性緩解疼痛的重要體現(xiàn)。本次研究結(jié)果顯示，治療前后患者骨盆后傾向差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)，這可能是因?yàn)橹委熀蠡颊呤笭畲怪陛S減小，代償了患者骨盆后傾的狀況。通過比較不同失衡患者的情況，發(fā)現(xiàn)治療后三組患者視覺模擬評分和功能障礙指數(shù)水平均降低，且重度失衡組視覺模擬評分高于平衡，該結(jié)果表明患者矢狀面失去平衡會影響其治療效果。同時(shí)研究發(fā)現(xiàn)脊柱畸形是患者腰部疼痛最主要的因素，所以對退行性腰椎管狹窄患者進(jìn)行手術(shù)治療后，要及時(shí)進(jìn)行針對脊柱矢狀面失衡情況進(jìn)行鍛煉和恢復(fù)。同時(shí)本研究發(fā)現(xiàn)，采用融合或者非融合減壓治療并不是造成患者脊柱矢狀面失衡的主要原因，而是代償性緩解疼痛的現(xiàn)象。因此對于退行性腰椎管狹窄癥患者術(shù)前存在脊柱矢狀面失衡，通過非融合減壓手術(shù)能夠明顯改善退行性腰椎管狹窄癥患者脊柱矢狀面失衡狀況。此外，研究組患者手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、住院時(shí)間和下床時(shí)間均短于對照組。提示非融合減壓手術(shù)具有較好應(yīng)用效果。

綜上所述，非融合減壓手術(shù)可明顯改善退行性腰椎管狹窄癥患者脊柱矢狀面失衡狀況，同時(shí)脊柱矢狀面失衡是造成患者疼痛感增強(qiáng)的重要因素。